Asa Alamanda

1710711062

EPIDEMIOLOGI DAN KEPENDUDUKAN

A. Definisi

• Last (1998) Studi tentang distribusi dan determinan tentang keadaan atau kejadian yang
berkaitan dengan kesehatan pada populasi tertentu dan aplikasi studi untuk
menanggulangi masalah kesehatan.

• Mac Mahon (1970) Epidemiologi adalah sebagai cabang ilmu yang mempelajari
penyebaran penyakit dan faktor-faktor yang menentukan terjadinya penyakit pada
manusia.

• W.H. Frost (1927) Epidemiologi adalah suatu ilmu yang mempelajari timbulnya,
distribusi, dan jenis penyakit pada manusia menurut waktu dan tempat.

B. Sejarah Akar Epidemiologi

 Florance nightingale : Nurse Epidemiolist

Akar epidemiologis Keperawatan dapat ditelusuri dari Florence Nightingale (1820-1910).

Catatan rinci, statistik morbiditas (penyakit), dan deskripsi yang cermat tentang kondisi
kesehatan di antara para prajurit dalam Perang Krimea merupakan salah satu studi deskriptif
sistematis pertama tentang distribusi dan pola penyakit dalam suatu populasi. Dia
menggunakan grafik berbentuk baji yang diarsir dan diwarnai untuk menggambarkan kematian
yang dapat dicegah dari tentara Krimea yang dirawat di rumah sakit, dibandingkan dengan
tentara yang dirawat di rumah sakit di Inggris pada saat itu. Tingkat detail yang canggih dalam
studinya menyatakan dia sebagai peneliti perawat pertama

 William Farr

Pendekatan epidemiologis Nigtingale tumbuh dari kolaborasi selama puluhan tahun

dengan teman dan kolega William Farr (Kudzma, 2006). Farr, seorang dokter dan ahli
matematika otodidak, dianggap sebagai salah satu pendiri epidemiologi modern (Aschengrau
& Seage, 2008), Sebagai kepala Kantor Panitera Umum untuk Inggris dan Wales (Kudzma,
2006), ia mengembangkan " sistem yang lebih canggih untuk pengkodean kondisi medis
daripada sebelumnya yang digunakan "(Friis & Sellers, 2009, hal. 31). Argumen untuk
reformasi perawatan kesehatan Nightingale di dukung oleh kolaborasinya dengan Farr.
Dengan data Nightingal tentang frekuensi kematian di antara kelompok-kelompok dan statistik
populasi Farr yang lebih luas, itu sekarang mungkin untuk di buat "perbandingan terhadap
populasi yang berisiko sebagai keseluruhan (Kudama, 2006, h. 6.3. Penghubung profesional
antara Nightingale dan Farr adalah contoh yang luar biasa dari praktik oratif dalam menangani
kesehatan publik Penggabungan keahlian dari kedua disiplin ini menghasilkan lebih dari yang
bisa dicapai secara individual.

Nightingale menggunaan data statistik bersama dengan komitmennya terhadap reformasi

lingkungan pada reformasi mental sangat memengaruhi Evolusi keperawatan menjadi suatu
ketentuan yang melayani masalah kesehatan masyarakat serta perawatan di rumah sakit.

 Eras in the Evolution Of Modern Epidemilogy

Epidemiologi modern dapat digambarkan memiliki era yang berbeda, masing-masing

berdasarkan pemikiran kausal, statistik sanitasi, epidemiologi penyakit menular, dan
epidemiologi penyakit kronik.

