No. Dokumen : FR.RP.HGA.

009
Tgl. Dibuat : 24/09/2019
FORMULIR CHEKLIST KEBERSIHAN RUANGAN Tgl. Berlaku : 24/09/2019
Revisi : 00
Halaman : 1

Bagian : Produksi

Ruang : Masuk High Risk

Hari/Bulan/Tanggal/Tahun :

Senin Tgl : Selasa Tgl : Rabu Tgl : Kamis Tgl : Jum'at Tgl : Sabtu Tgl :
Jam Cheklist Jam Cheklist Jam Cheklist Jam Cheklist Jam Cheklist Jam Cheklist
No. Katagori
Jam 09:00 Jam 14:00 Jam 09:00 Jam 14:00 Jam 09:00 Jam 14:00 Jam 09:00 Jam 14:00 Jam 09:00 Jam 14:00 Jam 09:00 Jam 14:00
B C K B C K B C K B C K B C K B C K B C K B C K B C K B C K B C K B C K

1 Kebersihan Lantai Loker Pria

2 Kebersihan Dinding Loker Pria

3 Kebersihan Langit-langit Loker Pria

4 Kebersihan Lantai Loker Wanita

5 Kebersihan Dinding Loker Wanita

6 Kebersihan Langit-langit Loker Wanita

7 Kebersihan Hand Dryer

8 Kebersihan Tempat Alkohol

9 Kebersihan Tempat Cuci Tangan

10 Kebersihan Footbath

11 Kebersihan Lampu Perangkap Lalat

12 Kebersihan Tirai Plastik

13 Aroma Ruangan
Paraf Operator Sanitasi
Paraf HGA

Note B : Bersih
C : Cukup Bersih
K : Kurang Bersih

Catatan :
 No. Dokumen : FR.RP.HGA.009
Tgl. Dibuat : 24/09/2019
FORMULIR CHEKLIST KEBERSIHAN RUANGAN Tgl. Berlaku : 24/09/2019
Revisi : 00
Halaman : 1

Bagian : Produksi

Ruang : Low Risk dan Loker

Hari/Bulan/Tanggal/Tahun :

Senin Tgl : Selasa Tgl : Rabu Tgl : Kamis Tgl : Jum'at Tgl : Sabtu Tgl :
Jam Cheklist Jam Cheklist Jam Cheklist Jam Cheklist Jam Cheklist Jam Cheklist
No. Katagori
Jam 09:00 Jam 14:00 Jam 09:00 Jam 14:00 Jam 09:00 Jam 14:00 Jam 09:00 Jam 14:00 Jam 09:00 Jam 14:00 Jam 09:00 Jam 14:00
B C K B C K B C K B C K B C K B C K B C K B C K B C K B C K B C K B C K
1 Kebersihan Lantai Loker Pria
2 Kebersihan Dinding Loker Pria
3 Kebersihan Langit-langit Loker Pria
4 Kebersihan Lantai Loker Wanita
5 Kebersihan Dinding Loker Wanita
6 Kebersihan Langit-langit Loker Wanita
7 Kebersihan Hand Dryer
8 Kebersihan Tempat Alkohol
9 Kebersihan Tempat Cuci Tangan
10 Kebersihan Footbath
11 Kebersihan Lampu Perangkap Lalat
12 Kebersihan Tirai Plastik
13 Aroma Ruangan
Paraf Operator Sanitasi
Paraf HGL

Note B : Bersih
C : Cukup Bersih
K : Kurang Bersih

Catatan :
 FORM CHEKLIST KEBERSIHAN RUANGAN

CHEKLIST KEBERSIHAN HGL

Bagian : Produksi

Ruang : Preparasi Luar

Hari/Bulan/Tanggal/Tahun :

Senin Tgl : Selasa Tgl : Rabu Tgl : Kamis Tgl : Jum'at Tgl : Sabtu Tgl :
Jam Cheklist Jam Cheklist Jam Cheklist Jam Cheklist Jam Cheklist Jam Cheklist
No. Katagori
Jam 09:00 Jam 14:00 Jam 09:00 Jam 14:00 Jam 09:00 Jam 14:00 Jam 09:00 Jam 14:00 Jam 09:00 Jam 14:00 Jam 09:00 Jam 14:00
B C K B C K B C K B C K B C K B C K B C K B C K B C K B C K B C K B C K
1 Kebersihan Lantai
2 Kebersihan Dinding
3 Kebersihan Langit-langit
4 Saluran Pembuangan Air
5 Kebersihan Tirai Plastik
6 Aroma Ruangan
7 Kebersihan Alat Penopang Kerja
8
9
10
11
12
13
Paraf Operator Sanitasi
Paraf HGL

