Nama Peserta dr.

Uswah Hasanuddin

Nama Pendamping dr. Toton Zulkamad, Sp.OT

Nama Wahana RSAU dr. Dody Sarjoto Maros

Mulai Tanggal 15 Mei 2017

Selesai Tanggal 17 September 2017

KINERJA
UKP KEGAWATDARURATAN
No Caturwulan I (UKP Rumah Sakit – IGD) Kinerja
Perilaku A B C D E
Disiplin (kehadiran tepat waktu) □ □ □ □ □
Partisipasi (ikut serta memberi masukan) □ □ □ □ □
Argumentasi (rasionalitas) □ □ □ □ □
Tanggung jawab (misalnya, mengisi rekam medis) □ □ □ □ □
Kerjasama (tenggang rasa, tolong‐menolong, tanggap) □ □ □ □ □
Klinis (dapat dinilai melalui wawancara dan atau presentasi kasus)
Ilmu pengetahuan (mempunyai ilmu yang memadai dan mampu □ □ □ □ □
menerapkannya, dinilai melalui presentasi kasus dan atau protofolio)
Keterampilan medis klinis (Keterampilan klinis yang memadai □ □ □ □ □
termasuk anamnesis dan pemeriksaan jasmani, dinilai melalui audit
medis)
Kemampuan membuat keputusan klinis (“Clinical reasoning” dinilai □ □ □ □ □
melalui presentasi kasus)
Kemampuan mengatasi kegawatan medis (kemampuan bertindak □ □ □ □ □
cepat dan tepat mengatasi kedaruratan sekaligus menyadari
keterbatasannya)
Keterampilan prosedural (kemampuan menyelesaikan tindak medis □ □ □ □ □
secara ”lege artis”, sesuai dengan SOP, diniliai melalui laporan periodik.
Komunikasi
Kemampuan berkomunikasi secara efektif (dengan pasien, □ □ □ □ □
keluarganya, sejawat, dan staf klinik)
Kemampuan bekeja dalam tim (kerjasama dengan semua unsur di □ □ □ □ □
dalam maupun di luar klinik)
Kepribadian dan Profesionalisme
Tanggung jawab profesional (kejujuran, keandalan) □ □ □ □ □
Menyadari keterbatasan (merujuk, konsultasi pada saat yang tepat) □ □ □ □ □
Menghargai kepentingan dan pendapat pasien (Menjelaskan semua □ □ □ □ □
pilihan tindak media yang dapat dilakukan dan membiarkan
pasien/keluarganya memilih yang terbaik untuk pasien ybs)
Partisipasi dalam pembelajaran (aktif mengutarakan pendapat dan □ □ □ □ □
rasionalisasi tindak medis dalam setiap kegiatan pembelajaran)
Kemampuan membagi waktu (menyelesaikan semua tugas pada □ □ □ □ □
waktunya dan tetap mempunyai waktu untuk membantu orang lain)
Pengelolaan rekam medis (selalu menulis data medis secara benar dan □ □ □ □ □
baik dalam rekam medis)
Komentar Pendamping : No. ID Pendamping :

