PCt 'A@da SI]RAT KETERANGAN SEHAT

l,ul

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

o25GO3O6 Ootr' 6' rrhur ABu.i

Nama Pasien t rol tT@61
Alamat apl. Mi.h..l3.l..n, dr tp t.d LiP.)
Taoggal lahir
x..ubung li.lo N. ko.i (uP.ie
Pekerjaan Usia

Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang (bila ada) yang telah dilakukan, maka
nama tersebut di atas kondisi:
SEHAT )
Keteransan ini dibuat se 'ait;;;F:+
hn.*ih.s.r....F.dr.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenat-benamya untuk digunakan sesuai keperluan.

Kupangl2l Januari 2019

Dokter
o LABO

a
( dr. Sri W Gah )
SIP : 1 94/SIP-UMUM IKOT AIXU20|6/051 18

') Lqkr./ 8mr b.sh, Fmylrs Fn8 sli

 Jl Cek Doko No.52
Kup€ng, NTT 851 1 52
TIP: 0380 - 821010
a
'fiodio; Fer: 0380 - 824579
we&it€ : http:/ rww.prodia.co.id
Ak65 Hasil Onllna: hIo//hasil.prodie.co.id
Penanggung Jawab:
Priyender Funay, SpPO, dr

Dokler dr Sri Wahyunn$ih Gah

Laboraloium Prodia Jl. Cak Doko No. 52

No. Lah/Tgl. 190r170061/ 17-012019 J€nis K6lamin Laki-Laki

lD Pasien 0254-0508.00117 Tgl.Lahirrumur 2 &1951/ 67 Tahun 6 Eulan
Nama Pasi€n Bpk. Mich.olS.lo.n, dr. Sp.Rad Telepon 08113a$20
K6cubu.g No.10 Nsitolsn

Status Hasil
COPY Satuan
Hasil NilaiRujukan Kelorangan

H6matologa Lengkap
H€mo€lobin 14 13.2 - 17.3 9/dL
H€matokrit 40.6 40-52
o Erilrosil
Nllai-nilaiMC
4_87 4.4 - 5.9 10^6/IL

83.4 80 - 100 fL
' MCH 28.7 26-34 ps
. MCHC 34.5 32-36 SldL
ROW.CV 12 11.5 - 14.5
Trombosit 212 150 - 440 10 341
Leukosit 8 3.8 - 10.6 10^3r/4
Hitung Jenis Leukosil
- Basoffl 0.6 0.0 - 1.0
- Eosinofil 10.3' 2.O - 4.O %
- Neutrofil 45.9' 50.0 - 70.0
- Limfosil 34.9 25.0-40.0 %
8.3' 2.O - 8.O
LED 19 0-20

o LABORATORIUM KLINIX

us D awa

_---?Fsfrm33{2,!61
3
H.l I / 1619.01.2010l207 3eDv ElL A.lilit i

H.d .'uq eqxa rc.f{u,afa iBturn d..tn ldaaei t4aar &ik.

f da' tunfu*l@ t*i d Fta.hu.ti b,,6h nkn tu1*4.
l"lqetotdi tdlladaa ha5/ ha'n d+rkurtn olai &]@r/*llnd.

O uerdm xr,nak hdi. O @tEdi' bh t 6Pd! 1,5 i* p..d. o.a

 Jl Cak Doko No.52
Kupang. NTT 85 1 I 52
Tlp:0380-821010
Far 0380 - 824579

.8 'frwdia; htF:/nx.w.prcdae.co.id
:
',\lrb5lte
Akses Hasll Onlln€: http://hasilprcdie.co.id

Penanggung Jawab:
Prlyander Funay, SpPO, dr.

