DEFINISI OPERASINAL PERAWAT GIGI PENYELIA

Satuan Hasil
Angka Kredit Kriteria Bukti Fisik Pelaksana
kegiatan melakukan pengawasan pada proses pelaksanaan sterilisasi yang Laporan pengawasan 11d Penyelia
dilakukan perawat gigi lainnya agar sesuai dengan SOP yang telah ditetapkan pelaksanaan sterilisasi
(setiap satu bulan)
per kali 0.96

kegiatan mengelola limbah medis gigi baik infeksius maupun non infeksius di Lembar ceklis
fasyankes sesuai dengan standar yang ditetapkan agar tidak terjadi infeksi silang
per kali 0.96 (setiap tiga bulan)

11g Penyelia
kegiatan mengawasi pelaksanaan hygiene sanitasi ruangan, agar sesuai dengan Laporan pengawasan
standar yang ditetapkan sehingga ruangan pelayanan kesehatan gigi menjadi pelaksanaan sterilisasi
per kali 0.96 steril dan siap untuk digunakan (setiap tiga bulan) ruangan

11i Penyelia
membuat pencatatan dan pelaporan hasil pelayanan dengan menyusun sesuai Laporan tahunan
dengan kasus, jenis tindakan, dan lain lain selama kurun waktu satu tahun (setiap
per kali 0.04 dua semester/satu tahun)

13c Penyelia
menyimpulkan hasil pemeriksaan/anamnesa pada pasien di pelayanan tingkat Hasil pemeriksaan subjektif/
dasar dan rujukan (setiap melaksanakan 100 pasien) hasil anamnesa
per pasien 0.74

Penyelia
melakukan analisis hasil pemeriksaan/pengukuran tensi darah, pernafasan, nadi Hasil pemeriksaan vital sign
dan suhu sebelum dilakukan tindakan pada gigi dan mulutnya di pelayanan
per pasien 0.64 tingkat dasar dan rujukan (setiap 100 pasien)

Penyelia
melaksanakan analisis hasil tindakan pemeriksaan gigi dan mulut pasien baik Hasil pemeriksaan objektif
extra oral maupun intra oral yang ditujukan untuk mengidentifikasi adanya
per pasien 0.71 masalah/potensi masalah kesehatan gigi dan mulut di pelayanan tingkat dasar
dan rujukan (setiap 100 pasien)
Penyelia
kegiatan menganalisis hasil penjaringan kesehatan yang dilakukan di pada Laporan hasil penjaringan
individu/ kelompok sekolah (setiap satu periode penjaringan)
per kali 0.75

14d.1 Penyelia
pelaksanaan menegakkan diagnosa/masalah kesehatan gigi dan mulut pada Laporan hasil penegakan
individu, kelompok/ masyarakat yang dilakukan untuk menentukan rencana diagnosa keperawatan gigi
per pasien 0.96 perawatan dan atau kepentingan rujukan pada kasus berat misal karies mencapai
pulpa/ gigi mengalami kelainan periodontal (setiap 100 pasien)
15 Penyelia
membersihkan atau membuang karang gigi yang melekat pada permukaan gigi Laporan kegiatan
pasien dengan kalkulus supra dan sub gingival kalkulus dengan penyakit sistemik
Per Kwadran 0.48 (setiap 20 kwadran)

Penyelia
memberikan bimbingan dan konsultasi kesehatan gigi dan mulut pada pasien Laporan hasil konsultasi/
yang dirujuk dari tenaga kesehatan lain pada kasus berat, seperti karies mencapai laporan bulanan
per pasien 0.07 pulpa/ kelainan periodontal (setiap 20 pasien)

Penyelia
pelaksanaan dan pembinaan program Usaha Kesehatan Gigi Masyarakat (UKGM), Laporan hasil pembinaan
yaitu upaya peningkatan kesehatan yang ditujukan bagi kelompok/masyarakat UKGM
per kali 0.15 seperti pada kelompok usia TK/ RA/ PAUD, kelompok masyarakat di posyandu dan
posbindu (setiap 5 kali)
17j.2 Penyelia
tindakan penutupan lubang gigi yang terkena karies pada dua bidang gigi dengan Laporan kegiatan bulanan
menggunakan bahan tambalan sementara sesuai dengan standar operassional
per kasus 0.32 prosedur dengan tujuan untuk mengembalikan bentuk gigi seperti semula dan
mencegah kerusakan lebih lanjut (setiap 30 kali)
22b Penyelia
 pelaksanaan pencabutan gigi sulung dengan menggunakan infiltrasi anastesi yang Laporan kegiatan bulanan
bertujuan untuk memberi jalan bagi tumbuhnya gigi permanen (setiap 20 kali)
per gigi 0.37

