RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

ASIH
Jl. Sepinggan Baru RT 27 No.104 Balikpapan 76115
Telp. (0542) 7209522 Email : rsiaasih@gmail.com

KEPUTUSAN DIREKTUR RSIA ASIH BALIKPAPAN

Nomor ……/RSIA A/SK-Dir/I/2017

TENTANG

KEBIJAKAN DAFTAR TINDAKAN MEDIS YANG MEMERLUKAN

INFORMED CONCENT
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ASIH

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ASIH

Menimbang : a. bahwa hasil dari tindakan kedokteran akan lebih berdaya guna
dan berhasil guna apabila terjalin kerjasama yang baik antara
dokter dengan pasien dan dalam rangka menjalin kerjasama
yang baik ini perlu di tetapkan suatu ketentuan /Pedoman yang
mengatur perjanjian antara dokter dengan pasien;
b. bahwa persetujuan kerjasama antara dokter dan pasien
(keluarga pasien) adalah dalam bentuk informed concent yang
merupakan bentuk ijin/penolakan secara bebas, rasionaldan
tanpa paksaan terhadap tindakan kedokteran yang akan di
lakukan terhadapnya sesudah mendapatkan informasi tentang
tindakan kedokteran yang di maksud;
c. bahwa jenis tindakan medis yang memerlukan informed
consent disusun oleh komite medik rumah sakit;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a, huruf b, dan
huruf c, perlu di tetapkan Keputusan Direktur tentang daftar
tindakan medis yang memerlukan informed concent;

Mengingat : 1. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 8 tahun 1999

tentang Perlindungan Konsumen;
2. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran;
3. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 32 tahun 2004
tentang Pemerintah Daerah
 4. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan;
5. FGD Undang – undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun
2009 tentang Rumah Sakit;
6. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 12 tahun 2011
tentang Pembentukan Peraturan Perundangan-undangan;
7. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 32 tahun
1996 tentang Tenaga Kesehatan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1333/Menkes/Per/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah
Sakit;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
512/MENKES?Per/IV/2007 tentang izin Praktik dan
Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 290
tahun 2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan
Minimal;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Kesatu : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG DAFTAR TINDAKAN
MEDIS YANG MEMERLUKAN INFORMED CONSENT
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ASIH BALIKPAPAN
Kedua : Daftar Tindakan Medis yang Memerlukan Informed Consent
sebagaimana diktum kesatu terlampir dalam keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal di tetapkan, dengan ketentuan
apabila ternyata terdpat kekeliruan dalam penetapannya maka akan
di perbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Balikpapan
pada tanggal 1 Januari 2017

DIREKTUR

dr..Meriah Yacobi
NIP 11254
 Lampiran : Keputusan Direktur
RSIA ASIH Balikpapan
Tentang : Daftar Tindakan Medis yang
Memerlukan Informed Consent
Nomor :
Tanggal : 01 Januari 2017

DAFTAR TINDAKAN RUANGAN BAYI

YANG MEMERLUKAN PERSETUJUAN
(INFORMED CONSENT)

1. Pemasangan Umbilikal
2. Pemasangan Infur Perifer di kepala
3. Pemberian Injeksi Mabic/Calsium Gluconas
4. Pemasangan CVP
5. Pemberian Transfusi Darah
6. Pemberian PASI (susu kaleng) pada bayi beresiko tinggi
7. Pemasangan Gastric Tube
8. Pemasangan Infus Perifer
9. Pengambilan darah untuk pemeriksaan
10. Pemberian Fototerapy
11. Konseling Pasien HIV untuk pemeriksaan darah
12. Pemberian Perawatan Metode Kanguru
13. Pemberian Penjelasan penyakit yang di derita
14. Konseling ASI

DAFTAR TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF

YANG MEMERLUKAN PERSETUJUAN
(INFORMED CONSENT)
1. Tindik
2. Pemasangan Dower Cateter
3. Nebulizer
4. Pasang OGT
5. EKG
6. Pemasangan Infus Pump
7. Pemasangan Syringe Pump
8. Pemasangan Bedsite Monitor
9. Pemasangan Pulse Oxymeter
10. Inkubator
11. Infant Warmer
12. Foto Therapy
13. Intubasi
14. Resusitasi/RJP
15. Bilas Lambung
16. Suction
17. Resusitasi Cairan
18. Perawatan Metode Kanguru

DAFTAR TINDAKAN KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

YANG MEMERLUKAN PERSETUJUAN
(INFORMED CONSENT)
1. Sectio Caesar
2. Pasang Tampon Vagina
3. Angkat Tampon Vagina
4. Curetage dengan perdarahan banyak
5. Curetage / Dilatasi curet dengan penyulit
6. Bongkar Pasang IUD
7. Angkat IUD dengan penyulit