Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA SABANG

KECAMATAN SUKAJAYA
GAMPONG COT BA U

SURAT KETERANGAN CERAI


Nomor : 328/SK-SB/XI/2019

Keuchik Gampong Cot Ba U Kecamatan Sukajaya Kota Sabang, menerangkan dengan ini
bahwa :

Nama : KARMINI
Tempat/Tgl. Lahir : Sabang, 02-05-1977
NIK : 1172024205770002
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Gampong Cot Ba U Kecamatan Sukajaya Kota Sabang

adalah benar nama tersebut diatas penduduk Gampong Cot Ba U Kecamatan Sukajaya Kota
Sabang dan telah bercerai dengan mantan suaminya yang bernama HENDRI SAPUTRA.

Demkian surat keterangan ini kami keluarkan dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Kota Sabang, 11 November 2019


keuchik Gampong,

( Adnan Hasyim )

Anda mungkin juga menyukai