Basic Data Wajib diisi CONTOH

Nama lengkap (tanpa Gelar)* : Hendy Sastra Wijaya :

No KTP* : 1672012606970003 :
Tempat dan Tgl Lahir* : Jarai, 26-06-1997 :
Jenis Kelamin* : Pria :
Agama : Islam :
Gelar Depan : - :
Gelar Belakang : Amd.Kes :

Alamat Tinggal
Alamat (sesuai KTP)* : Jl. Pratu suhir no 57 rt 02 rw 01, Pagar Alam :
Kota/Kab.* : Pagar Alam :
Kode Pos : 31512 :
Telpon : 082281718478 :
Mobil phone (WA) : 082281718478 :

Keanggotaan
Status keanggotaan* : Biasa :
Anggota Daerah* : - :
Anggota Cabang* : Kota Pagar Alam :

Pendidikan
Universitas/Institusi* : Poltekkes Kemenkes Bengkulu :
Peminatan (Jika Ada) : Kesling :
Peminatan (Jika Ada) : Kesling :

Alamat Kantor
Nama Kantor* : Upt Blud Pkm Muara Langkap :
Alamat : Jl. Lintas kepahiang - pagar alam, kec. Berman :
Kota/Kab.* : Kepahiang :
Status Kepegawaian* : PPPK Kemenkes / Nusantara Sehat :
Jabatan : Staff Kesehatan Lingkungan :
Telp.Kantor : - :

Informasi
Email* : Sastrahendy@gmail.com :

Note:
* : Wajib diisi
 CONTOH
Jubaidi
17710902600001
Bengkulu, 09-02-1960
Pria
Islam
--
SKM.,M.Kes

Jl. H. Adam Malik X. RT/RW. 04/01, Pagar Dewa

Bengkulu
38211
--
082371169018

Biasa
Propinsi Bengkulu
--

UGM/Poltekkes Kemenkes Bengkulu

Kesling
Kesling

Poltekes Kemenkes Bengkulu

Jl. Indragiri No. 3 Padang Harapan Bengkulu
Bengkulu
PNS
Dosen
(0736) 341212

jubaidiph@gmail.com