PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

UPTD PUSKESMAS NUSA BAKTI

KECAMATAN BELITANG III
Alamat : Jl.Raya Desa Nusa Bakti Kec. Belitang III, Kab. Ogan Komering Ulu Timur Kode Pos 32385
Email : pkmnusabakti16@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS NUSA BAKTI
Nomor : / KPTS / PKM.NB / / 2018

TENTANG
PEMBAKUAN TATA NASKAH

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPTD PUSKESMAS NUSA BAKTI,

Menimbang : a. bahwa dalam proses penyusunan dokumen akreditasi diperlukan acuan sehingga format
yang dihasilkan seragam;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada huruf a perlu ditetapkan
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Nusa Bakti tentang pembakuan tata naskah;

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 80 Tahun 2012 Tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah;
2. Pedoman penyusunan Dokumen Akreditasi Direktorat Jendral Bina Upaya Kesehatan
Dasar Tahun 2015.
MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS NUSA BAKTI TENTANG PEMBAKUAN TATA
NASKAH.
Kesatu : Dokumen yang perlu disediakan di Puskesmas meliputi :
1. Kebijakan kepala Puskesmas;
2. Rencana lima tahunan puskesmas;
3. Perencanaan tahunan puskesmas;
4. Manual Mutu;
5. Pedoman;
6. Panduan;
7. SOP;
8. Daftar Tilik;
9. Kerangka Acuan;
10. Rekaman Kegiatan;
11. Dokumen lainnya sesuai dengan persyaratan.
Kedua : Pedoman tentang tata naskah terlampir dalam surat keputusan ini.
Ketiga : Pedoman yang tercantum dalam dictum kedua digunakan untuk penyusunan dokumen
akreditasi.
Keempat : Surat keputusan ini mulai berlaku sejak ditetapkan dan apabila terdapat kekeliruan dalam
keputusan ini, akan dilakukan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Nusa Bakti

Pada tanggal Januari 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS NUSA BAKTI

MARYAMAH
 Lampiran Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Nusa Bakti tentang Jenis dan Jadwal Pelayanan
yang disediakan di UPTD Puskesmas Nusa Bakti
Nomor : / KPTS / PKM.NB / / 2018

PELAYANAN WAKTU
1. LOKET PENDAFTARAN < 10 menit
 Tunggu Pendaftaran < 15 menit
2. POLI UMUM
a. Pelayanan non tindakan 5-15 Menit
b. Pelayanan tindakan medik 15-30 Menit
c. Konsultasi dokter 15-30 menit
3. FARMASI 5-60 menit
 Waktu tunggu obat jadi < 20 menit
 Waktu tunggu obat racikan < 45 menit
4. PELAYANAN GIGI DAN MULUT 5-10 menit
5. KOSULTASI GIZI 5-10 menit
6. KONSULTASI IBU / KB
 Pemeriksaan Hamil 10-30 menit
 Pemasangan Implant < 20 menit
 Konseling 10-15 menit
7. PELAYANAN ANAK < 15 menit
8. PEMERIKSAAN LABORATORIUM SEDERHANA 5 < 60 menit

Lampiran Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Nusa Bakti tentang Jenis dan Jadwal
Pelayanan yang disediakan di UPTD Puskesmas Nusa Bakti
 Nomor : / KPTS / PKM.NB / / 2018

