PROPOSAL SEMINAR

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

AKADEMI KEPERAWATAN
SENAT MAHASISWA
JL. Jokotole Indah (Belakang SMA2) Hp. 085232854383
Website : akperpamekasan.ac.id, E-mail : semaakper@gmail.com

I. Latar Belakang
Penyakit kanker merupakan penyakit mematikan terbesar didunia,
penyakit kanker memiliki beragam jenis, salah satunya kanker serviks
dan mammae. Kanker serviks merupakan kanker yang muncul pada
leher rahim wanita sedangkan kanker mammae merupakan suatu
penyakit neoplasma yang ganas berasal dari parenchyma.
Deteksi dini umumnya dikerjakan pada orang-orang yang
kelihatannya sehat, yang asimptomatik atau pada orang-oarang yang
mempunyai resiko tinggi dapat kanker.
Dari berbagai faktor yang berperan pada penyakit kanker,
kemampuan menjaga diri sendiri masih kurang dari kata cukup, cara
merawat suatu organ vital seperti vagina dan mammae butuh perhatian
yang khusus, jika tidak akan berdampak langsung pada kesehatan
diantaranya penyakit kanker tersebut. usaha untuk menemukan adanya
kanker yang masih dapat disembuhkan, yaitu kanker yang belum lama
tumbuh, masih kecil, masih lokal, masih belum menimbulkan
kerusakan yang berarti, pada golongan masyarakat tertentu dan pada
waktu yang tertentu.
Untuk itu kami bermaksud mengadakan seminar nasional dan
workshop keperawatan tentang “Aplikasi Holistic Care, Safe Hygiene
dan Penanganan Paripurna terhadap Kanker (Serviks dan Mammae)
dalam Perspektif Oncovirology”.

II. Tujuan
1. Mengetahui sebab terjadinya kanker serviks dan mammae
2. Mengetahui cara pencegahan dari kanker serviks dan mammae
3. Penanganan kanker (serviks dan mammae secara paripurna dengan
media radioterapi)
4. Perawatan dan pencegahan kanker dengan pendekatan holistic
care

1
III. Manfaat
Diharapkan dengan diadakannya seminar ini yaitu :
1. Pengetahuan yang baru tentang kanker serviks dan mamae
2. Dapat mempraktekkan diteksi dini tentang kanker (serviks dan
mammae)
3. Mengatahui penanganan kanker serviks dengan sains taksyang
tertera (Radiotrapi)
4. Dapat melakukan pencegahan kanker dengan pendekatan holistic
care

IV. Peserta
1. Siswa-siswi SMA/SMK/MA.
2. Mahasiswa-mahasiswi.
3. Staf pengajar dan pendidik institusi kesehatan dan non-kesehatan.
4. Praktisi dan tenaga kesehatan dan non-kesehatan.
Jumlah peserta dibatasi 700 orang

V. Tema Kegiatan
Tema kegiatan ini adalah “Aplikasi Holistic Care, Safe Hygiene
dan Penanganan Paripurna terhadap Kanker (Serviks dan Mammae)
dalam Perspektif Oncovirology”.

VI. Waktu dan Tempat

Hari : Sabtu
Tanggal : 5 Mei 2018
Pukul : 07:30 WIB - selesai
Tempat : Gedung Islamic Center Pamekasan
Jl. Raya Panglegur Km 3, Pamekasan, Madura

VII. Pemateri dan Moderator Seminar

1. Dr.Ulinta Purwati Pusaribu,Sp Rad(K) Onk.Rad (Pemateri 1)
(Staf Medis SMF/Instalasi Radiotrapi FK Unair/RSUD Dr
Soetomo - Surabaya)

2
 2. Ns. Moh. Nur, S. Kep, M. Si (Ked) (Pemateri 2)
(Dosen Akademi Keperawatan Pemkab Pamekasan)
3. Ns. Faisal Amir, S. Kep. M.Si (Moderator)
Dosen Ngudia Husada Bangkalan

VIII. Materi
Seminar : Aplikasi Holistic Care, Safe Hygiene dan Penanganan
Paripurna terhadap Kanker (Serviks dan Mammae) dalam
Perspektif Oncovirology
1. Penanganan Kanker Serviks dan Mammae Paripurna
Pembicara : Dr.Ulinta Purwati Pusaribu,Sp Rad(K) Onk.Rad
2. Aplikasi holistic care, self Hygiene radioterapi dalam persepektif
oncovirology terhadap pencegahan kanker (serviks dan mammae)
Pembicara : Ns. Moh. Nur, S. Kep, M. Si (Ked)

IX. Biaya
Seminar dan Workshop
1. Mahasiswa : Rp. 120.000,-
2. Umum dan Praktisi Kesehatan : Rp. 125.000,-

X. Tempat Pendaftaran
Sekretariat Panitia :
Jl. Jokotole Indah (Belakang SMA2) Pamekasan
Contact Person : 1. Abdullah (085231331503)
2. Moh. Fatihul Huda (081314901403)
3. Kholilurrohman (085231067607)

XI. Susunan Panitia

Susunan Panitia kegiatan ini disajikan terlampir.