Pemikiran kausal awal didominasi oleh teori miasma, yang berawal pada karya Sekolah
Hipokrates dan secara formal dikembangkan pada awal 1700-an. Teori ini berpendapat bahwa
suatu zat yang disebut miasma terdiri dari partikel-partikel berbau busuk dan beracun yang
dihasilkan oleh penguraian bahan organik dan merupakan penyebab penyakit. Pencegahan
berdasarkan teori ini berusaha menghilangkan sumber racun atau uap tercemar. Terlepas dari
alasan yang salah, jenis pencegahan ini memiliki konsekuensi positif karena membuat orang
sadar bahwa bahan organik yang membusuk dapat menjadi sumber penyakit menular. Teori
ini mendominasi hingga paruh pertama abad ke-19. Namun Nightingale tidak pernah
menerima hubungan antara mikroorganisme dan penyakit (Kudzma, 2006) dan mendasarkan
praktiknya pada pendekatan yang sama. Karyanya di Krimea, dengan penekanan pada sanitasi,
memiliki hasil yang positif. Demikian pula, karya pionecring dari John Snow mengidentifikasi
sumber kolera pada 1800-an didasarkan pada asumsi yang salah bahwa iklim terlibat. Meski
begitu, ia mampu melacak sumber agen infeksi ke pasokan air dan membawa perhatian publik
ke hubungan antara kondisi sanitasi dan penyakit. Era epidemiologi penyakit menular
didominasi oleh teori penularan penyakit, yang dikembangkan pada pertengahan abad ke-18.
Didorong oleh pengembangan mikroskop yang semakin canggih, teori ini berusaha
mengidentifikasi mikroorganisme yang menyebabkan penyakit sebagai langkah pertama
dalam pencegahan. Ini mengilhami berbagai teori kekebalan dan bahkan dorongan beberapa
upaya awal vaksinasi terhadap cacar. Selain itu, setelah agen diidentifikasi, langkah-langkah
diambil untuk menahan penyebarannya.

Di era epidemiologi diskase menular, para ilmuwan melihat penyakit dalam kaitannya
dengan hubungan sebab dan akibat yang sederhana, Menemukan penyebab tunggal (basil
basil) dan menyerang penyakit itu (menghilangkan tikus) tampaknya menjadi solusi untuk
mencegah banyak penyakit. Dalam kasus wabah pes, pendekatan ini tampaknya cukup efektif.
Namun, penelitian ilmiah akhirnya mengungkapkan bahwa penyebab ketidaknyamanan jauh
lebih kompleks daripada yang diduga pertama. Misalnya, meskipun sebagian besar anggota
kelompok mungkin terkena wabah, banyak yang tidak tertular. Dengan penyakit pes, seperti
halnya berbagai penyakit menular lainnya, karakteristik inang dapat menentukan penyebaran
penyakit dan dampak individualnya. Tidak semua orang dalam populasi memiliki risiko yang
sama; sekarang diketahui bahwa penyakit pes yang tidak diobati memiliki tingkat fatalitas
kasus 50% hingga 60%, yang berarti bahwa sekitar setengah dari mereka yang menggunakan
penyakit dan tidak diobati akan mati secara mata (Heymann, 2009). Selanjutnya, agen dan
arah penularannya bisa sangat kompleks. Meskipun kutu membawa basil dari tikus ke manusia
dalam wabah pes, banyak penyakit menular menyebar secara langsung dari satu manusia ke
manusia lainnya. Akhirnya, lingkungan harus dipertimbangkan sebagai bagian dari penyebab
penyakit. Bukti menunjukkan bahwa wabah itu berasal dari dataran tinggi Asia dan menyebar
ke bagian lain dunia. Namun, pertanyaan tetap mengenai apakah bacillus menyebar dari tikus
ke tupai tanah selalu menjadi bagian dari ekologi tupai Setelah Perang Dunia 11, agen
penyebab penyakit menular utama diidentifikasi, metode pencegahan diakui, dan antibiotik
dan kemoterapi ditambahkan ke gudang senjata untuk melawan penyakit menular. Fokusnya
kemudian menjadi memahami dan mengendalikan epidemi penyakit kronis baru. Para peneliti
menyelesaikan studi kasus-kontrol dan kohort (dibahas kemudian) yang mengaitkan faktor-
faktor penyebab kadar kolesterol dan merokok dengan penyakit jantung koroner dan merokok
dengan kanker paru-paru. Saat ini, penyebab utama kematian di Amerika Serikat adalah
penyakit tidak menular. Penyakit kronis jantung dan neoplasma ganas menyumbang hampir
50% dari semua kematian di AS, dengan jumlah kematian yang hampir sama yang disebabkan
oleh penyakit pernapasan kronis yang lebih rendah (5%), penyakit serebrovaskular (CVD)
(5%), dan cedera yang tidak disengaja (5%) (Murphy, Jiaquan, & Kochanek, 2012). Masalah-
masalah kesehatan utama ini bukan disebabkan oleh agen infeksi. Kita memasuki
ekoepidemiologi baru, dibedakan dengan mengubah pola kesehatan global dan kemajuan
teknologi, pola kesehatan global, rute,bentuk, dan virulensi di mana penyakit muncul di
negara-negara di seluruh dunia, dengan pertimbangan faktor lingkungan, ekologi, manusia,
teknologi, dan politik; sedang dalam transformasi. Virus West Nile, influenza A (HINI)
multidrug-resistant TB (MDR TB), dan epidemi HIV menggambarkan transformasi ini. Dalam
kebanyakan kasus, organisme penyebab dan faktor risiko eritika diketahui, namun penyakit
muncul, menyebar, dan tiba-tiba muncul di negara atau wilayah yang sebelumnya bebas dari
mereka. Kita tahu perilaku sosial mana yang perlu diubah, tetapi kita bingung tentang
bagaimana menciptakan iklim perubahan permanen, bahkan ketika seluruh populasi
dipertaruhkan. Sebagai contoh, kita tahu bagaimana mencegah penularan HIV, namun ribuan
kasus baru dilaporkan setiap tahun. Bagaimana praktik pencegahan dapat dipromosikan dalam
populasi berisiko penyakit menular? Hal yang sama berlaku untuk banyak penyakit kronis saat
ini. Berapa banyak perawat merokok? Apakah Anda berolahraga seperti yang Anda tahu
seharusnya? Apakah Anda tahu kadar kolesterol Anda dan makan makanan yang sesuai?
Apakah Anda secara teratur menggunakan tabir surya? Apa yang kita lewatkan untuk secara
efektif mengubah perilaku sosial? Perkembangan dalam teknologi mendorong penelitian,
terutama dalam biologi dan teknik biomedis dan dalam kemampuan sistem informasi. Sebagai
contoh, kemungkinan sekarang ada melalui penelitian DNA untuk mengenali komponen virus
dan genetik pada diabetes yang tergantung pada insulin, TBC HIV, dan infeksi lain dapat
dilacak dari orang ke orang melalui identifikasi spesifisitas molekul organisme, dan gen.
bentuk kanker payudara telah diidentifikasi. Pada skala yang lebih luas, menggunakan
teknologi baru, kami sekarang dapat melacak distribusi geografis penyakit dan
menghubungkan data tersebut dengan risiko kesehatan lain yang penting. Misalnya,
menggunakan sistem geocoding ini, kelebihan berat badan dan obesitas pada anak-anak dapat
dikorelasikan dengan faktor-faktor lain, seperti peluang rekreasi setelah sekolah, distribusi
restoran cepat saji, pasar petani, atau status sosial ekonomi. Kemungkinan belajar melalui
teknologi baru saja dimulai pada era epidemiologi saat ini. Tabel 7-1 merangkum empat era
dalam evolusi epidemiologi modern.

