Anda di halaman 1dari 30

BAB I

PENDAHULUAN

Ulkus Kornea adalah keadaan patologik kornea yang ditandai oleh adanya
infiltrat supuratif disertai defek kornea bergaung, diskontinuitas jaringan kornea
yang dapat terjadi dari epitel sampai stroma.1,2
Insidensi ulkus kornea bervariasi diseluruh dunia, berhubungan dengan
populasi pasien, lokasi geografis, dan iklim. Di Indonesia, Insiden ulkus kornea
tahun 2013 adalah 5,5 persen dengan prevalensi tertinggi di Bali (11,0%).
Prevalensi kekeruhan kornea yang tinggi pada kelompok pekerjaan petani/
nelayan/ buruh mungkin berkaitan dengan riwayat trauma mekanik atau
kecelakaan kerja pada mata, mengingat pemakaian alat pelindung diri saat bekerja
belum optimal dilaksanakan diIndonesia.3
Staphylococcus aureus dan Aspergillus spp adalah penyebab paling umum
terjadinya ulkus kornea infeksius di negara berkembang sedangkan penyebab
ulkus kornea non-infeksius terbanyak adalah autoimun.1,2
Pembentukan parut akibat ulserasi kornea adalah penyebab utama kebutaan
dan gangguan penglihatan diseluruh dunia. Ulkus kornea yang luas memerlukan
penanganan yang tepat dan cepat untuk mencegah perluasan ulkus dan timbulnya
komplikasi berupa perforasi, endoftalmitis, cumhipopion, prolapse iris, sikatrik
kornea, katarak dan glaucoma sekunder.1,2

1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi
Ulkus Kornea adalah keadaan patologik kornea yang ditandai oleh adanya
infiltrat supuratif disertai defek kornea bergaung, diskontinuitas jaringan kornea
yang dapat terjadi dari epitel sampai stroma. Terbentuknya ulkus pada kornea
mungkin banyak ditemukan oleh adanya kolagenase oleh sel epitel baru dan
sel radang. Ulkus biasa dalam keadaan steril (tidak terinfeksi mikroorganisme)
ataupun terinfeksi. Ulkus terbentuk oleh karena adanya infiltrat yaitu proses
respon imun yang menyebabkan akumulasi sel-sel atau cairan di bagian kornea.1,2

2.2. Anatomi Kornea


Kornea merupakan jaringan yang transparan dan avaskuler yang
membentuk permukaan anterior bola mata dengan ukuran diameter horizontal
11-12 mm dan diameter vertikal 10-11 mm. Bagian sentral kornea memiliki
ketebalan 0,5 mm, sedangkan bagian perifer memiliki ketebalan 1 mm (Gambar
2.1). Sifat kornea yang avaskuler membuat kornea mendapatkan nutrisinya
dari jaringan di sekitarnya yaitu humor aqueus melalui proses difusi, lapisan air
mata, dan pembuluh darah limbus. Sumber nutrisi utama kornea adalah glukosa
dan oksigen. Bagian kornea perifer mendapat suplai oksigen dari sirkulasi
limbal.3,4
Kornea juga merupakan jaringan yang memiliki serabut saraf sensorik
terbanyak (300-400 serabut saraf), yang berasal dari nervi ciliares longi dari
divisi ophthalmica nervus trigeminus. Sensitivitas kornea 100 kali dibandingkan
konjungtiva. Serabut saraf sensoris dimulai dari long ciliary nerves dan
membentuk pleksus subepitelial. Yang termasuk neurotransmitter kornea
diantaranya asetilkolin, katekolamin, substance P, calcitonin gene-related
peptide, neuropeptida, intestinal peptida, galanin, dan metionin-enkepalin.3,4

2
Gambar 2.1 Anatomi kornea

Secara histologis, kornea terdiri lima lapis yaitu, yaitu sebagai berikut
(Gambar 2.2): 5
a. Epitelium
Epitel kornea tersusun oleh sel epitel skuamous bertingkat, dan sebagai
penyumbang ketebalan kornea 5-10%. Secara optik, sel epitel dan tear film
membentuk suatu permukaan halus. Ikatan erat diantara sel-sel epitelial
superfisial ini berguna untuk mencegah masuknya cairan air mata ke dalam
stroma. Proliferasi sel-sel epitelial basal di perilimbal secara terus-menerus
(limbal stem cells) memungkinkan lapisan lain untuk berdiferensiasi menjadi
sel superfisial. Sel yang matang terbungkus oleh mikrovili pada lapisan
luarnya dan kemudian terjadi deskuamasi menjadi air mata. Proses ini
berlangsung 7-14 hari. Sel-sel epitelial basal akan terus berproduksi,
ketebalan membran basement 50-nm, mengandung kolagen tipe IV,
laminin, dan protein lain. Kejernihan kornea tergantung pada ikatan antara

3
selsel epitel agar membentuk lapisan yang mendekati refraksi indeks dan
minimal light scattering.
b. Membrana bowman
Membrana bowman merupakan suatu lapisan superfisial bersifat aseluler,
terbentuk dari fibril kolagen. Ketebalannya 12 μm. Lapisan ini bukan lapisan
membrana elastis sebenarya, tetapi merupakan bagian dari stroma. Fungsinya
sebagai resistensi infeksi. Sekali rusak, tidak terjadi regenerasi.
c. Stroma (subtansia propria)
Sel-sel stroma tersusun teratur dengan ketebalan 0.5 mm dan berkontribusi
sebagai lapisan yang paling tebal, yakni 90% dari seluruh ketebalan kornea.
Kepadatan stroma akan terus menurun disebabkan pertambahan usia,
manipulasi tindakan bedah refraksi yang melibatkan kornea atau trauma,
dan biasanya penyembuhan akan meninggalkan sisa.
Stroma kornea terdiri dari matriks ekstraseluler yang berasal dari kolagen dan
proteoglikan. Kolagen fibril tipe 1 dan tipe 4 saling berkaitan oleh kolagen
filamen tipe IV. Proteoglikan mayor kornea sentral disebut decorin (ada
hubungan dengan dermatan sulfat) dan 10lumican (berhubungan dengan
keratan sulfat). Konsentrasi dan rasio proteoglikan dari anterior hingga
posterior sangat bervariasi. Stroma posterior lebih “wetter” daripada anterior
(berat kering 3.85 mg H20/mg versus 3.04). Mengandung protein water
soluble, analog dengan kristalin lensa, disekresikan oleh keratosit, dan
mengandung sel-sel epitel untuk mempertahankan properti optikal kornea.
Lamela anterior stroma pendek, lembar pembatasnya meluas terjalin antara
lapisan, dimana stroma posterior lebih panjang, tebal, meluas dari limbus
ke limbus dengan ikatan interlamelar longgar. Kornea manusia mempunyai
sedikit elastisitas dan bisa meregang hanya 0.25% pada tekanan intra okuli
normal.
Rangkaian lattice fibril kolagen menempel pada matriks ekstraseluler juga
bertanggung jawab untuk transparansi kornea. Pola ini berperan sebagai
difraksi untuk mengurangi scattering light. Scattering lebih berat pada
bagian anterior, menghasilkan indeks refraksi tinggi yaitu 1.401 dioptri di