XII. Anggaran Dana

Anggaran Dana kegiatan ini disajikan terlampir.

3
XIII. Susunan Acara
Susunan Acara kegiatan ini disajikan terlampir.

XIV. Curriculum Vitae Pemateri dan Moderator

Curriculum Vitae kegiatan ini disajikan terlampir.

XV. Penutup
Demikianlah proposal ini kami susun sebagai acuan dalam
pelaksanaan kegiatan tersebut. Dukungan dan partisipasi berbagai
pihak, secara material maupun non material sangat kami butuhkan.
Akhirnya kami berharap agar acara ini dapat berjalan dengan
lancar dan seperti yang kami harapkan dan mendapat ridho Allah
SWT. Amin

PANITIA SEMINAR KEPERAWATAN NASIONAL

Ketua Panitia Sekretaris

Seminar Keperawatan

Abdullah Alif Reza Fatikasari

NIM. 16.002 NIM. 16.047

Ketua Panitia
Dies Natalis Ke-20

Kholilurrohman
NIM. 16.064

4
Lampiran 1
SUSUNAN PANITIA

Pelindung : Hj. Adi Sutrisni, SST, MM

(DirekturAkademiKeperawatanPemkab.
Pamekasan)
Penasehat : 1. H. Taufiqur Rahman, SST,
M.MKES
(Wakil Direktur Kemahasiswaan)
2. Ns.Mohamad Nur.S.Kep., M.Si
(Ked)
(Kabiro dan Konseling
Kemahasiswaan)
Penanggung Jawab : 1. A Mu’in Sajad Al Farisi
(Ketua SMAP)
2. Ismail
(Wakil Ketua SMAP)
Kepanitiaan OC (Organizing Comite)
Ketua Pelaksana : Kholilur Rohman
Wakil Ketua : Yogi Dwi Wangsa SF
Pelaksana
Sekretaris : 1. Alif Reza Fartikasari
2. Aulya Patrisa Kumalasari
3. Yuni Sofariyana
Bendahara : 1. Hasanatus Sa’diyah
2. Devi Novita Sari
3. Nur Fadilah
Seksi Pendanaan : Kasie Abdullah
Anggota Ajrullah
Ika Puspita
M. Fatihul Huda
Miftahul Abidin
Seksi Humas : Kasie Adimas H. Putra
Anggota Yulio Pratama N.
Moh. Amanatullah H.P.
Dandi Purwanto
Pria Iqbal Pratama
Septia Ica I
Seksi Acara : Kasie Firdaus Indah Sari
Anggota Elfin Thu Maghfirah
Wike Yulia Widiyanti

5
 Munawarah
Elsya Faradima
Shinta Violita Hadi
Agus Ismail
Anis Sartika
Seksi Konsumsi : Kasie Laily Apriyanti
Anggota Dwi Ramdhaniwati
: Abd. Muhyi
Fasihus Salamullah
Vira Isma Faradilla
Seksi PDAT : Kasie Fausi
Anggota Moh. Zainurrahman
Lukman Hanif
Akhmad Septian H.
Abd Majid
Ahmad Suyono
Khodaifi

