FORMAT : C - 1

LAPORAN KASUS CAMPAK ( CBMS )

Kabupaten : Lampung Tengah Bulan : Tahun : 2017
Puskesmas :

Vaksin Campak Tgl diambil Diberi Keadaan Klasifikasi Final *)

Umur Tanggal Timbul Hasil Spesimen
No Epid Alamat Lengkap Spesimen Vit A Akhir Rubela
Nama sblm sakit Campak Bukan
Nama Kasus
Kasus/KLB Orang Tua (Desa,RT,RW) Brp Tidak/ Lab Campak
L P Demam Rash Darah Urin Darah Urin Y/T H/M Lab (+) Epid Klinis
Kali Tdk tahu (+) Rubela

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 15 16 17 19 20 21 22 23

Mengetahui Terbanggi Subing,...2018

Kepala Puskesmas………………..
Petugas Survailans Puskesmas ....................................

………………………….. ………………………….
NIP …………………………………….. NIP ……………………….

r
 FORMAT : C - 1
LAPORAN KASUS CAMPAK ( CBMS )
Kabupaten : Lampung Tengah Bulan : Tahun : 2017
Puskesmas :

Vaksin Campak Tgl diambil Diberi Keadaan Klasifikasi Final *)

Umur Tanggal Timbul Hasil Spesimen
No Epid Alamat Lengkap Spesimen Vit A Akhir Rubela
Nama sblm sakit Campak Bukan
Nama Kasus
Kasus/KLB Orang Tua (Desa,RT,RW) Brp Tidak/ Lab Campak
L P Demam Rash Darah Urin Darah Urin Y/T H/M Lab (+) Epid Klinis
Kali Tdk tahu (+) Rubela

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 15 16 17 19 20 21 22 23

Mengetahui Terbanggi Subing,...2018

Kepala Puskesmas………………..
Petugas Survailans Puskesmas ....................................

………………………….. ………………………….
NIP …………………………………….. NIP ……………………….

r
 S
LAPORAN KASUS CAMPAK ( CBMS )
Kabupaten : Lampung Tengah Bulan : April Tahun : 2018
Puskesmas : Bumi Nabung

Vaksin Campak Tgl diambil Diberi Keadaan Klasifikasi Final *)

Umur Tanggal Timbul Hasil Spesimen
No Epid Alamat Lengkap Spesimen Vit A Akhir Rubela
Nama sblm sakit Campak Bukan
Nama Kasus
Kasus/KLB Orang Tua (Desa,RT,RW) Brp Tidak/ Lab Campak
L P Demam Rash Darah Urin Darah Urin Y/T H/M Lab (+) Epid Klinis
Kali Tdk tahu (+) Rubela

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 15 16 17 19 20 21 22 23

Nihil

Mengetahui Bumi Nabung, 30 April 2018

Kepala UPT Puskesmas Bumi Nabung
Petugas Survailans Puskesmas

r
 FORMAT : C - 1
LAPORAN KASUS CAMPAK ( CBMS )
Kabupaten : Lampung Tengah Bulan : April Tahun : 2018
Puskesmas Terbanggi Subing

Vaksin Campak Tgl diambil Diberi Keadaan Klasifikasi Final *)

Umur Tanggal Timbul Hasil Spesimen
No Epid Alamat Lengkap Spesimen Vit A Akhir Rubela
Nama sblm sakit Campak Bukan
Nama Kasus
Kasus/KLB Orang Tua (Desa,RT,RW) Brp Tidak/ Lab Campak
L P Demam Rash Darah Urin Darah Urin Y/T H/M Lab (+) Epid Klinis
Kali Tdk tahu (+) Rubela

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 15 16 17 19 20 21 22 23
NIHIL

Mengetahui Terbanggi Subing, 30 April 2018

Kepala Uptd Puskesmas Bumi Nabung
Petugas Surveilans

r
 FORMAT : C - 1
LAPORAN KASUS CAMPAK ( CBMS )
Kabupaten : Lampung Tengah Bulan : Tahun : 2018
Puskesmas : Bumi Nabung

