KUESIONER PASIEN INSTALASI RAWAT JALAN

RSIA BUNDA NONI PALEMBANG

AssalamualaikumWr, Wb,
Pelanggan yang terhormat,
Kami mohon kiranya Bapak/Ibu/Saudara dapat meluangkan waktu untukmengisi kuesione rini
demi perbaikan mutu pelayanan di rumah sakit. Kami menjamin kerahasiaan Bapak/ Ibu/
Saudara dalam pengisian kuesioner ini.
Untuk mengisinya, cukup memberikan tanda centang (√) pada salah satu criteria penilaian anda
(Puas/ Tidak Puas) terhadap pelayanan kami dan mohon berikan alasannya. Atas kesediaan
Bapak/ Ibu/ Saudara. Kami sampaikan terimakasih.
No. Kuesioner :____________
Bulan/Tahun :_______________/20__
Nama :_________________________ Usia:_____ Pendidikan: _____________

N ALASAN JIKA
PELAYANAN
O TIDAK PUAS
Puas TidakP
uas
1. SATPAM
Keramahandansikaptanggappetugassatpamdalammenyambutpas ……………………………
iendanmemberikanbantuan ……..........
……………………………
………………
2. PENDAFTARAN
Kecepatandankeramahanpetugaspendaftaran ……………………………
……...........
……………………………
………………
3. PELAYANAN DOKTER
Kecepatandanketepatandokterdalammemberikanpelayanan. ……………………………
Keramahandokter, pemberianinformasidanedukasikepadapasien ……...........
……………………………
………………
4. PELAYANAN PERAWAT
Kecepatandanketanggapanperawatdalammemberikanpelayanan, ……………………………
keramahanperawat, pemberianinformasimengenaitindakan yang ……...........
akandilakukan ……………………………
………………
5. FASILITAS, SARANA &
PRASARANA RS
Kebersihandankenyamananruangan, kebersihankamarmandi, ……………………………
kelengkapanfasilitasruangan ……...........
……………………………
………………

KRITIK DAN SARAN

…………………………………...........…………………………………...........…………………………………...........………………………
…………………………………...........…………………………………...........…………………………………...........………………………