6
 Lampiran 2
ANGGARAN DANA
SEMINAR NASIONAL DAN WORKSHOP
No Divisi Keterangan Jumlah Satuan Total
1 Humas Banner backdrop 3 Rp 500.000 Rp 1.500.000
2 Transportasi pemateri pp 1 Rp 1.200.000 Rp 1.200.000
3 Brosur 50 Rp 2.500 Rp 125.000
4 Uang skp 3 Rp 750.000 Rp 2.250.000
5 Bolpoint 63 Rp 8.000 Rp 504.000
6 Fotocopy materi 750 Rp 2.250 Rp 1.687.500
7 Taman ruangan 1 Rp 1.000.000 Rp 1.000.000
8 Banner 5 x 3 @18.000/meter 1 Rp 270.000 Rp 270.000
9 Transportasi panitia 12 Rp 40.000 Rp 480.000
10 Stiker 750 Rp 2.000 Rp 1.500.000
11 Paper bag 750 Rp 2.000 Rp 1.500.000
12 Sewa gedung 1 Rp 2.500.000 Rp 2.500.000
13 Uang kebersihan gedung 1 Rp 200.000 Rp 200.000
14 Kursi gedung 700 Rp 2.000 Rp 1.400.000
15 Sewa hotel 2 Rp 300.000 Rp 600.000
16 Transportasi mc 2 Rp 150.000 Rp 300.000
17 Uang pemateri 1 1 Rp 2.500.000 Rp 2.500.000
18 Uang pemateri 2 1 Rp 2.500.000 Rp 2.500.000
19 Uang pemateri 3 1 Rp 3.000.000 Rp 3.000.000
20 Konsumsi Roti + nasi dosen 50 Rp 16.000 Rp 800.000
21 Roti + nasi peserta 700 Rp 14.000 Rp 9.800.000
22 Hidangan pemateri 1 Rp 200.000 Rp 200.000
23 Soft drink 1 Rp 50.000 Rp 50.000
24 Gorengan 1 Rp 50.000 Rp 50.000
25 Air mineral (botol) 31 Rp 25.000 Rp 775.000
26 Air mineral (gelas) 6 Rp 10.000 Rp 60.000
27 Nasi panitia h-1 siang 40 Rp 6.000 Rp 240.000
28 Nasi panitia h-1 malam 40 Rp 6.000 Rp 240.000
29 Nasi panitia h siang 40 Rp 6.000 Rp 240.000
30 Nasi panitia h malam 40 Rp 10.000 Rp 400.000
31 Uang makan pemateri + atasan 9 Rp 100.000 Rp 900.000
32 PDAT Sound system (1 set + operator) 1 Rp 2.000.000 Rp 2.000.000
33 Cindramata 5 Rp 50.000 Rp 250.000
34 Uang sewa pick up (+ bensin) 1 Rp 600.000 Rp 600.000
35 Kabel proyektor 2 Rp 150.000 Rp 300.000
36 Doorprize 1 1 Rp 500.000 Rp 500.000
37 Doorprize 2 1 Rp 100.000 Rp 100.000
38 Acara Foto corner 1 Rp 200.000 Rp 200.000

7
39 Map 5 Rp 3.000 Rp 15.000
40 Uang hiasan 1 Rp 1.500.000 Rp 1.500.000
41 Sekretaris Tinta 4 Rp 80.000 Rp 320.000
42 Kertas 2 Rp 40.000 Rp 80.000
43 Pulsa 2 Rp 50.000 Rp 100.000
Jumlah Rp 44.556.500

Ketua Pelaksana Bendahara

Dies Natalis Ke-20 Dies Natalis Ke-20
Akper Pemkab Pamekasan Akper Pemkab Pamekasan

Kholilurrohman Hasanatus Sa’diyah

NIM. 16.064 NIM. 15. 016

Mengetahui, Penanggung Jawab,

Wakil Direktur III Ketua Senat Mahasiswa
Akper Pemkab Pamekasan Akper Pemkab Pamekasan

H. Taufiqur Rahman, SST, M.MKes A. Mu’in Sajad Al Farisi

NIP: 1975032 600501 1 005 NIM. 15.100
Disposisi,
Direktur
Akper Pemkab Pamekasan

Hj. Adi Sutrisni, SST. MM

NIP. 19600728 198203 2 008

8
 Lampiran 3
KONSEP ACARA

SEMINAR NASIONAL
NO TANGGAL JAM (WIB) AGENDA
1 10.00 Preparing the room and have lunch
2 15.00 Check sound
27/04/2018
3 15.30 Gladi kotor
4 17.00 Finishing of preparing the room dan ishoma bergantian
5 05.00 Persiapan konsumsi
6 06.00 Gladi resik
7 07.00 Preopenning gate
8 07.30 Opening gate
9 07.35 Lagu kebangsaan
10 07.40 Laporan
11 07.45 Sambutan dan pemberian cinderamata
12 08.15 Doa
13 08.20 Hiburan
14 08.30 Materi 1
28/04/2018
15 10.00 Hiburan
16 10.10 Materi 2
17 11.40 Hiburan
18 11.50 Ishoma
19 12.30 Materi 3
20 14.00 Diskusi
21 15.00 Kesimpulan
22 15.15 Hiburan
23 15.30 Bersih-bersih dan ishoma
24 16.00 Pengembalian alat-alat bond

