FORM- 03 A : Instrumen Ceklist Observasi

Nama Asesi : Tanggal Asesmen :

Nama Asesor : Tempat Asesmen :

Sumber pembanding ( SPO dll ):

Selama mendemostrasikan keterampilannya, apakah asesi melakukan :

No KUK Keterampilan Indikator Ketercapaian Ya Tidak
1.1 Mengumpulkan data data yang Pasien sesak nafas
menunjang gejala pemenuhan Tanda tanda vital diluar batas normal
kebutuhan oksigen Hasil lab diluar batas normal
Pasien ada riwayat alergi
Data lab AGD
Pasien menderita penyakit
1.2 Tinjauan catatan analisa Adanya data objektif dan data subjektif
Dokumentasi tercatat

1.3 Mengkolaborasikan kebutuhan Mengetahui instruksi pemberian oksigen

oksigen Menentukan jumlah pemberian oksigen

2.1 Mengkomunikasi tentang tujuan Memberikan informasi menggunakan tehnik komunikasi terapeutik
dan prosedur pemberian oksigen Memberikan informasi dengan bahasa yang mudah dipahami
Memberikan kesempatan pasien untuk bertanya
pasien dan keluarga mengerti yang dijelaskan
pasien dan keluarga dapat menjelaskan kembali
pasien dan keluraga menanda tangani informed consent

2.2 Mengkomunikasi tentang Kurangnya alat yang dibutuhkan

kemungkinan hambatan Alat mengalami kerusakan atau bocor
dijelaskan
2.3 Mengkomunikasi tentang Sesak klien berkurang
indikator keberhasilan Tanda tanda vital klien dalam batas normal
dijelaskan kepada klien/pasien Hasil labor AGD 95%
3.1 Menjelaskan daftar Tabung oksigen yang berisi gas ( 1bh)
kebutuhan alat oksigen Slang oksigen yang elastis dan tidak merusak lubang hidung atau wajah
(1 bh )
Air steril dan humudifier diisi separoh (1 bh )
Plester secukupnya
3.2 Mengkomunikasikan fungsi Fungsi tabung oksigen adalah menyimpan oksigen
dan kegunaan alat oksigen Fungsi Humidifier adalah mengatur tekanan oksigen
Fungsi Slang oksigen adalah saluran oksigen daritabung melewati hidung
Fungsi plester adalah untuk fiksasi slang oksigen
Air steril adalah untuk mengatur kelembaban udara

3.3 Mengoperasikan alat yang Sebelum dipasangkan ke pasien slang oksigen di cek bahwa alat tsb siap
digunakan pakai
3.3 Mengecek Semua peralatan telah dilaukan pengecekan
kondisi peralatan Alat tidak ada yang rusak atau bocor

4.1 Mempertahankan posisi Memperagakan / memberikan perhtian lebih pada klien

yang nyaman
4.2 Kemampuan mengatur Posisi Kemampuan melakukan tindakan sesuai SOP
semi fowler/fowler
Menerapkan etiket yang benar

4.3 Melakukan prosedur tindakan Langkah pembebasan jalan nafas

Melakukan prosedur tindakan suction
Prinsip yang tepat

Respon fisik diobservasi, Bagaimana reaksi yang terjadi

5.1 meliputi sesak berkurang, Mengumpulkan data data yang mendukung
klien/pasien tenang. Memperhatikan perubahan pasien

5.2 Respon psikologis diobservasi: Rentang waktu pola aktivitas pasien

keluhan berkurang, klien/pasien Pelaksanaan intervensi keperawatan
dapat istirahat. Menjalin saling percaya

5.3 Respon klien/pasien dianalisa. Penyusunan pengumpulan data

Mengoreksi keakuratan data
6.1 Mengumpulkan form yang Identifikasi pendokumentasian
sudah dilaksanakan. Mengumpulkan form yang sudah dilaksanakan
Menerapkan prinsip disiplin sesuai standar

6.2 Membuat rentang kepuasan Ruang lingkup / luasnya pengetahuan pasien

pasien terhadap tindakan Membuat rentang kepuasan pasien terhadap tindakan yang dilakukan
yangdilakukan Memberikan feed back pada pasien

6.3 Melaksanakan tindakan evaluasi Keberhasilan yang sudah dicapai

yang relevan Melaksanakan tindakan yang lebih relevan
Prinsip yang tepat dan benar dalam melakukan tindakan

Demonstrasi yang ditunjukan oleh peserta: ....... Kompeten .... Belum Kompeten
Umpan Balik Untuk Asesi:

Tanda Tangan Peserta ....................................................................... Tanggal ...............................................

Tanda Tangan Asesor ....................................................................... Tanggal .................................................