FORM-03 A (Instrumen Ceklist Observasi)

Nama Asesi : Tanggal Asesmen:

Nama Asesor : Tempat Asesmen: RSUD LUBUK SIKAPING
Sumber pembanding ( SPO dll ) :
- SOP Identifikasi Pasien
- SOP Komunikasi Interpersonal
- SOP komunikasi melalui telepon
- Pedoman Komunikasi Efektif

Selama mendemostrasikan keterampilannya, apakah asesi melakukan : salam Ketercapaian

No KUK Keterampilan Indikator Ketercapaian Ya Tidak
1.1 Ucapkan salam Menyampaikan salam 1. Mengucapkan salam sesuai dengan waktu :
disampaikan selamat pagi, siang, sore atau malam
2. Mengucapkan salam dengan ramah
3. Mengucapkan dengan nada yang tidak tinggi
1.2 Identitas perawat Menyampaikan identitas oleh perawat 1. Menyebutkan dan Memperkenalkan nama,
disampaikan unit kerja dan jam dinas
1.3 Identitas klien/ pasien Menyampaikan identitas klien/ pasien dan 1. Mengkaji identitas klien/ pasien
dan keluarga ditanyakan. keluarga 2. Mengkaji identitas keluarga
3. Memvalidasi identitas klien/pasien dengan
meminta pada klien/pasien untuk
menyebutkan nama dan tanggal lahir sambil
mencocokan dengan gelang identitas pasien.
2.1 Tujuan melakukan Menyampaikan tujuan melakukan hubungan/ Menyebutkan tujuan melakukan hubungan interaksi
hubungan/ interaksi interaksi interpersonal interpersonal
interpersonal
disampaikan

2.2. Penjelasan yang Menyampaikan pertanyaan tentang Penjelasan Menyebutkan pertanyaan tentang Penjelasan yang
disampaikan dimengerti yang disampaikan dimengerti oleh klien/pasien disampaikan dimengerti oleh klien/ pasien atau
oleh klien/ pasien atau atau keluarga keluarga
keluarga

2.3 Selama komunikasi Menggunakan bahasa yang jelas, sopan dan 1. Mengidentifikasi penggunaan bahasa klien/
dipergunakan bahasa sistematis pasien
yang jelas, sopan dan 2. Menggunakan bahasa yang jelas, sopan dan
sistematis sistematis serta tidak mengancam
2.4 Klien/ pasien atau Memberi kesempatan kepada klien/ pasien Memberikan kesempatan kepada klien/ pasien atau
keluarga diberi atau keluarga kesempatan bertanya untuk keluarga untuk mengklarifikasi penjelsan yang
kesempatan bertanya klarifikasi disampaikan dengan mengajukan pertanyaan “Ada
untuk klarifikasi yang ingin ditanyakan/kurang jelas?”
2.5 Privasi klien/ pasien Menghargai privasi klien/ pasien selama 1. Mengidentifikasi privasi klien/ pasien
selama komunikasi komunikasi 2. Melakukan komunikasi di ruangan edukasi
dihargai atau ruangan tertutup
2.6 Sebagai pendengar Memperlihatkan dengan sabar dan penuh 1. Memberikan kesempatan pada pasien untuk
diperlihatkan dengan perhatian serta empati sebagai pendengar berbicara
sabar dan penuh 2. Mendegarkan klien/ pasien dengan sabar dan
perhatian serta empati penuh perhatian serta empati dengan
mempertahankan kontak mata
3. Tidak memotong pembicaraan klien/ pasien
2.7 Komunikasi melalui Melaksanakan komunikasi melalui telepon 1. Menyampaikan salam
telepon dilaksanakan 2. Menyebutkan dan Memperkenalkan nama
dan ruangan
3. Menyampaikan komunikasi dengan teknik
SBAR melalui telepon
4. Melaksanakan TBaK
5. Mengakhiri pembicaraan melalui telepon
dengan mengucapkan salam dan terima
kasih
6. Melakukan dokumentasi
2.8 Komunikasi melalui Menuliskan hasil komunikasi yang dilaksanakan. 1. Melaksanakan TBaK
tulisan dilaksanakan. 2. Melakukan dokumentasi
3.1 Akhir komunikasi Memvalidasi dan merumuskan akhir 1. Menjelaskan kembali komunikasi yang sudah
dirumuskan dan divalidasi komunikasi disampaikan
3.3 Salam perpisahan/ Menyampaikan salam perpisahan/ penutupan 2. Mengucapkan salam perpisahan
penutupan disampaikan 3. Menyimpulkan hasil interaksi
4. Merencanakan tindak lanjut
5. Mengakhiri interaksi
Demonstrasi yang ditunjukan oleh asesi: ....... Kompeten .... Belum Kompeten
Umpan Balik Untuk Asesi:

Tanda Tangan Asesi ....................................................................... Tanggal ........................................................................

Tanda Tangan Asesor ....................................................................... Tanggal........................................................................