STATUS PASIEN

A. IDENTITAS UMUM
Nama : Tn. R
Umur : 17 tahun
Pekerjaan : Pelajar SMA
Alamat : Jl. Irian Tanjung Jaya Kota Bengkulu
Agama : Islam
Status : Belum Menikah
Jenis Kelamin : Laki-laki
No. MR : 808349
Diagnosis : Close frakture 1/3 medial os humerus sinistra

B. ANAMNESIS
Keluhan Utama
Nyeri pada lengan atas sebelah kiri sejak 1 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 1 hari SMRS pasien mengeluhkan nyeri pada lengan atas sebelah
kiri. Keluhan ini timbul sesaat setelah pasien terjatuh dari pohon dengan
ketinggian ± 4-5 meter. Pasien terjatuh dalam posisi tangan kiri tertimpa
tubuh pada dasar tanah. Setelah kejadian pasien sempat pingsan. Sakit kepala,
mual dan muntah tidak ada. Keluhan keluar darah dari hidung, mulut, dan
telinga tidak ada. Riwayat terbentur dada dan paha tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat darah tinggi disangkal
 Riwayat kencing manis disangkal
 Riwayat alergi obat dan asma disangkal
 Riwayat konsumsi alkohol dan merokok disangkal
 Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga di lingkungan pasien yang mempunyai keluhan yang
serupa dengan pasien.

C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Kesan Sakit : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 120/ 80 mmHg
Frekuensi nadi : 88 x/ menit
Frekuensi napas : 18 x/ menit
Suhu : 36,30 C
Status Gizi : BB : 75 kg
TB : 170 cm

Kepala
Mata : Konj. Anemis -/-, sklera ikterik -/-, reflek pupil +/+
Hidung : Epistaksis -/-, deviasi septum (-)
Mulut dan Tenggorokan:
 Mukosa mulut : tidak hiperemis
 Faring : hiperemis, arcus faring simetris, uvula di tengah
 Tonsil : tidak terdapat pembesaran di kedua tonsil
 Mallampati score : I [pilar faring (+) uvula (+) palatum mole (+)]
Leher : Trakea deviasi (-), pembesaran KGB (-)
Thoraks
Inspeksi : Hemitorak simetris kanan dan kiri dalam keadaan statis
dan dinamis
Palpasi : Fremitus simetris kanan dan kiri
Perkusi : Sonor pada kedua hemitorak
Auskultasi : Pulmo : vesikuler (+/+), ronki -/-, wheezing -/-
Cor : Bunyi jantung I-II reguler, murmur(-),Gallop (-)
 Abdomen
Inspeksi : supel, simetris, massa (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), hepar/ lien tak teraba membesar
Perkusi : timpani di seluruh regio abdomen
Auskultasi : BU (+) normal
Ekstremitas
Superior sinistra : 1/3 medial regio antebrachii tidak bisa digerakan,
edem (+), krepitasi (-)
Superior dextra : Akral hangat, sianosis -/-
Kulit lembab dan hangat (-)
Edema tungkai (-/-)
Inferior dextra dan sinistra dalam batas normal.

Status lokalis
Look : Luka (-), darah (-), bengkak(+), eritem(-), deformitas (+)
Feel : Suhu sama dengan daerah sekitarnya, nyeri tekan (+),
sensabilitas (+),
krepitasi (-), capilary refil (<2 detik), pulsasi arteri (+).
Move : Gerakan terbatas karena nyeri, gerakan aduksi terbatas, gerakan
abduksi tidak terbaas, gerakan fleksi antebrachii terbatas.

D. LABORATORIUM DAN PENUNJANG

 Laboratorium
Hb : 14,6 g/dl
Ht : 43,7 %
Leukosit : 5.600
Trombosit : 235.000 sel/mm3
CT : 4,3’ menit
BT : 2,3’ menit
GDS : 87
HbsAg : Negatif
 HIV : Non reaktif
Ureum : 16 mg/dL
Kreatinin : 0,6 mg/dL

 Hasil X-Ray

E. KESAN ANASTESI
Laki-laki 17 tahun dengan close fraktur 1/3 medial os humerus sinistra
dengan ASA I.

F. PENATALAKSANAAN
 Puasa 6 jam pre op
 Cairan pre op Ringer Laktat 20 tpm
 Informed consent pembedahan dan pembiusan dengan status ASA I
 PEMBAHASAN