9
Lampiran 4
CURRICULUM VITAE
Pemateri 1
Data Pribadi :
- Nama : dr. Ulinta Purwati Pasaribu, Sp. Rad(K)Onk.Rad
- NIP : 19640904 199011 2 002
- Pangkat/Gol : IV-a/Pembina
- Tempat & Tgl Lahir : Surabaya, 04 September 1964
- Agama : Islam
- Alamat Rumah : Jl. Manyar Kartika III/6
Surabaya (60118)
Telp. (031) 5945477

Pekerjaan :

- Staf Medis SMF/ Instalasi Radioterapi

- FK Unair / RSUD Dr. Soetomo – Surabaya
- Sejak Februari 2002 – sampai sekarang

Riwayat Pendidikan :

- Lulus SD tahun 1976 di Malang

- Lulus SMP tahun 1980 di Malang
- Lulus SMA tahun 1983 di Malang
- Lulus Kedokteran – FK. Unibraw 1990
- Lulus Spesialis Radiologi tahun 2000
- Lulus Spesialis Konsultan Onkologi Radiasi
- FK. UI tahun 2009

A. IHT (In House Training) :

- Applications Training Session for Eclipse v8.9 25-29 Oktober 2010
Application Training
- Basic Life Support Bagi Staf Medis 16 April 2013
- Pelatihan K3RS 14-16 April 2014
- Pelatihan Aplikasi Aquilion LB 11-13 Feb 2015
- International Patient Safety Goals (IPSG) 8 Mei 2017
- Basic Life Support 9 Mei 2017

10
 - Kesehatan dan Keselamatan Kerja Rumah Sakit 10 Mei 2017
(K3RS)
- Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) 12 Mei 2017
- Standar-standar dalam Akreditasi Joint 13 Mei 2017
Commision International (JCI)

B. WORKSHOP :
- Evidence - Based Radiation Oncology 27 juni- 2 Juli 2009
Methodological basis and Clinical
Applicatication
- Pra kongres nasional XI Radiologi Workshop 21 januari 2010
Hands on Musculosceletal Ultarsound
- Kongres Nasional XI Radiologi 24 Januari 2010
- International Workshop on Modern Clinical 27-30 Agustus 2014
Radiotherapy
- On Going Profesional Practice Evaluation 31 Mei 2016
(OPPE) dan Implementasi Audit Medik RSUD
Dr. Soetomo
- Applied Good Clinical Practice (GCP) 27-28 Juli 2016

C. OUTBOND :
- Radioterapi di Kaliandra November 2009

D. PELATIHAN :
- Kursus Peningkatan Profesionalisme dalam 14-15 Mei 2009
Ilmu dasar Kanker Modul C & D
- ESTRO Teaching Course on Evidence-Based 27 Juni-2 Juli 2009
Radiation Oncology : Methodological Basis and
Clinical Application
- Course Musculosceletal Ultrasound & Beyond 21 Januari 2010
- National Training Course on 3-D Conformal 13-17 Oktober 2010
Radiotherapy (3-D CRT)
- ESTRO Teaching Course on 4th SEAROG- 4-8 Desember 2011
ESTRO Course-Advanced Technologies
- ESTRO Teaching Course on Combined Drug- 2-6 November 2014
Radiation Treatment Biological Basis, Current
Application and Perspectives
- Basic and Intermediate Course of Palliative 3-6 September 2015
Care
- IAEA/RCA Regional Training Course on The 9-13 September 2015
Basics of IMRT
- Aplikasi : CT Scan : Aquilion LB 11-13 Februari 2015
- Modern Techniques of External Radiotherapy 28-29 Oktober 2015
and Brachytherapy for Head&Neck and
Gynecological Cancers
- Quality Patient Safety 22 Feb 2017

