KOP SATKER

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Golongan ruang
Jabatan
Unit organisasi

: ...............…………………………………………………….
: …………………………………………………...............….
: ………………………………………...............…………….
: …………………………...................…………………….…
: ……………..................…………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

Nama
NIP
Pangkat/Golongan ruang
Jabatan
Unit organisasi

: .................…………………………………………………….
: ………………………………………………….....................
: ………………………………………….................………….
: ……………………………..................………………………
: ……………….................…………………………………….

Berdasarkan Surat Keputusan Menteri Pertahanan Nomor …………..tanggal ……

telah nyata melaksanakan tugas tersebut terhitung mulai tanggal ………….
dan
berdasarkan Keputusan Presiden Nomor ……………(tentang tunjangan jabatan), yang
bersangkutan diberi tunjangan jabatan …………. sebesar Rp. ……………. (…………)
sebulan terhitung mulai tanggal …………………..
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
sumpah jabatan/Pegawai Negeri Sipil.
Apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini
ternyata tidak benar, yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya
bersedia
menanggung kerugian tersebut.
Asli surat pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Perbendaharaan dan
kas Negara di Jakarta.

........., …………………………
Pejabat yang membuat pernyataan
(…………………………..)
KOP SATKER

SURAT PERNYATAAN
MASIH MENDUDUKI JABATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Golongan ruang
Jabatan
Unit organisasi

: ……………………………………….................…………….
: ………………………….................………………………….
: …………….................……………………………………….
: .................………………………………………………….…
: ……………………………………………………..................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

Nama
NIP
Pangkat/Golongan ruang
Jabatan
Unit organisasi

: ……………………………………………….................…….
: ……………………………………….................…………….
: ……………………………………………….................…….
: ……………………………………………..................………
: ……………………………….................…………………….

Berdasarkan Surat Keputusan Menteri Pertahanan Nomor …………..tanggal ……

diangkat dalam jabatan ……....... dan pada tanggal ...........……. masih menduduki
jabatan
tersebut.
Berdasarkan Keputusan Presiden Nomor ………..(tentang Tunjangan Jabatan
Fungsional),Sdr................ berhak menerima tunjangan jabatan …...... sebesar
Rp...............
(…............) sebulan, terhitung mulai tanggal ……………
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
sumpah jabatan/Pegawai Negeri Sipil.
Apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini
ternyata tidak benar, yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya
bersedia
menanggung kerugian tersebut.
Asli surat pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Perbendaharaan dan
kas Negara di Jakarta.
.........., …………………………
Pejabat yang membuat pernyataan
(…………………………..)
KOP SATKER

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS KEMBALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Golongan ruang
Jabatan
Unit organisasi

: ……………………..................…………………………….
: …………………………………..................……………….
: ………………………………………………..............…….
: ………………………………………………..............….…
: ……………………………………………………...............

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

Nama
NIP
Pangkat/Golongan ruang
Jabatan
Unit organisasi

: …………………………………………………...............….
: …………………………………………………...............….
: ………………………………….............…………………...
: ……………………………………………..............……..…
: ………………………………………………..................….

Telah nyata melaksanakan tugas kembali dalam jabatan tersebut terhitung mulai
tanggal ………. dan berdasarkan Keputusan Presiden Nomor ………..(tentang Tunjangan
Jabatan Fungsional),Sdr............ berhak menerima tunjangan jabatan ….. sebesar
Rp.......... (…...) sebulan, terhitung mulai tanggal ……………
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
sumpah jabatan/Pegawai Negeri Sipil.
Apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini
ternyata tidak benar, yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya
bersedia
menanggung kerugian tersebut.
Asli surat pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Perbendaharaan dan
kas Negara di Jakarta.
......., …………………………
Pejabat yang membuat pernyataan
(………………………… )
KOP SATKER

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Gol ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

:
:
:
:
:

....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................

:
:
:
:
:

....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................

Menyatakan bahwa :
Nama
NIP
Pangkat/Gol ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

Telah melakukan kegiatan pendidikan ..............sebagai berikut :

NO.

URAIAN
KEGIATAN
PENGEMBANGAN
PROFESI
2

TANGGAL

SATUAN
HASIL
JUMLAH
VOLUME
KEGIATAN

NILAI

JUMLAH
ANGKA
KREDIT

KET/
BUKTI
FISIK

1.
2.
3.
4.
5.
Dst.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

.............., ....................................
Atasan Langsung
........................
Gol Ruang NIP
KOP SATKER

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Gol ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

:
:
:
:
:

....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................

