KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan kepada Allah SWT atas segala limpahan rahmat-Nya sehingga
penyusunan proposal ini dapat terselesaikan. Proposal ini disusun dalam rangka penyelenggaran
Jambore Nasional XXIII PTBMMKI oleh Tim Bantuan Medis (TBM) Fakultas Kedokteran Unsyiah
Aceh. Kami berharap dengan adanya proposal ini dapat memberikan gambaran umum mengenai
berbagai rangkaian dalam kegiatan Jambore Nasional XXIII PTBMMKI yang akan segera
dilaksanakan.
Ucapan terima kasih TBM FK Unsyiah kepada Dosen Pembina Kegiatan Mahasiswa dan
pihak Dekanat Fakultas Kedokkteran Unsyiah yang telah memberikan kami kesempatan untuk dapat
menyelenggarakan kegiatan Jambore Nasional XXIII PTBMMKI pada tahun ini, serta tak henti-
hentinya memberikan dukungan dan bimbingan kepada TBM FK Unsyiah.
Jambore Nasional XXIII PTBMMKI diharapkan mampu menjadi wadah dalam proses
pelatihan setiap delegasi sehingga dapat meningkatkan kualitas anggota PTBMMKI dalam hal
kegawatdaruratan medis dan mampu membangun rasa kepecintaalaman dalam kesehariannya. Hal ini
bertujuan untuk meningkatkan kesehatan serta dapat memberikan kontribusi yang lebih baik bagi
masyarakat di kedepannya. Kami menyadari bahwa masih banyak kekurangan dalam penyusunan
proposal ini. Untuk itu, kami sangat terbuka atas saran positif dari berbagai pihak demi menunjang
kelancaran penyelenggaraan kegiatan ini.
Penyusun
i
DAFTAR ISI
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1LATARBELAKANG……...…….………………………….........……………………………1
1.2 TUJUAN .............................................................................. Error! Bookmark not defined.2
1.3 MANFAAT .......................................................................... Error! Bookmark not defined.3
BAB 4
PENUTUP……………………..…………………………………………………………...…....15
ii
BAB I
PENDAHULUAN
Kehidupan di era modern saat ini sangat berhubungan dengan aspek kesehatan yang
merupakan hal penting dalam menunjang keberlangsungan kehidupan manusia, karena dalam setiap
aktivitas membutuhkan kondisi fisik dan mental yang sehat, sehingga setiap orang dapat hidup
produktif secara sosial dan ekonomis untuk mencapai tujuan hidup yang diinginkannya. Upaya
peningkatan di bidang kesehatan sangat di butuhkan mengingat kurangnya kesadaran tentang
kesehatan di lingkungan masyarakat yang menimbulkan masalah kesehatan yang besar saat ini,
sehingga hal ini melatarbelakangi upaya-upaya peningkatan kesehatan baik dari pemerintah maupun
di lingkungan mahasiswa.
Perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi yang melaju pesat menjadi tantangan besar
bagi mahasiswa kedokteran untuk terus mengembangkan diri dalam berbagai hal terutama dalam
bidang keterampilan medis. Pentingnya peran mahasiswa dalam membawa perubahan bangsa dan
negara sudah cukup jelas tertuang dalam Tridharma Perguruan Tinggi, yang mencakup pendidikan,
penelitian, dan pengabdian masyarakat. Mahasiswa kedokteran sebagai pelaku utama dalam bidang
kesehatan pada masa yang akan datang dituntun untuk berkompeten dalam memberikan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat sehingga mampu menurunkan angka permasalahan negara dalam hal
kesehatan.
1
anggota PTBMMKI sebagai kaum intelektual bangsa yang memiliki peranan dalam peningkatan
derajat kesehatan di Indonesia.
Penyelenggaraan kegiatan Jambore Nasinal XXIII PTBMMKI tahun ini dipercayakan kepada
Tim Bantuan Medis (TBM) Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala sebagai tuan rumah dalam
kegiatan tahunan ini. Penempatan ini juga merupakan kesempatan emas bagi TBM Universitas Syiah
Kuala yang baru saja dilantik sebagai member tetap PTBMMKI untuk menunjukan kemampuannya
dalam melaksanakan tanggung jawab dan amanah baru. Diharapkan dengan ditunjuknya TBM FK
Unsyiah, khususnya Provinsi Aceh sebagai tuan rumah juga dapat membuktikan bahwa Provinsi Aceh
adalah daerah ramah pendatang dan bertoleransi tinggi terhadap perbedaan tanpa memandang suku,
ras, maupun agama. Adanya acara Jambore Nasional ini diketahui akan mendatangkan berbagai
peserta yang berasal dari bermacam daerah untuk melihat dan mengenal keindahan dan pesona yang
dimiliki Provinsi Aceh.
