KECAMATAN SUKAJAYA
GAMPONG COT BA U
Keuchik Gampong Cot Ba U Kecamatan Sukajaya Kota Sabang, menerangkan dengan ini
bahwa :
Nama : KARMINI
Tempat/Tgl. Lahir : Sabang, 02-05-1977
NIK : 1172024205770002
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Gampong Cot Ba U Kecamatan Sukajaya Kota Sabang
adalah benar nama tersebut diatas penduduk Gampong Cot Ba U Kecamatan Sukajaya Kota
Sabang dan telah bercerai dengan mantan suaminya yang bernama HENDRI SAPUTRA.
Demkian surat keterangan ini kami keluarkan dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
( Adnan Hasyim )