DATA KARYAWAN / EMPLOYEE DATA

Posisi
Position
*Diisi oleh HRD

NIK / ID Employee
Jabatan / Position
Cabang / Branch
Mulai Kerja / Join Date

DATA DIRI / PERSONAL DATA

Nama Lengkap Jenis Kelamin
Laki-laki/Male
Full Name Sex
Nama Panggilan Agama Islam
Nick Name Religion Kristen

Tempat Lahir / Place of Birth Menikah / Married

Status
Lajang / Single
Tanggal Lahir / Date of Birth Marital Status Orang Tua Tunggal/ Single Pare
Alamat di KTP / Address on ID

Status Kepemilikan / Ownership

Milik Sendiri / Own
Sewa / Rent
Orang Tua / Parents

Kota / City
Kode POS / ZIP Code
Alamat sekarang / Current Address

Status Kepemilikan / Ownership

Milik Sendiri / Own
 Sewa / Rent
Orang Tua / Parents

Kota / City
Kode POS / ZIP Code

No. KTP / SIM / Passport Tlp. Rumah / Home phone

No. Identity HP / Cellphone

No. NPWP / No. Tax Reg E-mail

No. Jamsostek
No. Social Security Pendidikan / Education

SUSUNAN KELUARGA / FAMILY STRUCTURE

Tuliskan nama anda pada urutan saudara / Enter your name in the order of siblings
Nama L/P Tanggal Lahir Penididikan
Hubungan / Relationship
Name M/F Birth of Date Education
Ayah / Father
Ibu / Mother
Saudara Kandung 1/1st Sibling
Saudara Kandung 2/2nd Sibling
Saudara Kandung 3/3rd Sibling
Saudara Kandung 4/4th Sibling
Saudara Kandung 5/5th Sibling

*) Untuk yang sudah menikah / For a married

Nama L/P Tanggal Lahir Penididikan

Hubungan / Relationship
Name M/F Birth of Date Education
Istri / Suami
Wife / Husband
Anak ke 1 / 1stChild
Anak ke 2 / 2ndChild
Anak ke 3 / 3rdChild

RIWAYAT PENDIDIKAN / HISTORY OF EDUCATION

a. Pendidikan Formal / Formal Education

 Nama Lembaga Pendidikan Jurusan
Name of Institution Major
University
Diploma
SMA / Senior High School

b. Pendidikan Informal / Informal Education

Kursus/Pelatihan/Seminar Penyelenggara Tahun
Courses/Training/Seminar Organizer Year

c. Kemampuan Bahasa / Language Skills

Bahasa Lisan / Speaking Tulis / Writing
Language (Cukup /Baik /Sangat Baik) (Cukup /Baik /Sangat Baik)
(Enough /Good /Excellent) (Enough/Good/Excellent)

PENGALAMAN KERJA / WORK EXPERIENCE

Nama Perusahaan
Company Name
Alamat Perusahaan
Company Address
Gaji terakhir yang
diterima / Take Home Pay
Alasan Berhenti
Reason Resign
Tahun / Year Jabatan Tanggung Jawab
No.
Dari/From Sampai/Until Position Responsibility
 Nama Perusahaan
Company Name
Alamat Perusahaan
Company Address
Gaji terakhir yang
diterima / Take Home Pay
Alasan Berhenti
Reason Resign
Tahun / Year Jabatan Tanggung Jawab
No.
Dari/From Sampai/Until Position Responsibility

Referensi / Reference
Nama Jabatan Nama Perusahaan Alamat No. Telpon
Name Position Company Name Address Phone Number

DATA KESEHATAN / HEALTH DATA

Apakah anda pernah menderita sakit berat sampai dirawat di Pernah/Ever

Rumah Sakit atau menderita sakit yang lama sembuh ? - Tahun / Year :
Have you ever suffered from severe illness to be treat - Jenis Penyakit / Type of illness :
hospital or suffering from a long illness cured?

Apakah anda pernah mengalami kecelakaan lalu lintas ? Pernah/Ever

Have you ever had a traffic accident? - Tahun/Year :
- Akibat Kecelakaan :
Cause of accident
Kontak Darurat / Emergency Contact

(orang yang dapat dihubungi pada saat darurat/ people who can be contacted in an emergency)

Nama : No. Telp :

Name Phone Number

Alamat :

Address

Dengan ini saya menyatakan bahwa yang telah saya isi adalah benar dan tidak mengada-ngada. Apabila di
kemudian hari saya bergabung dengan Perusahaan dan terdapat data yang tidak benar , maka saya
bersedia menerima sanksi dari Perusahaan.
I hereby certify that I have the contents are true and not contrived. If later on I joined the co
that is not true, then I am willing to accept the sanction of the Company.

,
/Male Perempuan /Female

Buddha Hindu
Katholik
/ Married
Single
a Tunggal/ Single Parents

emilikan / Ownership
ndiri / Own

a / Parents

emilikan / Ownership
ndiri / Own
a / Parents

S2 S1
Diploma
SMA SMP

Penididikan Pekerjaan
Education Occupations

Penididikan Pekerjaan
Education Occupations
 Tahun Kelulusan IPK
Graduation Year Grade

Tahun Lama Periode

Year Long Period

Mendengarkan / Listening
(Cukup /Baik /Sangat Baik)
(Enough/Good/Excellent)

awab Atasan
ility Supervisor
awab Atasan
ility Supervisor

No. Telpon Hubungan

one Number Relationship

Tidak Pernah/Never
Dirawat di :
illness : Treated at

Tidak Pernah/Never
Dirawat di :
Treated at
 Hubungan :

Relationship

da. Apabila di

on I joined the company and there is data