4
epitelium, menjadi 1.380 dioptri di stroma, dan 1.373 dioptri pada bagian
posterior. Kornea bersifat transparan dikarenakan elemen lattice lebih kecil
dari panjang gelombang cahaya yang visibel.
Selain itu, transparansi juga tergantung kadar air di dalam stroma
korneasekitar 78%. Hidrasi kornea dipengaruhi oleh lapisan epitel intak, barier
endotel, dan fungsi pompa endotel, berhubungan dengan sistem transpor ion,
dikendalikan oleh enzim-tergantung suhu seperti Na+, K+-ATPase.
Sebaliknya, stromal glikosaminoglikan cenderung bergerak ke luar,
menyebabkan swelling pressure (SP). Tekanan intra okuli (intra ocular
pressure = IOP) menekan kornea, secara keseluruhan tekanan imbibisi
stromal kornea ditetapkan sebagai IOP-SP. Daya osmotik transedotelial
dihitung dengan menambahkan tekanan imbibisi dan gradien elektrolit oleh
kanal transpor epitelial. Hidrasi kornea bervariasi dari anterior ke posterior,
konsentrasi lebih wetter pada bagian yang mendekati endotelium.
d. Membrana desemet
Lapisan desemet adalah membrane basemen dari endotel kornea.
Ketebalannya meningkat dari sejak lahir 3 μm hingga dewasa 10-12 μm,
sebagai hasil dari pemecahan endotel di bagian posteriornya.
Lapisan ini merupakan lapisan homogen yang paling kuat, sangat resisten
terhadap agen kimia, trauma, dan proses patologis. Terdiri dari kolagen dan
proteoglikan, tetapi membran ini bisa mengalami regenerasi.
e. Endotelium
Lapisan endotel tersusun oleh ikatan sel-sel yang membentuk pola mosaik
dan sebagian besar berbentuk heksagonal. Sel endotel manusia tidak
berproliferasi secara in vivo, tetapi sel dapat membelah untuk
mempertahankan jumlahnya. Meskipun beberapa bukti menunjukkan bahwa
stem sel endotel ornea perifer, kepadatannya terus menurun sesuai usia. Sel
yang berkurang menyebabkan sel lain mengalami pembesaran dan
menggantikan posisi sel sekitarnya untuk menutup area defek, terutama
yang disebabkan trauma dan operasi. Konsentrasi normal kepadatan sel
endotel antara 2000-3000 sel/mm2. Endotel kornea mempertahankan

5
kejernihan kornea melalui 2 fungsi : berperan sebagai barier akuos humor
dan mempertahankan pompa metabolik. Peningkatan permeabilitas dan
insufisiensi pompa terjadi jika kepadatan sel endotel berkurang, secara
klinis kepadatan sel endotel tidak absolut menyebabkan edema kornea.
Perubahan endotel yang bersifat reversibel contohnya pseudogutata, dan
permanen contohnya korneal gutata.

Gambar 2.2 Lapisan kornea

2.3. Epidemiologi
Epidemiologi ulkus kornea bervariasi diseluruh dunia, berhubungan dengan
populasi pasien, lokasi geografis, dan iklim. Staphylococcus aureus dan
Aspergillus spp adalah penyebab paling umum terjadinya ulkus kornea infeksius
di negara berkembang sedangkan penyebab ulkus kornea non-infeksius terbanyak
adalah autoimun. Angka kejadian ulkus kornea infeksius maupun non-infeksius
terbanyak pada jenis kelamin laki-laki. Usia penderita ulkus kornea infeksius
terbanyak adalah orang yang berusia 40 – 60 tahun, dan pada sebuah penelitian
di India menunjukan 65% kasus ulkus non-infeksius terbanyak terjadi pada
rentang usia 18 – 45 tahun. Di Indonesia, Insiden ulkus kornea tahun 2013 adalah
5,5 persen dengan prevalensi tertinggi di Bali (11,0%), diikuti oleh DIYogyakarta
(10,2%) dan Sulawesi Selatan (9,4%). Prevalensi kekeruhan kornea terendah
dilaporkan di Papua Barat (2,0%) diikuti DKI Jakarta (3,1%). Prevalensi

6
kekeruhan kornea pada laki‐laki cenderung sedikit lebih tinggi dibanding
prevalensi pada perempuan. Prevalensi kekeruhan kornea yang paling tinggi
(13,6%) ditemukan pada kelompok responden yang tidak sekolah. Petani/
nelayan/ buruh mempunyai prevalensi kekeruhan kornea tertinggi (9,7%)
disbanding kelompok pekerja lainnya. Prevalensi kekeruhan kornea yang tinggi
pada kelompok pekerjaan petani/ nelayan/ buruh mungkin berkaitan dengan
riwayat trauma mekanik atau kecelakaan kerja pada mata, mengingat pemakaian
alat pelindung diri saat bekerja belum optimal dilaksanakan di Indonesia. Faktor
predisposisi terbanyak pada ulkus kornea baik infeksius dan non-infeksius
adalah trauma mata. Trauma mata banyak terjadi akibat benda asing salah
satunya adalah bahan yang berasal dari tumbuh-tumbuhan oleh karena itu ulkus
infeksius banyak dialami pada orang yang bekerja di sektor pertanian. Salah
satu ulkus kornea non-infeksius yaitu ulkus Mooren banyak dialami pada
orang yang bekerja sebagai petani. Ulkus kornea infeksius dan non-infeksius
lebih banyak terjadi di daerah rural atau pedesaan dibanding dengan daerah
urban atau perkotaan.3,6

