TB PARU

Pembimbing: Novita Indah Yanti, S.Ked.

dr. Edi Saputra Sp.PD, FINASIM, MARS NIM 712018037
IDENTITAS PASIEN
– Nama Lengkap : Ny. J
– Jenis Kelamin : Perempuan
– Tanggal Lahir : 07-06-1950 / 69 tahun
– Alamat : Lrg Budiman no. 110, Gandus, Kota Palembang
– Pekerjaan : IRT
– Agama : Islam
– No. Reg. RS : 58.09.56
– Tanggal Periksa : 28 September 2019
– Ruang : Ruang Paru bed F
– MRS Tanggal : 24 September 2019
KELUHAN UTAMA

Os mengeluh sesak nafas

 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Os datang ke IGD RSUD Palembang Bari pada tanggal 24 September 2019 dengan
keluhan sesak napas sejak 3 hari SMRS. Sesak timbul perlahan dan dirasakan hilang
timbul. Sesak bertambah berat jika pasien batuk. Sesak tidak disertai suara mengi. Sesak
tidak dipengaruhi oleh cuaca, debu dan makanan. Sesak juga tidak dipengaruhi oleh
aktivitas. Os masih dapat tidur dengan 1 bantal. Keluhan terbangun di malam hari karena
sesak disangkal.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

2 bulan SMRS, os juga mengeluh batuk. Batuk disertai dahak berwarna putih
kehijauan. Batuk tidak berdarah. Keluhan batuk ini dirasakan setiap hari dan sangat
mengganggu karena frekuensinya yang cukup sering. Os juga mengeluh demam sejak
kurang lebih 1 bulan SMRS. Demam yang dirasakan naik turun. Keluhan demam juga
disertai keringat terutama pada malam hari.
Selama sakit os merasakan badan terasa lemas dan terdapat penurunan nafsu
makan. Dalam 2 bulan terakhir os merasakan mengalami penurunan berat badan dari
58 kg menjadi 50 kg.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

1 hari SMRS, os merasakan keluhan sesak nafas semakin memberat disertai demam
tinggi. Os mengatakan sesak semakin bertambah berat jika os batuk. Os juga
mengatakan badannya sangat lemas dan tidak nafsu makan. Os juga mengeluh mual
namun tidak sampai muntah. BAK dan BAB normal seperti biasa.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat darah tinggi disangkal.
Riwayat penyakit jantung sebelumnya tidak ada.
Riwayat penyakit pernapasan (asma) disangkal.
Riwayat minum obat 6 bulan tidak ada.
Riwayat penyakit diabetes melitus disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Terdapat riwayat penyakit dengan keluhan yang
sama dalam keluarga tidak ada.
 Riwayat Kebiasaan
Riwayat merokok dan meminum alkohol
disangkal.
Riwayat minum kopi ada.
Riwayat berolahraga jarang dilakukan.

Riwayat Gizi
Os makan 2-3 kali sehari dengan porsi satu piring.
Pasien makan teratur pada jam makan.
 PEMERIKSAAN FISIK
(26 september 2019)
Nadi
Frekuensi : 95x/menit
STATUS GENERALIS Irama : reguler
Isi : cukup
Keadaan umum : Tampak sakit sedang Tegangan : kuat
Kesadaran : Composmentis Kualitas : baik
Berat Badan : 50 kg
Tinggi Badan : 150 cm Pernapasan
Bentuk Tubuh : normal Frekuensi : 28 x/menit
Tekanan Darah : 120/70 mmHg Irama : reguler
Tipe : thoraco-abdominal
Temp : 37,5ºC.
 PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN SPESIFIK
Pemeriksaan Kepala
Bentuk kepala : normocephali
Ekspresi : wajar
Muka : simetris
Rambut : hitam, tidak mudah dicabut.

Pemeriksaan Mata
Eksoftalmus : tidak ada (-/-)
Endoftalmus : tidak ada (-/-)
Palpebra : edema (-/-)
Konjungtiva : anemis (-/-)
Sklera : ikterik (-/-)
Pupil : isokor, refleks cahaya (+/+)
 PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN SPESIFIK
Pemeriksaan Telinga
Liang telinga : normal
Serumen : ada
Sekret : tidak ada (-/-)
Nyeri tekan : tidak ada (-/-)
Gangguan pendengaran : tidak ada

Pemeriksaan Hidung
Bagian luar : normal
Septum : tidak ada deviasi (-)
Deformitas : tidak ada (-)
Epistaksis : tidak ada (-/-)
Penyumbatan: tidak ada (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN SPESIFIK
Pemeriksaan Mulut dan Tenggorokan
Bibir : tidak ada sianosis
Gigi-geligi : tidak lengkap
Gusi : hiperemis (-)
Lidah : kotor (-), atrofi papil tidak ada (-)

