SKENARIO D 2013

I. IDENTIKASI MASALAH

1. Tn. Joko, 60 tahun, datang ke UGD RSMP karena nyeri saat BAK dan BAK disertai darah
sejak 3 hari yang lalu. Keluhan ini juga disertai demam tinggi terus menerus sejak 3 hari
yang lalu.
2. Tn. Joko juga mengeluh BAK sering, sedikit-sedikit dan tidak lampias sejak 2 minggu
yang lalu. Karena keluhannya, Tn. Joko berobat ke Puskesmas dan dikatakan menderita
gangguan prostat dan dianjurkan dirujuk ke Poli Penyakit Dalam dan Bedah RS dan
diberikan obat untuk memperlancar BAK.
3. Tn. Joko memiliki riwayat penyakit kencing manis sejak 10 tahun yang lalu dan biasa
berobat ke Puskesmas, diberikan obat Metformin 3x1 namun tidak rutin dikonsumsi.
4. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum: kesadaran kompos mentis
Tanda vital : TD 120/80 mmHg, Nadi 110x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup,
RR 24x/menit, reguler, suhu 38,0*C
Keadaan Spesifik
Kepala : Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), JVP (5-2) cmH2O
Thoraks
Jantung : Simetris, ictus kordis tidak terlihat, batas jantung dalam batas normal.
HR: 110x/menit, reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru-paru : Simetris, pergerakan hemitoraks kanan=kiri, stemfremitus kanan=kiri,
sonor pada kedua paru, vesiculer (+) normal, ronchi (-), wheezing (-)
Abdomen : Datar, lemas, hepar & lien tidak teraba, nyeri tekan (+) regio
suprapubis, ballotement (-), bising usus (+) normal
Ekstremitas : KGB inguinal tidak teraba
5. Pemeriksaan colok dubur : Tonus spincter ani baik, mukosa licin, ampula tidak
kolaps, pole atas prostat tidak teraba, konsistensi kenyal, nyeri tekan (-)
6. Pemeriksaan penunjang: Darah Lengkap dan Kimia Darah
Hemoglobin : 13,8 g/dl Eritrosit : 4.780.000/mm3
Hematokrit : 40 vol % Trombosit : 400.000/mm3
Leukosit : 12.000/mm3 Hitung Jenis : 0/1/1/80/16/2 %
LED : 10 mm/jam BSS : 225 mg/dl
Ureum : 20 mg/dl Creatinin : 0,8 mg/dl
Urinalisis
Epitel : (+) Silinder : (-)
Eritrosit : 20-25/LPB Leukosit : 10-15/LPB
Protein : (+) Glukosa : (+) Nitrat : (+)
II. PRIORITAS MASALAH

III. ANALISIS MASALAH

1. Tn. Joko, 60 tahun, datang ke UGD RSMP karena nyeri saat BAK dan BAK
disertai darah sejak 3 hari yang lalu. Keluhan ini juga disertai demam tinggi terus
menerus sejak 3 hari yang lalu.
a. Bagaimana anatomi, fisiologi, histologi, organ yang terlibat?

Ginjal
 di rongga retroperitoneal bagian atas
 Struktur ginjal dibagi menjadi 2 bagian, yaitu korteks dan medula
ginjal.
 Korteks ginjal terdapat berjuta-juta nefron. Nefron terdiri atas
glomerulus, tubulus kontortus proksimalis, tubulus kontortus distalis
dan duktus kolegentes
 Medula ginjal terdapat duktuli.
 Vaskularisasi:
Aorta Abdominalis - Arteri renalis - arteri interlobaris - arteri arkuata -
arteri lobularis - arteri afferen - arteri eferen yang menuju ke tubulus
ginjal.
Vena renalis bermuara ke vena kava inferior.
 Persarafan melalui pleksus renalis. Impuls sensorik dari ginjal berjalan
menuju korda spinalis segmen T10-11.
 Fungsi ginjal (1) mengkontrol sekresi hormon aldosteron dan ADH
(2) mengatur metabolisme ion kalsium dan vitamin D, (3)
menghasilkan beberapa hormon antara lain: eritropoetin, renin,
prostaglandin.

Ureter
 Panjang 25-30 cm, dan diameternya 3-4 mm.
 Dindingnya terdiri atas (1) mukosa yang dilapisi oleh sel transisional, (2)
otot polos sirkuler, dan (3) otot polos logitudinal.
 Membentang dari pielum hingga buli-buli.
 Penyempitan ureter (1) pada perbatasan antara pelvis renalis dan ureter atau
pelvicureter junction, (2) tempat pada saat ureter menyilang arteri iliaka di
rongga pelvis, dan (3) pada saat ureter masuk ke buli-buli.
 Persarafan simpatetik ureter terdiri dari serabut preganglionik dari
segmen spinal T10-L2; serabut postganglionik berasal dari coeliak,
aortikorenal, mesentrika superior dan pleksus otonomik hipogastrik
inferior. Parasimpatetik terdiri dari serabut vagal melalui coeliac ke
 ureter sebelah atas; sedangkan serabut dari S2-4 ke ureter bawah.

