PANDUAN

RENCANA PEMULANGAN
PASIEN

RS PKU MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA UNIT II
Jl. Wates KMYogyakarta
RS PKU Muhammadiyah 5,5 Gamping,
unit IISleman, Yogyakarta—55294
Yogyakarta i
Telp. 0274 6499706, Fax. 0274 6499727
 RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA UNIT II
Jl.Wates Km 5,5 Gamping, Sleman, Yogyakarta – 55294
Telp. (0274) 6499706, IGD (0274) 6499118
Fax. (0274) 6499727,e-mail:pkujogja2@yahoo.co.id

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA UNIT II
Nomor : 0444/PS.1.2/IV/2015
Tentang
PANDUAN RENCANA PEMULANGAN PASIEN

DIREKTUR RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA UNIT II

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan kualitas dan
keamanan pelayanan pasien, maka diperlukan adanya
Panduan Rencana Pemulangan Pasien di Rumah Sakit
PKU Muhammadiyah Yogyakarta Unit II.
b. Bahwa sesuai butir a diatas perlu menetapkan Keputusan
Direktur Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta
Unit II tentang Panduan Rencana Pemulangan Pasien
Mengingat : 1. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan
2. Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit
3. Undang-Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktek Kedokteran
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1165.A/MenKes/SK/X/2004 tentang Komisi Akreditasi
Rumah Sakit.
5. Surat Keputusan Badan Pelaksana Harian Rumah Sakit
PKU Muhammadiyah Yogyakarta nomer 015/B-II/BPH-
II/XII/2014 tanggal 12 Desember 2014 M, tentang
Susunan Direksi Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Yogyakarta Unit II.

RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta unit II i

 MEMUTUSKAN

Menetapkan :
PERTAMA KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PKU
MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA UNIT II
TENTANG PANDUAN RENCANA PEMULANGAN
PASIEN RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA UNIT II.
KEDUA : Panduan Rencana Pemulangan Pasien dimaksudkan
sebagaimana tercantum dalam Panduan di Keputusan ini.
KETIGA : Pelaksanaan Panduan Rencana Pemulangan Pasien
dimaksudkan untuk meningkatkan kualitas dan keamanan
pelayanan pasien sebagaimana dimaksud dalam Diktum
kesatu
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Sleman
Pada Tanggal : 24 April 2015
Direktur,

dr. H. Ahmad Faesol, Sp. Rad. M. Kes.

NBM: 797.692

RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta unit II ii

 KATA PENGANTAR

Segala puji hanyalah bagi Allah Subhanahuwata’ala, Tuhan semesta alam

yang telah memberikan Ridlo dan Petunjuk – Nya, sehingga Panduan Rencana
Pemulangan Pasien ini dapat selesaikan dan dapat diterbitkan.
Panduan ini dibuat untuk menjadi panduan kerja bagi semua staf dalam
menyiapkan rencana pemulangan pasien yang dirawat di Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Yogyakarta unit II.
Untuk peningkatan mutu pelayanan diperlukan pengembangan kebijakan,
pedoman, panduan dan prosedur. Untuk tujuan tersebut panduan ini akan kami
evaluasi setidaknya setiap 2 tahun sekali. Masukan, kritik dan saran yang konstruktif
untuk pengembangan panduan ini sangat kami harapkan dari para pembaca.

Sleman, 1 April 2015

Direktur

RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta unit II i

 DAFTAR
DAFTARISI
ISI
Hal:
Halaman:
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR
KATA PENGANTAR ii
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI iiii
A. DEFINISI
DAFTAR ISI 1ii
B. TUJUAN 1
A. DEFINISI 1
C. RUANG LINGKUP 1
B.
D. RUANG LINGKUP
TATA LAKSANA 1
C. TATA LAKSANA
1. Asesmen awal saat pasien masuk rumah sakit 2
2. Saat di ruang Rawat Inap 3
3. Saat pasien akan di pulangkan dari Rumah Sakit 6
D. DOKUMENTASI 9

RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta unit II ii

LAMPIRAN
Keputusan Direktur Nomor : 0444/PS.1.2/IV/2015
Tentang Panduan Rencana Pemulangan Pasien

PANDUAN RENCANA PEMULANGAN PASIEN

A. DEFINISI

Discharge planning / rencana pemulangan pasien adalah suatu proses sistematik

untuk perkiraan, persiapan dan koordinasi yang dilakukan petugas kesehatan
untuk memfasilitasi perbekalan perawatankesehatan pasien sebelum dan setelah
pemulangan.

Discharge planning juga merupakan suatu progress yang berkesinambungan dan

harus sudah dimulai sejak awal pasien masuk ke rumah sakit (untuk rawat inap
yang telah di rencanakan sebelumnya / elektif) dan sesegera mungkin pada
pasien-pasien non elektif.