Oleh karena itu, Tim Bantuan Medis Fakultas Kedokteran Unsyiah merasa memiliki
kewajiban moral untuk ikut berkontribusi dalam pelaksanaan kegiatan Jambore Nasional (JAMNAS)
XXIII yang nantinya akan mempersiapkan serangkaian kegiatan tersebut dan diharapkan dapat
memberikan manfaat kepada seluruh delegasi TBM yang ada di Indonesia dan khususnya mahasiswa
Fakultas kedokteran Unsyiah, yaitu kesetaraan dan kesepahaman mengenai kegawatdaruratan medis
dan siaga bencana dengan Tim Bantuan Medis lainnya, menumbuhkan jiwa kompetisi tingkat
nasional, serta dapat menjalin persaudaraan antar Tim Bantuan Medis Fakultas Kedokteran se-
Indonesia dengan membawa nama baik TBM FK Unsyiah dalam kegiatan yang positif.
1.2 TUJUAN
Adapun tujuan diselenggarakannya kegiatan Jambore Nasional XXIII PTBMMKI ini adalah :
2
1.3 MANFAAT
Adapun manfaat diselenggarakannya kegiatan Jambore Nasional XXIII PTBMMKI ini adalah
2. Memberikan tambahan pengalaman dan wawasan kepada seluruh peserta Jamnas XXIII
mengenai pelatihan kegawatdaruratan
3. Memperkenalkan lokasi dan daya pariwisata Provinsi Aceh
4. Meningkatkan kualitas anggota PTBMMKI sesuai dengan SKDI (Standar Kompetensi
Dokter Indonesia) dan Pelatihan PTBMMKI
5. Menjadi sarana dalam pengembangan minat dan bakat anggota PTBMMKI di bidang
kecinta-alaman dan kegawatdaruratan medis
6. Meningkatnya kerja sama dan persaudaraan antar anggota PTBMMKI
3
BAB II
TINJAUAN KEGIATAN
4
a. Lomba Desain Poster
Tema dalam lomba ini adalah Peran Mahasiswa Kedokteran dalam Membangun Masyarakat
Tangguh Bencana. Pemenang dikategorikan dalam juara 1,2,3 dengan total hadiah :
Juara 1 : piala + sertifikat + uang tunai IDR 1.700.000,-
Juara 2 : piala + sertifikat + uang tunai IDR 1.500.000,-
Juara 3 : piala + sertifikat + uang tunai IDR 500.000,-
Pemenang akan diumumkan pada saat acara Farewell Party. Batas akhir pengumpulan poster
adalah h-18 acara JAMNAS dimulai. Dikumpulkan dalam bentuk format yang tertera di guideline
lomba pra-Jambore Nasional XXIII PTBMMKI (https://bit.ly/2GBLRqH) dan dikirim ke alamat
email jamnas2019.fkusk@gmail.com
b. Lomba Essay Ilmiah
Tema dan peraturan lomba Essay Ilmiah akan disesuaikan dengan peraturan yang tertera di
guideline lomba pra-Jambore Nasional XXIII PTBMMKI (https://bit.ly/2GBLRqH). Pemenang
dikategorikan dalam juara 1,2,3 dengan total hadiah :
Juara 1 : IDR 1.500.000,- + sertifikat + trophy
Juara 2 : IDR 1.000.000,- + sertifikat + trophy
Juara 3 : IDR 750.000,- + sertifikat + trophy
Essay Ilmiah dikumpulkan dalam bentuk format yang tertera di guideline lomba pra-jamnas
dan dikirim ke alamat email jamnas2019.fkusk@gmail.com . Batas akhir pengumpulan Essay Ilmiah
adalah h-18 acara JAMNAS dimulai. Pengumuman pemenang akan diinfokan pada saat Farewell
Party JAMNAS.