1. PRE-OPERATIF
Memberi edukasi agar pasien tidak cemas dengan tindakan yang akan
dilakukan. Cairan infus yang diberikan Ringer Laktat 500 cc. Sebelum
operasi dimulai maka yang dilakukan:
 Memasang sensor jari pada ibu jari tangan pasien untuk monitoring SpO2.
 Memasang manset pada lengan pasien untuk monitoring tekanan darah.
 Memastikan cairan infus berjalan lancar.
 Persiapan induksi obat-obat anastesi

2. INTRA-OPERATIF
a. INDUKSI ANASTESI
1) Persiapan alat dan mesin anestesi
Mempersiapkan mesin anestesi, monitor anestesi, face mask, tensi
meter, saturasi oksigen serta mengecek tabung O2, N2O, dan
Sevofluran. Mempersiapkan STATICS:
S = Scope. Stetoskop untuk mendengarkan suara paru dan jantung.
Laringoskop. Piih bilah dan blade yang sesuai dengan usia
pasien. Lampu harus cukup terang.
T = Tube. ETT (endotrakeal tube) ukuran 6,5 – 7,5
A = Airway. Orofaringeal Airway (guedel)
T = Tape. Plester untuk fiksasi eksterna.
I = Introducer. Mandren atau stilet dari kawat yang mudah
dibengkokkan untuk pemandu supaya pipa trakea mudah
dimasukkan.
C = Connector. Penyambung antara pipa dan peralatan mesin
anestesi.
S = Suctions. Penyedot ludah, lendir, dll.
2) Mempersiapkan obat anestesi yaitu :
 - Fentanil (Fentanyl Dehidrogenum Citrate) sebagai analgetik
opioid dengan dosis induksi 1-2 µg/KgBB, pada pasien ini
diberikan dosis 75– 150 µg. Fentanil 1 ampul (2 ml), 1 ml berisi
50 µg fentanil dehidrogenum citrate diencerkan dengan 8 ml
NaCl jadi 10 ml larutan dalam 1 ml mengandung 10 µg pada
pasien ini diberikan 7,5 – 15 ml.
- Propofol (Hipnotik sedatif) dengan dosis induksi 2-2,5
mg/KgBB, pada pasien ini dengan BB 75 Kg diberikan dosis 150
- 187,5 mg.
- Tramus (Atracurium Besilate) merupakan muscle relaxant
nondepolarisasi dengan dosis induksi 0,3-0,6 mg/KgBB, pada
pasien ini diberikan 22,5-45 mg. Sediaan satu ampul 2,5 ml, 1 ml
mengandung Atracurium Besilate 10 mg pada pasien ini
diberikan 2,25 – 4,5 ml.
3) Waktu anestesi dan operasi
Jam anestesi mulai : 10.15 WIB
Jam anestesi selesai : 11.20 WIB
Jam operasi mulai : 10.20 WIB
Jam operasi selesai : 11.10 WIB