Note B : Bersih
C : Cukup Bersih
K : Kurang Bersih

Catatan :
 FORM CHEKLIST KEBERSIHAN RUANGAN

CHEKLIST KEBERSIHAN HGL

Bagian : Produksi

Ruang : Preparasi Dalam

Hari/Bulan/Tanggal/Tahun :

Senin Tgl : Selasa Tgl : Rabu Tgl : Kamis Tgl : Jum'at Tgl : Sabtu Tgl :
Jam Cheklist Jam Cheklist Jam Cheklist Jam Cheklist Jam Cheklist Jam Cheklist
No. Katagori
Jam 09:00 Jam 14:00 Jam 09:00 Jam 14:00 Jam 09:00 Jam 14:00 Jam 09:00 Jam 14:00 Jam 09:00 Jam 14:00 Jam 09:00 Jam 14:00
B C K B C K B C K B C K B C K B C K B C K B C K B C K B C K B C K B C K
1 Kebersihan Lantai
2 Kebersihan Dinding
3 Kebersihan Langit-langit
4 Saluran Pembuangan Air
5 Kebersihan Tirai Plastik
6 Aroma Ruangan
7 Kebersihan Alat Penopang Kerja
8
9
10
11
12
13
Paraf Operator Sanitasi
Paraf HGL

Note B : Bersih
C : Cukup Bersih
K : Kurang Bersih

Catatan :
 FORM CHEKLIST KEBERSIHAN RUANGAN

CHEKLIST KEBERSIHAN HGL

Bagian : Produksi

Ruang : Produksi (Coating)

Hari/Bulan/Tanggal/Tahun :

Senin Tgl : Selasa Tgl : Rabu Tgl : Kamis Tgl : Jum'at Tgl : Sabtu Tgl :
Jam Cheklist Jam Cheklist Jam Cheklist Jam Cheklist Jam Cheklist Jam Cheklist
No. Katagori
Jam 09:00 Jam 14:00 Jam 09:00 Jam 14:00 Jam 09:00 Jam 14:00 Jam 09:00 Jam 14:00 Jam 09:00 Jam 14:00 Jam 09:00 Jam 14:00
B C K B C K B C K B C K B C K B C K B C K B C K B C K B C K B C K B C K
1 Kebersihan Lantai
2 Kebersihan Dinding
3 Kebersihan Langit-langit
4 Saluran Pembuangan Air
5 Kebersihan Tirai Plastik
6 Aroma Ruangan
7 Kebersihan Alat Penopang Kerja
8
9
10
11
12
13
Paraf Operator Sanitasi
Paraf HGL

Note B : Bersih
C : Cukup Bersih
K : Kurang Bersih

Catatan :
 FORM CHEKLIST KEBERSIHAN RUANGAN

CHEKLIST KEBERSIHAN HGL

Bagian : Produksi

Ruang : Frying

Hari/Bulan/Tanggal/Tahun :

Senin Tgl : Selasa Tgl : Rabu Tgl : Kamis Tgl : Jum'at Tgl : Sabtu Tgl :
Jam Cheklist Jam Cheklist Jam Cheklist Jam Cheklist Jam Cheklist Jam Cheklist
No. Katagori
Jam 09:00 Jam 14:00 Jam 09:00 Jam 14:00 Jam 09:00 Jam 14:00 Jam 09:00 Jam 14:00 Jam 09:00 Jam 14:00 Jam 09:00 Jam 14:00
B C K B C K B C K B C K B C K B C K B C K B C K B C K B C K B C K B C K

1 Kebersihan Lantai
2 Kebersihan Dinding
3 Kebersihan Langit-langit
4 Saluran Pembuangan Air
5 Kebersihan Tirai Plastik
6 Aroma Ruangan
7 Kebersihan Alat Penopang Kerja
8
9
10
11
12
13
Paraf Operator Sanitasi
Paraf HGL

Note B : Bersih
C : Cukup Bersih
K : Kurang Bersih

Catatan :
 FORM CHEKLIST KEBERSIHAN RUANGAN

CHEKLIST KEBERSIHAN HGL

Bagian : Produksi

Ruang : Packing

Hari/Bulan/Tanggal/Tahun :