2.4. Etiologi
Ulkus kornea dapat terjadi disebabkan oleh infeksi dan non-infeksi
(Gambar 2.3), yaitu:7,8
1. Infeksi
a. Bakteri : flora normal tubuh dapat menyebabkan ulkus kornea adalah
streptokokus pneumoniae, sedangkan bakteri lain menimbulkan
ulkus kornea terbanyak yaitu; Gram positive cocci Staphylococcus
epidermidis, Gram positive bacilli Corynebacterium, Gram negative
bacilli Pseudomonas.
b. Virus : herpes simplek, zooster, variola.
c. Jamur : golongan kandida, fusarium, aspergilus, sefalosporium.
d. Parasit : Acanthamoeba

7
Gambar 2.3 Kasus Infeksi Penyebab Terbanyak Pada Kultur Yang
Menyebabkan Ulkus Kornea

2. Non Infeksi
a. Bahan kimia, bersifat asam atau basa tergantung pH;
b. Radiasi atau suhu;
c. Sindrom Sjorgen;
d. Defisiensi vitamin A;
e. Obat-obatan (kortikosteroid, idoxiuridine, anestesi topikal,
immunosupresif)
f. Kelainan dari membran basal, misalnya karena trauma;
g. Pajanan (exposur)

8
h. Neurotropik
i. Reaksi hipersensifitas : Reaksi terhadap stapilokokus (ulkus marginal),
TBC (keratokonjungtivitis flikten), alergen tak diketahui (ulkus cincin)

2.5. Faktor Predisposisi


Ulkus kornea dapat terjadi dipengaruhi oleh beberapa faktor secara umum,
yaitu:7,8
a. Kelainan pada bulu mata (trikiasis) dan sistem air mata (insufisiensi air
mata, sumbatan saluran lakrimal).
b. Faktor eksternal, yaitu : luka pada kornea (erosio kornea), karena trauma,
penggunaan lensa kontak, luka bakar pada daerah muka.
c. Kelainan-kelainan kornea yang disebabkan oleh : edema kornea kronik,
exposure-keratitis (pada lagophtalmus, bius umum, koma), keratitis karena
defisiensi vitamin A, keratitis neuroparalitik, keratitis superfisialis virus.
d. Kelainan-kelainan sistemik, malnutrisi, alkoholisme, sindrom Stevens-
Jhonson, sindrom defisiensi imun.
e. Obat-obatan yang menurunkan mekaniseme imun seperti kortikosteroid,
IUD, anestetik lokal dan golongan imunosupresif.

2.6. Patogenesis
Kornea adalah jaringan yang avaskuler, hal ini menyebabkan
pertahanan pada waktu peradangan tak dapat segera datang seperti pada
jaringan lain yang mengandung banyak vaskularisasi, terjadi 4 jalur progresi
pada ulkus kornea yaitu infiltrasi progresif, ulserasi, regresi dan pembentukkan
sikatrik (Gambar 2.4). Dengan adanya defek atau trauma pada kornea,
maka badan kornea, wandering cells, dan sel-sel lain yang terdapat pada
stroma kornea segera bekerja sebagai makrofag, kemudian disusul dengan dilatasi
pembuluh darah yang terdapat di limbus dan tampak sebagai injeksi di perikornea.
Proses selanjutnya adalah terjadi infiltrasi dari sel-sel mononuklear, sel plasma,
leukosit polimorfonuklear, yang mengakibatkan timbulnya infiltrat yang
tampak sebagai bercak berwarna kelabu, keruh dengan batas tak jelas dan

9
permukaan tidak licin. Kemudian dapat terjadi kerusakan epitel, infiltrasi,
peradangan dan terjadilah ulkus kornea. Ulkus kornea dapat menyebar ke
permukaan atau masuk ke dalam stroma. Kalau terjadi peradangan yang hebat,
tetapi belum ada perforasi ulkus, maka toksin dari peradangan kornea dapat
sampai ke iris dan badan siliar dengan melalui membrana Descemet, endotel
kornea dan akhirnya ke camera oculi anterior (COA). Dengan demikian iris
dan badan siliar meradang dan timbullah kekeruhan di cairan COA disusul
dengan terbentuknya hipopion (pus di dalam COA). Hipopion ini steril, tidak
mengandung kuman. Karena kornea pada ulkus menipis, tekanan intra okuler
dapat menonjol ke luar dan disebut keratektasi. Bila peradangan terus
mendalam, tetapi tidak mengenai membrana Descemet dapat timbul tonjolan
pada membrana tersebut yang disebut Descemetocele atau mata lalat. Bila
peradangan hanya di permukaan saja, dengan pengobatan yang baik dapat
sembuh dengan tidak meninggalakan sikatrik. Pada peradangan yang dalam
penyembuhan berakhir dengan terbentuknya sikatrik, yang dapat berbentuk
nebula yaitu bercak seperti awan yang hanya dapat dilihat di kamar gelap dengan
cahaya buatan, makula yaitu bercak putih yang tampak jelas di kamar terang,
dan leukoma yaitu bercak putih seperti porselen yang tampak dari jarak
jauh. Bila ulkus lebih dalam lagi bisa mengakibatkan terjadinya perforasi.
Adanya perforasi membahayakan mata oleh karena timbul hubungan langsung
dari bagian dalam mata dengan dunia luar sehingga kuman dapat masuk ke dalam
mata dan menyebabkan timbulnya endoftalmitis, panoftalmitis dan berakhir
dengan ptisis bulbi. Dengan terjadinya perforasi cairan COA dapat mengalir
ke luar dan iris mengikuti gerakan ini ke depan sehingga iris melekat pada
luka kornea yang perforasi dan disebut sinekia anterior atau iris dapat
menonjol ke luar melalui lubang perforasi tersebut dan disebut iris prolaps
yang menyumbat fistel.2,9