Vaksin Campak Tgl diambil Diberi Keadaan Klasifikasi Final *)

Umur Tanggal Timbul Hasil Spesimen
No Epid Alamat Lengkap Spesimen Vit A Akhir Rubela
Nama sblm sakit Campak Bukan
Nama Kasus
Kasus/KLB Orang Tua (Desa,RT,RW) Brp Tidak/ Lab Campak
L P Demam Rash Darah Urin Darah Urin Y/T H/M Lab (+) Epid Klinis
Kali Tdk tahu (+) Rubela
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 15 16 17 19 20 21 22 23
NIHIL

Mengetahui Terbanggi subing,...........2018

Kepala UPTD Puskesmas Bumi Nabung
Petugas Survailans UPTD Puskesmas Bumi Nabung

Heru Jatmiko, Amd.Kep

S U B R O T O, SKM NIP. 197210271993021001
NIP.19660715 198703 1 005
r
 FORMAT : C - 1
LAPORAN KASUS CAMPAK ( CBMS )
Kabupaten : Lampung Tengah Bulan : Tahun : 2018
Puskesmas :

Vaksin Campak Tgl diambil Diberi Keadaan Klasifikasi Final *)

Umur Tanggal Timbul Hasil Spesimen
No Epid Alamat Lengkap Spesimen Vit A Akhir Rubela
Nama sblm sakit Campak Bukan
Nama Kasus
Kasus/KLB Orang Tua (Desa,RT,RW) Brp Tidak/ Lab Campak
L P Demam Rash Darah Urin Darah Urin Y/T H/M Lab (+) Epid Klinis
Kali Tdk tahu (+) Rubela

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 15 16 17 19 20 21 22 23

Mengetahui Terbanggi Subing,...2018

Kepala Puskesmas………………..
Petugas Survailans Puskesmas ....................................

………………………….. ………………………….
NIP …………………………………….. NIP ……………………….

r
 FORMAT : C - 1
LAPORAN KASUS CAMPAK ( CBMS )
Kabupaten : Lampung Tengah Bulan : Tahun : 2018
Puskesmas :

Vaksin Campak Tgl diambil Diberi Keadaan Klasifikasi Final *)

Umur Tanggal Timbul Hasil Spesimen
No Epid Alamat Lengkap Spesimen Vit A Akhir Rubela
Nama sblm sakit Campak Bukan
Nama Kasus
Kasus/KLB Orang Tua (Desa,RT,RW) Brp Tidak/ Lab Campak
L P Demam Rash Darah Urin Darah Urin Y/T H/M Lab (+) Epid Klinis
Kali Tdk tahu (+) Rubela

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 15 16 17 19 20 21 22 23

Mengetahui Terbanggi Subing,.....2018

Kepala Puskesmas………………..
Petugas Survailans Puskesmas ....................................

………………………….. ………………………….
NIP …………………………………….. NIP ……………………….

r
 FORMAT : C - 1
LAPORAN KASUS CAMPAK ( CBMS )
Kabupaten : Lampung Tengah Bulan : Tahun : 2018
Puskesmas :

Vaksin Campak Tgl diambil Diberi Keadaan Klasifikasi Final *)

Umur Tanggal Timbul Hasil Spesimen
No Epid Alamat Lengkap Spesimen Vit A Akhir Rubela
Nama sblm sakit Campak Bukan
Nama Kasus
Kasus/KLB Orang Tua (Desa,RT,RW) Brp Tidak/ Lab Campak
L P Demam Rash Darah Urin Darah Urin Y/T H/M Lab (+) Epid Klinis
Kali Tdk tahu (+) Rubela

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 15 16 17 19 20 21 22 23

Mengetahui Terbanggi Subing,...........................2018

Kepala Puskesmas………………..
Petugas Survailans Puskesmas ....................................