11
E. SEMINAR :
- 2D/3D Imaged Based Brachytherapy in 22-24 Januari 2009
Gynecological Malignancies - ESTRO
- Konferensi Kerja IV - Presentasi Penelitian 16 Mei 2009
Kanker
- ALARA Ilmiah KONAS XI Radiologi 22-23 Januari 2010
- KONAS XI Radiologi 24 Januari 2010
- Approach to Glioma 20 Februari 2010
- Grand round Musculosceletal Tumor 16-17 April 2010
- Hom update VIII the management on cancer 26-27 Juni 2010
and thrombosis a multidiscliplinary approach
- Scientific meeting New Paradigm To Approach 31 Juli 2010
Cancer Falib The Cancer Explosion
- The Asian Clinical Oncology Society Meeting 23–28 Agustus 2010
(ACOS)
- 9 th International Conference of The Asian 25-27 Agustus 2010
Clinical Oncology Society
- Simposium Fight Against Cancer, Hand in 30 Sept-2 Okt 2010
Hand We Can Make it
- Muktamar Hand in Hand Promoting IAEA 14-17 Oktober 2010
Quality Standards to Ensure Patient Safety in
Radiotherapy
- Surabaya HOM Update IX The Management of 18-19 Juni 2011
Cancer and Thrombosis
- Update on The Therapies for Cystitis/PBS : A 16 September 2011
Role of Cystistat
- Mini Simposium Penanganan Nyeri Punggung 8 Januari 2012
dan Penanganan Nyeri Lutut Pada Kelainan
Osteoarthritis Genu dan Hyphnotherapy untuk
Berbagai Nyeri
- Simposium Pertemuan Ilmiah Tahunan Paliatif 18-19 Februari 2012
Nasional V
- Tribute Lecture III 22 April 2012
- Neuroimaging Lecture 4 Mei 2012
- Dutch Foundation Post Graduate Course 14-16 Mei 2012
“Prevention, Early Detection and Palliative Care
in Cancer
- Symposium & Case Discussion 11th Grand 1-2 September 2012
Round Musculoskeletal Tumor
- 9th Asia Pasific Musculoskeletal Tumour 7-9 Sept 2012
Society Meeting
- IFHNOS Current Concept in Head&Neck 20-22 Oktober 2012
Surgery and Oncology
- Temu Ilmiah I dan Rapat Kerja II "Peningkatan 5-7 April 2013
Aspek Keselamatan Radiasi Dalam Pelayanan
Radioterapi di Indonesia"
- Surabaya HOM-Update XI The Role Of 11-12 Mei 2013
Targeting Treatment in Hematologic Disorder

12
 and Medical Oncologic Malignancy
- Seminar Refresher Course and Update On 18 Mei 2013
Nuclear Radiology and Biomolecular Imaging
- International Conference on The Sources, 10-11 Oktober 2013
Effects and Risks of Ionizing Radiation
- Seminar Nasional Meningkatkan 4-5 Januari 2014
Profesionalisme Dokter Indonesia di Era
Globalisasi
- Symposium A Half-day Low Back Pain, 20 Januari 2014
Management&Current Practice
- Update in The Management of Cancer Pain 22 Februari 2014
- Surabaya HOM-Update XII 13-14 Juni 2014
- Symposium Palliative Care Low Tech, High 21-22 Juni 2014
Touch and Always Serve with Heart
- Integrative Medicine for Increasing Quality of 29-31 Agustus 2014
Life
- Indonesia-German Sharing Experience in Breast 6 September 2014
Cancer Management
- Muktamar PORI II “Mempertahankam Kualitas 6 November 2014
Pelayanan Radioterapi di Era JKN”
- Kongres Nasional VII Perhimpunan Onkologi 21-22 November 2014
Indonesia 2014 “Pemahaman yang Paripurna
akan Mengubah Mitos tentang Kanker”
- The 13th Grand Round Musculoskeletal Tumor 9-10 Januari 2015
- Symposium on Multidisciplinary Approaches in 3 Juni 2015
Cancer Management
- 7th Biannual International Symposium on 4-6 Juni 2015
Nasopharyngeal Carcinoma
- Gamma Knife Radiosurgery Symposium : -
Recent Trends in Managing Brain Metastasis
Using Gamma Knife
- 14th Grand Round Mmusculoskeletal Tumor 2-3 Oktober 2015
- 10th Annual Scientific Otology Meeting 26-28 November 2015
- Seminar Satu Hari Peringatan Hari Kanker 4 Februari 2016
Sedunia dengan tema “Peran Perawat dalam
Penanggulangan Kanker”
- Raker PORI “Peningkatan Kulaitas dan Aspek 10-12 Maret 2016
Legal Pelayanan Radioterapi di Indonesia”
- The 14th ABDA Meeting 2-3 Sept 2016
- HOM-Update XIV 3-4 Sept 2016
- Manajemen Deteksi Dini dan Pengobatan yang 17 Sept 2016
Tepat untuk Kanker Payudara pada Ibu-Ibu
PKK
- Open Lecture FNCA FY2016 10 Nov 2016
- Pengendalian Resistensi Anti Mikroba di 23 Nov 2016
Rumah Sakit Dalam Rangka Pekan Peduli
Antibiotik Sedunia
- Ancaman Resistensi Antimikroba Dalam 26 Nov 2016