5
2.4.4 Disaster Management dan Navigasi Darat
Kegiatan ini merupakan simulasi management dalam kebencanaan. Kegiatan ini akan
terbagi dalam beberapa tim, seperti tim triase, tim evakuator , dan lain-lain serta akan diadakan
simulasi pemakaian kompas, peta dan lain-lain dalam materi Navigasi darat. Acara akan diadakan
pada hari kedua JAMBORE Nasional, tepat pada hari Jumat & Sabtu, 26-27 April 2019. Peserta akan
dibagi dalam dua kelompok kemudian dibagi menjadi beberapa tim kecil sesuai jobdesk pada saat
melakukan simulasi. Perkiraan estimasi waktu dan lokasi : dimulai dari jam 09.30 – 16.00 WIB.
Lokasi di dalam perkemahan Taman Hutan Raya di Sare. Sasaran kegiatan ini adalah seluruh Delegasi
6
2.5 PENYELENGGARA KEGIATAN
Pelaksana kegiatan ini adalah Tim Bantuan Medis (TBM) Fakultas Kedokteran Universitas
Syiah Kuala sesuai dengan keputusan Musyawarah nasional XVI di Malang pada tahun 2018.
7
TIM BANTUAN MEDIS
JAMBORE NASIONAL XXIII PTBMMKI
WILAYAH I
WILAYAH 2
ANGGOTA 1. TBM Trisakti FK Universitas Trisakti, jakarta
TETAP 2. KBK Avicenna FK UPN “Veteran” Jakarta
3. USMR FKIK UIN Syarif Hidayatullah, Jakarta
4. TBM Galenus SEMA FK Universitas Kristen Maranatha, Bandung
5. TBM Chrestoses FK UPH (Universitas Pelita Harapan) Jakarta
6. TBM BEM IKM FK Universitas Indonesia, Jakarta
7. Medisar FK Universitas Katholik Atma Jaya, Jakarta
8. UMRC (Unit Medis Reaksi Cepat) FK Universitas Tarumanegara,
Jakarta
9. TBM Meridien PSPD FKK Universitas Muhammadiyah Jakarta
10. Tim Darurat Medik FK Universitas Yarsi, Jakarta
11. TBM ATLAS FK Universitas Kristen Indonesia, Jakarta
8
WILAYAH 3
ANNGOTA 1. TBM Alert (Asy-Syifaa’ Life Emergency Resqye Team) FKIK
TETAP Universitas Muhammadiyah Yogyakarta
2. TBMM Humerus FK Universitas Islam Indonesia, Yogyakarta
(Humanity Mission in Medical Resque)
3. TBMM Panacea FK Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta
4. PMPA Vagus FK UNS (Universitas Sebelas Maret)
5. Mapadoks FK UNISSULA (Mahasiswa Pecinta Alam Kedokteran
Unissula)
6. MALADICA FK Universitas Diponegoro
7. Osipital FK Universitas Soedirman, Purwokerto (Organisasi
Mahasiswa Pecinta Lingkungan)
8. TBMM Aorta FK Universitas Kristen Duta Wacana, Jogjakarta
9. TBM Gyrus FK Universitas Muhammadiyah Surakarta
WILAYAH 4
ANGGOTA 1. KPLA FK Universitas Airlangga, Surabaya
TETAP 2. TBMM Nurul Qolbi FK Universitas Muhammadiyah Malang
3. TBM Vertex FK Universitas Jember
4. Lakesma (Lembaga Kesehatan Mahasiswa) FK Universitas
Brawijaya, Malang
5. TBM Janar Dūta FK Universitas Udayana, Denpasar
6. TBM Bumi Gora FK Universitas Mataram
7. TBM Baswara Prada FKIK Universitas Warmadewa
8. EMR SPINE FK Universitas Wijaya Kusuma Surabaya
9. TBM RINJANI FK Universitas Islam Al-Azhar
10. MRT (Medical Resque Team) FK Universitas Islam, Malang
11. TBM KOMODO FK Universitas Nusa Cendana
ANGGOTA 1. TBM FK UNUSA (Universitas Nahdlatul Ulama)
PENINJAU 2. Rhazees Medical Team UIN Maulana Maik Ibrahim Malang
ANGGOTA 1. TBM Universitas Hang Tuah
INISIASI 2. MRH Magnum Universitas Ciputra
WILAYAH 5
ANGGOTA 1. TBM Calcaneus FK Universitas Hasanuddin, Makassar