10
Gambar 2.4 Patogenesis ulkus kornea

2.7. Klasifikasi
Ulkus kornea dibedakan menjadi dua berdasarkan letaknya yaitu ulkus
kornea sentral dan marginal, sebagai berikut:3,6
1. Ulkus kornea sentral, meliputi :
a. Ulkus kornea oleh bakteri
Bakteri yang ditemukan pada hasil kultur ulkus dari kornea yang tidak ada
faktor pencetusnya adalah : Streptokokus pneumonia, Streptokokus alfa
hemolitik, Pseudomonas aeroginosa, Klebsiella Pneumonia, Spesies
Moraksella
Sedangkan dari ulkus kornea yang ada faktor pencetusnya adalah
bakteri patogen opportunistik yang biasa ditemukan di kelopak mata,
kulit, periokular, sakus konjungtiva, atau rongga hidung yang pada
keadaan sistem barier kornea normal tidak menimbulkan infeksi. Bakteri
pada kelompok ini adalah : Stafilokukkus epidermidis, Streptokokok Beta
Hemolitik, Proteus.
 Ulkus kornea oleh bakteri Streptokokok
Bakteri kelompok ini yang sering dijumpai pada kultur dari
infeksi ulkus kornea antara lain : Streptokok pneumonia
(pneumokok), Streptokok viridans (streptokok alfa hemolitik,
Streptokok pyogenes (streptokok beta hemolitik), Streptokok faecalis

11
(streptokok non-hemolitik). Walaupun streptokok pneumonia
adalah penyebab yang biasa terdapat pada keratitis bakterial,
akhir-akhir ini prevalensinya banyak digantikan oleh stafilokokus
dan pseudomonas. Ulkus oleh streptokokus viridans lebih sering
ditemukan mungkin disebabkan karena pneumokok adalah penghuni
flora normal saluran pernafasan, sehingga terdapat semacam
kekebalan. Streptokok pyogenes walaupun seringkali merupakan
bakteri patogen untuk bagian tubuh yang lain, kuman ini jarang
menyebabkan infeksi kornea. Ulkus oleh streptokok faecalis
didapatkan pada kornea yang ada faktor pencetusnya. Gambaran
Klinis ulkus kornea oleh bakteri Streptokokus : Ulkus berwarna
kuning keabu-abuan, berbentuk cakram dengan tepi ulkus
menggaung. Ulkus cepat menjalar ke dalam dan menyebabkan
perforasi kornea, karen aeksotoksin yang dihasilkan oleh streptokok
pneumonia. Pengobatan : Sefazolin, Basitrasin dalam bentuk
tetes, injeksi subkonjungtiva dan intra vena
 Ulkus kornea oleh bakteri Stafilokokkus
Infeksi oleh Stafilokokus paling sering ditemukan. Dari 3 spesies
stafilokokus Aureus, Epidermidis dan Saprofitikus, infeksi oleh
Stafilokokus Aureus adalah yang paling berat, dapat dalam
bentuk: infeksi ulkus kornea sentral, infeksi ulkus marginal,
infeksi ulkus alergi (toksik). Infeksi ulkus kornea oleh Stafilokokus
Epidermidis biasanya terjadi bila ada faktor pencetus sebelumnya
seperti keratopati bulosa, infeksi herpes simpleks dan lensa
kontak yang telah lama digunakan. Gambaran Klinis Ulkus
kornea oleh bakteri Stafilokokkus : pada awalnya berupa ulkus
yang berwarna putih kekuningan disertai infiltrat berbatas tegas
tepat dibawah defek epithel. Apabila tidak diobati secara
adekuat, akan terjadi abses kornea yang disertai oedema stroma
dan infiltrasi sel lekosit. Walaupun terdapat hipopion ulkus
sering kali indolen yaitu reaksi radangnya minimal. Infeksi

12
kornea marginal biasanya bebas kuman dan disebabkan oleh
reaksi hipersensitivitas terhadap Stafilokokus Aureus.
 Ulkus kornea oleh bakteri Pseudomonas
Berbeda dengan ulkus kornea sebelumnya, pada ulkus
pseudomonas bakteri ini ditemukan dalam jumlah yang sedikit
(Gambar 2.5). Bakteri pseudomonas bersifat aerob obligat dan
menghasilkan eksotoksin yang menghambat sintesis protein.
Keadaan ini menerangkan mengapa pada ulkus pseudomonas
jaringan kornea cepat hancur dan mengalami kerusakan. Bakteri
pseudomonas dapat hidup dalam kosmetika, cairan fluoresein, cairan
lensa kontak. Gambaran Klinis Ulkus kornea oleh bakteri
pseudomonas : biasanya dimulai dengan ulkus kecil dibagian sentral
kornea dengan infiltrat berwarna keabu-abuan disertai oedema
epitel dan stroma. Ulkus kecil ini dengan cepat melebar dan
mendalam serta menimbulkan perforasi kornea. Ulkus mengeluarkan
discharge kental berwarna kuning kehijauan. Pengobatan :
gentamisin, tobramisin, karbesilin yang diberikan secara lokal,
subkonjungtiva serta intra vena.

Gambar 2.5 Destruksi Kornea oleh Pseudomonas

13
 Ulkus kornea oleh Pneumokokus
Terlihat sebagai bentuk ulkus kornea sentral yang dalam. Tepi ulkus
akan terlihat menyebar ke arah satu jurusan sehingga memberikan
gambaran karakteristik yang disebut ulkus serpen. Ulkus terlihat
dengan infiltrasi sel yang penuh dan berwarna kekuning-kuningan
(Gambar 2.6). Penyebaran ulkus sangat cepat dan sering terlihat
ulkus yang menggaung dan di daerah ini terdapat banyak kuman.

Gambar 2.6 Ulkus Kornea oleh Pneumokokus


 Ulkus kornea oleh Neisseria gonorrhoeae
Ulkus kornea yang terjadi karena Neisseria gonorrhoeae dan
merupakan salah satu dari penyakit menular seksual. Gonore bisa
menyebabkan perforasi kornea dan kerusakan yang sangat berarti
pada struktur mata yang lebih dalam.

b. Ulkus kornea oleh virus


 Ulkus kornea Herpes Zoster
Biasanya diawali rasa sakit pada kulit dengan perasaan lesu timbul 1-
3 hari sebelum timbulnya gejala kulit. Padamata ditemukan vesikel
kulitdan edem palpebra, konjungtiva hiperemis, kornea keruh akibat
terdapatnya infiltrat subepitel dan stroma. Dendrit herpes zoster
berwarna abuabu kotor.
 Ulkus kornea Herpes Simplex
Biasanya gejala dini dimulai dengan tanda injeksi siliar yang kuat
disertai terdapatnya suatu dataran sel di permukaan epitel kornea
disusul dengan bentuk dendrit atau bintang infiltrasi. Bentuk dendrit
herpes simplex kecil, ulseratif, jelas diwarnai dengan fluorescein

