PERSYARATAN PESERTA KURSUS PELATIH PEMBINA PRAMUKA TINGKAT

DASAR KWARTIR DAERAH GERAKAN PRAMUKA JAWA TIMUR TAHUN 2019

1. PERSYARATAN PESERTA
a. Usia 26 – 55 tahun per tanggal 8 Juli 2019
b. Pembina di Gugusdepan yang telah dinyatakan lulus KML(sedikitnya 6 bulan), dengan
menyerahkan fotokopi Ijazah KML
c. Telah mengikuti kegiatan Narakarya Lanjutan( Nara Karya II) yang diselenggarakan oleh
Kwartir Cabangnya ditunjukkan dengan Surat Keterangan telah menyelesaikan Narakarya
Lanjutan
d. Berkemampuan untuk menjadi Pelatih Pembina Pramuka atas Rekomendasi Ketua Kwartir
Cabang dan Kapusdiklatcab
e. Mempunyai Lisensi membina (Surat Hak Bina)
f. Pembina Pramuka Mahir yang aktif membina di satuan Gugusdepan dengan menyerahkan
surat keterangan sebagai Pembina dari Ka.Gudep/Ka.Mabigus
g. Sehat Jasmani dan Rohani dibuktikan surat keterangan sehat dari Dokter;
h. Membawa surat tugas dari Kwartir Cabang;
i. Mengisi biodata peserta;
j. Mengisi form kemampuan awal ditanda tangani Kepala Pusdiklatcab;
k. Membawa foto berseragam Pramuka ukuran 3 x 4 sebanyak 4 (empat) lembar background
merah (ditulis nama lengkap dan kwarcab);
l. Fotokopi Kartu Anggota Pramuka dari SIPA Kwarda Jatim;
m. Memenuhi Kontribusi peserta KPD sebesar Rp. 1.500.000,- (satu juta lima ratus ribu rupiah)
n. Menyerahkan sebuah karya tulis untuk diseminarkan di KPD dengan Tema sebagai berikut :
“Mempersiapkan Generasi Milenial yang Berkarakter melalui Pendidikan
Kepramukaan”
Artikel diketik pada kertas ukuran A4 menggunakan font Times New Roman ukruan 12
dengan jarak spasi 1,5 serta ukuran margin kanan 4 cm, kiri 3 cm, atas 3 cm, bawah 3 cm.
Artikel dicetak minimal sebanyak 3 lembar diberikan saat registrasi ulang.

2. KETENTUAN REGISTRASI
Peserta mendaftar ulang pada hari Senin, 8 Juli 2019 pukul 10.00 - 12.00 WIB di Gedung
Pusdiklatcab Bina Wiyata Manggala Gerakan Pramuka Pasuruan. Jl. Dr. Soedarsono No.01
Pogar, Bangil – Pasuruan. Dengan membawa Ijazah KML asli dan menyerahkan berkas
pendaftaran dalam 2 berkas. Berkas 1 berisi persyaratan peserta tersebut pada poin syarat A s.d
K dijilid dengan sampul berwarna kuning. Berkas 2 berisi artikel kepramukaan dijilid dengan
sampul berwarna merah.
3. PERLENGKAPAN PESERTA
a. Notebook/laptop;
b. Obat-obatan pribadi;
c. Kartu Asuransai atau BPJS yang berlaku;
d. Membawa pakaian Seragam Pramuka, baju ganti, baju olah raga, baju batik, jas hujan ponco,
kompas, tali 5 m, selendang mahir, dan perlengkapan pribadi lainnya.
 BIODATA PESERTA
KURSUS PELATIH PEMBINA PRAMUKA TINGKAT DASAR
KWARTIR DAERAH GERAKAN PRAMUKA JAWA TIMUR
TAHUN 2019

Nama Herti Desianti Natalia, S.Pd

Utusan Kwarcab Kutai Barat
Tempat Tanggal Lahir Samarinda, 04 Desember 1984
Jenis Kelamin □ Laki-laki √ Perempuan
Agama Islam
Alamat e-mail Hedena04@gmail.com
Jl. Ki Hajar Dewantara RT.29 Kel.Melak Ulu Kec. Melak
Kabupaten Kutai Barat Propinsi Kalimantan Timur
Alamat Rumah
No HP 0823 5232 8854
No Telp -
Pekerjaan Guru Honor Daerah
SD Negeri 004 Melak
Alamat Tempat Kerja Jl. Ki Hajar Dewantara RT.26 Melak Ulu Kec. Melak
Telp -
Gugus Depan sebagai Pembina Pramuka Putri
Jabatan di Gerakan
Waka Bid.Perencanaan, Pengembangan
Kwartir Ranting sebagai dan Kerjasama
Pramuka
Kwartir Cabang sebagai Ancab Bina Muda
Pangkalan / Sekolah SD Negeri 004 Melak
Pendidikan Umun Jenjang Tempat Tahun Lulus
Terakhir S1 UNTRI BPP 2012
No Kursus Tempat Tahun
1. KMD Sendawar, Kubar 2014
Kursus Yang Pernah 2. KML Tenggarong, Kukar 2015
Diikuti 3.
4.
5.

Sendawar , 24 Juni 2019

Peserta,

HERTI DESIANTI NATALIA, S.Pd

 FORM IDENTIFIKASI KEMAMPUAN PESERTA
KURSUS PELATIH PEMBINA PRAMUKA TINGKAT
DASAR KWARTIR DAERAH GERAKAN PRAMUKA
JAWA TIMUR TAHUN 2019

NAMA LENGKAP HERTI DESIANTI NATALIA, S.Pd

PENDIDIKAN TERTINGGI SARJANA ( S1 )

TEMPAT, TANGGAL LAHIR SAMARINDA, 04 DESEMBER 1984

JABATAN DI GUDEP PEMBINA

JABATAN DI KWARTIR

Form ini adalah untuk melihat ukuran calon peserta berdasarkan pengamatan
oleh Kepala Pusdiklatcab. Kolom dibawah ini diisi dengan cara memberi tanda
silang (X) pada kolom yang sesuai. Penilaian ini dapat dipertanggungjawabkan

SANGAT
NO URAIAN KEMAMPUAN BAIK CUKUP KURANG
BAIK
1 Kepribadian
2 Performance
3 Integritas
4 Kepemimpinan
5 Team Work
6 Manajerial
7 Kreativitas
8 Kemandirian
9 Inisiatif
10 Sosial
11 Fisik
12 Emosional
13 Spiritual
14 Intelektual
15 Teknologi

Sendawar ,24 Juni 2019

Kepala Pusdiklatcab
 SURAT KESANGGUPAN PESERTA
KURSUS PELATIH PEMBINA PRAMUKA TINGKAT DASAR KWARTIR
DAERAH GERAKAN PRAMUKA JAWA TIMUR
TAHUN 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : Herti Desianti Natalia, S.Pd
Tempat, Tanggal Lahir : 04 Desember 1984
Alamat : Jl. Ki Hajar Dewantara RT. 29 Melak Ulu Kec. Melak
Kabupaten Kutai Barat

Dengan ini saya menyatakan sanggup mengikuti dan mentaati segala

ketentuan kegiatan Kursus Pelatih Pembina Pramuka Tingkat Dasar yang
diselenggarakan oleh Kwartir Daerah Gerakan Pramuka Jawa Timur pada
tanggal 8 s.d 14 Juli 2018. Apabila saya melanggar, maka saya siap diberikan
sangsi yang berlaku.

Demikian surat kesanggupan ini saya buat secara sadar dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.

Sendawar, 24 Juni 2019

Peserta

Herti Desianti Natalia, S.Pd