TETAP 2. TBM 110 FK Universitas Muslim Indonesia, Makassar
3. TBM Calamus Scriptorius FK Universitas Lambung Mangkurat,
Banjarmasin
4. TBM Azygos FK Universitas Mulawarman, Samarinda
5. TBM Axis FK Universitas Tadulako, Palu
6. TBM Ischiadicus FK Universitas Halu Oleo, Kendari
7. TBM Arteria FK Universitas Alkhairaat, Palu
8. TBM FK Unismuh
9. TBM UNPATTI FK Universitas Pattimura, Maluku
10. TBM Tingang Menteng Universitas Palangkaraya
9
2.7 RINCIAN KEGIATAN (RUNDOWN)
10
Hari Kedua (Jumat, 26 April 2019)
Lokasi : Perkemahan TAHURA
Waktu Durasi Kegiatan Lokasi
04.30 - 06.30 120’ Sholat & MCK
06.30 - 07.00 30’ Sarapan
07.00 - 07.30 30’ Registrasi Peserta dan Pembagian Grup A&B Di dalam Perkemahan TAHURA
07.30 – 08.00 30’ Senam Pagi
08.00-09.00 60’ Materi Disaster Management dan Navigasi darat Di dalam Perkemahan TAHURA
09.00-09.30 30’ Mobilasasi peserta ke lokasi acara Disaster
Management dan Navigasi Darat group A
(termasuk briefing sebelum mulai acara)
09.30-12.30 180’ Dissaster Management dan Navigasi Darat Di dalam Perkemahan TAHURA
(Group A )
08.00 - 09.00 60’ Mobilisasi peserta ke lokasi acara Water Rescue
09.00- 10.00 60’ Materi Water Rescue grup B oleh pihak Di luar Perkemahan Tahura
BASARNAS (Waduk Keliling)
10.00 - 12.30 150’ Simulasi Water Rescue (Group B) Di luar Perkemahan Tahura
(Waduk Keliling)
12.30 - 13.30 60’ Mobilisasi Peserta dan ISHOMA (Group A) Di dalam Perkemahan TAHURA
12.30 - 13.30 60’ ISHOMA GROUP B Waduk keliling
13.30 - 16.00 150’ Dissaster Management dan Navigasi Darat Di dalam Perkemahan TAHURA
(Group A)
13.30 - 15.00 90’ Simulasi Water Rescue Waduk Keliling
(Group B)
15.00 - 16.00 60’ Mobilisasi Peserta Kembali ke Camp
(Group B)
16.00 - 16.30 30’ ISHOMA (Group A&B) Di dalam Perkemahan TAHURA
16.30 - 18.00 90’ Penanaman Pohon (Group A&B) Di dalam Perkemahan TAHURA
18.00 - 20.00 120’ ISHOMA Di dalam Perkemahan TAHURA
20.00 - 22.30 150’ MAKRAB (Api unggun) dan pertukaran kado
oleh masing-masing delegasi
22.30 – 23.00 30’ Briefing acara besok pagi Di dalam Perkemahan TAHURA
23.00 – 04.30 - Istirahat
11
07.00-07.30 30’ Registrasi Peserta Di dalam Perkemahan TAHURA
07.30 – 08.00 30’ Senam Pagi
08.00 - 09.00 60’ Materi Disaster Management dan Navigasi Darat Di dalam Perkemahan TAHURA
09.00 - 09.30 30’ Mobilisasi peserta ke lokasi acara Disaster Di dalam Perkemahan TAHURA
Management dan navigasi darat group B (termasuk
briefing sebelum mulai acara)
09.30 - 12.30 180’ Dissaster Management dan Navigasi darat Di dalam Perkemahan TAHURA
(Group B )
08.00 - 09.00 60’ Mobilisasi peserta ke lokasi Water Rescue
09.00 - 10.00 60’ Materi Water Rescue Group A oleh BASARNAS Di luar perkemahan TAHURA
12
22.00 - 22.05 5’ Penutupan MC
22.05 - 22.20 15’ Foto Bersama
22.20 – 23. 00 40’ Freetime dan Briefing untuk esok hari
23.00 – 04.30 - Istirahat
13
BAB III
ANGGARAN DANA
Berikut merupakan rincian dana yang dibutuhkan untuk pelaksanaan acara “Jambore Nasional
(JAMNAS) XXIII PTBMMKI 2019” :
14
BAB IV
PENUTUP
Demikianlah proposal kegiatan Jambore Nasional XXIII PTBMMKI ini kami susun dengan
