LAPORAN KASUS JAGA SELASA, 22 OKTOBER 2019

LAPORAN KASUS JAGA

SELASA, 22 OKTOBER 2019

IDENTITAS PASIEN
Nama : NKAK
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 01/08/2009
Umur : 10 tahun
Agama : Hindu
Alamat : Bangli
Nomor RM : 01635707
Tanggal MRS : 22/10/2019 pukul 21.00 WITA

HETEROANAMNESIS
Keluhan Utama
Demam

Riwayat Penyakit Sekarang

 Pasien datang dengan keluhan demam sejak 5 hari sebelum MRS, demam dengan suhu
tertinggi 400C. demam dapat turun dengan penurun panas namun kemudian naik
kembali.
 Pasien dikeluhkan batuk dan pilek sejak 2 hari sebelum MRS, tidak berdahak, pilek
berupa hidung tersumbat.
 Nafsu makan berkurang sejak sakit, minum dikatakan kuat.
 Buang air kecil terakhir 5 jam sebelum ke rumah sakit, BAB cair disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien terdiagnosa HIV

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Ayah dan Ibu pasien mengidap HIV dan sudah meninggal

Riwayat pribadi/sosial/lingkungan

1/5
 LAPORAN KASUS JAGA SELASA, 22 OKTOBER 2019

Pasien anak ke 3 dari 3 bersaudara, kakak pasien dikatakan meninggal dunia karena prematur

Riwayat Pengobatan
Penurun panas

Riwayat Imunisasi
BCG (+), lain-lain tidak diketahui

Riwayat Persalinan
Pasien lahir secara normal, ditolong oleh bidan dengan berat badan, panjang badan lupa dan
lingkar kepala dikatakan lupa. Saat lahir pasien dikatakan segera menangis atau tidak, tidak
diketahui.

Riwayat Nutrisi
ASI : tidak diketahui
Susu formula : tidak diketahui
Bubur susu : tidak diketahui
Nasi tim : tidak diketahui
Makanan dewasa : tidak diketahui

Riwayat Tumbuh Kembang

tidak diketahui

Riwayat Alergi : (-)

Riwayat Operasi : (-)
Riwayat Transfusi : (-)

PEMERIKSAAN FISIS
Status Present
Keadaan umum : sakit sedang
Kesadaran : E4M5V6 (15/15)
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 100 kali/menit, isi cukup, teratur
Respirasi : 20 kali per menit, regular, tipe torakal
2/5
 LAPORAN KASUS JAGA SELASA, 22 OKTOBER 2019

Suhu : 40oC
Saturasi O2 : 98% udara ruangan
Skala nyeri :0

Status Generalis
Kepala : Normosefali
Mata : Konjungtiva pucat tidak ada, hiperemis tidak ada, sklera ikterik tidak
ada, pupil isokor, refleks cahaya +/+, edema -/-, mata cekung -/-
THT
Telinga : sekret tidak ada
Hidung : napas cuping hidung ada, sekret tidak ada
Tenggorokan : faring hiperemis, tonsil T2/T2 tidak hiperemis
Lidah : sianosis tidak ada
Bibir : sianosis tidak ada
Leher : JVP tidak dievaluasi, pembesaran kelenjar tidak ada, kaku kuduk tidak
ada
Thoraks : Simetris (+), retraksi tidak ada
Cor : S1S2 normal regular, murmur tidak ada
Pulmo : vesikuler +/+, rales -/-, wheezing -/-
Abdomen : distensi tidak ada, nyeri tekan tidak ada, meteorimus tidak ada,
peristaltik meningkat, turgor kembali cepat, asites tidak ada
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Massa : tidak teraba
Ekstremitas : akral hangat, edema tidak ada -/-, CRT <2 detik
Kulit : sianosis tidak ada
Genitalia : perempuan, M1P1

Status Antropometri
Berat badan : 20 kg
Tinggi badan : 116 cm
Berat badan ideal : 20,8 kg
Berat badan/umur : < P5
Tinggi badan/umur : < P5
3/5
 LAPORAN KASUS JAGA SELASA, 22 OKTOBER 2019

BB/TB : P25-50
Waterlow : 96,6% (Gizi baik)

Pemeriksaan khusus
Mc Isacc score : 3 (suhu >380C, tonsil swelling, usia 10 tahun)

Pemeriksaan Penunjang
Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan

WBC 6.75 103/µL 4.1 - 11.0

NE% 52.58 % 47 - 80
LY# 2.75 103/µL 1.00 - 4.00
MO# 0.39 103/µL 0.10 - 1.20
EO# 0.00 103/µL 0.00 - 0.50
BA# 0.06 103/µL 0.0 - 0.1
RBC 3.24 106/µL 4.0 - 5.2
HGB 13.05 g/dL 12.0 - 16.0
HCT 34.71 % 36.0 - 46.0
MCV 107.30 fL 80.0 - 100.0
MCH 40.33 pg 26.0 - 34.0
MCHC 37.59 g/dL 31 - 36
RDW 11.18 % 11.6 - 14.8
PLT 159.10 103/µL 140 - 440
MPV 5.39 fL 6.80 - 10.0
LY% 40.70 % 13 - 40
MO% 5.79 % 2.0 - 11.0
EO% 0.05 % 0.0 - 5.0
BA% 0.88 % 0.0 - 2.0
NE# 3.55 103/µL 2.50 - 7.50

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan

Warna Yellow p.yellow - yellow

Leukosit 2 /LPB ?7
Sedimen
Eritrosit Sedimen 8 /LPB ?5
Sel Epitel :
Sedimen
Gepeng 3 /LPB
Lain-lain bakteri /LPB
+
Berat Jenis 1.035 1.003 - 1.035
pH 6.00 4.5 - 8
Leukosit Negatif leuco/uL Negatif
Nitrit Negatif mg/dL Negatif
Protein (1+) 30 mg/dL Negatif
Glukosa Negatif mg/dL Negatif
Keton (1+) 20 mg/dL Negatif
Darah (2+) ery/uL Negatif
Urobilinogen Normal mg/dL Normal
Bilirubin Negatif mg/dL Negatif

4/5
 LAPORAN KASUS JAGA SELASA, 22 OKTOBER 2019

DIAGNOSIS
Observasi febris (hiperpireksia) hari ke-5 et causa tonsilofaringitis akur, HIV infection stadium
I, intake kurang, gizi baik

RENCANA KERJA

No Daftar Masalah Rencana Intervensi Target

1 Demam - Antipiretik - Suhu tejaga 36,5-37,50C

2 HIV infection - ARV dilanjutkan - Infeksi teratasi

3 Batuk - mukolitik - batuk membaik dalam

3x24jam

TATALAKSANA
 MRS di Cempaka 3 infeksi
 Kebutuhan cairan 1500 ml/hari~ mampu minum 1000 ml/hari~IVFD D5 ½ NS 8tpm
makro stopper
 Parasetamol 10-15 mg/kg/kali ~ 120 mg ~ cth I tiap 4 jam bila suhu > 38 C
 ARV Ddilanjutkan
 Ambroksol sirup 0,5 mg/kg/kali~ 3/5 ml tiap 8 jam oral

5/5