B. RUANG LINGKUP

Meliputi pemulangan pasien rawat inap dan ruang perawatan intensif di area
1. Bangsal Nifas.
2. Kamar Bayi.
3. Bangsal Anak.
4. Bangsal perawatan dewasa
5. ICU / ICCU.

RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta unit II 1

C. TATA LAKSANA
1. Asesmen awal saat pasien masuk rumah sakit
a. Identifikasi, persiapan, dan rancang Discharge planning
b. Peninjauan ulang rekam medis pasien (anamnesis, hasil pemeriksaan fisik,
diagnosis dan tata laksana)
c. Lakukan anamnesis : identifikasi alas an pasien di rawat, termasuk
masalah social dan perubahan terkini.
d. Asesmen kebutuhan perawatan pasien berdasarkan kondisi dan penyakit
yang dideritanya
e. Asesmen mengenai kemampuan fungsional pasien saat ini, misalnya
fungsi kognitif, mobilitas.
f. Asesmen mengenai kondisi keuangan dan status pendidikan pasien
g. Asesmen mengenai status mental pasien
h. Asesmen mengenai kondisi rumah / tenpat tinggal pasien
i. Tanyakan mengenai medikasi terkini yang di konsumsi pasien saat di
rumah
j. Identifikasi siapa pendamping utama / penanggung jawab perawatan
pasien
k. Diskusikan mengenai kebutuhan pasien dan pendamping utama /
penanggung jawab perawatan pasien.
l. Tanyakan mengenai keinginan / harapan pasien atau keluarga.
m. Libatkanlah mereka dalam perencanaan Discharge planning (karena
pasien yang paling tahu mengenai apa yang dirasakannya dan ingin
dirawat oleh siapa)
n. Gunakan bahasa awam yang dimengerti oleh pasien dan keluarganya
o. Setelah asesmen pasien dilakukan, tim Discharge planner / DPJP, PPJP,
dan Karu akan berdiskusi dengan tim multidisipliner mengenai :
1) Asesmen resiko : pasien dengan resiko tinggi membutuhkan
Discharge planning yang baik dan adekuat. Berikut adalah krirteria
pasien risiko tinggi :

RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta unit II 2

  Usia ≥65 tahun
 Tinggal sendirian tanpa dukungan social secara langsung
 Stroke, serangan jantung, PPOK, Gagal jantung kongestif,
empisema, Demensia, Alzaimer, AIDS, atau penyakit dengan
potensi mengancam nyawa lainnya.
 Pasien berasal dari panti jompo
 Tunawisma
 Dirawat kembali dalam 30 hari
 Percobaan bunuh diri
 Pasien tidak di kenal/ tidak ada identitas
 Korban dari kasus kriminal
 Trauma multipel
 Tidak bekerja / tidak ada asuransi
2) Identifikasi dan diskusi pilihan perawatan apa yang tersedia untuk
pasien
3) Verifikasi availabilitas tempat perawatan pasien setelah pulang dari
rumah sakit.

2. Saat di ruang Rawat Inap

a. Tetapkan prioritas mengenai hal-hal yang dibutuhkan oleh pasien dan
keluarga
b. Gunakan pendekatan multidisiplin dalam menyusun perencanaan dan tata
laksana pasien
c. DPJP dan PPJP di ruangan harus memastikan pasien memperoleh
perawatan yang sesuai dan adekuat serta proses Discharge planning
berjalan lancar.
d. DPJP dan Karu

RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta unit II 3

 Tugas DPJP karu adalah:
1) Mengkoordinasi semua asek perawatan pasien termasuk discharge
planning, asesmen, dan peninjauan ulang rencana perawatan
2) Memastikan semua rencana berjalan dengan lancar
3) Mengambil tindakan segera bila terdapat masalah
4) Mengkoordinasi semua aspek perawatan pasien termasuk Discharge
planning, asesmen, dan peninjauan ulang rencana perawatan.
5) Memastikan semua rencana berjalan dengan lancer
6) Mengambil tindakan segera bila terdapat masalah.
7) Mendiskusikan dengan pasien mengenai perkiraan tanggal
pemulangan pasien dalam 24 jam setelah pasien dirawat.
8) Identifikasi, melibatkan, dan menginformasikan pasien mengenai
rencana keperawatan, pastikan bahwa kebutuhan-kebutuhan khusus
pasien terpenuhi.
9) Catat semua perkembangan ke dalam rekam medis pasien
10) Finalisasi discharge planning pasien 48 jam sebelum pasien
dipulangkan dan konfirmasi dengan pasien dan keluarga / PJ
Perawatan pasien
e. Berikut adalah beberapa peralatan tambahan yang diperlukan pasien
sepulangnya dari rumah sakit (bila diperlukan)
1) Peralatan yang portable dan sederhana : mudah digunakan, intruksi
penggunaan minimal. Contoh : tongkat, toilet duduk.
2) Peralatan yang membutuhkan pelatihan mengenai cara
menggunakannya. Contoh : tempat tidur khusus, pegangan terfiksasi,
(grab rails), Oksigen.
3) Kursi roda (manual dan listrik)
f. Pilihan transportasi yang dapat digunakan adalah :
1) Ambulance
2) Mobil pribadi

RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta unit II 4

 3) Helicopter (bila di perlukan) biasanya digunakan untuk pasien dengan
penyakit akut yang berat dan harus di transper ke rumah sakit lain.
4) Taksi
g. Identifikasi dan latihan professional kesehatan yang dapat merawat pasien
sertalakukan koordinasi dengan tim multidisiplin dalam merancang
Discharge planning pasien.
h. Yang dimaksud tim multi disiplin ini adalah para professional kesehatan
dari disiplin ilmu yang berbeda-beda, seperti pekerja social, perawat,
terapis, dokter.
i. Lakukan diskusi dengan pasien dan keluarga mengenai alasan pasien di
rawat, tatalaksana, prognosis dan rencana pemulangan pasien.
j. Tanyakan kepada pasien : “Anda ingin di rawat siapa sepulangnya dari
rumah sakit?
k. Biasanya pasien akan memilih untuk dirawat oleh anggota keluarganya.
l. Tanyakan kepada keluarganya mengenai kesediaan mereka untuk merawat
pasien. Pastikan mereka di informasikan mengenai berikanlah mereka
waktu untuk memutuskan.
m. Berikut adalah hal-hal yang harus diketahui oleh pemberi layanan
perawatan pasien sepulangnya dari rumah sakit/ carer (biasanya Keluarga)
1) Rencanan pemulangan pasien secara tertulis dan lisan
2) Kondisi medis pasien
3) Hak carer untuk memperoleh asesmen
4) Penjelasan mengenai seperti apa terlibat dalam perawatan pasien
5) Keuntungan yang di dapat
6) Dampak financial
7) Akses penerjemah untuk memungkinkan komonikasi dan pemahaman
yang efektif
8) Pemberitahuan mengenai kapan pasien akan di pulangkan
9) Pengaturan transportasi

RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta unit II 5

 10) Demonstrasikan cara menggunakan peralatan tertentu sebelum pasien
di pulangkan dan pastikan terdapat jadwal pengecekan alat yang rutin.
11) Aturlah jadwal pertemuan berikutnya dengan pasien dan pendamping /
PJ perawatan pasien
n. Jika pasien menolak keterlibatan keluarga dalam diskusi, staf harus
memberitahukannya kepada keluarga dan menghargai keinginan pasien.
o. Jika terdapat konflik antara keinginan pasien dan keluarganya dalam
merancang discharge planning, staf harus melakukan peninjauan ulang
mengenai rencana perawatan dan mencari solusi realistic dari masalah
yang timbul. Salah satu cara adalah dengan konferensi kasus yang
melibatkan multidisipliner.

3. Saat pasien akan di pulangkan dari Rumah Sakit

a. Saat pasien tidak lagi memerlukan perawatan rumah sakit, pasien
sebaiknya dipulangkan dan memperoleh discharge planning yang sesuai.
b. Yang berwenang memutuskan bahwa pasien boleh pulang atau tidak
adalah DPJP / konsultan penanggung jawab pasien (atau oleh orang lain
yang mendapat delegasi kewenangan dari konsultan)
c. Pastikan bahwa pasien dan keluarganya berperan aktif dalam perencanaan
dan pelaksanaan pemulangan pasien.
d. Lakukan penilaian pasien secara menyeluruh (Holistik)
e. Nilailah kondisi fisik, mental, emosional, dan spiritual pasien
f. Pertimbangkan juga aspek social, budaya, etnis, dan financial pasien
g. Tentukan tempat perawatan selanjutnya (setelah pasien dipulangkan dari
rumah sakit) yang disesuaikan dengan kondisi dan kebutuhan pasien.
Penentuan tempat ini dilakukan oleh DPJP dan tim perawatan bersama
dengan penanggung jawab pasien. Berikut adalah beberapa contoh tempat
perawatan :
1) Perawatan di rumah dengan penggunaan peralatan tambahan untuk
menunjang perawatan pasien

RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta unit II 6

 2) Pemulangan pasien ke rumah tanpa perlu perawatan khusus
3) Perawatan di rumah dengan di damping oleh perawat / pendamping
pasien
4) Rumah sakit / fasilitas perawatan jangka panjang
5) Fasilitas keperawatan yang terlatih
6) Rumah perawatan umum, seperti panti jompo, dan sebagainya
h. Jika tempat perawatan selanjutnya tidak memadai ( tidak dapat memenuhi
kebutuhan pasien ), maka pasien tidak dapat di pulangkan
i. Tim discharge planners (DPJP, PPJP, Ka.Unit, Tim PKRS) harus
berusaha untuk mencari tempat perawatan yang dapat menunjang
kebutuhan pasien.
j. Pastikan terjadinya komonikasi efektif antara pelaksana perawatan primer,
sekunder, dan social unjtuk menjamin bahwa setiap pasien menerima
perawatan dan penanganan yang sesuai dan adekuat.
k. Petugas rumah sakit sebaiknya melakukan komonikasi dengan dokter
keluarga pasien / tim layanan primer mengenai rencana pemulangan
pasien.
l. Identifikasi pasien-pasien yang memerlukan perawatan khusus/ ekstra
seperti kebutuhan perawatan kebersihan diri, social, dan sebagainya.
Usaha untuk memenuhi kebutuhan pasien dan berikan dukungan
tambahan.
m. Diskusikan kembali dengan pasien dan buatlah kesepakatan mengenai
rencana keperawatan.
n. Finalisasi rencana keperawatan dan aturlah proses pemulangan pasien.
o. Pastikan bahwa pasien dan keluarga / pendamping telah memperoleh
informasi yang adekuat.
p. Hak pasien sebelum di pulangkan:
1) Memperoleh informasi yang lengkap mengenai diagnosis, asesmen
medis, rencana perawatan, detail kontak yang dapat dihubungi, dan

RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta unit II 7

 informasi relevan lainnya mengenai rencana perawatan dan tatalaksana
selanjutnya.
2) Terlibat sepenuhnya dalam discharge planning dirinya, bersama
dengan kerabat, pendamping, atau teman pasien.
3) Rancangan rencana pemulangan dimulai sesegera mungkin baik
sebelum / saat pasien masuk rumah sakit
4) Memperoleh informasi lengkap mengenai layanan yang relevan
dengan perawatannya dan tersedia di masyarakat.
5) Memperoleh informasi lengkap mengenai fasilitas perawatan jangka
panjang, termasuk dampak finansialnya.
6) Diberikan nomor kontak yang dapat di hubungi saat pasien
membutuhkan bantuan / saran mengenai pemulangannya.
7) Diberikan surat pemulangan yang resmi, dan berisi detail layanan yang
dapat diakses
8) Memperoleh informasi lengkap mengenai criteria dilakukan perawatan
yang berkesinambungan
9) Tim discharge planners (DPJP, PPJP, Ka Unit, Tim PKRS) tersedia
sebagai orang yang dapat di hubungioleh pasien dalam membantu
memberikan saran
10) Memperoleh akses untuk memberikan komplin mengenai pengaturan
discharge planning pasien dan memperoleh penjelasannya.
q. Pada pasien yang ingin pulang dengan sendirinya atau pulang paksa
(dimana bertentangan denagn saran dan kondisi medisnya), dapat
dikategorikan sebagai berikut :
1) Pasien memahami resiko yang dapat timbul akibat pulang paksa
2) Pasien tidak kompeten untuk memahami risiko yang berhubungan
dengan pulang paksa, dikarenakan kondisi medisnya
3) Pasien tidak kompeten untuk memahami risiko yang berhubungan
dengan pulang paksa dikarenakan gangguan jiwa.

RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta unit II 8

 r. Dokumentasikan rencana pemulangan pasien di rekam medis dan berikan
salinannya kepada pasien dan dokter keluarganya.
s. Ringkasan / resume discharge planning pasien berisi :
1) Resume perawatan pasien selama di rumah sakit
2) Resume rencana penanganan / tatalaksana pasien selanjutnya
3) Regimen pengobatan pasien
4) Detail mengenai pemeriksaan lebih lanjut yang diperlukan dan terapi
selanjutnya.
5) Janji temu dengan professional kesehatan lainnya
6) Detail mengenai pengaturan layanan di komonitas / publik dan waktu
pertemuannya
7) Nomor kontak yang dapat dihubungi jika terjadi kondisi emergency /
pembatalan pertemuan / muncul masalah-masalah medis pada pasien.
t. Rencanakan dan aturlah pertemuan selanjutnya dengan pasien

D. DOKUMENTASI

Dokumentasi discharge planning tercatan pada forulir RM …….

RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta unit II 9