23b Penyelia
mengkonsultasikan pasien dengan kasus berat, seperti pasien dengan indikasi Laporan rujukan/ laporan
pencabutan gigi tetap bukan akar tunggal kepada tenaga kesehatan lain yang bulanan
per kasus 0.07 lebih kompeten untuk dilakukan penanganan lebih lanjut (setiap 20 pasien)

Penyelia
sana
 LOG BOOK PERAWAT GIGI PENYELIA PUSKESMAS…………………………

NAMA :
NIP :
Pangkat/Gol/ TMT :
Jabatan Fungsional/TMT :
Bulan :

Melakukan
Melakukan Melaksanakan Melaksanakan
Melaksanakan Melakukan Identifikasi dan
pencatatan dan pemeriksaan pemeriksaan
Melakukan Melakukan vital sign pada penjaringan penegakan Memberikan
Melaksanakan pelaporan subjektif pada objektif pada kesehatan gigi Melaksanakan
Pengawassan pengawasan pasien di diagnosis konsultasi
Tanggal No Register strilisasi alat pengelolan hyegiene pelayanan pasien di pelayanan pasien di dan mulut pada keperawatan pembersihan kepada tenaga
limbah medis keperawatan pelayanan pelayanan karang gigi
dan bahan sanitasi ruangan gigi dan mulut tingkat tingkat dasar individu/kelom gigi pada kesehatan lain
dasar tingkat dasar
dan rujukan pok individu/kelom
tahunan dan rujukan dan rujukan pok/masyarakat
……………

Melakukan
Melaksanakan pencabutan Melakukan
Melakukan gigi
penambalan sulung dengan rujukan
pembinaan gigi Paraf Staf Paraf Atasan Ket
sementara 2 kesehatan
program UKGM (dua)bidang infiltrasi dan mulut
anestesi
 LOG BOOK PERAWAT GIGI PENYELIA

NAMA :
NIP :
Pangkat/Gol/ TMT :
Jabatan Fungsional/TMT :
Bulan :

TUGAS PENUNJANG
Peran serta dalam Keanggotaan dalam Keanggotaan dalam tim
Tanggal seminar/lokakarya organisasi profesi penilai jabatan fungsional Ket
dibidangnya
 LOG BOOK PERAWAT GIGI PENYELIA RUMAH SAKIT

NAMA :
NIP :
Pangkat/Gol/ TMT :
Jabatan Fungsional/TMT :
Bulan :

Melakukan
Melakukan Melaksanakan Melaksanakan Melakukan Identifikasi dan
pencatatan dan pemeriksaan
Melakukan Melakukan vital sign pada penjaringan penegakan
Melaksanakan pelaporan subjektif pada
Pengawassan pengawasan pasien di kesehatan gigi diagnosis
Tanggal No Register strilisasi alat pengelolan hyegiene pelayanan pasien di pelayanan dan mulut pada keperawatan Paraf Staf Paraf Atasan
limbah medis keperawatan pelayanan
dan bahan sanitasi ruangan gigi dan mulut tingkat tingkat dasar individu/kelom gigi pada
dasar dan rujukan pok individu/kelom
tahunan dan rujukan pok/masyarakat
Ket
 PELAKSANAAN PENGAWASAN STERILSASI ALAT DA

BULAN

NO KEGIATAN PENGAWASAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Alat telah di rendam pada larutan desinfektan
2 Alat dicuci dan direndam
3 Alat dipilah
4 Alat disterilkan
5 Alat disimpan dalam almari penyimpan
ALAT DAN BAHAN

TANGGAL
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

PENGAWAS

………………………………….
 CHECK LIST PENANGANAN LIMBAH PUSKESMAS
TAHUN ....................