Pemeriksaan Leher
Inspeksi : simetris, tidak ada benjolan
Palpasi : pembesaran tiroid dan KGB (-)
JVP : 5-2cm H2O
 PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN SPESIFIK
Paru Depan
Inspeksi : statis dinamis, simetris; retraksi (+)
Palpasi : stem fremitus kanan dan kiri menurun,
benjolan (-), sela iga melebar (-)
Perkusi : sonor pada lapang paru kanan dan kiri
Auskultasi : vesikuler (+) melemah pada lapang paru
kanan, ronkhi basah kasar (+/+) di apex dan
medial, wheezing (-/-)
Paru Belakang
Inspeksi : simetris
Palpasi : stem fremitus kanan dan kiri menurun
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler (+) melemah pada lapang paru
kanan, ronkhi basah kasar (+/+) di apex dan
medial, wheezing (-/-)
 PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN SPESIFIK

Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi :
Batas atas : ICS 2 linea parasternalis dextra et sinistra
Batas bawah : ICS 6 linea axilaris anterior sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, murmur (-),
gallop (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN SPESIFIK
Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : datar, venektasi (-), spider nevi (-), benjolan (-)
Palpasi : lemas, nyeri tekan epigastrium (-)
Hepar : hepatomegali (-)
Lien : splenomegali (-)
Perkusi : timpani (+), undulasi (-), nyeri ketok CVA (-), shifting
dullness (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal

Pemeriksaan Genitalia
Tidak diperiksa
 PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN SPESIFIK

Pemeriksaan Ekstremitas
Superior dextra et sinistra :
akral hangat (+/+), edema (-),
kekuatan (5), nyeri sendi (-), CRT <2 detik.

Inferior dextra et sinistra:

akral hangat (+/+), edema (-/-), kekuatan (5),
nyeri sendi (-),
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
(24 september 2019)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Kesan

Darah Rutin
Hemoglobin 11.9 g/dl 12.0 – 14.0 Menurun
Hematokrit 36 % 37.0 – 44.0 Menurun
Jumlah Trombosit 438 10^3/ul 150 – 440 Meningkat

Jumlah Leukosit 34.3 10^3/ul 5.0 – 10.0 Meningkat

Hitung Jenis
Eosinofil 0 % 1–3 Normal
Basofil 0 % 0–1 Normal
Batang 0 % 2-6 Normal
Segmen 93 % 50-70 Meningkat
Limfosit 3 % 20-40 Menurun
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
(24 september 2019)

Kimia darah
GDS 104 mg/dl <180 Normal

Trigliserida 76 mg/dl <200 Normal

Kolestrol total 74 mg/dl <200 Normal

Ureum 61 Mg/dl 20-40 Hiperuremia

Kreatinin 1.06 Mg/dl 0.6-1.1 Normal

Natrium 137 Mmol/l 135-155 Normal

Kalium 2.36 Mmol/l 3.6-6.5 Hipokalemia

 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
(25 september 2019)

Kimia darah
Kalium 3.4 mmol/l 3.6-6.5 Hipokalemia

Serologi/Imunologi
CRP Kualitatif Positif
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Interpretasi:

Irama : asinus
Aksis: normal
HR : 89x/ menit , reguler
Gelombang P normal
Gelombang QRS normal
 PEMERIKSAAN
PENUNJANG
(26 september 2019)

Didapatkan:
- CTR <50%
- Infiltral Paru Kanan
- Cavitas (+)
- Diafragma kanan dan kiri licin
- Sinus kostofrenikus kanan dan kiri
lancip
- Tulang-tulang intak
- Soft tissue aik

Kesan: KP aktif
 Resume

Os datang ke IGD RSUD Palembang Bari pada tanggal 24 September 2019

dengan keluhan sesak napas sejak 3 hari SMRS. Sesak timbul perlahan dan
dirasakan hilang timbul. Sesak bertambah berat jika pasien batuk. Sesak
tidak disertai suara mengi. Sesak tidak dipengaruhi oleh cuaca, debu dan
makanan. Sesak juga tidak dipengaruhi oleh aktivitas.
 Resume

2 bulan SMRS, os juga mengeluh batuk. Batuk disertai dahak

berwarna putih kehijauan. Batuk tidak berdarah. Keluhan batuk ini
dirasakan setiap hari dan sangat mengganggu karena frekuensinya yang
cukup sering. Os juga mengeluh demam sejak kurang lebih 1 bulan SMRS.
Demam yang dirasakan naik turun. Keluhan demam juga disertai keringat
terutama pada malam hari.
Selama sakit os merasakan badan terasa lemas dan terdapat
penurunan nafsu makan. Dalam 2 bulan terakhir os merasakan
mengalami penurunan berat badan dari 58 kg menjadi 50 kg.
 Resume

1 hari SMRS, os merasakan keluhan sesak nafas semakin memberat

disertai demam tinggi. Os mengatakan sesak semakin bertambah berat jika
os batuk. Os juga mengatakan badannya sangat lemas dan tidak nafsu
makan. Os juga mengeluh mual namun tidak sampai muntah. BAK dan BAB
normal seperti biasa.
 Resume

Pada pemeriksaan fisik, keadaan umum tampak sakit sedang dan kesadaran
composmentis. Tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 95x/menit, reguler, frekuensi
pernapasan 28 x/menit, dan suhu 37,5ºC. Status generalis didapatkan kepala dalam batas
normal. Pada regio thorax, didapatkan adanya retraksi (+), stem fremitus kanan dan kiri
menurun, nafas vesikuler (+) melemah pada lapang paru kanan, ronkhi basah kasar di
apex dan medial paru (+/+).
 Resume

