BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 IDENTITAS
A. Identitas Penderita
Nama : An. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat & tanggal Lahir : Pulang Pisau, 01 April 2017
Umur : 1 tahun 1 bulan
Masuk Rumah Sakit tanggal 1 Mei 2018
B. Identitas Orangtua
Ayah Ibu
Nama : Tn. M.S Nama : Ny. R
Usia : 42 tahun Usia : 37 tahun
Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : IRT
Agama : Islam Agama : Islam
Alamat : Pulang Pisau

2.2 ANAMNESIS
Heteroanamnesis dengan Pasien, Ibu, dan Ayah Pasien pada tanggal 1 Mei
2018.
a. Keluhan Utama
Kejang
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien di bawa ke IGD rujukan dari RS Pulang Pisau dengan keluhan
kejang mendadak 5 jam sebelum masuk rumah sakit, sebanyak 2 kali, kejang
<1 menit, kaku dan gerak kejut pada tangan, mata melihat ke atas, setelah
kejang pertama pasien langsung menangis, setelah 1 jam kejang kedua terjadi
<1 menit setelah kejang kaku, sianosis pada bibir, dan terjadi penurunan
kesadaran, riwayat trauma kepala disangkal, riwayat kejang sebelumnya (-).
Pasien juga mengalami demam sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit,
demam tiba-tiba tinggi, ketika diukur suhu 39,8˚C dan diberikan paracetamol

3
 panas dapat turun tetapi tidak sampai normal, lalu panas naik kembali, gusi
berdarah(-), mimisan(-), BAB hitam (-), menggigil (-), berkeringat (-), nyeri
saat berkemih (-), batuk (-), pilek (-). Pasien juga mengalami muntah 2 hari
sebelum masuk rumah sakit, muntah 11x berisi makanan, sebanyak ½ gelas
aqua, tidak ada darah dan lendir. Pasien juga mengalami mencret sejak 1 hari
sebelum masuk rumah sakit, mencret 12x, BAB cair berwarna kuning
kehijauan, berampas, tidak berlendir, mencret sedikit-sedikit, dan darah (-).

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien terdiagnosis penyakit jantung bawaan sejak umur 2 bulan.

d. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Ibu rajin periksa kehamilan ke rumah sakit minimal 1 kali sebulan, periksa ke
dokter Spesialis kandungan, tidak pernah sakit, tidak pernah minum obat-obatan
tertentu, makan dan minum seperti biasa.
Lahir spontan ditolong oleh dokter Spesialis kandungan di rumah sakit dengan
berat badan lahir 2700 gram. Anak lahir langsung menangis dengan gerakan aktif
dan warna seluruh badan kemerahan. Pada umur 2 bulan pasien di diagnosis
penyakit jantung bawaan, sebelum terdiagnosis pasien sering berhenti sebentar
ketika menyusu dan terlihat sesak.

e. Riwayat Perkembangan

Perkembaangan anak sejak lahir seperti tiarap, merangkak, duduk,

berdiri dan berjalan sesuai usia. Saat ini anak sudah bisa berjalan dan bermain
dengan teman sebayanya dan berbicara satu kalimat.

f. Riwayat Imunisasi
Pasien telah mendapatkan imunisasi dasar lengkap dilakukan di
puskesmas.

g. Riwayat Makan
Penderita mendapatkan ASI sejak lahir sampai usia 6 bulan +- 12x/hari.
Sejak usia 6 bulan pasien sudah dikenalkan dengan makanan berupa bubur

4
 susu kemasan dan ditambah susu formula secara kualitas dan kuantitas cukup.
Saat ini pola makan 3 kali sehari, makanan cukup bervariasi, tapi anak
cenderung kurang menyukai sayur-sayuran.

h. Riwayat Sosial dan Lingkungan

Anak tinggal di rumah dengan ayah dan ibu. Rumah terdapat jendela pada
kamar dan ventilasi udara. Sumber air minum anak berasal dari air isi ulang,
anak minum menggunakan botol yang hanya di cuci tidak di rebus sebelum
digunakan. Pembuatan susu dilakukan dengan cara susu dimasukan terlebih
dahulu dilanjutkan pemberian air hangat. Ibu pasien tidak mencuci tangan
dahulu sebelum membuat susu, takaran pembuatan susu 1 sendok takar untuk
30 cc air hangat. Air mandi dan cuci sehari-hari berasal dari Air sumur.

