Form model C

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN ISTRI/SUAMI, TUNJANGAN ANAK
DAN TUNJANGAN-TUNJANGAN LAIN YANG SAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : HAMIDAH,SPd.I
2. Tempat Tanggal Lahir : PASURUAN, 16 DESEMBER 1991
3. Agama : ISLAM
4. P e k e r j a a n : CPNS
5. Alamat Tempat Tinggal : PERUM KALIREJO BLOK K NO.10 RT 002 RW 001
KELURAHAN KALIREJO KECAMATAN BANGIL
6. Penghasilan Lain : Rp. - Sebagai -

Menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa :

a. Saya Kawin Sah dengan :

Nama TANGGAL
Pekerjaan Penghasilan KETERANGAN
Istri/Suami Perkawinan Kelahiran

b. Keluarga saya seperti diuraikan dibawah ini menjadi tanggungan saya sepenuhnya dan tidak mempunyai
penghasilan sendiri serta baginya tidak dimintakan tunjangan anan oleh Pegawai Negeri (Daerah Otonomi) lain.
Tanggal NAMA
No NAMA KETERANGAN
Kelahiran Ayah Ibu
1
2
Keterangan ini dibuat dengan berani angkat sumpah dimana perlu dan

1. Dengan keinsyafan bahwa jika saya memberi keterangan tidak benar (palsu), saya dapat dituntut dimuka Hakim
berdasarkan Kitab Undang-Undang Hukum Pidana
2. Dengan perjanjian, bilamana keterangan ini dapat dibuktikan tidak benar (palsu), saya akan mengembalikan semua
uang tunjangan anak yang telah saya terima dan yang sebetulnya bukan hak saya.

Mengesahkan Mengetahui, Malang, 21 Mei 2019

KEPALA DINAS PENDIDIKAN Kepala Sekolah Yang menerangkan
KABUPATEN MALANG SDN 1 GUNUNGREJO

Dr. M. HIDAYAT, MM., MPd. LILIK HARIMANGESTI,S.Pd.SD HAMIDAH,SPd.I

Pembina Tk. I Pembina Tk. I / IV b NIP. 199112162019032015
NIP. 19670830 199403 1 010 NIP. 196310101983032025

Menerangkan, bahwa yang diterangkan

di atas adalah benar.
Camat Bangil Kepala Desa / Kel. Kalirejo

RACHMAT SYARIFUDDIN, S.Sos MULYOHADI, SH., MM.

Pembina Tk. I
NIP 19690411 199202 1 001
NIP 19720103 199201 1 002

Form model D.K.

 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS PENDIDIKAN

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Penarukan No. 1 Kepanjen
INSTANSI INDUK : PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
BENDAHARAWAN/PEMBUAT D.GAJI : BENDAHARAWAN DINAS PENDIDIKAN

I DATA PEGAWAI :
1. Nama lengkap : HAMIDAH,SPd.I
2. NIP : 19911216 201903 2 015
3. Golongan (ruang) : III/a.
4. TMT Golongan (ruang) : 01 Maret 2019
5. Tempat Tanggal Lahir : PASURUAN, 16 DESEMBER 1991
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Agama/Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : PERUM KALIREJO BLOK K NO.10
RT/RW : 002 / 001
Kelurahan : KALIREJO
Kecamatan : BANGIL
Kab./Kota : PASURUAN
9. TMT CPNS : 01 Maret 2019
10. Jenis Kepegawaian : CPNSD. II
11. Status Kepegawaian : CPNS
12. Digaji menurut (PP/SK) : PP. NO. 15 TAHUN 2019 G. pokok Rp. 2.456.700
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 1.965.360
14. Jabatan strukturil/Fungsi : Guru Agama Islam Ahli Pertama
15. Jumlah keluarga tertanggung : …. (………….) orang
16. SK Terakhir yang dimiliki : SK. CPNS
17. Masa kerja Golongan : 0 Tahun 0 Bulan
18. Masa kerja keseluruhan : 0 Tahun 0 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut
di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Malang, 21 Mei 2019

Kepala Sekolah Pegawai yang bersangkutan
SDN 1 GUNUNGREJO

LILIK HARIMANGESTI,S.Pd.SD HAMIDAH,SPd.I

Pembina Tk. I / IV b NIP. 19911216 201903 2 015
NIP. 19631010 198303 2 025
Mengesahkan
KEPALA DINAS PENDIDIKAN
KABUPATEN MALANG

Dr. M. HIDAYAT, MM., MPd.

Pembina Tk. I
NIP. 19670830 199403 1 010
II. DATA KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI

A. KAWIN SAH DENGAN ISTERI / SUAMI

TANGGAL
NO NAMA ISTERI / SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR NIP/NIK PEKERJAAN ISTERI / SUAMI KE PENGHASILAN / BL
PERKAWINAN

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti daftar di bawah ini, yaitu :
Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji.
Anak Kandung (ak) ANak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.
DARI DAPAT / SUDAH / BELUM PUTUSAN
STATUS JENIS MASIH / TIDAK
NO NAMA ANAK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR ISTERI / TIDAK PENGADILAN
ANAK KELAMIN KAWIN BEKERJA SEK/KULIAH
SUAMI KE TUNJ (KHUSUS aa)
1