WAKTU DAN JENIS PELAYANAN KESEHATAN UPTD PUSKESMAS NUSA BAKTI

JADWAL LOKET PENDAFTARAN

LOKET PENDAFTARAN SENIN - KAMIS JUM’AT SABTU

Waktu 08.00 – 12.00 08.00 – 11.00 08.00 – 12.00

JADWAL PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS

JENIS PELAYANAN HARI PUKUL

Pelayanan Umum Senin - Sabtu 08.00 - Selesai
Kesehatan Ibu Senin - Sabtu 08.00 - Selesai
Keluarga Berencana (KB) Senin - Sabtu 08.00 - Selesai
Kesehatan Gigi dan Mulut Senin - Sabtu 08.00 - Selesai
MTBS (Manajemen Terpadu Balita Sakit) Senin - Sabtu 08.00 - Selesai
Kesehatan Anak Senin - Sabtu 08.00 - Selesai
Gizi / Konsultasi Gizi Senin - Sabtu 08.00 - Selesai
Promosi Kesehatan Senin - Sabtu 08.00 - Selesai
Kesehatan Lingkungan Senin - Sabtu 08.00 - Selesai
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Senin - Sabtu 08.00 - Selesai
Kesehatan Lansia Senin - Sabtu 08.00 - Selesai
Kesehatan Jiwa Senin - Sabtu 08.00 - Selesai
PKPR / Konsultasi PKPR Senin - Sabtu 08.00 - Selesai
DOTS Senin - Sabtu 08.00 - Selesai
Medical Check Up / SKS Senin - Sabtu 08.00 - Selesai
Pemeriksaan IMS (Infeksi Menular Seksual) Senin - Sabtu 08.00 - Selesai
Imunisasi Setiap Tanggal 20 08.00 - Selesai
Pemeriksaan Kesehatan Haji Terjadwal 08.00 - Selesai
PROLANIS Terjadwal 08.00 - Selesai
Farmasi (Obat) 24 JAM
Laboraturium Sederhana 24 JAM
Instalasi Gawat Darurat (IGD) 24 JAM
Rawat Inap 24 JAM
Persalinan / PONED 24 JAM

Ditetapkan di Nusa Bakti

Pada tanggal Januari 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS NUSA BAKTI

MARYAMAH

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

NUSA BAKTI NOMOR : / KPTS / PKM.NB / / 2018
TENTANG : KESEPAKATAN TATA NASKAH
 KESEPAKATAN TATA NASKAH
DI UPTD PUSKESMAS NUSA BAKTI
No Bagian Uraian Keterangan
PEMERINTAH KABUPATEN OGAN Huruf : Times New Roman ( ukuran : 14),
KOMERING ULU TIMUR huruf di Bold
Huruf : Times New Roman ( ukuran : 19),
UPTD PUSKESMAS Huruf di Bold
NUSA BAKTI
Huruf : Times New Roman ( ukuran : 14),
KECAMATAN BELITANG III Huruf di Bold
Alamat : Jln.Raya Desa Nusa Bakti Kec. Belitang III, Huruf : Times New Roman ( ukuran : 9),
Kab. Ogan Komering Ulu Timur Kode Pos 32385 Huruf di Bold
1 KOP Huruf : Times New Roman ( ukuran : 9) ,
Email : pkmnusabakti16@gmail.com Warna Biru, di miringkan ( Italic ), di beri
garis bawah ( Underline )
Line Spacing 1,15
Lambang Puskesmas
Lambang Kanan Shape height : 2,4 cm
Shape width : 2,13 cm
Lambang Pemda
Lambang Kiri Shape height : 2,42 cm
Shape width : 2,19 cm
Susunan SK
KOP -
KEPUTUSAN Huruf : Arial Narrow ( ukuran : 14), Huruf di
Bold, Center
Penomoran Dokumen SK Nomor Agenda / KPTS / PKM.NB / Bln /
Tahun
Judul SK Huruf : Arial Narrow ( ukuran : 14), Huruf di
Bold, Center
Isi SK
Menimbang Huruf : Arial Narrow ( ukuran : 12), Point
menggunakan huruf kecil
2 SK Mengingat Huruf : Arial Narrow ( ukuran : 12), Point
menggunakan angka
Menetapkan Huruf : Arial Narrow ( ukuran :12), Huruf
besar (UPPERCASE).
Mengetahui Tempat dan tanggal menggunakan Huruf
Arial Narrow ukuran 12 rata kanan,
Nama Kepala Puskesmas tanpa gelar
ukuran 14.
Line Spacing 1,15
Kata Lampiran menggunakan huruf Arial
Lampiran
Narrow ukuran 10 dan rata kanan.
Kertas F4
Huruf : Arial Narrow ( ukuran : 14), Line
Judul SOP
Spacing : 1,15, Huruf di Bold
No Agenda / ( Setiap habis garis miring
dispasi ) / SOP / PKM.NB / Bulan
Penomoran Dokumen SOP (Kosongkan) / Thn
Huruf : Arial Narrow ( ukuran : 12 , termasuk
No.Revisi, Tanggal Terbit, Halaman)
Huruf : Arial Narrow ( ukuran : 18), Huruf di
Tulisan SOP
Bold
Huruf : Arial Narrow ( ukuran : 12), Huruf di
Penulisan UPTD PUSKESMAS NUSA BAKTI
Bold
Penulisan Nama Kepala Puskesmas Huruf : Arial Narrow (ukuran : 11 )
2 SOP Penulisan NIP Huruf : Arial Narrow ( ukuran : 11 )
Lambang Puskesmas
Lambang Kanan Shape height : 3 cm
Shape width : 2,67
Lambang Pemda
Lambang Kiri Shape height : 3 cm
Shape width : 2,64
Isi SOP Menggunakan Tabel, Huruf : Arial Narrow
(ukuran : 12 ), Spasi 1,5 dan Tidak
menggunakan Diagram Alir
Line Spacing 1,15
Kertas F4