14
c. Ulkus kornea oleh jamur
Pada permukaan lesi terlihat bercak putih dengan warna keabu-abuan yang
agak kering. Tepi lesi berbatas tegas irregular, feathery edge dan terlihat
penyebaran seperti bulu di bagian epitel yang baik. Terlihat suatu daerah
tempat asal penyebaran di bagian sentral sehingga terdapat satelit-satelit
disekitarnya (Gambar 2.7). Pada infeksi kandida bentuk tukak lonjong
dengan permukaannaik dan dapat terjadi neovaskularisasi akibat rangsangan
radang. Ulkus kornea oleh jamur banyak ditemukan, beberapa penyebabnya
antara lain:
• Penggunaan antibiotika secara berlebihan dalam jangka waktu yang
lama atau pemakaian kortikosteroid jangka panjang.
• Fusarium dan sefalosporium menginfeksi kornea setelah suatu trauma
yang disertai lecet epitel, misalnya kena ranting pohon atau binatang
yang terbang mengindikasikan bahwa jamur terinokulasi di kornea oleh
benda atau binatang yang melukai kornea dan bukan dari adanya defek
epitel dan jamur yang berada di lingkungan hidup.
Infeksi oleh jamur lebih sering didapatkan di daerah yang beriklim
tropik, maka faktor ekologi ikut memberikan kontribusi.
Fusarium dan sefalosporium terdapat dimana-mana, ditanah, di udara
dan sampah organik. Keduanya dapat menyebabkan penyakit pada tanaman
dan pada manusia dapat diisolasi dari infeksi kulit, kuku, saluran
kencing. Aspergilus juga terdapat dimana-mana dan merupakan
organisme oportunistik, selain keratitis aspergilus dapat menyebabkan
endoftalmitis eksogen dan endogen, selulitis orbita, infeksi saluran
lakrimal. Kandida adalah jamur yang paling oportunistik karena tidak
mempunyai hifa (filamen) menginfeksi mata yang mempunyai faktor
pencetus seperti exposure keratitis, keratitis sika, pasca keratoplasti,
keratitis herpes simpleks dengan pemakaian kortikosteroid. Pengobatannya
dengan pemberian obat anti jamur dengan spektrum luas, apabila
memungkinkan dilakukan pemeriksaan laboratorium dan tes sensitifitas
untuk dapat memilih obat anti jamur yang spesifik.

15
Gambar 2.7 Ulkus Kornea oleh Jamur

d. Ulkus kornea Acanthamoeba


Ulkus kornea Acanthamoeba pada wal dirasakan sakit yang tidak sebanding
dengan temuan kliniknya kemerahan dan fotofobia. Tanda klinik khas
adalah ulkus kornea indolen, cincin stroma, dan infiltrate perineural
(Gambar 2.8).

Gambar 2.8 Ulkus kornea Acanthamoeba


2. Ulkus kornea marginal
Ulkus marginal adalah peradangan kornea bagian perifer dapat berbentuk
bulat atau dapat juga rektangular (segiempat) dapat satu atau banyak dan
terdapat daerah kornea yang sehat dengan limbus (Gambar 2.9). Ulkus
marginal dapat ditemukan pada orang tua dan sering dihubungkan
dengan penyakit rematik atau debilitas. Dapat juga terjadi ebrsama-
sama dengan radang konjungtiva yang disebabkan oleh Moraxella, basil
Koch Weeks dan Proteus Vulgaris. Pada beberapa keadaan dapat

16
dihubungkan dengan alergi terhadap makanan. Secara subyektif ;
penglihatan pasien dengan ulkus marginal dapat menurun disertai rasa
sakit, lakrimasi dan fotofobia. Secara obyektif : terdapat blefarospasme,
injeksi konjungtiva, infiltrat atau ulkus yang sejajar dengan limbus.

Gambar 2.9 Ulkus Kornea Marginal atau perifer


Pengobatan : Pemberian kortikosteroid topikal akan sembuh dalam 3
hingga 4 hari, tetapi dapat rekurens. Antibiotika diberikan untuk infeksi
stafilokok atau kuman lainnya. Disensitisasi dengan toksoid stafilokkus
dapat memberikan penyembuhan yang efektif. Pembagian ulkus marginal
dibedakan menjadi 3 :
 Ulkus cincin (Ring Ulcer) : merupakan ulkus kornea perifer yang
dapat mengenai seluruh lingkaran kornea, bersifat destruktif dan
biasaya mengenai satu mata (Gambar 2.10). Penyebabnya
adalah reaksi alergi dan ditemukan bersama-sama penyakit
disentri basile, influenza berat dan penyakit imunologik.
Penyakit ini bersifat rekuren. Pengobatan bila tidak erjad infeksi
adalah steroid saja.

Gambar 2.10 Ulkus Kornea Cincin

17
 Ulkus kataral simplek : letak ulkus peifer yang tidak dalam ini
berwarna abu-abu dengan sumbu terpanjang tukak sejajar dengan
limbus. Diantara infiltrat tukak yang akut dengan limbus
ditepinya terlihat bagian yang bening. Terjadi ada pasien lanjut
usia. Pengobatan dengan memberikan antibiotik, steroid dan vitamin.
 Ulkus Mooren : merupakan ulkus kronik yang biasanya mulai
dari bagian perifer kornea berjalan progresif ke arah sentral tanpa
adaya kecenderungan untuk perforasi. Gambaran khasnya yaitu
terdapat tepi tukak bergaung dengan bagan sentral tanpa adanya
kelainan dalam waktu yang agak lama (Gambar 2.11). Tukak ini
berhenti jika seluruh permukaan kornea terkenai. Penyebabnya
adalah hipersensitif terhadap tuberkuloprotein, virus atau
autoimun. Keluhannya biasanya rasa sakit berat pada mata.
Pengobatan degan steroid, radioterapi. Flep konjungtiva, rejeksi
konjungtiva, keratektomi dan keratoplasti.