13
 Rangka Pekan Peduli Antibiotik Sedunia
- Recent Updates of Cancer Treatment : A New 14 Januari 2017
Benchmark
- Seminar Awam “Deteksi Dini Kanker” 25 Februari 2017
- Seminar Layanan Kanker RSUD Dr. Soetomo 25 Februari 2017
Surabaya untuk Dokter Faskes Tk. I & Tk. II
- The 17th Grand Round Musculoskeletal Tumor 28-30 Juli 2017

14
 CURRICULUM VITAE
Pemateri 2
Data Pribadi :
- Nama : Mohamad Nur, S.Kep., Ns., M.Si (Ked)
- Tempat & Tgl Lahir : Pamekasan, 2 Desember 1980
- NIRA : 352 80212 164
- Alamat : Jl. Stadion G IX / 4 RT 07 / RW 03 Perumahan
GMP. Lawangan Daya, Pademawu, Pamekasan
Madura 69323
- Bangsa : Warga Negara Indonesia
- Agama : Islam
- Telepon/HP : (0324) 324010 / 081938074113

Riwayat Pekerjaan :

- Perawat Kesehatan Puskesmas Pragaan Sumenep Madura 2001 – 2002

- Staf Pengajar (Dosen Tetap) pada Akademi Keperawatan Pamekasan 2005
Sekarang
- Dosen AKPER NATA Sampang Madura 2005 – 2006
- Dosen Akademi Kebidanan 2006 – sekarang
- Praktisi Sirkumsisi dan Keperawatan
- Praktisi dan Trainer Herbal dan terapis Bekam 2009 – sekarang
- Ketua Attibun Nabawi Madura Center 2009 – sekarang
- Ketua Asosiasi Bekam Indonesia (ABI) Cabang Pamekasan 2009 – 2012
- Ketua Divisi DIKLAT PPNI 2011 – 2016

Riwayat Pendidikan :

- SDN 1 Sotabar Pamekasan lulus tahun 1992

- SLTPN 1 Waru Pamekasan lulus tahun 1995
- SMUN 3 Bangkalan lulus tahun 1998
- D3 Akademi Keperawatan Pamekasan lulus tahun 2001
- Pendidikan Sarjana Keperawatan PSIK-FK Unibraw Malang lulus tahun 2004
- Pendidikan Profesi Ners PSIK-FK Unibraw Malang lulus tahun 2005

15
- Magister Kedokteran UNAIR 2014

Pengalaman Organisasi

- Kepala Bidang Kerohanian Akper Pamekasan Periode 1999 – 2000

- Ketua Pengenalan Program Studi (PPS) AKPER Pamekasan 2000/2001
- Tim Pemantau Organisasi Badan Eksekutif Mahasiswa (BEM FK
UNIBRAW) Periode 2002 – 2003
- Ketua Komisi A Organisasi Legislatif Mahasiswa FK Unibraw Periode 2002 –
2003
- Anggota PSBH ( Problem Solving Of Better Health ) Periode 2002 – 2003
- Ketua OSPEK Jurusan Program Studi Ilmu Keperawatan Unibraw 2003
- Seksi Acara Ospek Fakultas Kedokteran Unibraw 2003
- Pengurus PPNI DPD Kabupaten Pamekasan 2006 – 2011

Seminar dan Pelatihan

- Seminar sirkum cincin 2002

- Pelatihan program peningkatan keterampilan dasar tekhnik instruksional tahun
2003
- Seminar “perilaku sex sehat untuk meningkatakan kepercayaan diri“ tahun
2003
- Seminar critical care in coronare heart disease tahun 2003
- Pelatihan kepemimpinan dan manajemen dakwah 2002 / 2003
- Lokakarya mahasiswa kedokteran pada latihan kepemimpinan dan manajemen
mahasiswa tahun 2003
- Simposium keperawatan “nursing management of the future and career
planning pathway“ tahun 2003
- Seminar nasional “ perspektif organisasi profesi dan stake holder“ tahun 2005
- Seminar internasional “an invitation to the truth“ 2003.
- Pelatihan “Basic Cardiac Cardiac life support (BCLS)“ tahun 2004
- Seminar sehari / full day seminar IMPROVING NURSING SKILLS II 2005
- Seminar sehari / full day seminar IMPROVING NURSING SKILLS I 2005
- Moderator Seminar nasional “manajemen tekhnik luka terkini“ tahun 2005