Nama Pendamping: dr. Toton Zulkamad,

Sp.OT
Tanda tangan :
Nama Peserta dr. Uswah Hasanuddin

Nama Pendamping dr. Andi Nilawati, S.Ked

Nama Wahana Puskesmas Lau Maros

Mulai Tanggal 15 Januari 2018

Selesai Tanggal 12 Mei 2018

KINERJA
UKP UKM
No Caturwulan III (Puskesmas) Kinerja
Perilaku A B C D E
Disiplin (kehadiran tepat waktu) □ □ □ □ □
Partisipasi (dalam melakukan assassment dan intervensi F.1 s/d F.7) □ □ □ □ □
Argumentasi (rasionalitas) □ □ □ □ □
Tanggung jawab (misalnya, menulis laporan kasus, laporan kunjungan □ □ □ □ □
rumah, penyuluhan) □ □ □ □ □
Kerjasama (tenggang rasa, tolong‐menolong, tanggap)
Manajerial(dinilai berdasarkan laporan dan atau presentasi kasus)
Latar Belakang permasalahan atau kasus □ □ □ □ □
Permasalahan di keluarga, masyarakat maupun kasus □ □ □ □ □
Perencanaan dan Pemilihan intervensi (misalnya metode penyuluhan, □ □ □ □ □
menetapkan prioritas masalah dan intervensi)
Pelaksanaan (proses intervensi) □ □ □ □ □
Monitoring dan Evaluasi termasuk didalamnya pengambilan □ □ □ □ □
kesimpulan
Komunikasi
Kemampuan berkomunikasi secara efektif (dengan kasus, keluarga □ □ □ □ □
maupun masyarakat)
Kemampuan bekeja dalam tim (kerjasama dengan semua unsur di □ □ □ □ □
masyarakat)
Kepribadian dan profesionalisme
Tanggung jawab profesional (kejujuran, keandalan) □ □ □ □ □
Menyadari keterbatasan (merujuk, konsultasi pada saat yang tepat) □ □ □ □ □
Menghargai kepentingan dan pendapat pasien (Menjelaskan semua □ □ □ □ □
pilihan tindak UKP dan UKM yang dapat dilakukan dan membiarkan
keluarga/masyarakat untuk memutuskan pemecahan masalah)
Partisipasi dalam pembelajaran (aktif mengutarakan pendapat dan □ □ □ □ □
rasionalisasi tindak UKP dan UKM dalam setiap kegiatan pembelajaran)
Kemampuan membagi waktu □ □ □ □ □
Komentar Pendamping : No. ID Pendamping :

Nama Pendamping: dr. Andi Nilawati, S.Ked

Tanda tangan :
Nama Peserta dr. Uswah Hasanuddin

Nama Pendamping dr. Ignatius Budi, Sp.An

Nama Wahana RSAU dr. Dody Sarjoto Maros

Mulai Tanggal 18 September 2017

Selesai Tanggal 14 Januari 2018

KINERJA
UKP MEDIK, BEDAH, JIWA, MEDIKOLEGAL
No Caturwulan II (UKP Rumah Sakit – Poli/ Perawatan) Kinerja
Perilaku A B C D E
Disiplin (kehadiran tepat waktu) □ □ □ □ □
Partisipasi (ikut serta memberi masukan) □ □ □ □ □
Argumentasi (rasionalitas) □ □ □ □ □
Tanggung jawab (misalnya, mengisi rekam medis) □ □ □ □ □
Kerjasama (tenggang rasa, tolong‐menolong, tanggap) □ □ □ □ □
Klinis (dapat dinilai melalui wawancara dan atau presentasi kasus)
Ilmu pengetahuan (mempunyai ilmu yang memadai dan mampu □ □ □ □ □
menerapkannya, dinilai melalui presentasi kasus dan atau protofolio)
Keterampilan medis klinis (Keterampilan klinis yang memadai □ □ □ □ □
termasuk anamnesis dan pemeriksaan jasmani, dinilai melalui audit
medis)
Kemampuan membuat keputusan klinis (“Clinical reasoning” dinilai □ □ □ □ □
melalui presentasi kasus)
Kemampuan mengatasi kegawatan medis (kemampuan bertindak □ □ □ □ □
cepat dan tepat mengatasi kedaruratan sekaligus menyadari
keterbatasannya)
Keterampilan prosedural (kemampuan menyelesaikan tindak medis □ □ □ □ □
secara ”lege artis”, sesuai dengan SOP, diniliai melalui laporan periodik.
Komunikasi
Kemampuan berkomunikasi secara efektif (dengan pasien, □ □ □ □ □
keluarganya, sejawat, dan staf klinik)
Kemampuan bekeja dalam tim (kerjasama dengan semua unsur di □ □ □ □ □
dalam maupun di luar klinik)
Kepribadian dan Profesionalisme
Tanggung jawab profesional (kejujuran, keandalan) □ □ □ □ □
Menyadari keterbatasan (merujuk, konsultasi pada saat yang tepat) □ □ □ □ □
Menghargai kepentingan dan pendapat pasien (Menjelaskan semua □ □ □ □ □
pilihan tindak media yang dapat dilakukan dan membiarkan
pasien/keluarganya memilih yang terbaik untuk pasien ybs)
Partisipasi dalam pembelajaran (aktif mengutarakan pendapat dan □ □ □ □ □
rasionalisasi tindak medis dalam setiap kegiatan pembelajaran)
Kemampuan membagi waktu (menyelesaikan semua tugas pada □ □ □ □ □
waktunya dan tetap mempunyai waktu untuk membantu orang lain)
Pengelolaan rekam medis (selalu menulis data medis secara benar dan □ □ □ □ □
baik dalam rekam medis)
Komentar Pendamping : No. ID Pendamping :

Nama Pendamping: dr. Ignatius Budi, Sp. An

Tanda tangan :