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hb menurun, ht menurun, trombosit

meningkat, leukositosis, neurofil segmen meningkat, hiperuremia dan hipokalemia.
Pada pemeriksaan EKG dalam batas normal. Dan pada pemeriksaan rontgen
thoraks didapatkan kesan KP Aktif.
DIAGNOSIS BANDING

1. TB paru
2. Pneumonia
3. Ca Paru
DIAGNOSIS KERJA

Tb paru
 Rencana Pemeriksaan Khusus

• Pemeriksaan TCM
• Pemeriksaan kalium ulang
• Pemeriksaan darah rutin ulang
 TATALAKSANA

Farmakologis
• IVFD RL: aminofluid (1:2) gtt 20 x/menit
• Inj. Ceftriaxone 2x 1 gr / IV
• Inj. Omeprazole 1x1 / IV
• KSR tab 1x 600 mg / oral
• Paracetamol tab 3x500 mg / oral
RHZE (OAT Kombipak)
• Rifampisin 1x450 mg
• Isoniazid 1x 300 mg
• Pirazinamid 3x500 mg
• Etambutol 3x250 mg
 PROGNOSIS

Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad Fungsionam : Dubia ad bonam
Tanggal Catatan
FOLLOW UP
Tindakan
30 September 2019 S: sesak napas berkurang, batuk (+), badan lemas (+) Farmakologis
• IVFD RL: aminofluid (1:2) gtt 20 x/menit
O: • Inj. Ceftriaxone 2x 1 gr / IV
KU: tampak sakit ringan • Inj. Omeprazole 1x1 / IV
TD: 110/70 mmHg • KSR tab 1x 600 mg / oral
Nadi:95x/menit • Paracetamol tab 3x500 mg / oral
RHZE (OAT Kombipak)
RR: 26 x/menit
• Rifampisin 1x450 mg
Suhu 36,9 ºC
• Isoniazid 1x 300 mg
• Pirazinamid 3x500 mg
Thorax: • Etambutol 3x250 mg
Inspeksi : statis dinamis, simetris; retraksi (+)
Palpasi : stem fremitus kanan dan kiri
menurun, benjolan (-), sela iga melebar (-)
Perkusi : sonor pada lapang paru kanan dan
kiri
Auskultasi : vesikuler (+) melemah pada lapang
paru kanan, ronkhi basah kasar (+/+) di apex dan
medial, wheezing (-/-)

TCM: MTB not detected

Kalium: 3.94 mmol/l (perbaikan)

A: TB Paru
 FOLLOW UP
Tanggal Catatan Tindakan
01 Oktober 2019 S: sesak napas (-), batuk (+) berkurang, badan lemas Farmakologis
(+) • IVFD RL: aminofluid (1:2) gtt 20
x/menit
O: • Inj. Ceftriaxone 2x 1 gr / IV
KU: tampak sakit ringan • Inj. Omeprazole 1x1 / IV
TD: 110/70 mmHg • KSR tab 1x 600 mg / oral
• Paracetamol tab 3x500 mg / oral
Nadi:90x/menit
RHZE (OAT Kombipak)
RR: 22 x/menit
• Rifampisin 1x450 mg
Suhu 36,7 ºC • Isoniazid 1x 300 mg
• Pirazinamid 3x500 mg
Thorax: • Etambutol 3x250 mg
Inspeksi : statis dinamis, simetris;
Palpasi : stem fremitus
kanan dan kiri menurun, benjolan (-), sela iga
melebar (-)
Perkusi : sonor pada lapang
paru kanan dan kiri
Auskultasi : vesikuler (+) melemah pada
lapang paru kanan, ronkhi basah kasar (+/+) di apex
dan medial, wheezing (-/-)

A: TB Paru
 FOLLOW UP
Tanggal Catatan Tindakan
02 Oktober 2019 S: batuk (+) berkurang Farmakologis
• IVFD RL: aminofluid (1:2) gtt 20
O: x/menit
KU: tampak sakit ringan • Inj. Ceftriaxone 2x 1 gr / IV
TD: 110/70 mmHg • Inj. Omeprazole 1x1 / IV
Nadi:92x/menit • KSR tab 1x 600 mg / oral
• Paracetamol tab 3x500 mg / oral
RR: 22 x/menit
RHZE (OAT Kombipak)
Suhu 36,7 ºC
• Rifampisin 1x450 mg
• Isoniazid 1x 300 mg
Thorax: • Pirazinamid 3x500 mg
Inspeksi : statis dinamis, simetris • Etambutol 3x250 mg
Palpasi : stem fremitus kanan dan kiri
menurun, benjolan (-), sela iga melebar (-) Rencana pulang
Perkusi : sonor pada lapang paru kanan
dan kiri
Auskultasi : vesikuler (+) melemah pada
lapang paru kanan, ronkhi basah kasar (+/+) di apex
dan medial, wheezing (-/-)

A: TB Paru