16
- Lokakarya manajemen perawatan penyakit jantung tahun 2007
- peserta “Medical Expo” in Malang 2007
- Seminar internasional “multiculturalism of society” tahun 2008
- Instruktur Sirkumsisi 2008
- Pelatihan “Basic Cardiac Cardiac life support (BCLS)“ tahun 2009
- Pembicara “Seminar Regional Sirkumsisi” 2009
Moderator “Seminar Sehari “Pengobatan Herbal & Bekam” tahun 2009

17
 CURRICULUM VITAE
Moderator
Data Pribadi :
- Nama : Ns. Faisal Amir, S. Kep., M.Si
- Tetala : Pamekasan, 12 Desember 1987
- Alamat : Ds Dasok – Pademawu Kabupaten Pamekasan
- Instansi : STIKes Ngudia Husada Madura Bangkalan

Pekerjaan :

- Staf Dosen AKBID dan STIKes Ngudia Husada Madura (2009-Sekarang)

Riwayat Pendidikan :

- SDN Gladak Anyar 1 Pamekasan (1993-1999)

- SMPN 2 Pamekasan (1999-2003)
- SMAN 1 Pamekasan (2003-2006)
- Akper Pemkab Pamekasan (2006-2009)
- STIKes Ngudia Husada Madura (2009-2011)
- Profesi STIKes Ngudia Husada Madura (2011-2012)
- Program Pasca Sarjana (IKD FK-UNAIR) 2015-2017

Organisasi :

- Ketua Senat Akper Pemkab Pamekasan (2007-2008)

- PPNI Kabupaten Bangkalan Bidang Pendidikan dan Pelatihan (2010-2015)
- IKA Akper Pemkab Pamekasan Ketua Bidang Pendidikan dan pelatihan
(2015-Sekarang)
- PPNI Kabupaten Pamekasan Bidang Organisasi dan Kaderisasi (2015-
sekarang

18
FORMULIR PENDAFTARAN
FORMULIR
SEMINAR 2018
Mohon didaftar sebagai peserta :
Nama : …………………………………………………………….. (L/P)*
NIP :……………………………………………………………..
Jabatan :……………………………………………………………..
Institusi :……………………………………………………………..
Pembayaran dilakukan :
Transfer ke Bank BRI Cabang Pamekasan a.n A. Mu’in Sajad Al Farizi
dengan No. Rek. 646601006585539

………………………………………………………………………………………

FORMULIR PENDAFTARAN
FORMULIR
SEMINAR 2018
Mohon didaftar sebagai peserta :
Nama : …………………………………………………………….. (L/P)*
NIP :……………………………………………………………..
Jabatan :……………………………………………………………..
Institusi :……………………………………………………………..
Pembayaran dilakukan :
Transfer ke Bank BRI Cabang Pamekasan a.n A. Mu’in Sajad Al Farizi
dengan No. Rek. 646601006585539

………………………………………………………………………………………

FORMULIR PENDAFTARAN
FORMULIR
SEMINAR 2018
Mohon didaftar sebagai peserta :
Nama : …………………………………………………………….. (L/P)*
NIP :……………………………………………………………..
Jabatan :……………………………………………………………..
Institusi :……………………………………………………………..
Pembayaran dilakukan :
Transfer ke Bank BRI Cabang Pamekasan a.n A. Mu’in Sajad Al Farizi
dengan No. Rek. 646601006585539

………………………………………………………………………………………

19
SEMINAR 2018
“Aplikasi Holistic Care, Safe Hygiene dan Penanganan Paripurna terhadap
Kanker (Serviks dan Mammae) dalam Perspektif Oncovirology”

MEDIA SPONSORSHIP
Seminar 2018 yang bertema “Aplikasi Holistic Care, Safe Hygiene dan
Penanganan Paripurna terhadap Kanker (Serviks dan Mammae) dalam
Perspektif Oncovirology” akan diselenggarakkan oleh Akper Pemkab Pamekasan
untuk meningkatkan mutu pengetahuan tentang hidup sehat.
Sehubungan dengan kegiatan ini kami selaku panitia menawarkan bentuk
kerja sama kepada pribadi, lembaga, maupun perusahaan untuk ikut berpartisipasi
sebagai sponsor, baik sebagai sponsor utama, sponsor pendamping,
partisipan/fasilitator maupun sebagai donator.
Bentuk media promosi yang kami tawarkan adalah sebagai berikut:
1. Spanduk :
a. Spanduk Jalan
b. Spanduk Sponsor
2. Tanda Panitia dan Peserta
3. Seminar Kit (Block Notes. Bolpoint, dan Map)
4. Spanduk ruangan (Dekorasi Ruangan)

KETENTUAN UMUM

1. Pihak Panitia adalah Senat Mahasiswa Akper Pemerintah Kabupaten

Pamekasan.
2. Pihak sponsor adalah instansi, badan usaha atau perseorangan yang
menyediakan dana atau fasilitas operasional pelaksanaan kegiatan.
3. Mengenai biaya tambahan maupun pajak yang ditimbulkan oleh media
sponsor ditanggung oleh pihak sponsor.
4. Pihak panitia berhak menentukan media sponsor bagi masing-masing pihak
sponsor.

