KEMENTERIAN DALAM NEGERI

REPUBLIK INDONESIA
INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI
1. Jl. Ir. Soekarno Km.20 Telp.(022) 7798252 - 7798253, Fax.(022) 7798256, Kode Pos 45363
JATINANGOR – SUMEDANG
2. Jl. Ampera Raya, Cilandak Timur Telp. (021) 7805088, 7806944, 7806602, Fax. (021) 7824157
JAKARTA SELATAN

SURAT IZIN MENINGGALKAN DESA

NOMOR 1.2

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

SELAKU PEMBIMBING TEKNIS DESA KRAMAT KECAMATAN PEMALANG

NAMA : GALIH ANDAWISA , S.STP

NIP : 19931210 201507 1 002
JABATAN : PEMBIMBING TEKNIS DESA GUNTUNG KECAMATAN COMAL

MEMBERIKAN IZIN KEPADA PRAJA BERIKUT :

NO NAMA NPP ASDAF KEPERLUAN

1. MARIA SIMANUNTAK 27.0063 SUMUT IBADAH
2. CHRISTIAN CAESAR TANIAU 27.0791 PAPUA IBADAH
3. RIANTA SURYA PRANATA 27.0331 BANTEN IBADAH

IZIN MENINGGALKAN DESA TERHITUNG DARI JAM 17.00 S/D 21.00 WIB

GINTUNG, 31 MARET 2019

PEMBIMBING TEKNIS DESA GINTUNG
KECAMATAN COMAL

GALIH ANDAWISA , S.STP

NIP. : 19931210 201507 1 002