PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD

Nama : Tn N
Usia : 53 th
Pendidikan :-
Pekerjaan :-

SUMMARY OF PROBLEM INITIAL PLANNING

CLUE & CUE
DATA BASE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
- Kejang tonik klonik 1. Status 1. 1 Diagnosis 1. EEG 0-5 menit: 1. Kondisi umum 1. Menjelaskan tentang
Identitas Pasien : - Lateralisasi sinistra epileptikus Klinis : - Stabilisasi jalan dan kesadaran penyakit yang dialami
Nama : Tn. N - Deviasi konjugat Status napas pasien 2. Vital sign (TD, pasien.
Jenis Kelamin : dekstra Epileptikus - Pemberian O2 HR, RR, Suhu) 2. Menjelaskan alasan
Laki-laki - Tidak sadar saat - Infus NS 0,9 3. Saturasi O2 dilakukan pemeriksaan
Umur : 53 Tahun kejang dan 1.2 Diagnosis 4. EEG penunjang.
peralihan kejang Etiologis: 5-10 menit: 5. Kejang berulang 3. Menjelaskan pasien
Anamnesis - Penurunan Status Epileptikus - Diazepam 10 mg tentang terapi
Keluhan utama: kesadaran et causa (dalam 2 cc) IV farmakologi jangka
Kejang berulang - Tensi 140/90 Hiperglikemia diulang setiap 2 jam panjang dan efek
mmHg atau apabila kejang samping yang mungkin
RPS: - hiperglikemia 1.3 Diagnosis berulang maka terjadi
-Konvulsi sejak tadi Topis: diberikan lagi 4. Menghindari faktor
pagi sebanyak 3 kali Lesi hemisfer (Dosis max 120 mg) pencetus
-kejang pertama jam 8, dextra 5. Modifikasi gaya hidup
selama kejang tidak 10-20 menit: pasien
sadar, mata melihat - Jika kejang 6. Menjelaskan
keatas, tangan dan kaki berlanjut, Fenitoin komplikasi yang
tonic clonic convulsi, 20-30 mg/kg IV mungkin terjadi
mulut berbusa
-kejang pertama 20-30 menit
berlangsung 5 menit dan - Jika masih kejang,
berhenti pasien tetap Fenobarbital
tidak sadar loading dose
-Jam 9 kejang lagi 20mg/kg IV
dengan pola yang sama 40-60 menit
selama 3 menit dan tetap - Bila kejang
belum sadar berulang,
 PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD

-jam 10 kejang lagi Midazolam 0,2

dengan pola yang sama mg/kg IV, ulangi
dosis 0,2-0,4 mg/kg
RPD: IV bolus setiap 5
-hipertensi dan DM menit hingga
yang tidak terkontrol maksimal loading
dose 2 mg/kg.
RPK:
-orang tua hipertensi 2. CVA 1. CT Scan Citicoline 500-2000 - Kesadaran
dan meninggal karena mg per hari - TTV
stroke
3. Hiperglikemia 1. HbA1C - Rehidrasi NS 0,9 - Gula darah
RPSOS: - Insulin 0,5 unit/
-Perokok berat dan suka
kgBB
makanan berlemak

Pemeriksaan Fisik:
-Kesadaran Menurun
-Tensi 140/90mmHg
-nadi 100x/menit
-RR 25x/menit
-suhu 37oC
-GCS 223
-Meningeal sign – dan
vomiting
-lateralisasi sinistra
-deviasi konjugat
dekstra

Pemeriksaan
Laboratorium:
-Gula darah 380
(hiperglikemia)
 PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD

Poliklinik : 24 September 2018 Alamat :