Buli-Buli
 Terdiri atas 3 lapisan otot detrusor yang saling beranyaman.
 Mukosanya terdiri atas sel transisional.
 Terdapat trigonum buli-buli.
 Vaskularisasi dari cabang arteria iliaka interna yakni arteria vesikalis
superior, yang menyilang di depan ureter. Sistem vena dari buli-buli
bermuara ke dalam vena iliaka interna.

Uretra
Sfingter uretra interna terdiri atas otot polos yang dipersarafi sistem simpatetik
sehingga pada saat buli-buli penuh sfingter terbuka.
Sfingter uretra eksterna terdiri atas otot bergaris yang dipersarafi sistem
somatik.
Panjang uretra wanita 3-5 cm, pria dewasa 23-25 cm.
Uretra posterior pada pria terdiri atas 1) uretra pars prostatika dan 2) uretra
pars membranasea. Uretra anterior terdiri atas: (1) pars bulbosa, (2) pars
pendularis, (3) fossa navikularis, dan (4) meatus uretra eksterna.

Prostat

 Penghasil cairan semen

 berbentuk piramid, tersusun atas jaringan fibromuskular yang
mengandung kelenjar.
 Panjang 1,25 inchi atau kira – kira 3 cm, mengelilingi uretra pria.
 Prostat memiliki lapisan pembungkus yang di sebut dengan kapsul.
 Lobus dexter, lobus sinister, isthmus prostat, lobus medius, basis, apex
 Facies inferolateral, facies anterior, facies posterior.
 Persarafan: plexus hypogastricus inferior
 Vaskularisasi: arteri vesicalis inferior, arteria rectalis media, plexus
venosus prostaticus.

b. Apa makna nyeri saat BAK dan BAK disertai darah sejak 3 hari yang lalu?
 Nyeri saat BAK  disuria
 Bak disertai darah  hematuria
Termasuk dari LUTS (lower urinary tract symptoms)

c. Bagaimana mekanisme nyeri saat BAK dan BAK disertai darah?

  DM, konsumsi obat tidak rutin  perburukan  neuropati  gangguan
pada saraf di otot detrusor  gangguan kontraksi pada vesica urinaria 
frekuensi BAK meningkat + BPH (menekan uretra pars prostatika)  urin
yang keluar sedikit-sedikit  urin masih tersisa di vesica urinaria 
bakteri berkembang biak di urin (infeksi)  vesica urinaria berkontraksi
 nyeri saat BAK
 Infeksi  mukosa vesica urinaria menjadi kemerahan (eritema)  mudah
berdarah  hematuria

d. Apa kemungkinan penyakit dengan keluhan nyeri saat BAK?

Kemungkinan penyakit dengan keluhan nyeri saat BAK:
1. Infeksi, misalnya pyelonephritis, cystitis, prostatitis, urethritis, cervicitis,
epididymo-orchitis, vulvovaginitis.
2. Kondisi Hormonal, misalnya hypoestrogenism, endometriosis.
3. Malformasi, misalnya obstruksi leher vesica urinaria (misalnya benign
prostatic hyperplasia), urethral strictures atau diverticula.
4. Neoplasma, misalnya tumor sel renal, vesica urinaria, prostat,
vagina/vulva, dan kanker penis.
5. Peradangan, misalnya spondyloarthropathies, efek samping obat, penyakit
autoimun.
6. Trauma, misalnya karena pemasangan kateter, “honeymoon” cystitis
7. Kondisi psychogenic, misalnya somatization disorder, major depression,
stress atau anxietas, hysteris

e. Bagaimana mekanisme demam pada kasus?

ISK  direspon oleh system imun tubuh dengan mengeluarkan makrofag dan
leukosit PMN  melepaskan sitokin diantaranya IL-1, IL-6, TNF α dan IFN γ
 mengaktifasi jalus as. Arakidonat  pelepasan PGE2  menaikkan set
point di hipotalamus  demam

2. Tn. Joko juga mengeluh BAK sering, sedikit-sedikit dan tidak lampias sejak 2
minggu yang lalu. Karena keluhannya, Tn. Joko berobat ke Puskesmas dan
dikatakan menderita gangguan prostat dan dianjurkan dirujuk ke Poli Penyakit
Dalam dan Bedah RS dan diberikan obat untuk memperlancar BAK.
a. Apa makna BAK sering, sedikit-sedikit dan tidak lampias sejak 2 minggu
yang lalu?
 Mengalami Polakisuria
 Karena adanya penekanan pada uretra pars prostatica akibat dari BPH
 b. Apa hubungan keluhan diatas dengan keluhan utama pada pasien ini?
Adanya obstruksi  terdapat sisa urin di vesica urinary  berkembang
biaknya bakteri  infeksi saluran kemih  muncul keluhan disuria dan
hamaturia

c. Apa kemungkinan obat yang diberikan untuk memperlancar BAK?