C. konsep dasar epidemiologi

a. Host, Agent and Environment Model

Faktor Risiko Terjadinya Masalah Kesehatan

1) Pejamu (Host)
Adalah faktor yang terdapat pada diri manusia yang dapat mempengaruhi
timbulnya serta perjalanan suatu penyakit. Macam-macam pejamu, antar lain:
a) Faktor keturunan

Dalam dunia kedokteran dikenal dengan berbagai penyakit yang dapat

diturunkan seperti riwayat alergis, kelainan jiwa dan beberapa penyakit kelainan
darah.

 Mekanis mepertahan tubuh

Jika pertahanan tubuh baik maka dalam batas-batas tertentu jenis
penyakit akan dapat diatasi
 Umur
 Pada saat ini dikenal penyakit tertentu yang hanya menyerang
golongan umur tertentu. Misalnya penyakit campak, polio dan difteri yang
banyak ditemukan pada anak-anak.
 Jenis kelamin
Beberapa penyakit tertentu hanya pada jenis kelamin tertentu saja.
Misalnya tumor leher Rahim.
 Ras
Beberapa ras tertentu diduga lebih sering menderita berbagai
penyakit tertentu. Misalnya penyakit hemofili yang lebih banyak
ditemukan pada orang barat.
 Studi perkawinan
 Pekerjaan
Melihat dari tingkat stress dan beban masalah yang dihadapi, serta
kejiwaanya
 Kebiasaan hidup
2) Bibit Penyakit (agent)
Agent adalah faktor yang menyebabkan penyakit atau masalah kesehatan. Dan
penyebab agent menurut model segitiga epidemiologi terdiri dari :
a) Biotik, khususnya pada penyakit menular yaitu terjadi 5 golongan
 Protozoa : plasmodium, amodea
 Metazoan : arthopoda, helminthes
 Bakteri : salmonella, meningitis
 Virus : dengue, polio, measis, lorona
 Jamur : candida, tinia algae, hystoplesosis
b) Abiotis, teridiri dari:
 Nutrient agent : kekurangan/kelebihangizi (karbohidrat, lemak, mineral,
protein dan vitamin)
 Chemical agent : peptisida, logamberat, obat-obatan
 Physical agent : suhu, kelembaban panas, kardiasi, kebisingan
 Mechanical agent : pukulan tangan kecelakaan, benturan, gesekan dan
getaran
  Psychis agent : gangguan psikologis stress depresi
 Phycologis agent : gangguan genetic