Gambar 2.11 Ulkus Mooren


2.8. Manifestasi Klinis
Ulkus kornea menyebabkan nyeri, peka terhadap cahaya (fotofobia)
dan peningkatan pembentukan air mata, yang kesemuanya bisa bersifat
ringan. Pada kornea akan tampak bintik nanah yang berwarna kuning
keputihan. Kadang ulkus terbentuk di seluruh permukaan kornea dan
menembus ke dalam. Pus juga bisa terbentuk di belakang kornea. Semakin
dalam ulkus yang terbentuk, maka gejala dan komplikasinya semakin
berat. Gejala lainnya adalah: gangguan penglihatan, mata merah, mata
terasa gatal, kotoran mata. Dengan pengobatan, ulkus kornea dapat

18
sembuh tetapi mungkin akan meninggalkan serat-serat keruh yang
menyebabkan pembentukan jaringan parut dan menganggu fungsi
penglihatan. Penegakan diagnosis dari ulkus kornea juga ditemukan tes
fluoresin positif disekitar ulkus. Diagnosis banding ulkus kornea antara
lain keratitis, endoftalmitis dan sikatrik kornea.2,6,10

2.9. Diagnosis
2.9.1. Anamnesis
Anamnesis pasien penting pada penyakit kornea, sering dapat diungkapkan
adanya riwayat trauma,benda asing, abrasi, adanya riwayat penyakit kornea yang
bermanfaat, misalnya keratitis akibat infeksi virus herpes simplek yang sering
kambuh. Hendaknya ditanyakan pula riwayat pemakaian obat topikal oleh pasien
seperti kortikosteroid yang merupakan predisposisi bagi penyakit bakteri, fungi,
virus terutama keratitis herpes simplek.2,6,10
2.9.2. Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan oftakmologis didapatkan gejala berupa adanya injeksi
siliar, kornea edema, terdapat infiltrat, hilangnya jaringan kornea disertai adanya
jaringan nekrotik (Gambar 2.12). Pada kasus berat dapat terjadi iritis yang
disertai dengan hipopion. Disamping itu perlu juga dilakukan pemeriksaan
diagnostik seperti ketajaman penglihatan, pemeriksaan slit-lamp, respon reflek
pupil.2,6,10

Gambar 2.12 Ulkus Kornea

19
2.9.3. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan menunjang dalam menegakkan diagnosis ulkus kornea adalah
sebagai berikut:6,9
a. Pewarnaan kornea dengan zat fluoresensi
Tes ini berguna dalam mengidentifikasi goresan dangkal atau masalah lain
dengan permukaan kornea. Hal ini juga dapat membantu mengungkapkan
benda asing pada permukaan mata. Hal ini dapat digunakan setelah kontak
yang diresepkan untuk menentukan apakah ada iritasi pada permukaan kornea.
Zat warna fluoresin akan berubah hijau pada media alkali. Zat warna fluoresin
bila menempel pada epitel kornea yang defek akan memberikan warna hijau
karena jaringan epitel yang rusak bersifat lebih basa (Gambar 2.13). Jika
hasil tes adalah normal, pewarna tetap dalam film air mata pada permukaan
mata.

Gambar 2.13 Pemeriksaan kornea ditunjukkan dengan fluoresein tes


dengan cahaya biru (kiri), dengan cahaya biasa (kanan)

b. Scrapping untuk analisa atau kultur (pulasan gram, giemsa atau KOH)
Karena gambaran klinis tidak dapat digunakan untuk membuat diagnosis
etiologik secara spesifik, diperlukan pemeriksaan mikrobiologik, sebelum
diberikan pengobatan empiric dengan antibiotika. Pengambilan spesimen
harus dari tempat ulkusnya, dengan membersihkan jaringan nekrotik terlebih
dahulu; dilakukan secara aseptik menggunakan spatula Kimura, lidi kapas
steril, kertas saring atau Kalsium alginate swab (Gambar 2.14). Pemakaian
media penyubur BHI (Brain Heart Infusion Broth) akan memberikan hasil
positif yang lebih baik daripada penanaman langsung pada medium isolasi.
Medium yang digunakan adalah medium pelat agar darah, media coklat,
medium Sabaraud untuk jamur dan Thioglycolat. Selain itu dibuat preparat

20
untuk pengecatan gram. Hasil pewarnaan gram dapat memberikan informasi
morfologik tentang kuman penyebab yaitu termasuk kuman gram (+) atau
Gram (-) dan dapat digunakan sebagai dasar pemilihan antibiotika awal
sebagai pengobatan empiric (Tabel 2.1).

Gambar 2.14 Media kultur untuk diagnosis ulkus kornea


Tabel 2.1 gambar hasil pewarnaan kultur ulkus kornea

Pewarnaan gram ulkus kornea


Pewarnaan gram ulkus kornea
herpes simplex
fungi

Pewarnaan gram ulkus kornea Pewarnaan gram ulkus kornea


herpes zoster bakteri

Pewarnaan gram ulkus kornea bakteri akantamoeba

21
2.10. Tatalaksana
Ulkus kornea adalah keadaan darurat yang harus segera ditangani oleh
spesialis mata agar tidak terjadi cedera yang lebih parah pada kornea.3,6,11
1. Penatalaksanaan non-medikamentosa:
a. Jika memakai lensa kontak, secepatnya untuk melepaskannya;
b. Jangan memegang atau menggosok-gosok mata yang meradang;
c. Mencegah penyebaran infeksi dengan mencuci tangan sesering
mungkin dan mengeringkannya dengan handuk atau kain yangbersih;
d. Menghindari asap rokok, karena dengan asap rokok dapat
memperpanjang proses penyembuhan luka.
e. Kompres hangat : mereduksi nyeri, memberikan kenyamanan,
menyebabkan vasodilatasi.
f. Kacamata hitam : untuk menghindari fotofobia.
g. Istirahat yang cukup, diet yang bergizi, lingkungan yang bersih dan
sehat.
h. Bila terdapat ulkus yang disertai dengan pembentukan secret yang
banyak, jangan dibalut. Karena dapat menghalangi pengaliran secret
infeksi dan memberikan media yang baik untuk perkembangbiakan
kuman penyebabnya.
i. Sekret yang terbentuk dibersihkan 4 kali sehari.

2. Penatalaksanaan medikamentosa :
Penatalaksanaan ulkus kornea harus dilakukan dengan pemberian terapi
yang tepat dan cepat sesuai dengan kultur serta hasil uji sensitivitas
mikroorganisme penyebab.