Senin Tgl : Selasa Tgl : Rabu Tgl : Kamis Tgl : Jum'at Tgl : Sabtu Tgl :
Jam Cheklist Jam Cheklist Jam Cheklist Jam Cheklist Jam Cheklist Jam Cheklist
No. Katagori
Jam 09:00 Jam 14:00 Jam 09:00 Jam 14:00 Jam 09:00 Jam 14:00 Jam 09:00 Jam 14:00 Jam 09:00 Jam 14:00 Jam 09:00 Jam 14:00
B C K B C K B C K B C K B C K B C K B C K B C K B C K B C K B C K B C K

1 Kebersihan Lantai
2 Kebersihan Dinding
3 Kebersihan Langit-langit
4 Saluran Pembuangan Air
5 Kebersihan Tirai Plastik
6 Aroma Ruangan
7 Kebersihan Alat Penopang Kerja
8
9
10
11
12
13
Paraf Operator Sanitasi
Paraf HGL

Note B : Bersih
C : Cukup Bersih
K : Kurang Bersih

Catatan :
 FORM CHEKLIST KEBERSIHAN RUANGAN

CHEKLIST KEBERSIHAN HGL

Bagian : Produksi

Ruang : Gudang Raw Material

Hari/Bulan/Tanggal/Tahun :

Senin Tgl : Selasa Tgl : Rabu Tgl : Kamis Tgl : Jum'at Tgl : Sabtu Tgl :
Jam Cheklist Jam Cheklist Jam Cheklist Jam Cheklist Jam Cheklist Jam Cheklist
No. Katagori
Jam 09:00 Jam 14:00 Jam 09:00 Jam 14:00 Jam 09:00 Jam 14:00 Jam 09:00 Jam 14:00 Jam 09:00 Jam 14:00 Jam 09:00 Jam 14:00
B C K B C K B C K B C K B C K B C K B C K B C K B C K B C K B C K B C K
1 Kebersihan Lantai
2 Kebersihan Dinding
3 Kebersihan Langit-langit
4 Saluran Pembuangan Air
5 Kebersihan Tirai Plastik
6 Aroma Ruangan
7 Kebersihan Alat Penopang Kerja
8
9
10
11
12
13
Paraf Operator Sanitasi
Paraf HGL

Note B : Bersih
C : Cukup Bersih
K : Kurang Bersih

Catatan :
 FORM CHEKLIST KEBERSIHAN RUANGAN

CHEKLIST KEBERSIHAN HGL

Bagian : Produksi

Ruang : Gudang Kering

Hari/Bulan/Tanggal/Tahun :

Senin Tgl : Selasa Tgl : Rabu Tgl : Kamis Tgl : Jum'at Tgl : Sabtu Tgl :
Jam Cheklist Jam Cheklist Jam Cheklist Jam Cheklist Jam Cheklist Jam Cheklist
No. Katagori
Jam 09:00 Jam 14:00 Jam 09:00 Jam 14:00 Jam 09:00 Jam 14:00 Jam 09:00 Jam 14:00 Jam 09:00 Jam 14:00 Jam 09:00 Jam 14:00
B C K B C K B C K B C K B C K B C K B C K B C K B C K B C K B C K B C K
1 Kebersihan Lantai
2 Kebersihan Dinding
3 Kebersihan Langit-langit
4 Saluran Pembuangan Air
5 Kebersihan Tirai Plastik
6 Aroma Ruangan
7 Kebersihan Alat Penopang Kerja
8
9
10
11
12
13
Paraf Operator Sanitasi
Paraf HGL

Note B : Bersih
C : Cukup Bersih
K : Kurang Bersih

Catatan :
 FORM CHEKLIST KEBERSIHAN RUANGAN

CHEKLIST KEBERSIHAN HGL

Bagian : Produksi

Ruang : Gudang Finished Good

Hari/Bulan/Tanggal/Tahun :

Senin Tgl : Selasa Tgl : Rabu Tgl : Kamis Tgl : Jum'at Tgl : Sabtu Tgl :
Jam Cheklist Jam Cheklist Jam Cheklist Jam Cheklist Jam Cheklist Jam Cheklist
No. Katagori
Jam 09:00 Jam 14:00 Jam 09:00 Jam 14:00 Jam 09:00 Jam 14:00 Jam 09:00 Jam 14:00 Jam 09:00 Jam 14:00 Jam 09:00 Jam 14:00
B C K B C K B C K B C K B C K B C K B C K B C K B C K B C K B C K B C K
1 Kebersihan Lantai
2 Kebersihan Dinding
3 Kebersihan Langit-langit
4 Saluran Pembuangan Air
5 Kebersihan Tirai Plastik
6 Aroma Ruangan
7 Kebersihan Alat Penopang Kerja
8
9
10
11
12
13
Paraf Operator Sanitasi
Paraf HGL