b. PROSEDUR ANASTESI
General Anestesi dengan teknik intubasi:
1. Masukkan obat-obat anestesi dengan cara bolus yaitu Fentanil 75– 150
µg, kemudian propofol 150 - 187,5 mg.
2. Setelah refleks bulu mata (-) maka lakukan pemasangan face mask.
Dalamkan anestesi dengan menggunakan gas volatile yang poten yaitu
isofluran 3 vol %, O2 2 L/ menit, N2O 2 L/ menit.
3. Selanjutnya masukkan atrakurium 22,5-45 mg. Onset kerjanya ± 3
menit, perhatikan pergerakan dinding dada simetris, kemudian segera
lakukan intubasi.
4. Teknik Intubasi
 - Lepaskan face mask, pegang laringoskop dengan menggunakan
tangan kiri.
- Masukan laringoskop dari sisi mulut bagian kanan geser ke kiri,
sambil menelusuri lidah pasien sampai pangkal lidah, terlihat
epiglotis, di belakang epiglotis tampak plica vocalis kemudian
masukan segera ETT no. 7,0 sampai batas garis hitam pada ETT.
- Lepaskan facemask, sambungkan ke ETT, sambil dipompa.
Pastikan ETT sudah masuk trakea dan periksa suara napas kanan =
kiri dengan stetoskop.
- Pompa balon 10 cc udara. Lakukan pemasangan guedel.
- Selanjutnya fiksasi eksterna ETT dengan plester. Hubungkan
connector dengan mesin anestesi.
- Pompa balon 12x/menit, dengan volume tidal sekitar 450-600 cc,
hingga pasien bernafas spontan.
5. Teknik Ektubasi
- Memastikan pasien telah bernapas secara spontan
- Melakukan suction pada airway pasien
- Menutup sevofluran dan N2O, meninggikan O2 sampai 5-6 L/
menit
- Mengempiskan balon, memastikan bahwa pasien sudah bangun
dengan memberikan rangsangan taktil, melepaskan plester, dan
ETT. Segera pasang face mask dan pastikan airway nya lancar
dengan triple manuver.
- Setelah pasien benar–benar terbangun, lepaskan guedel lalu
pindahkan pasien ke ruang recovery room
c. MONITORING PASIEN
Perhitungan Terapi Cairan:
• Cairan pengganti puasa : 6 jam x 2ml/kg jam x 75kg = 900 cc
• Maintenance : 2 ml x 75 kg = 150 cc
• Stress operasi : 4 x 75kg x 1 jam = 300 cc
• EBV : 70 x 75 kg = 5.250 cc
Perdarahan:
• Tabung suction : 100 cc
• Kassa kecil : 5 x 10 cc = 50 cc
• Kassa besar : 2 x 100 cc =200 cc
• Perkiraan total perdarahan : 350 cc
• Volume urin : 200 cc
• IWL : 15 x 75 kg / 24 jam = 1125/24 jam = 46,8/ jam = 47 cc/jam
Cara Pemberian:
• Jam I : (50% x pengganti puasa) + maintenance + stress operasi
(50 % x 900 cc) + 150 cc + 300cc = 900 cc
• Jam II : (25% x pengganti puasa) + maintenance + stres oprerasi
(25% x 1200) + 150 + 300 = 675 ml + pengganti jumlah
perdarahan (350 cc) = 675 + 2-4 kali jumlah perdarahan = 675 cc +
700 cc = 1.025cc

Perhitungan balance cairan:

• Input : 1.925 cc
• Output: Urin + IWL + Perdarahan + Maintenance + Stress Operasi
200 cc + 47 cc + 350 cc + 150 cc + 300 cc = 1047 cc
• Balance cairan = +878 cc
d. PENANGANAN POST-OPERATIF
- Drip ketorolak 1 ampul dalam 500ml RL
- Aldrete score :
No KRITERIA SCORE
1. Warna Kulit
a. Kemerahan / normal 2
b. Pucat 1
c. Sianonis 0
2. Aktifitas Monorik
a. Gerak 4 anggota tubuh 2
b. Gerak 2 anggota tubuh 1
c. Tidak ada gerakan 0
3. Pernafasan
a. Nafas dalam, batuk, dan tangis kuat 2
b. Nafas dalam dan adekuat 1
c. Apnea atau nafas tidak adekuat 0
4. Tekanan Darah
a. ±20 mmHg dari preoperasi 2
b. 20-50 mmHg dari preoperasi 1
c. +50 mmHg dari preoperasi 0
5. Kesadaran
a. Sadar penuh mudah dipanggil 2
b. Bangun jika dipanggil 1
c. Tidak ada respon 0
Ket :
a. Pasien dapat pindah ke bangsal, jika score
minimal 8 pasien
b. Pasien dipindah ke ICU, jika score < 8 setelah
dirawat selama 2 jam
Aldrete score pada pasien ini yaitu 9 (layak dibawa keruang perawatan)
Warna kulit : normal (2)
Motorik : gerak 2 anggota tubuh (2)
Pernapasan : spontan (2)
Tekanan darah : ± 20 mmHg dari pre op (2)
Kesadaran : bangun jika dipanggil (1)

 Tekanan darah : 100/90 mmHg

 Nadi : 84 kali per menit
 Suhu : 36,1 derajat celsius
 Pupil : isokor
 Makan minum biasa setelah 4 jam sadar penuh dan tirah baring selama 24
jam
 LAPORAN STATUS PASIEN

Disusun Oleh:
Romauli Hutabarat
H1AP12018

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS BENGKULU
2019