PERJANJIAN KERJASAMA

PUSKESMAS ..................................
DAN
SEKOLAH ...............................

TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA DIDIK
Nomor : .......................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..............................................
Jabatan : ..............................................
Unit Kerja : ..............................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas .........................., selanjutnya disebut
sebagai PIHAK PERTAMA.

Nama : ………………………..
Jabatan : Kepala Sekolah . ………….
Unit Kerja : .............................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Sekolah ...................................... selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.

Pada hari ini ..................... tanggal ..................... bulan ..................... tahun .....................
bersepakat mengadakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam
pasal – pasal berikut :

PASAL 1
PENGERTIAN
1. PIHAK PERTAMA adalah lembaga kesehatan di bawah naungan Dinas Kesehatan yang
memberikan pelayanan kesehatan bagi masyarakat
2. PIHAK KEDUA adalah lembaga pendidikan yang menjadi mitra dalam pelaksanaan
program pelayanan kesehatan.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN
Maksud dan Tujuan dari kesepakatan ini adalah
1. Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan akses dan kualitas pelayanan kesehatan
pada peserta didik
2. Meningkatkan kemampuan hidup bersih dan sehat, serta derajat kesehatan siswa dan
menciptakan lingkungan yang sehat, sehingga memungkinkan pertumbuhan dan
perkembangan yang harmonis dan optimal.
3. Menjadikan Puskesmas dan Sekolah sebagai sarana pembinaan, promosi kesehatan,
konseling, pendidikan keterampilan hidup bersih dan sehat, serta pelayanan kesehatan.

PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN
Untuk mencapai maksud dan tujuan di atas, maka PARA PIHAK bersepakat untuk
melaksanakan hak dan kewajiban di bawah ini :
1. PIHAK PERTAMA berkewajiban memberikan pelayanan serta pembinaan kesehatan
kepada PIHAK KEDUA serta mengevaluasi dan memberikan masukan kepada PIHAK
KEDUA
2. PIHAK KEDUA memberikan izin kepada PIHAK PERTAMA selama melaksanakan
kewajiban sebagaimana tercantum pada point satu di atas.
PASAL 4
KETENTUAN TAMBAHAN
Bahwa mengenai hal-hal yang belum diketahui dan belum diatur dalam perjanjian ini, akan
diberikan dalam bentuk addendum yang tidak terpisahkan dari surat perjanjian ini.

PASAL 5
PENUTUP
Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai, perjanjian ini juga digunakan
sebagai alat bukti yang mempunyai kekuatan hukum yang mengikat sesuai ketentuan yang
berlaku.

Pihak Ke Dua Pihak Pertama

Kepala Sekolah Kepala Puskesmas

...................................... ...............................................