 Golongan diuretik
 Obat-obatan pada pasien BPH, diantaranya :
o Penghambat adrenergenik alfa : prazosin, doxazosin, terazosin,
afluzosin atau yang lebih selektif alfa 1a (Tamsulosin).
o Pengahambat enzim 5 alfa reduktase : finasteride (proscar) dengan
dosis 1X5 mg/hari.

3. Tn. Joko memiliki riwayat penyakit kencing manis sejak 10 tahun yang lalu dan
biasa berobat ke Puskesmas, diberikan obat Metformin 3x1 namun tidak rutin
dikonsumsi.
a. Apa hubungan riwayat kencing manis dengan keluhan utama
 DM tidak terkontrol 10 th  neuropati otonom  gangguan pengosongan
kandung kemih  mempermudah terjadinya kolonisasi mikroorganisme.
 Konsentrasi glukosa yang tinggi dalam urin  menghambat aktivitas
leukosit polimorfonuklear dan media pertumbuhan mikroorganisme
patogenik.

4. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : kesadaran kompos mentis
Tanda vital : TD 120/80 mmHg, Nadi 110x/menit, reguler, isi dan tegangan
cukup, RR 24x/menit, reguler, suhu 38,0*C
Keadaan Spesifik
Kepala : Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), JVP (5-2) cmH2O
Thoraks
Jantung : Simetris, ictus kordis tidak terlihat, batas jantung dalam batas
normal. HR: 110x/menit, reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru-paru : Simetris, pergerakan hemitoraks kanan=kiri, stemfremitus
kanan=kiri, sonor pada kedua paru, vesiculer (+) normal, ronchi (-), wheezing (-)
Abdomen : Datar, lemas, hepar & lien tidak teraba, nyeri tekan (+)
regio suprapubis, ballotement (-), bising usus (+) normal
 Ekstremitas : KGB inguinal tidak teraba
a. Apa interpretasi dan patofisiologi dari pemeriksaan fisik?
 Takikardi & Subfebris
ISK  direspon oleh system imun tubuh dengan mengeluarkan
makrofag dan leukosit PMN  melepaskan sitokin diantaranya IL-1,
IL-6, TNF α dan IFN γ  mengaktifasi jalus as. Arakidonat 
pelepasan PGE2  menaikkan set point di hipotalamus  demam 
kompensasi tubuh untuk pemenuhan kebutuhan oksigen dan nutrisi 
takikardi
 Nyeri tekan (+) regio suprapubis
Infeksi  vesica urinaria hipersensitif  nyeri tekan.

5. Pemeriksaan colok dubur : Tonus spincter ani baik, mukosa licin, ampula
tidak kolaps, pole atas prostat tidak teraba, konsistensi kenyal, nyeri tekan (-)
a. Apa interpretasi dan patofisiologi dari pemeriksaan colok dubur?
 Terjadi perbesaran pada prostat
Faktor resiko (usia dan jenis kelamin)  testosterone menurun,
estrogen relatif tetap  perbandingan estrogen dam testosterone
relative meningkat  estrogen di dalam prostat berperan dalam
terjadinya proliferasi sel-sel kelenjar prostat dengan cara
meningkatkan sensitivitas sel-sel prostat terhadap rangsangan hormone
androgen, meningkatkan jumlah reseptor androgen, dan menurunkan
jumlah kematian sel-sel prostat (apoptosis)  sel-sel protat yang telah
ada mempunyai umur yang lebih panjang sehingga masssa prostat
menjadi lebih besar.