3) Lingkungan (environment)
Adalah agregat dari seluruh kondisi dan pengaruh-pengaruh luar yang
mempengaruhi kehidupan dan perkembangan suatu organisme
a) Lingkungan biologis
Segala flora dan fauna yang berada disekitar manusia yang antara lain:
 Beberapa mikroorganisme pathogen dan tidak pathogen
 Vector pembawa infeksi
 Berbagai binatang dan tumbuhan yang dapat mempengaruhi kehidupan
manusia, baik sebagai sumber kehidupan (bahan makanan dan obat-
obatan), maupun sebagai reservoir/ sumber penyakit atau pejamu antara
(host/intermedia)
 Fauna disekitar manusia yang berfungsi sebagai vector penyakit tertentu
terutama penyakit menular

Lingkungan biologis tersebut sangat berpengaruh dan memegang

peranan yang penting dalam interaksi antara manusia sebagai pejamu dengan
unsur penyebab baik sebagai unsur lingkungan yang menguntungkan manusia
(sebagai sumber kehidupan) maupun yang mengancam kehidupan/kesehatan
manusia

b) Lingkungan fisik

Keadaan fisik sekitar manusia yang berpengaruh terhdap manusia baik

secara lansung maupun terhadap lingkungan biologis dan lingkungan social
manusia. Lingkungan fisik (termasuk unsur kimiawi serta radiasi) meliputi:

 Udara keadaan cuaca, geografis dan golongan

 Air, baik sebagai sumber kehidupan maupun sebgai bentuk pemencaran
pada air
  Unsur kimiawi lainnya pencemaran udara, tanah dan air, radiasi
c) Lingkungan social
Semua bentuk kehidupan social budaya, ekonomi, politik, system
organisasi.Serta instusi/peraturan yang berlaku bagi setiap individu yang
membentuk masyarakat tersebut.
 System hukum, administrasi dan lingkungan social politik, serta system
ekonomi yang berlaku
 Bentuk organisasi masyarakat yang berlaku setempat
 System pelayanankesehatan serta kebiasaan hidup sehat masyarakat
setempat
 Kebiasaan hidup masyarakat
 Kepadatan penduduk, kepadatan rumah tangga, serta berbagai system
kehidupan social lainnya
b. Causality

Kausalitas mengacu pada hubungan antara sebab dan akibatnya. Tujuan dari Studi
epidemiologi telah menemukan hubungan sebab akibat, sehingga dapat dipahami mengapa
kondisi berkembang dan menawarkan pencegahan dan perlindungan yang efektif. Salah
satu tantangan utama epidemiologi adalah mengidentifikasi hubungan sebab akibat di
Indonesia penyakit dan kondisi kesehatan dalam populasi.Beberapa metode dalam
meneliti hubungan sebab-akibat adalah :