harapan dapat memberikan gambaran tentang kegiatan tersebut. Semoga kegiatan yang akan kami
laksanakan dapat berjalan dengan baik dan lancar sesuai dengan yang kami rencanakan, sehingga
dapat mencapai semua tujuan dari kegiatan ini. Besar harapan kami untuk memperoleh partisipasi,
dukungan, serta bantuan dari berbagai pihak-pihak yang terkait. Kami juga terbuka untuk menerima
kritik dan saran yang membangun demi terlaksananya acara ini. Atas perhatian dan kerjasamanya
kami ucapkan terima kasih
15
16
16
LAMPIRAN I
PERATURAN DELEGASI
JAMBORE NASIONAL XXIII PTBMMKI
1. Delegasi wajib mengikuti instruksi dari panitia selama pelaksanaan kegiatan demi kelancaran
Jambore Nasional XXIII PTBMMKI
2. Delegasi wajib hadir tepat waktu sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan panitia
maksimal 15 menit sebelum kegiatan berlangsung.
3. Delegasi wajib menjaga kebersihan setiap venue kegiatan.
4. Delegasi wajib menjaga ketertiban selama penyelenggaraan kegiatan.
5. Delegasi wajib membawa perlengkapan pribadi maupun tim yang telah ditetapkan oleh
panitia
6. Delegasi wajib melapor kepada panitia jika memiliki riwayat penyakit khusus
7. Delegasi tidak diperkenankan meninggalkan venue selama kegiatan berlangsung dan wajib
melapor kepada panitia apabila ingin meninggalkan kegiatan dengan alasan yang dapat
dipertanggung jawabkan
8. Delegasi wajib untuk berpakaian rapi, sopan, tidak berlebihan, dan tidak membawa perhiasan
yang mencolok selama pelaksanaan kegiatan.
9. Delegasi wajib menjaga perlengkapan yang digunakan selama kegiatan, kehilangan
perlengkapan akibat kelalaian individu bukan tanggung jawab panitia.
10. Delegasi wajib menggunakan ID Card selama pelaksanaan kegiatan.
11. Delegasi diharapkan untuk selalu berkomunikasi kepada panitia jika terdapat hal-hal yang
tidak jelas selama pelaksanaan kegiatan.
12. Penjemputan delegasi akan dilaksanakan pada tanggal 25 April 2019.
13. Penjemputan delegasi meliputi :
a. Bandar Udara Internasional Sultan Iskandar Muda Banda Aceh
b. Terminal Batoh Kota banda Aceh
14. Penjemputan delegasi di Banda Aceh (Bandar udara dan terminal) akan difasilitasi oleh
panitia sesuai dengan kesepakatan sebelumnya
15. Kedatangan delegasi selain tanggal 25 April 2019 bukan merupakan tanggung jawab panitia,
kecuali telah melakukan kesepakatan dengan panitia sebelumnya.
16. Kepulangan delegasi dilakukan pada tanggal 28 April 2019 dengan start pengantaran dalam 1
waktu (tidak ada pembagian shift)
17. Pengantaran delegasi meliputi :
a. Bandar Udara Internasional Sultan Iskandar Muda Banda Aceh
b. Terminal Batoh Kota banda Aceh
18. Kepulangan delegasi selain tanggal 28 April 2019 bukan merupakan tanggung jawab panitia,
kecuali telah melakukan kesepakatan dengan panitia sebelumnya.
17
LAMPIRAN II
DAFTAR PERLENGKAPAN PESERTA
JAMBORE NASIONAL XXIII
PTBMMKI
PERLENGKAPAN PRIBADI
1. Carrier minimal 60 L.
2. Pakaian Dinas Harian (PDH) TBM Unit.
3. Pakaian Dinas Lapangan (PDL) TBM Unit.
4. Atribut TBM Unit (slayer, lencana, dll).
5. Pakaian lapangan (kaos dengan panjang lengan minimal 20 cm dari bahu, celana
lapangan, sandal, dan sepatu lapangan) minimal 1/item.