:
:
:
:
:

....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................

Menyatakan bahwa :
Nama
NIP
Pangkat/Gol ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

Telah melakukan kegiatan pendidikan dan pelatihan .......................sebagai

berikut :
NO.

URAIAN
KEGIATAN
PENGEMBANGAN
PROFESI
2

TANGGAL

SATUAN
HASIL
JUMLAH
VOLUME
KEGIATAN

NILAI

JUMLAH
ANGKA
KREDIT

KET/
BUKTI
FISIK

1.
2.
3.
4.
5.
Dst.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
.............., ....................................
Atasan Langsung
........................
Gol Ruang NIP
KOP SATKER

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN/PEKERJAAN MINGGUAN
MINGGU : I / II / III / IV / V

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Gol ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

:
:
:
:
:

....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................

:
:
:
:
:

....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................

Menyatakan bahwa :
Nama
NIP
Pangkat/Gol ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

Telah melakukan kegiatan pelayanan/pekerjaan .......................sebagai berikut

:
NO.

URAIAN
KEGIATAN
PENGEMBANGAN
PROFESI
2

TANGGAL

SATUAN
HASIL

JUMLAH
VOLUME
KEGIATAN

NILAI

JUMLAH
ANGKA
KREDIT

KET/
BUKTI
FISIK

1.
2.
3.
4.
5.
Dst.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
............, ................................
Atasan Langsung
........................
Gol Ruang NIP
KOP SATKER

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Gol ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

:
:
:
:
:

....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................

:
:
:
:
:

....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................

Menyatakan bahwa :
Nama
NIP
Pangkat/Gol ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi .......................sebagai

berikut :
NO.

URAIAN
KEGIATAN
PENGEMBANGAN
PROFESI
2

TANGGAL

SATUAN
HASIL
JUMLAH
VOLUME
KEGIATAN

NILAI

JUMLAH
ANGKA
KREDIT

KET/
BUKTI
FISIK

1.
2.
3.
4.
5.
Dst.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

............, ....................................
Atasan Langsung
........................
Gol Ruang NIP
KOP SATKER

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Gol ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

:
:
:
:
:

....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................

:
:
:
:
:

....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................

Menyatakan bahwa :
Nama
NIP
Pangkat/Gol ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

Telah melakukan kegiatan pengabdian masyarakat .......................sebagai

berikut :
NO.

URAIAN
KEGIATAN
PENGEMBANGAN
PROFESI
2

TANGGAL

SATUAN
HASIL
JUMLAH
VOLUME
KEGIATAN

NILAI

JUMLAH
ANGKA
KREDIT

KET/
BUKTI
FISIK

1.
2.
3.
4.
5.
Dst.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

.............., ....................................
Atasan Langsung
........................
Gol Ruang NIP
KOP SATKER

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Gol ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

:
:
:
:
:

....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................

:
:
:
:
:

....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................

Menyatakan bahwa :
Nama
NIP
Pangkat/Gol ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas .......................sebagai berikut :

NO.

URAIAN
KEGIATAN
PENGEMBANGAN
PROFESI
2

TANGGAL

SATUAN
HASIL
JUMLAH
VOLUME
KEGIATAN

NILAI

JUMLAH
ANGKA
KREDIT

KET/
BUKTI
FISIK

1.
2.
3.
4.
5.
Dst.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

.........., ....................................
Atasan Langsung
........................
Gol Ruang NIP
KOP SATKER

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
NIP
Jabatan
Unit Kerja

:
:
:
:

....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................

Memberikan tugas kepada Pejabat Fungsional TK

Ahli/Jenjang .........................
Nama
NIP
Jabatan
Pangkat/Gol Ruang

:
:
:
:

....................................................................
....................................................................
*...................................................................
....................................................................

Untuk melaksanakan kegiatan

pelayanan/pekerjaan : .........................................................
Berhubung pada unit kerja tersebut tidak terdapat pejabat fungsional jenjang
*..................
.............yang melaksanakan kegiatan tersebut sesuai tugas pokok dan jenjang
jabatannya.
Pelaksanaan kegiatan tersebut harus dikerjakan dengan baik dan benar sesuai
ketentuan
dalam keputusan MENPAN Nomor........................dan Keputusan Bersama MENKES
dan
Kepala BKN Nomor ............................................

.........., ....................................
Atasan Langsung

PFK
(………………..)
NIP
* Jabatan Fungsional

........................
Gol Ruang NIP