6. Pemeriksaan penunjang: Darah Lengkap dan Kimia Darah

Hemoglobin : 13,8 g/dl Eritrosit : 4.780.000/mm3
Hematokrit : 40 vol % Trombosit : 400.000/mm3
Leukosit : 12.000/mm3 Hitung Jenis : 0/1/1/80/16/2 %
LED : 10 mm/jam BSS : 225 mg/dl
Ureum : 20 mg/dl Creatinin : 0,8 mg/dl
Urinalisis
Epitel : (+) Silinder : (-)
Eritrosit : 20-25/LPB Leukosit : 10-15/LPB
Protein : (+) Glukosa : (+) Nitrat : (+)
a. Apa interpretasi dan patofisiologi dari hasil pemeriksaann darah rutin dan
kimia darah?
Pada Kasus Keadaan Normal Interpretasi
Hemoglobin 13,8 g/dl 13 gr/dl - 18 Normal
gr/dl
Hematokrit 40 vol % 40-48 vol % Normal
Leukosit 12.000/mm3 5000- Leukositosis
10.000/mm3
LED 10 mm/jam 0-10 mm/jam Normal
Ureum 20 mg/dl 20-40 mg/dl Normal
Eritrosit 4.780.000/mm3 4,6 – 6,2 jt/mm3 Normal
Trombosit 400.000/mm3 150.000- Normal
400.000/mm3
HJ 0/1/1/80/16/2 % 0-1/1-3/1-6/50- Netrofilia dan
70/20-40/2-8 % limfositopenia
BSS 228 mg/dl 70-110 mg/dl Meningkat
(Hiperglikemia)
Creatinin 0,8 mg/dl 0,6-1,2 mg/dl Normal

Leukositosis :
Infeksi saluran kemih bawah ( cystitis )  Respon inflamasi  Agregasi sel –sel
imun  leukositosis
LED meningkat :
Respon inflamasi  Peningkatan kadar sel di dalam darah ( eritrosit dan leukosit )
sebagai bentuk kompensasi inflamasi Peningkatan LED
Hitung Jenis Shift to the left
Respon inflamasi  Agregasi sel –sel imun PMN  Shift to the left.
Hiperglikemi
Riwayat DM kronik dan tak terkontrol  penurunan fungsi / kadar insuli 
penigkatan kadal gula di dalam darah  hiperglikemi

b. Apa interpretasi dan patofisiologi dari urinalisis?

Pada Kasus Keadaan Interpretasi
Normal
Epitel + - Iritasi pada mukosa VU
Eritrosit 20- 0-1/LPB Hematuria mikroskopik
25/LPB
Leukosit 10- 0-5/LPB Leukosituria mikroskopik
15/LPB
Silinder - - Normal, tidak terjadi infeksi pada
glomerulus (SNA)
Protein +1 - Proteinuria
 Glukosa +1 - Glukosuria
Nitrat + -/+ Normal
Epitel : (+)
Infeksi saluran kemih bawah ( cystitis )  Respon inflamasi  eritema dan
kerusakan sel epitel di buli  epitel (+)
Eritrosit : 20-25/lpb
Respon inflamasi  eritema dan kerusakan sel epitel di buli  toksin toksix
patogen mengiritasi buli dan merusak pembuluh darah  Hematuria
Leukosit : 10-15/lpb
Respon inflamasi  Agregasi sel –sel imun  piuria
Protein : (+1)
Respon inflamasi  protein uria
Glukosa : (+1)
Riwayat DM kronik dan tak terkontrol  penurunan fungsi / kadar insulin 
penigkatan kadal gula di dalam darah  Glomerulus gagal memfiltasi  glukosa
keluar bersama urin  Glukosa: (+1)

7. Bila kumpulan gejala ini saling dikaitkan, maka:

a. DD?

b. PP?
 Kultur urin
 Tes resistensi urin
 USG traktus urogenital

c. WD?
ISK bawah (sistitis) + BPH

d. Tatalaksana?
 ISK: Antibiotik empiris (sebelum kultur) Kotrimoksazol ( 400 mg
Sulfametoksazol + 80 mg trimetoprim) 2 x 2 tablet/ hari selama 3
hari, Menjaga higienitas
 BPH: blocker alpha adrenergik receptor; tamsulosin 0,2-0,4 mg/hari
 DM: Metformin dosis pemeliharaan 3 x 500 mg, dosis maksimal 2,5
gram
Edukasi pola makan & olahraga teratur
 Demam: Antipiretik  paracetamol 500 mg 3x1/hari
 Analgesik  tramadol 50 mg 3x1/hari

e. Komplikasi?
  Pyelonefritis
 Sepsis ginjal
 Abses ginjal
 Gagal ginjal
 Obstruksi total

f. Prognosis?
Quo ad vitam: Dubia ad bonam
Quo ad fungsionam: Dubia ad bonam

8. KDU?
ISK: 4A
BPH:

9. PI?
“Lima perkara berupa fitrah, yaitu: memotong bulu kemaluan, berkhitan,
memotong kumis, mencabut bulu ketiak, dan memotong kuku.” (H.R. Jama’ah)

IV. KESIMPULAN
Tn. Joko, 60th mengalami nyeri saat BAK dan BAK disertai darah karena mengalami
ISK bawah (sistitis)
V. KERANGKA KONSEP
DM
FR

Hiperglikemi Neuropati
Pembesaran Prostat
Disfungsi Netrofil
Obstruksi Saluran
Kemih

Gangguan pengososngan kandung kemih

Meningkatkan tekanan untuk berkmih

Memudahkan perkembangan bakteri

ISK