• Sebuah studi cross-sectional adalah Sebuah studi prospektif Adalah penelitian yang
dilakukan berupa pengamatan terhadap peristiwa yang belum dan yang akan terjadi
(Follow Up Research) dilakukan satu kali atau lebih
• rancangan studi yang mempelajari hubungan antara paparan dan penyakit dengan cara
mengamati status keduanya secara serentak (diukur pada waktu yang sama) pada individu
atau unit pengamatan dari populasi tunggal pada suatu saat/periode tertentu.
• Sebuah studi retrospektif Adalah penelitian berupa pengamatan terhadap peristiwa-
peristiwa yang yang telah terjadi bertujuan untuk mencarifaktor yang berhubungan dengan
penyebab.
c. Immunity
Kekebalan mengacu pada kemampuan inang untuk melawan agen penyebab
penyakit menular tertentu. Ini terjadi ketika tubuh membentuk antibodi dan limfosit
yang bereaksi dengan molekul antigenik asing dan membuatnya tidak berbahaya.
1) Kekebalan pasif:
Imunitas pasif mengacu pada resistensi jangka pendek yang diperoleh baik
secara alami atau buatan. Bayi baru lahir, melalui transfer antibodi ibu, memiliki
kekebalan pasif alami yang berlangsung sekitar 6 bulan. imunitas pasif buatan
dicapai melalui inokulasi dengan vaksin yang memberikan resistensi sementara.
2) Kekebalan aktif:
Imunitas aktif adalah resistensi jangka panjang dan terkadang seumur hidup
yang diperoleh secara alami atau buatan. Kekebalan aktif yang didapat secara alami
datang melalui infeksi inang. Artinya, seseorang yang tertular penyakit sering kali
mengembangkan antibodi yang tahan lama yang memberikan kekebalan terhadap
paparan di masa depan. Kekebalan aktif yang diperoleh secara artifisial diperoleh
melalui inokulasi vaksin.
3) Imunitas silang

Imunitas silang mengacu pada situasi di mana kekebalan seseorang

terhadap satu agen memberikan kekebalan kepada agen terkait lainnya juga.
Kekebalannya bisa berupa pasif atau aktif. Kadang-kadang, infeksi dengan satu
penyakit, seperti cacar sapi, memberikan kekebalan terhadap yang terkait penyakit,
seperti cacar. Konsep imunitas lintas juga bermanfaat dalam pengembangan dan
administrasi vaksin. Inokulasi dengan vaksin yang terbuat dari satu organisme
penyebab penyakit dapat memberikan kekebalan terhadap penyebab penyakit
terkait organisme.

4) Kumpulan Kekebalan :

Kumpulan Kekebalan menggambarkan tingkat kekebalan yang ada dalam suatu

kelompok populasi.

d. Risk
 Untuk menentukan kemungkinan suatu penyakit atau masalah kesehatan yang akan
terjadi, para ahli epidemiologi mengaitkan dengan risiko, atau kemungkinan suatu
penyakit atau kesehatan yang tidak menguntungkan lainnya kondisi akan berkembang.
Untuk setiap kelompok orang tertentu, risiko mengembangkan kesehatan masalah
secara langsung dipengaruhi oleh biologi, lingkungan, gaya hidup, dan sistem mereka
kesehatan.
e. Natural History of a disease or health condition

Menurut Rothmann (2008) studi riwayat alamiah penyakit bertujuan mengukur kondisi
kesehatan (health outcome) yang akan diperoleh pada orang sakit jika tidak mendapatkan
pengobatan yang signifikan bagi kesehatannya.

Perkembangan alami suatu penyakit terjadi dalam empat tahap karena mereka
mempengaruhi suatu populasi - dua tahap disebut sebagai prepathogenesis (sebelum dapat
dideteksi penyakit atau kondisi) dan dua disebut sebagai patogenesis (sedangkan penyakit
atau kondisi tersebut hadir). Empat tahap (Vlanis, 1999) adalah kerentanan, adaptasi, awal
patogenesis, dan penyakit klinis (Gbr. 8-6).
 f. Epidemiology of wellness
Epidemiologi telah beralih dari berkonsentrasi hanya pada penyakit menjadi
memeriksa bagaimana menjadi tuan rumah, agen, dan lingkungan terlibat dalam
kesehatan di berbagai tingkatan. Menanggapi meningkatnya kebutuhan akan metode
perencanaan kesehatan yang lebih baik dan analisis kebijakan kesehatan, epidemiologi
telah mengembangkan model kesehatan yang lebih holistik. Model epidemiologi diatur
menjadi empat hal yang mempengaruhi kesehatan:
1) Lingkungan fisik, sosial, dan psikologis;
2) Gaya hidup dengan risiko yang diciptakan sendiri;
3) Biologi manusia dan pengaruh genetik;
4) Dan sistem organisasi perawatan kesehatan.

