PEMANTAUAN , PEMELIHARAAN DAN

PERBAIKAN SARANA DAN PERALATAN

PUSKESMAS
No. Dokumen : 440/ /DT/RWL/
/ 2018
DAFTAR No.Revisi :
TILIK
TanggalTerbit :
Halaman :

Nama :
Unit Kerja :
Tgl. Pelaksanaan :
No Kegiatan Ya Tidak

1
Apakah petugas membuat ceklis pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan sarana dan prasarana puskesmas ?
2
Apakah petugas mebuat jadwal inspeksi atau pemantauan,
pemeliharaan, dan perbaikan terhadap sarana dan prasarana ?
3
Apakah petugas membuat prosedur perbaikan sarana dan prasarana
puskesmas bila terjadi kerusakan ?

4
Apakah petugas memulai pemantauan sarana dan prasarana
puskesmas di semua ruang yang ada di puskesmas ?
5
Apakah petugas mencatat kondisi sarana dan prasarana yang
memerlukan pemeliharaan dan perbaikan ?
6
Apakah petugas melaporkan perbaikan barang dan rencana
pemeliharaan ?
7
Apakah petugas menjadwalkan perbaikan ?
8
Apakah petugas melaksanakan perbaikan ?

9
Apakah petugas mengevaluasi hasil perbaikan ?
10
Apakah petugas melakukan pencatatan hasil perbaikan ?

UPTD PUSKESMAS DTP RAWALELE

Auditor

.................................