6. Pakaian ganti (sesuai kebutuhan).
7. Pakaian farewell party (dresscode : Pakaian Adat masing-masing daerah).
8. Jaket.
9. Jaket tebal.
10. Peralatan Ibadah.
11. Peralatan mandi.
12. Obat-obatan pribadi.
13. Ponco/Jas hujan.
14. Senter/ Head lamp.
15. Matras.
16. Trash bag.
17. Snack (sesuai kebutuhan).
18. Botol minum.
19. Sleeping bag.
20. Pakaian City Tour (Pakaian hangat, Penutup kepala, syal, sarung tangan).
21. Roll cable
PERLENGKAPAN TIM
1. Tenda ukuran 4-5 orang.
2. Bendera TBM Unit.
3. Stempel TBM Unit.
4. Cinderamata untuk TBM FK Unsyiah
5. Jajanan khas dari masing-masing daerah.
18
LAMPIRAN III
KETENTUAN BERPAKAIAN
JAMBORE NASIONAL XXIII PTBMMKI
1. Pada saat Welcoming Party menggunakan Pakaian Dinas Harian (PDH) TBM Unit.
2. Selama kegiatan Jambore nasional XXIII menggunakan Pakaian Lapangan.
3. Pada saat Farewell Party menggunakan Pakaian Adat masing-masing daerah.
4. Selama pelaksanaan kegiatan, delegasi wajib mengggunakan pakaian yang sopan, tidak ketat,
dan tidak transparan. Bagi delegasi putri yang menggunakan rok, wajib menggunakan rok
dengan panjang minimal 10 cm di atas mata kaki.
19
LAMPIRAN IV
SYARAT DAN KETENTUAN PENDAFTARAN
JAMBORE NASIONAL XXIII PTBMMKI
1. Setiap TBM yang terdaftar sebagai anggota PTBMMKI wajib berpartisipasi dalam Jambore
Nasional XXIII sebagaimana tertulis dalam AD/ART PTBMMKI (surat edaran terlampir),
dengan maksimal partisipasi pengiriman delegasi yaitu sebanyak tiga orang dan minimal
pengiriman delegasi per TBM unit yaitu 1 orang.
2. Delegasi adalah anggota TBM yang terdaftar sebagai anggota PTBMMKI baik anggota tetap,
anggota peninjau, dan anggota inisiasi.
3. Proposal dan formulir pendaftaran akan dikirimkan ke email TBM masing-masing
universitas.
4. Biaya registrasi sebesar Rp.1.000.000 (Early Registration) dan Rp1.100.000,00 (Late
Registration).
a. Early Registration : 18 Februari 2019 – 10 Maret 2019.
b. Late Registration : 11 Maret 2019 – 10 April 2019
5. TBM mendaftarkan delegasinya secara kolektif dengan mengirim berkas ke email panitia
(jamnas2019.fkusk@gmail.com) dengan Subject : Nama TBM_Nama Universitas_Jumlah
Delegasi, yang berisi lampiran file dengan format winRAR(.rar) dengan format nama file
‘Nama TBM” yang berisi :
a. Formulir Pendaftaran Seluruh Delegasi (sesuai format yang terlampir dalam proposal
delegasi) dengan format nama file : Formulir Pendaftaran_Nama Delegasi_Nama TBM
b. Scan atau Foto Bukti Transfer Pembayaran dengan nama file : Bukti Pembayaran_Nama
TBM
c. Surat Pernyataan Seluruh Delegasi dengan format nama file : Surat Pernyataan_Nama
Delegasi_Nama TBM
d. Surat Pernyataan untuk Izin Orangtua bagi para delegasi
e. Surat Tugas Seluruh Delegasi dengan format nama file : Surat Tugas_Nama TBM.
f. Surat Keterangan Sehat dari dokter (kepemilikan satu bulan yang lalu) dengan format
nama file : Surat Keterangan Sehat_Nama Delegasi_nama TBM.
g. Pas Foto dengan ukuran 4x6 sebanyak 1 lembar (minimal 6 bulan terakhir) dengan format
nama file : Pas Foto_Nama Delegasi_Nama TBM.
Pengiriman seluruh berkas pendaftaran paling lambat 19 April 2019 dan wajib konfirmasi
kepada LO masing-masing TBM Unit yang telah ditentukan (Daftar LO Terlampir).