D. Sumber informasi studi epidemiologi

a. Existing data
berbagai informasi tersedia secara nasional, statistik, dan per bagian, seperti negara,
wilayah, atau daerah perkotaan. Informasi ini termasuk statistik vital, sensus data, dan
statistik morbiditas.
b. Informal observational studies
Sumber informasi kedua dalam studi epidemiologi adalah observasi informal dan
deskriptif. Hampir semua kelompok klien yang ditemui oleh perawat kesehatan
masyarakat dapat memicu studi semacam itu.
c. Scientific studies
Sumber ketiga informasi yang digunakan dalam penyelidikan epidemiologi
melibatkan studi ilmiah yang dirancang sedemikian rupa. Studi sistematis seperti ini,
serta studi informal dan data epidemiologi yang ada, dapat memberikan perawat
kesehatan masyarakat informasi berharga yang dapat digunakan untuk mempengaruhi
kesehatan agregat secara positif

E. Metode dalam proses investigasi epidemiologi

a. Deskriptif epidemiologi
 Epidemiologi deskriptif merupakan lamgkah awal untuk mengetahui adanya
masalah kesehatan yang mempelajari frekuensi serta distribusi penyakit atau masalah
kesehatan dalam masyarakat. Epidemiologi dekriptif diharapkan mampu menjawab
pertanyaan mengenai faktor who, where and when.
 Who (siapa) : merupakan pertanyaan tentang faktor orang yang akan dijawab
dengan mengemukakan perihal mereka yang terkena masalah. Bisa menegenai
variabel usia, jenis kelamin, suku, agama, pendidikan, pekerjaan dan
pendapatan. Faktor ini desebut sebagai variabel epidemiologi atau demografi.
Kelompok yang potensial atau punya peluang untuk mendapatkan sakit atau
mendapat resiko yang disebut population at risk .
 Where (dimana) : pertanyaan mengenai faktor tempat dimana masyarakat
tinggal atau bekerja atau dimana saja yang memungkinkan mereka menghadapi
masalah kesehatan. Variabelnya dapat berupa urban (kota), rural (desa), pantai,
pegunungan, industri dan lain sebagainya.
 When (kapan) : pertanyaan ini berhubungan dengan kejadian penyakit dan
waktu dapat berupa jam, hari, minggu, bulan, tahun dan musim (musim hujan,
musim panas atau kemarau).

Epidemiologi deskriptif sederhana tidaklah berarti karena tidak memberi arti yang
penting. Deskriptif yang tepat tidak hanya berguna untuk menggambarkan besarnya
masalah, tetapi juga aspek-aspek yang berkaitan dengan deskripsi itu.

Contoh epidemiologi deskriptif

Vibrio papahaemolyticus, bakteri yang dapat diisolasidari air laut yang

merupakan salah satu penyebab utama keracunan makanan (food poisining)
distribusi vibrio ini ternyata banyak ditemukan di daerah pantai, khususnya daerah-
daerah terbuka dekat pelabuhan besar, dimana distribusi ini bergantung pada
distribusi air, sehingga mereka banyak ditemukan pada musim panas (juni-
september) dan lebih kurang ditemukan pada musim panas daripada musim dingin.

b. Analitik epidemiologi
 Epidemiologi analitik berkaitan dengan upaya epidemiologi untuk menganalisis
faktor penyebab (determinan) masalah kesehatan. Epidemiologi ini diharapkan mampu
menjawab pertanyaan Why atau apa penyebab terjadinya masalah itu.
Misalnya :
 Kebiasaan mengonsimsi garam yang berlebihan menyebabkan terjadinya
hipertensi
 Kebiasaan merokoksebagai pemicu terjadinya kanker paru.

c. Eksperimental epidemiologi

Epidemiologi eksperimental perlu dilakukan sebagai pembuktian bahwa suatu

faktor sebagai penyebab terjadinya faktor luaran (penyakit) maka perlu diuji faktor
kebenarannya dengan percobaan atau eksperimental. Sesuai contoh tadi seandainya
konsumsi garam diturunkan apakah kejadian hipertensi menjadi turun.

Eksperimen epidemiologi dapat dilakukan di laboratorium atau melalui tindakan

intervensi atau preventif.

Daftar Pustaka

Judith, A,A.Rector C., Et all.. 2014. Community & Public Health Nursing: Promoting the
Public's Health Eighth. USA: Lippincott Williams & Wilkins.