Judul Daftar Tilik
Penomoran Dokumen Daftar Tilik
Huruf : Arial Narrow ( ukuran : 14), Line
Spacing : 1,15, Huruf di Bold
No Agenda / ( Setiap habis garis miring
dispasi ) / DT / PKM.NB / Bulan (Kosongkan)
/ Thn
Huruf : Arial Narrow ( ukuran : 12 , termasuk
No.Revisi,
Tanggal Terbit, Halaman)

3 Daftar Tilik Huruf : Arial Narrow ( ukuran : 18), Huruf di

Tulisan Daftar Tilik
Bold
Huruf : Arial Narrow ( ukuran : 12), Huruf di
Penulisan UPTD PUSKESMAS NUSA BAKTI
Bold
Penulisan Nama Kepala Puskesmas Huruf : Arial Narrow (ukuran : 11 )
Penulisan NIP Huruf : Arial Narrow ( ukuran : 11 )
Lambang Puskesmas
Lambang Kanan Shape height : 3 cm
Shape width : 2,67
Lambang Pemda
Lambang Kiri Shape height : 3 cm
Shape width : 2,64
Isi SOP Menggunakan Tabel, Huruf : Arial Narrow
(ukuran : 12 ), Spasi 1,5 dan Tidak
menggunakan Diagram Alir
Line Spacing 1,15
Kertas F4
KOP -
Tempat, tanggal, bulan, tahun dan Kepada Huruf : Arial Narrow ( ukuran :12), serta rata
Kanan
Penomoran Undangan Rapat, Sifat, lampiran, 440 / Nomor Agenda / PKM.NB / Bulan /
dan Hal Tahun ,Huruf : Arial Narrow ( ukuran :12),
serta rata Kiri
Isi Undangan tercantum Hari, Tanggal, Pukul, Huruf : Arial Narrow ( ukuran :12),
5 Undangan Tempat dan Acara
Mengetahui Tempat dan tanggal menggunakan Huruf
Arial Narrow ukuran 12 rata kanan,
Nama Kepala Puskesmas menggunakan
gelar dan NIP ukuran 12.
Line Spacing 1,5
Kertas F4
KOP -
Daftar hadir Huruf : Arial Narrow ( ukuran: 14), Rata
tengah dan Bolt
6 Absensi Hari, tanggal, waktu, tempat dan acara Huruf : Arial Narrow ( ukuran: 12), Rata Kiri
dan Bolt
Tulisan dalam Tabel Huruf : Arial Narrow ( ukuran: 12), Rata
tengah dan Bolt, berisi Nomor, Nama,
Jabatan, Tanda Tangan dan Keterangan.
Kertas F4
A4 Digunakan untuk Renstra, RUK, RPK,
Jenis PTP, PKP
7
Kertas F4 Digunakan untuk SK, SOP, Daftar Tilik,
KAK, Undangan

KEPALA UPTD PUSKESMAS NUSA BAKTI

MARYAMAH