6. Pembayaran pendaftaran melalui rekening Panitia Pelaksana Jambore Nasional XXIII
PTBMMKI
Nama : Salsabila Munirah Amir
Bank : BNI
Nomor Rekening : 053-73-173-49
7. Masing-masing TBM yang telah melakukan pendaftaran dan pembayaran wajib melakukan
konfirmasi kepada panitia
Nama : Salsabila Munirah Amir
Nomor Handphone : 082364888137
ID Line : salsabila_em_a
Konfirmasi dilakukan paling lambat 2 hari setelah melakukan pendaftaran dan pembayaran.
8. Peserta diwajibkan membawa seluruh berkas pendaftaran pada saat registrasi di Banda Aceh.
20
9. Penggantian peserta diperbolehkan selama masa pendaftaran berlangsung dengan melakukan
konfirmasi kepada LO masing-masing TBM Unit yang telah ditentukan.
10. Untuk memperlancar komunikasi dapat menghubungi LO masing-masing TBM Unit yang
telah ditentukan.
21
LAMPIRAN VI
22
LAMPIRAN V
FORMULIR PENDAFTARAN
JAMBORE NASIONAL XXIII PTBMMKI
Nama :
Jenis Kelamin : PAS FOTO
Alamat :
4x6
Alamat Asal :
Nomor Handphone :
Email :
Angkatan Fakultas :
Universitas :
TBM Asal :
Jabatan di TBM :
Golongan Darah :
Riwayat Alergi :
Riwayat Penyakit Trauma :
Riwayat Penyakit Non Trauma :
Phobia :
Vegetarian/Non Vegetarian :
Makanan/Minuman yang Tidak Dikonsumsi :
Pengalaman Tindakan Medis Praktis :
Pengalaman Kegiatan Outdoor :
a. Apakah Anda memiliki kemampuan dalam bidang Water Rescue? (IYA/TIDAK)
Jika iya, jelaskan kemampuan yang Anda miliki :
b. Apakah Anda memiliki kemampuan dalam bidang Disaster Management?
(IYA?TIDAK)
Jika iya, jelaskan kemampuan yang Anda miliki :
Ukuran Kaos :
Tanggal_Jam Kedatangan_Jenis Transportasi :
Tanggal_Jam Kepulangan_Jenis Transportasi :
....................... , ..... .................. 2019
(..................................................)
Nama Terang dan tanda tangan
23
LAMPIRAN VI
SURAT PERNYATAAN DELEGASI
JAMBORE NASIONAL XXIII PTBMMKI
Yth.
Panitia Pelaksana Jambore nasional XXIII PTBMMKI
Di Banda Aceh
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
TBM Asal :
Universitas :
Menyatakan bersedia menjadi delegasi dalam kegiatan Jambore Nasional XXIII PTBMMKI
pada tahun 2019 di Banda Aceh, Provinsi Aceh akan menaati segala peraturan yang telah ditetapkan
oleh panitia dan bersedia menerima peringatan jika melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
peraturan tersebut
Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam kondisi sadar dan
tanpa paksaan dari pihak manapun.
Materai
6000
(..................................................)
Nama Terang dan tanda tangan
24
LAMPIRAN VII
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya Orang Tua / Wali dari :
Nama :
TBM Asal :
Universitas :
Menyetujui kegiatan yang telah diselenggarakan oleh panitia dan mengizinkan putra/putri kami untuk
mengikuti kegiatan kegiatan Jambore Nasional XXIII PTBMMKI pada tahun 2019 di Banda Aceh,
Provinsi Aceh.
Demikianlah surat pernyataan ini kami buat, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
___________, ________________2019
(_____________________________)
25
LAMPIRAN VIII
FOTO NAMA DAN CONTACT PERSON
Email : ririnsusantii12@gmail.com
26
Nama : dheana ismaniar 1. Hippocrates Emergency
Team BEM KM FK Unand
Email : anadheaism@gmail.com
(Univ. Andalas)
No. Hp : 082397531199
2. An-Nahl Emergency
Id Line : dheanaismaniar Medical Team BEM FK
UNBRAH, Padang (Univ.