2.3 PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal 1 Mei 2018
a. Keadaan umum : Tampak lemas, tampak dehidrasi (+)
b. Kesadaran : Kompos mentis, GCS 4-5-6
c. Tanda vital
Tensi : 90/60 mmHg
Nadi : 147 kali/menit, kuat angkat, reguler
Suhu : 37,9 °C
Respirasi : 24 kali/menit
Berat Badan : 8 Kg
Tinggi Badan : 70 cm
Lingkar Kepala : 28 cm

Status gizi :
BB/U = 83,3%
BB/TB = 94,1%
Kesan gizi baik
d. Kulit : Kulit berwarna sawo matang, sianosis (-), turgor
kembali lambat, kelembaban cukup.

5
e. Kepala
Kepala : Bentuk kepala simetris, normocephal (lingkar kepala: 28
cm), ubun-ubun datar.
Rambut : Rambut berwarna hitam, tebal, distribusi merata, tidak
terdapat alopesia.
Mata : Mata cekung, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik, pupil berdiameter 3 mm / 3 mm, isokor, reflek
cahaya langsung / tidak langsung +/+, kornea jernih.
Telinga : Bentuk normal, simetris, tidak ada sekret, serumen
minimal, nyeri tidak ada.
Hidung : Hidung berbentuk normal, simetris, pernapasan cuping
hidung -/- , epistaksis (-).
Mulut : Bentuk tidak ada kelainan, mukosa bibir kering, pucat
(-). Gusi tidak berdarah dan tidak bengkak.
Lidah : Bentuk simetris, tidak tremor, tidak kotor, warna merah
muda.
Pharing : Tidak tampak hiperemis, tidak edema, tidak ada abses,
tidak ada pseudomembran.
Tonsil : Warna merah muda, ukuran T0-T0, tidak ada
abses/pseudomembran.

f. Leher : Tekanan vena jugularis tidak mengalami peningkatan 5+2

cmH2O, pembesaran kelenjar (-), kaku kuduk (-), tiroid
tidak membesar

g. Toraks
1. Pulmo
Inspeksi : Bentuk simetris, retraksi -/-

6
 Palpasi : Pergerakan dada simetris, fremitus fokal simetris kanan
dan kiri
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru.
Auskultasi : Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-
2. Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat terlihat
Palpasi : Thrill (-)
Perkusi : Batas kanan : ICS IV 1 jari dari LPS kanan
Batas kiri : ICS V 2 jari dari LMK kiri
Batas atas : ICS II 1 jari dari LPS kiri
Auskultasi : S1 dan S2, reguler, murmur (+) sistolik, terdengar pada
ICS IV LMK kiri, derajat 3, gallop (-)

h. Abdomen
Inspeksi : Bentuk datar
Palpasi : Hepar tidak teraba membesar, lien tidak teraba, tidak
teraba massa, turgor kembali lambat.
Perkusi : Suara ketuk timpani, tidak ditemukan adanya asites
Auskultasi : Bising usus (+) 15x/menit.

i. Ekstremitas
Umum : Akral hangat, tidak ada edema, tidak ada jari tabuh,
capillary refill time < 2 detik, rumple leed test (-)
j. Status neurologis
Nervus kranalis I-XII dalam batas normal

Tabel 1. Tabel Neurologis Ekstremitas

Lengan Tungkai
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan + + + +
Tonus Eutonus Eutonus Eutonus Eutonus
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Klonus - - - -

7
 Refleks fisiologis + + + +
Refleks patologis - - - -
Sensibilitas + + + +
Tanda meningeal - - - -
j. Genitalia : Jenis kelamin laki-laki, phimosis (-).

2.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium
Tabel 2. Hasil Pemeriksaan Laboratorium Pasien
Pemeriksaan Hasil pada tanggal 1/05/2018

Hb 15,6 g/dL

Ht 47,1%

Leukosit 12.010/uL

Trombosit 164.000/uL

MCV 73,3 fL

MCH 24,3 pg

MCHC 33,2 g/dL

Natrium 124 mmol/L

Kalium 3,4 mmol/L

Calcium 0,83 mmol/L

GDS 65 g/dL
Radiologi: Foto thoraks PA pada tanggal 1 Mei 2018

8
 Hasil foto thoraks PA
 Suspek kardiomegali
 Corak bronkovaskular
pulmo meningkat diserta
adanya bercak infiltrat di
parakardial dextra memberi
kesan bronchopneumonia

Gambar 1. Foto Thorax Pasien

2.5 DIAGNOSIS
- Diare akut + dehidrasi ringan sedang
- Kejang dengan penurunan kesadaran
- PJB asianotik VSD/PDA

2.6 PENATALAKSANAAN
Pada tanggal 1 Mei 2018
 IVFD RL 600 cc
 IVFD KA EN 4B 8 tpm
 Inj. Cefotaxime 3 x 400 mg
 Inj. Gentamicin 2 x 20 mg
 Inf. PCT 4 x 80 mg
 Diazepam rektal 5 mg

Perjalanan Penyakit Terlampir