22
Tabel 2.2 Penatalaksanaan ulkus berdasarkan ukuran ulkus
Adapun obat-obatan antimikrobial yang dapat diberikan berupa:
a. Antibiotik
Antibiotik yang sesuai dengan kuman penyebabnya atau yang
berspektrum luas diberikan dapat berupa salep, tetes atau injeksi
subkonjungtiva. Pada pengobatan ulkus sebaiknya tidak diberikan
salep mata karena dapat memperlambat penyembuhan dan dapat
menimbulkan erosi kornea kembali. Terapi utama sebelum hasil kultur
dan hasil uji sensitifitas keluar harus d berikan antibiotik spektrum
luas. Dapat diberikan Gentamycin 14 mg/ml atau Tobramycin 14
mg/ml dengan cephazoline 50mg/ml tiap setengah hingga satu jam
untuk beberapa hari pertama kemudian dikurangi menjadi per dua jam.
Setelah respon yang diinginkan tercapai, tetes mata dapat diganti
dengan ciprofloxacin (0,3%), Ofloxacin (0,3%), atau Gatifloxacin
(0,3%) Berikut ini contoh antibiotik: Sulfonamide 10-30%, Basitrasin
500 unit, Tetrasiklin 10 mg, Gentamisin 3 mg, Neomisin 3,5-5 mg,
Tobramisin 3 mg, Eritromisin 0,5%, Kloramfenikol 10 mg,
Ciprofloksasin 3 mg, Ofloksasin 3 mg, Polimisin B 10.000 unit.
Antibiotik sistemik biasanya tidak diperlukan. Tapi diperlukan untuk
kasus yang berat dengan perforasi atau jika sclera ikut terkena dapat
diberikan cephalosporine dan aminoglycoside atau oral ciprofloxacin
(750 mg dua kali sehari).

23
b. Anti jamur
Terapi medikamentosa di Indonesia terhambat oleh terbatasnya
preparat komersial yang tersedia. Berdasarkan jenis keratomitosis yang
dihadapi bisa dibagi:
 Jamur berfilamen: topical amphotericin B, Thiomerosal,
Natamicin, Imidazol;
 Ragi (yeast): Amphotericin B, Natamicin, Imidazol, Micafungin
0,1% tetes mata
 Actinomyces yang bukan jamur sejati: golongan sulfa, berbagai
jenis antibiotic
Antifungi sistemik diperlukan untuk kasus ulkus kornea karena jamur
dengan derajat berat, dapat diberikan dengan tablet Fluconazole atau
ketoconazole selama 2-3 minggu.

c. Anti viral
Antivirus topikal selalu dimulai dengan 1 jenis obat dahulu dan dilihat
responnya. Biasanya setelah 4 hari, lesi mulai membaik dimana akan
sembuh total dalam 10 hari. Setelah sembuh, pemberian dosis obat
dapat diturunkan setiap 5 hari. Jika sampai hari ke 7 pemberian
antivirus tidak berespon berarti virus sudah resisten terhadap obat
tersebut, sehingga dapat diganti dengan antivirus yang lain atau dapat
dilakukan mekanik debridement. Antivirus yang paling sering
digunakan :
 Aciclovir salep mata (3%), diberikan 5 kali sehari sampai ulcer
sembuh lalu dilanjutkan 3 kali sehari selama 5 hari. Obat ini
paling sering digunakan selain efek samping paling sedikit,
Aciclovir juga dapat penetrasi ke epitel kornea dan ke stroma.
 Ganciclovir gel (0.15%), diberikan 5 kali sehari sampai ulcer
sembuh lalu dilanjutkan 3 kali sehari selama 5 hari

24
d. Anti acanthamoeba
Dapat diberikan poliheksametilen biguanid + propamidin isetionat atau
salep klorheksidin glukonat 0,02%.

Obat-obatan lainnya yang dapat diberikan yaitu:


a. Sulfas atropin sebagai salep atau larutan. Kebanyakan dipakai sulfas
atropin karena bekerja lama 1-2 minggu. Efek kerja sulfas atropin:
1. Sedatif, menghilangkan rasa sakit.
2. Dekongestif, menurunkan tanda-tanda radang.
3. Menyebabkan paralysis M.siliaris dan M. konstriktor pupil.
Dengan lumpuhnya M. siliarismata tidak mempunyai daya
akomodsi sehingga mata dalam keadaan istirahat. Dengan
lumpuhnya M. konstriktor pupil, terjadi midriasis sehinggga
sinekia posterior yang ada dapat terlepas dan dapat mencegah
pembentukan sinekia posterior yang baru.
b. Skopolamin sebagai midriatika.
c. Analgetik.
Untuk menghilangkan rasa sakit, dapat diberikan tetes pantokain, atau
tetrakain tetapi jangan sering-sering.

Dalam sebuah penelitian menyebutkan bahwa pemberian nerve growth


factor (NGF) secara topika menginisiasi aksi penyembuhan luka pada ulkus
kornea yang disebabkan oleh trauma kimia, fisik dan iatrogenik serta kelainan
autoimun tanpa efek samping.

3. Penatalaksanaan bedah
a. Flap Konjungtiva
Tatalaksana kelainan kornea dengan flap konjungtiva sudah dilakukan
sejak tahun 1800-an. Indikasinya adalah situasi dimana terapi medis atau
bedah mungkin gagal, kerusakan epitel berulang dan stroma ulserasi.
Dalam situasi tertentu, flap konjungtiva adalah pengobatan yang efektif

25
dan definitif untuk penyakit permukaan mata persisten. Tujuan dari flap
konjungtiva adalah mengembalikan integritas permukaan kornea yang
terganggu dan memberikan metabolisme serta dukungan mekanik untuk
penyembuhan kornea. Flap konjungtiva bertindak sebagai patch biologis,
memberikan pasokan nutrisi dan imunologi oleh jaringan ikat vaskularnya.
Indikasi yang paling umum penggunaan flap konjungtiva adalah dalam
pengelolaan ulkus kornea persisten steril. Hal ini mungkin akibat dari
denervasi sensorik kornea (keratitis neurotropik yaitu, kelumpuhan saraf
kranial 7 mengarah ke keratitis paparan, anestesi kornea setelah herpes
zoster oftalmikus, atau ulserasi metaherpetik berikut HSK kronis) atau
kekurangan sel induk limbal. Penipisan kornea dekat limbus dapat dikelola
dengan flap.

b. Keratoplasti
Merupakan jalan terakhir jika penatalaksanaan diatas tidak berhasil
(Gambar 2.15). Indikasi keratoplasti:
1. Dengan pengobatan tidak sembuh;
2. Terjadinya jaringan parut yang menganggu penglihatan;
3. Kedalaman ulkus telah mengancam terjadinya perforasi.