20
5. pihak sponsor berhak atas media sponsor sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
6. Bentuk kerjasama dari sponsor dapat berupa uang atau media promosi (harga
sesuai rencana anggaran yang terlampir) kecuali spanduk sponsorsepenuhnya
ditanggung pihak sponsor
7. Pihak donator adalah pihak instansi, badan usaha ataupun perseorangan yang
memberikan sumbangan secara sukarela baik uang ataupun barang.
8. Segala ketentuan yang bersifat spesifik tentang sponsorship tertentu diatur
dengan menggunakan perjanjian persetujuan antara panitia dan pihak sponsor.

Adapun sarana-sarana yang kami sediakan adalah sebagai berikut :

1. Sponsor Utama
Spesifikasi :
a. Sponsor utama dalam Seminar Keperawatan Nasional tentang “Aplikasi
Holistic Care, Safe Hygiene dan Penanganan Paripurna terhadap Kanker
(Serviks dan Mammae) dalam Perspektif Oncovirology” adalah pihak
instansi, badan usaha atau perseorangan yang bersedia membiayai 100%
dari rencana anggaran, yaitu sebesar Rp. 44.556.500 (empat puluh empat
juta lima ratus lima puluh enam ribu lima ratus rupiah).
b. Sponsor utama, namanya akan dicantumkan pada :
 Spanduk ruangan (dekorasi)
 Spanduk sponsor
 Sertifikat/piagam
c. Jika sponsor dari perusahaan, akan diberi kesempatan untuk presentasi
alat-alat produk selama 15 menit pada waktu acara berlangsung (jadwal
presentasi akan tercantum dalam suasana acara).
d. Display (pameran) alat-alat produk di luar gedung tempat kegiatan selama
kegiatan seminar berlangsung.
e. Bentuk dan ketentuan rinci kerjasama diharapkan telah disepakati sebelum
tanggal 05 Mei 2018

21
2. Sponsor Pendamping
Spesifikasi :
a. Sponsor pendamping dalam Seminar Keperawatan Nasional tentang
“Aplikasi Holistic Care, Safe Hygiene dan Penanganan Paripurna
terhadap Kanker (Serviks dan Mammae) dalam Perspektif Oncovirology”
adalah pihak instansi, badan usaha atau perseorangan yang bersedia
membiayai 50% dari rencana anggaran, yaitu sebesar
Rp. 22.278.250 (dua puluh dua juta dua ratus tujuh puluh delapan ribu dua
ratus lima puluh rupiah).
b. Sponsor pendamping, namanya akan dicantumkan pada :
 Spanduk jalan
 Spanduk ruangan (dekorasi ruangan)
 Seminar kit (map, bolpoint, dan blok notes)
c. Display (pameran) alat-alat produk di luar gedung tempat kegiatan selama
kegiatan seminar berlangsung.
d. Bentuk dan ketentuan rinci kerjasama diharapkan telah disepakati sebelum
tanggal 05 Mei 2018.
3. Partisipan/Fasilitator
Adalah perusahaan yang ikut berpartisipasi dalam bentuk pemberian dana atau
bantuan pengadaan perlengkapan, fasilitas atau timbal balik yang kami
berikan senilai dengan spanduk ruangan
4. Donatur
Adalah instansi, perusahaan atau perseorangan yang memberikan bantuan
dana atau fasilitas secara sukarela, namun panitia akan mencantumkan nama
donator dalam laporan pertanggungjawaban

Demikian berbagai jenis penawaran yang kami tawarkan demi

memeriahkan Dies Natalis Akademi Keperawatan Pemerintah Kabupaten
Pamekasan ke-20 agar saling memberikan manfaat bagi pihak sponsor maupun
donatur, bagi kampus, maupun panitia. Berikut ini nomor yang dapat dihubungi
untuk informasi kerja sama lebih lanjut:

22
Nama : Abdullah
NIM : 16.002
No. Hp : 085231331503
Jabatan : Kepala Seksi Pendanaan

Nama : Moh. Fatihul Huda

NIM : 17. 021
No. Hp : 081314901403
Jabatan : Anggota Seksi Pendanaan

23