Note B : Bersih
C : Cukup Bersih
K : Kurang Bersih

Catatan :
 FORM CHEKLIST KEBERSIHAN RUANGAN

CHEKLIST KEBERSIHAN HGL

Bagian : Produksi

Ruang : Toilet dan Mushola

Hari/Bulan/Tanggal/Tahun :

Senin Tgl : Selasa Tgl : Rabu Tgl : Kamis Tgl : Jum'at Tgl : Sabtu Tgl :
Jam Cheklist Jam Cheklist Jam Cheklist Jam Cheklist Jam Cheklist Jam Cheklist
No. Katagori
Jam 09:00 Jam 14:00 Jam 09:00 Jam 14:00 Jam 09:00 Jam 14:00 Jam 09:00 Jam 14:00 Jam 09:00 Jam 14:00 Jam 09:00 Jam 14:00
B C K B C K B C K B C K B C K B C K B C K B C K B C K B C K B C K B C K
1 Kebersihan Lantai Toilet
2 Kebersihan Dinding Toilet
3 Kebersihan Langit-langit Toilet
4 Kebersihan Lantai luar Toilet
5 Aroma Ruangan
6 Kebersihan Ember
7 Kebersihan Gayung
8 Kebersihan Tempat Wudhu
9 Kebersihan Lantai Depan Mushola
10 Kebersihan Lantai Mushola
11 Kebersihan Dinding Mushola
12 Kebersihan Langit-langit Mushola
13 Aroma Ruangan
Paraf Operator Sanitasi
Paraf HGL

Note B : Bersih
C : Cukup Bersih
K : Kurang Bersih

Catatan :
 FORM CHEKLIST KEBERSIHAN RUANGAN

CHEKLIST KEBERSIHAN HGL

Bagian : Produksi

Ruang : Toilet dan Mushola

Hari/Bulan/Tanggal/Tahun :

Senin Tgl : Selasa Tgl : Rabu Tgl : Kamis Tgl : Jum'at Tgl : Sabtu Tgl :
Jam Cheklist Jam Cheklist Jam Cheklist Jam Cheklist Jam Cheklist Jam Cheklist
No. Katagori
Jam 09:00 Jam 14:00 Jam 09:00 Jam 14:00 Jam 09:00 Jam 14:00 Jam 09:00 Jam 14:00 Jam 09:00 Jam 14:00 Jam 09:00 Jam 14:00
B C K B C K B C K B C K B C K B C K B C K B C K B C K B C K B C K B C K
1 Kebersihan Lantai Toilet
2 Kebersihan Dinding Toilet
3 Kebersihan Langit-langit Toilet
4 Kebersihan Lantai luar Toilet
5 Aroma Ruangan
6 Kebersihan Ember
7 Kebersihan Gayung
8 Kebersihan Tempat Wudhu
9 Kebersihan Lantai Depan Mushola
10 Kebersihan Lantai Mushola
11 Kebersihan Dinding Mushola
12 Kebersihan Langit-langit Mushola
13 Aroma Ruangan
Paraf Operator Sanitasi
Paraf HGL

Note B : Bersih
C : Cukup Bersih
K : Kurang Bersih

Catatan :
 FORM CHEKLIST KARYAWAN

CHEKLIST KARYAWAN HGL

AKSES MASUK : High Risk/Low Risk

Hari/Bulan/Tanggal/Tahun :

Senin Tgl : Selasa Tgl : Rabu Tgl : Kamis Tgl : Jum'at Tgl : Sabtu Tgl :
No. Katagori
OK Tidak Keterangan OK Tidak Keterangan OK Tidak Keterangan OK Tidak Keterangan OK Tidak Keterangan OK Tidak Keterangan
1 Kelengkpan Seragam (Masker, Hairnet)
2 Memakai Celemek (Utk Bagian tertentu)
3 Kebersihan Seragam
4 Tidak membawa Benda Pribadi (HP)
5 Tidak Memakai Perhiasan
6 Kebersihan Diri :
-Kuku
-Jari Tangan
-Tangan dan pergelangan tangan
7 Tidak mengidap penyakit menular
(Pilek, Batuk, Influeza, Diare)
8 Karyawan mncuci tangan sesuai SOP
9 Menutup Luka/Tidak memiliki luka
Paraf HGL

Catatan :