Gambar 2.15 Keratoplasti

26
Ada dua jenis keratoplasti yaitu:
A. Keratoplasti penetrans, berarti penggantian kornea seutuhnya. Karena
sel endotel sangat cepat mati, mata hendaknya diambil segera setelah
donor meninggal dan segera dibekukan. Mata donor harus dimanfaatkan
<48 jam. Tudung kornea sklera yang disimpan dalam media nutrien boleh
dipakai sampai 6 hari setelah donor meninggal dan pengawetan dalam
media biakan jaringan dapat tahan sampai 6 minggu.
Telah dilakukan penelitian tentang pendonoran jaringan kornea manusia
dari sisik ikan (Biocornea). Penelitian dilakukan pada kelinci dan
menunjukkan hasil bahwa Biocornea sebagai pengganti yang baik
memiliki biokompatibilitas tinggi dan fungsi pendukungan setelah
evaluasi jangka panjang.

B. Keratoplasti lamelar, berarti penggantian sebagian dari kornea.


Keratoplasti lamelar melibatkan penggantian jaringan kornea yang rusak
dengan jaringan donor, kemudian meninggalkan jaringan yang tidak rusak.
Untuk keratoplasti lamelar, kornea dapat dibekukan, didehidrasi, atau
disimpan dalam lemari es selama beberapa minggu. Tujuan dari
keratoplasti lamellar adalah untuk mengembalikan transparansi kornea
agar cahaya dan gambar pada bagian dalam mata dapat lewat.
Keratoplasti lamelar dapat diindikasikan untuk tujuan :
 Terapeutik (dalam kasus jaringan kornea yang meradang yang
tidak merespons terhadap terapi antimikroba atau antivirus
konvensional);
 Optik (untuk mengembalikan transparansi dengan meningkatkan
ketajaman visual)
 Kosmetik (leukoma kornea superfisial yang padat dan luas).
Selama dekade terakhir, tatalaksana bedah untuk penyakit endotel telah
berkembang dengan cepat kearah keratoplasti endotel, atau transplantasi jaringan
selektif. Keratoplasti endotel menawarkan keuntungan yang berbeda dalam hal
hasil visual dan sayatan lebih kecil. Sebuah penelitian terkini menyatakan bahwa

27
pemberian terapi tambahan berupa fototerapi laser argon sangat berguna dalam
pengobatan ulkus kornea.

2.11. Komplikasi
Komplikasi dari ulkus kornea, antara lain:1,2
 Infeksi di bagian kornea yang lebih dalam (Endophtalmitis,
Panophtalmitis)
 Perforasi kornea (pembentukan lubang), Descemetocele
 Kebutaan parsial atau komplit karena endoftalmitis
 Prolaps iris
 Sikatrik kornea
 Katarak
 Glaukoma sekunder
2.12. Prognosis
Prognosis penderita ulkus kornea buruk karena komplikasi yang dapat
terjadi berupa perforasi kornea, endopthalmitis, panopthalmitis. Apabila
sembuh maka akan menyebabkan terbentuknya sikatriks kornea yang juga
akan mengganggu penglihatan penderita.9

28
BAB III
PENUTUP

Ulkus Kornea adalah keadaan patologik kornea yang ditandai oleh adanya
infiltrat supuratif disertai defek kornea bergaung, diskontinuitas jaringan kornea
yang dapat terjadi dari epitel sampai stroma. Prevalensi kekeruhan kornea yang
tinggi pada kelompok pekerjaan petani/ nelayan/ buruh mungkin berkaitan dengan
riwayat trauma mekanik atau kecelakaan kerja pada mata. Trauma mata banyak
terjadi akibat benda asing salah satunya adalah bahan yang berasal dari tumbuh-
tumbuhan oleh karena itu ulkus infeksius banyak dialami pada orang yang
bekerja di sektor pertanian.
Diagnosa ulkus kornea berdasarkan pada anamnesis, pemeriksaan fisik
mata, dan pemeriksaan penunjang. Penatalaksanaan ulkus kornea harus dilakukan
dengan pemberian terapi yang tepat dan cepat sesuai dengan kultur serta hasil uji
sensitivitas mikroorganisme penyebab. Pembedahan dilakukan apabila terdapat
situasi dimana terapi medis atau bedah mungkin gagal, terjadi kerusakan epitel
berulang dan stroma ulserasi.

29
DAFTAR PUSTAKA

1. Sullivan J. Orbita. In: Vaughan D, Asbury T, Riordan E, eds. Oftalmologi


Umum. 17th ed. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2007:251-256
2. Crick RP, Khaw PT. Orbit. In: Crick RP, Khaw PT, eds. A Textbook of
Clinical Opthalmology: A Practical Guide to Disorders of the Eyes and Their
Management. 3rd ed. London: World Scientific Publisher; 2003:533-536
3. Weisenthal RW. 2013-2014 Basic and clinical science course, section 8:
external disease and cornea. American Academy of Ophthalmology; San
Fransisco, 2010. p. 22-30.
4. Snell RS. Anatomi Klinis Berdasarkan Sistem. (Sugiharto L, ed.). Jakarta:
EGC; 2011
5. Junqueira CL. Histologi Dasar Teks Dan Atlas. Jakarta: EGC, 2011
6. Ririn R. Laki‐laki 24 Tahun dengan Ulkus Kornea dan Prolaps Iris Oculi
Dextra. Jurnal Medula Unila. Volume 5. 2016. Available on : http://repository.
lppm.unila.ac.id/2133/5/Artikel%20Ririn%20Rahayu-AJW.pdf
7. Prashant G. Corneal Ulcer: Diagnosis and Management. Community Eye
Health Journal. Available on : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles
/PMC1706003/
8. Amatya, R. Etiological agents of corneal ulcer: five years prospective study in
eastern Nepal. Nepal Med Coll J. 2012 Sep;14(3):219-22.
9. Wong TY. The Ophtalmology Examinations Review. Section 3: Corneal and
External Eye Diseases. National University of Singapore Eye Center. British:
World Scientific Publishing Co, 2001
10. Agus S. Ilmu Kesehatan Mata. Universitas Gadjah Mada; Fakultas
Kedokteran Bagian Ilmu Penyakit Mata. 2007.
11. World Health Organization. Guidelines for the management of corneal ulcer at
primary, secondary, and tertiary care health facilities in the South-East Asia
Region. WHO Regional Office for South East Asia; 2004.

30