Baiturrahmah)
4. TBM NOMMENSEN FK
Univ. HKBP Nommensen
Medan
27
Nama : Muhammad Balya 1. TBM Methodist FK UMI
(Univ. Methodist
email : octo23gorika@gmail.com
Indonesia)
No. Hp : 081269911468
2. Univ. Prima
Id Line : balya_2009
3. Univ. Abdurrad
4. TBM Trisakti FK
Universitas Trisakti,
Jakarta
28
Nama : Bayu Prasetya Alfandy 1. Tim Darurat Medik FK
Univ. Yarsi, Jakarta
Email: b.alfandy00@gmail.com
No. Hp: 082236514202 2. TBM ATLAS FK Univ.
Kristen Indonesia, Jakarta
Id line : bybayuba
3. AMP FK UNPAD (Univ.
Padjajaran Bandung)
29
Nama: Adinda Rizkia 1. TBM Gyrus FK Univ.
Muhammadiyah
Email: adindarizkiarsl@gmail.com
Surakarta
No. Hp: 082289047860
2. TBMM Cito FK UNIMUS,
Id Line: adindarizkiar Semarang (Competent
Rescuing of FK UNIMUS)
3. Lakesma (Lembaga
Kesehatan Mahasiswa)
FK Univ. Brawijaya,
Malang
30
Nama : Rizki Maulana 1. MRT (Medical Rescue
Team) FK Univ. Islam
E-mail : rmaulana2356@gmail.com
Malang
No. HP : 0823 6626 8864
2. TBM KOMODO FK Univ.
Id Line : rmaulana2 Nusa Cendana
3. Univ. Ciputra
31
LAMPIRAN IX
PROFIL ORGANISASI
Tim Bantuan Medis (TBM) Fakultas Kedokteran Unsyiah adalah Unit Kegiatan Mahasiswa
(UKM) yang bergerak di bidang Kegawatdaruratan, Kemanusiaan, dan Tanggap Bencana. Status ini
dikukuhkan oleh Surat Keputusan Dekan Fakultas Kedokteran No. 024 tahun 2014 tentang
Pengukuhan Tim Bantuan Medis (TBM)
Fakultas Kedokteran Unsyiah periode 2015 -
2016. Organisasi ini berbentuk sekretariat
bersama yang menghimpun seluruh mahasiswa
32
kedokteran Unsyiah untuk menyatukan langkah perjuangan bersama mahasiswa Unsyiah lainnya
dalam peranan, kewajiban, dan tanggung jawab untuk mewujudkan Tri Dharma Perguruan Tinggi.
Dalam menjalankan aktivitasnya Tim Bantuan Medis Fakultas Kedokteran Universitas Syiah
Kuala di pimpin oleh seorang Ketua TBM dan di bantu olek Wakil Ketua, Sekretaris 1, sekteraris 2
dan Bendahara TBM. Adapun Bidang TBM FK Unsyiah yaitu Bidang Pendidikan dan Pelatihan
(Bidang 1), Bidang Penerbitan dan Informasi (Bidang 2), Bidang Hubungan Masyarakat (Bidang 3)
dan Bidang Rescue (Bidang 4).
Dalam penyusunan program kerja Tim Bantuan Medis Fakultas Kedokteran Unsyiah lebih
menitikberatkan pada pengembangan dan peningkatan mutu sumber daya manusia kedokteran
Unsyiah dalam bidang Kegawatdaruratan, Kemanusiaan, dan Tanggap Bencana. Tentunya untuk
merealisasikan program kerja yang ada haruslah mendapat dukungan dari semua pihak baik internal
maupun eksternal dan hingga saat ini Tim Bantuan Medis (TBM) Fakultas Kedokteran Unsyiah
berupaya untuk membina kerjasama yang saling menguntungkan dengan rasa tanggung jawab tanpa
meninggalkan etika profesi.
Semoga dengan adanya organization profile ini dapat membantu memberikan gambaran yang
lebih jelas mengenai Tim Bantuan Medis (TBM) Fakultas Kedokteran Unsyiah serta berguna bagi
pihak-pihak yang mempunyai misi yang sama terhadap bidang Kegawatdaruratan, Kemanusiaan, dan
Tanggap Bencana serta peningkatan kualitas sumber daya manusia sehingga dapat kita lakukan
kerjasama demi tercapainya tujuan bersama sesuai dengan tujuan pembangunan nasional. Aamiin.
Wassalamu’alaikum wr wb.
33