JUDUL SOP

No. Dokumen : XXX/SOP/CPL/2019

No. Revisi : 01 (sesuai dgn revisi
SOP ke brp)
Tgl Terbit : Sesuai SK
Halaman : 1/3 (sesuai bnyk
hlmn)

UPT Tanda tangan Ka Pkm Cpl

PUSKESMAS dr. Tri Betawihanta
NIP 198111152010011004
CIPELANG

1. Pengertian Diisi sesuai dengan judul SOP, diringkas

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……………………

……………………………………………………………………………….

3. Kebijakan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Cipelang Nomor :….. Tahun

2019,
Tentang………………………………………………………………………….
.

4. Referensi 1.
2.
3. dst (DIISI DENGAN PEDOMAN/PANDUAN BUKAN PMK/YANG
LAINNYA )

5. Langkah- a. Persiapan alat dan bahan

langkah
b. Petugas Yang melaksanakan
(Prosedur)
c. Langkah-langkah
1.
2.
3. dst
6. Diagram Alir Menggunakan symbol-simbol sesuai dengan langkah-langkah dengan
mengacu pada ketentuan yang berlaku dan ditetapkan

7. Unit Terkait Contoh : UKM, UKP, ADMEN, dan LINSEK

8. Rekaman histori perubahan

NO Yang dirubah Isi Perubahan Tgl mulai diberlakukan

Pejabat Yang Perubahan kepala

1
menandatangani puskesmas
2 Tata naskah Perubahan jenis huruf
SESUAI SK KELUAR
Mengadop dari SOP
3 Langkah-langkah menjalin Komunikasi
tahun 2016

SEMUA jenis font ARIAL , SEMUA ukuran 12 ,

dan UNTUK spasi 1,5 atau 1 sesuai kebutuhan
 PEMERINTAH KOTA SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIPELANG
Jl.KH. Ahmad Sanusi No. 21. Telp. (0266)225041
email : pkmcipelang@yahoo.co.id
Kota Sukabumi - 43143

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CIPELANG

NOMOR :……TAHUN………
TENTANG :
…………………………………..

KEPALA UPT PUSKESMAS CIPELANG,

Menimbang : a. bahwa …..

b. bahwa…….
(untuk SK yang mengalami perubahan tambahkan)
c. bahwa keputusan (sebutkan sk yang akan dirubah) dirasa
sudah tidak sesuai sehingga memerlukan perubahan.
Mengingat : 1. Undang-undang
2. Peraturan-peraturan
3. Surat Keputusan
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CIPELANG
TENTANG
………………………………………………………………….
KESATU : ………………………………………………………………….
KEDUA : Mencabut Keputusan kepala UPT Puskesmas Cipelang tentang
(yg dirubah) nomor ……tahun…. dan dinyatakan tidak berlaku
lagi.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan bila ada
perubahan, akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Ditetapkan di : Sukabumi
UNTUK MARGIN
Pada tanggal : …………………
KIRI : 3CM (dibagian unutk
jilidan)

YANG LAINNYA 2,5 CM

 KEPALA UPT PUSKESMAS CIPELANG,

TRI BETAWIHANTA

jenis font ARIAL , ukuran font 12 , dan UNTUK

spasi 1,5 atau 1 sesuai kebutuhan

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CIPELANG

NOMOR : .... TAHUN ......
TENTANG : .................................................................................
.................................................................................
Isi
Lampiran......................................................................................................................
........................................................................................................................................
...

KEPALA UPT PUSKESMAS CIPELANG,

TRI BETAWIHANTA
 PEMERINTAH KOTA SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIPELANG
Jl.KH. Ahmad Sanusi No. 21. Telp. (0266)225041
email : pkmcipelang@yahoo.co.id
Kota Sukabumi - 43143

KERANGKA ACUAN
……..................................................
I. Pendahuluan
II. Latar Belakang
III. Tujuan
a. Tujuan Umum
b. Tujuan Khusus
IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
NO Kegiatan Pokok Rencana Kegiatan
1
2
3

V. Cara Melaksanakan Kegiatan

VI. Sasaran
VII. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
Bulan
No Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1
2

VIII. Sumber Biaya

IX. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

Mengetahui
Sukabumi,………….2019
Kepala UPT Puskesmas Cipelang
Pelaksana program
…………………….

dr. Tri Betawihanta Nama lengkap dan gelar

NIP. ………………. NIP. ……………….

jenis font ARIAL , ukuran font 12 , dan UNTUK
spasi 1,5 atau 1 sesuai kebutuhan