………………………….. ………………………….
NIP …………………………………….. NIP ……………………….

r
 FORMAT : C - 1
LAPORAN KASUS CAMPAK ( CBMS )
Kabupaten : Lampung Tengah Bulan : Tahun : 2018
Puskesmas :

Vaksin Campak Tgl diambil Diberi Keadaan Klasifikasi Final *)

Umur Tanggal Timbul Hasil Spesimen
No Epid Alamat Lengkap Spesimen Vit A Akhir Rubela
Nama sblm sakit Campak Bukan
Nama Kasus
Kasus/KLB Orang Tua (Desa,RT,RW) Brp Tidak/ Lab Campak
L P Demam Rash Darah Urin Darah Urin Y/T H/M Lab (+) Epid Klinis
Kali Tdk tahu (+) Rubela

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 15 16 17 19 20 21 22 23

Mengetahui Terbanggi Subing, 2018

Kepala Puskesmas………………..
Petugas Survailans Puskesmas ....................................

………………………….. ………………………….
NIP …………………………………….. NIP ……………………….

r
 FORMAT : C - 1
LAPORAN KASUS CAMPAK ( CBMS )
Kabupaten : Lampung Tengah Bulan : September Tahun : 2019
Puskesmas : Terbanggi Subing

Vaksin Campak Tgl diambil Diberi Keadaan Klasifikasi Final *)

Umur Tanggal Timbul Hasil Spesimen
No Epid Alamat Lengkap Spesimen Vit A Akhir Rubela
Nama sblm sakit Campak Bukan
Nama Kasus
Kasus/KLB Orang Tua (Desa,RT,RW) Brp Tidak/ Lab Campak
L P Demam Rash Darah Urin Darah Urin Y/T H/M Lab (+) Epid Klinis
Kali Tdk tahu (+) Rubela

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 15 16 17 19 20 21 22 23
NIHIL

Mengetahui Terbanggi Subing,7 Oktober 2019

Kepala UPT Puskesmas Terbanggi Subing Petugas Survailans Puskesmas

dr.Devi Andryanthi Hsb Heru Jatmiko Amd.Kep

NIP.19790712200607006 NIP.197210271993021001

r
 FORMAT : C - 1
LAPORAN KASUS CAMPAK ( CBMS )
Kabupaten : Lampung Tengah Bulan : November Tahun : 2018
Puskesmas : Bumi Nabung

Vaksin Campak Tgl diambil Diberi Keadaan Klasifikasi Final *)

Umur Tanggal Timbul Hasil Spesimen
No Epid Alamat Lengkap Spesimen Vit A Akhir Rubela
Nama sblm sakit Campak Bukan
Nama Kasus
Kasus/KLB Orang Tua (Desa,RT,RW) Brp Tidak/ Lab Campak
L P Demam Rash Darah Urin Darah Urin Y/T H/M Lab (+) Epid Klinis
Kali Tdk tahu (+) Rubela

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 15 16 17 19 20 21 22 23
NIHIL

Mengetahui Bumi Nabung, 30 November 2017

Kepala Puskesmas Bumi Nabung
Petugas Survailans Puskesmas Bumi Nabung

r
 FORMAT : C - 1
LAPORAN KASUS CAMPAK ( CBMS )
Kabupaten : Lampung Tengah Bulan : Tahun : 2017
Puskesmas :

Vaksin Campak Tgl diambil Diberi Keadaan Klasifikasi Final *)

Umur Tanggal Timbul Hasil Spesimen
No Epid Alamat Lengkap Spesimen Vit A Akhir Rubela
Nama sblm sakit Campak Bukan
Nama Kasus
Kasus/KLB Orang Tua (Desa,RT,RW) Brp Tidak/ Lab Campak
L P Demam Rash Darah Urin Darah Urin Y/T H/M Lab (+) Epid Klinis
Kali Tdk tahu (+) Rubela

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 15 16 17 19 20 21 22 23

Mengetahui Punggur, ………………………2017

Kepala Puskesmas………………..
Petugas Survailans Puskesmas ....................................

………………………….. ………………………….
NIP …………………………………….. NIP ……………………….