BUL
NO KEGIATAN MENGELOMPOKAN JENIS LIMBAH JAN FEB MAR APR MEI
ya tdk ya tdk ya tdk ya tdk ya tdk

1 Limbah Infeksius pada tempat sampah/plastik kuning

2 Limbah Non Infeksius pada tempat sampah/plastik hitam
3 Limbah B3 pada tempat sampah/plastik coklat
4 Limbah Benda tajam dimasukan ke dalam kotak khusus /Safety Box

Mengetahui Atasan

( )
Nip.
ESMAS

BULAN
JUNI JULI AGST SEPT OKT NOV DES
ya tdk ya tdk ya tdk ya tdk ya tdk ya tdk ya tdk

Petugas

( )
Nip.
 PELAKSANAAN PENGAWASAN PELAKSANAAN HYGIENE SANITASI RUANG

BULA
NO KEGIATAN PENGAWASAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI
ya tdk ya tdk ya tdk ya tdk ya tdk ya
1 Menyiapkan Ruangan
2 Pemeriksaan aksesoris alat
3 Cek kondisi alat
4 Lakukan pengujian alat
5 Fungsi alat
6 Rapihkan alat
7 Letakkan alat seperti semula
8 Menyiapkan obat-obatan & bahan
9 Flushing handpiece/memberi oli
10 Mengelap dental unit dg larutan desinfektan

HASIL LAPORAN
1 Hygiene sanitasi sudah dilaksanakan sesuai ceklis yang dibuat
2 Hygiene sanitasi sudah dilaksanakan sesuai ceklis yang dibuat tapi ada beberapa yang belum dilaksanakan
3 Hygiene sanitasi tidak dilaksanakan sesuai ceklis yang dibuat
NITASI RUANGAN SETIAP 3 BULAN

BULAN
JUNI JULI AGST SEPT OKT NOV DES
tdk ya tdk ya tdk ya tdk ya tdk ya tdk ya tdk

PENGAWAS

………………………………..
LAPORAN PENJARINGAN SIPT ONLINE
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PEMBINAAN PROGRAM UKGM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr Dewi Susanti
NIP : 19720809 200501 2010
Pangkat / Gol Ruang / TMT : Penata TK I/IIId
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Tembarak

Menyatakan bahwa :
Nama : Irma Dwi Zuliyanti
NIP : 19820707 200501 2011
Pangkat / Gol Ruang / TMT : Penata/ IIIc
Jabatan : Perawat gigi penyelia
Unit Kerja : Puskesmas Tembarak

Telah Melakukan kegiatan pembinaan UKGM sebagai berikut :

NO Tanggal Uraian Kegiatan Keterangan / Bukti fisik

Pembinaan UKGM di …………….dg kegiatan sebagai
berikut:

Pembinaan UKGM di …………….dg kegiatan sebagai

berikut:

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Temanggung,
Atasan Langsung

dr Dewi Susanti
NIP. 19720809 200501 2010
 Pemeliharaan dan penyimpanan obat dan bahan kesehatan gigi

Bulan Tahun

DILAKSANAKAN
TGL JENIS OBAT KEGIATAN
YA TIDAK
1 OBAT Kegiatan pemeliharaan dan penyimpanan obat dan
bahan kesehatan gigi ke dalam almari obat dan
2 BONDING COMPOSIT bahan secara teratur.
3 BOR POLIS COMPOSIT
4 CAVIT
5 COMPOSIT A2
6 COMPOSIT A3
7 DENTIN CONDITIONER
8 DEVITALISASI PASTA NON ARSEN
9 DISPOSIBLE DENTAL SUCTION
10 DISPOSIBLE MIKRO APLIKATOR
11 Obat dan bahan yang sudah digunakan diletakkan
ETIL CHLORIT
kembali ke almari obat dan bahan ditata dengan rapi
12 ETSA ASAM
13 EUGENOL
14 TKF
15 GI IX
16 GI VII
17 IODORM PASTA
18 CALSIUM HIDROKSIDA
19 CHKM
20 MATA BOR HS
21 Obat dan bahan di cek tanggal kadaluarsa dan
MATA BOR LS
jumlah ketersediaannya. Apabila obat dan bahan
22 MUMIYING PASTA habis dilakukan pengajuan obat dan bahan ke bagian
kefarmasian puskesmas
23 OCO
24 SEMEN ZINK POSPAT
25 SPONS GELATIN
26 TIPS SCEALER
27 BAHAN

28 ALKOHOL 70 %
29 ALKOHOL SWAP
30 ALAT SUNTIK1ML
31 ALAT SUNTIK 3ML
Almari obat dan bahan dibersihkan secara teratur
HANDSCONE
KAPAS GULUNG
KASA ROL
MASKER DISPOSIBLE
ALKAZIME DTT
CIMEZIME DTT

Pelaksana
 Irma Dwi Zuliyanti
NIP. 19820707 200501 2011