Ookter d.. Sd Wahyuningsih Gah

Lsboralorium Prcdia Jt cak ooko No. 52

No. LaUTgl. :1901170081/ 1ru12019 Jenis Kelamin Laki-Laki

lD Pasien : 0254-0508.001 '17 Tgl.Lahlr/Umur 2&0&1951/ 87 Tahun 6 Bulan
Nama Pasien : Bpk. MlchaelSal6an, dr, Sp.Rad Tel€pon 0811383320
: Kecubung No.10 Naikolan
Kupang
Slalus Hasil

Hasil NilaiRujukan Satuan Keterangan

XIMIA
GOT 18 <33 U/L

o GPT
Glukosa Puasa 113 '
<50
< 100
U/L
rnSr'dL D6rllr, Kons€.rsus
Dlaberes Melius 201
PsE€idalian
1

Glukosa 2 jam PP 136 < 140 nvdL D6r8a Kdgsrs Pengendalivr

DLb6r63 M6lhus 201 1
HbAlc (NGSP) 6.6 '. < 5.7 % Maode ysng dlgul'3k8n lo.
ExchanlE HPLC, dsn iebh
ler$and.dsssi NGSP (Nalioml
GVcon€moglooin Sbnd6ldl2.rlon
Prool'm).
Sas€En perpendalhn Diab€lss
M€lltu3: < 7% (indivitual)
Cut ofl OiaCno6ts I

5.7.6.4 %
- Pr€dlrbet€s :
HbAlc (lFcC) 49', <39 S€sarcn pen!€r'd6lan DM : < 53

Cul ofl Oi€gnosls I

- oiEb€tss : >=48 mmoumd
46 mmoumd
- Pr6dlab€t6s: 39 -
159 <200 mg/dL O€{asa Konseosls tlpld
<200 yang dlhginkan
200 - 239 bslas linggl

o CholsslerolLDL okek 98 < 100 mg/dL

2.{0 ri.gg
'.D6x6sa, Korrsdrgrs
.lm : Oplim6l
100
Lipld

- 129 : M€rxld@ti Opfimd

- 159 : Balas tinggi
1 30

160- lE9:Ting0i
>= 190 : SanSat tlnSSl
Choloslorol HDL 46 mg/dL oewass, Konsensus Upid
T.iglise da 183 ', < 150 mg/dL O€w.sa, Kons8nsLts L*rd
< 150 tlo.mal
150 - r9O &rs€ Tirgoi
2m - {90 riQ€i
>: 500 S6rEat Iinggt
tusio Chol.TotaL/Chol. HoL 3.5 <5
Urea N 9.9 8-23 mgr'dL 61 - 90 tahun

L,reum 21 17 -49 mgr'dL 6l - 90lahun

Krsatinin 0.98 0.70 - 1.20 mgr'dL
eLFG (CKD.EPI) 79 mumenir1.73 Penurur'an eLFG jika < 60

Asam Ural 5 <7 oE/dL

-----c/Ps r/!0056.02,!613
tid:1/2l'1c0r20r0 12:07:3! tv Eli. an6r.ri
Hsil b.Npe ang\. @ioq@ktn slt, d.srra/ alrca, $p.6ld ftr
T.nda'tunwl:rt n,l dl.,J.t.nu d bawh nihi toN*ah
f.td. , nMMa. p@nts@ dit ku*ah di L.b.klilk Padb ! xa@l Fleya 1a Jat<ata
liLr olasi bhad.p h6ail h.tu. dlltkt*h o!.h dollqhlkli

obb.friuD [i.tr di. o@rrcdi._ub a@tEd..1.6

 Jl CEk Doko No.52
Kupang. NTT 851152
Tlp: o38o - 82101 o

.8 'ArDda @ Far 0380 - 824579

w6bsile : httpJ rww.prcdia.co.id
Akses HE6il Onlin6: http//hasll.prodia co.ld

Penanggung Jawab :
Priyander Funay, SpPD, dr
No. LaUTgl. 1901170061/ 17-012019 J6nl6 Kelemin Laki'Laki
lD Pasien 02544508.001 I 7 Tgl.bhirrumu. 2C0e1951/ 67 Tahun 6 Bulan
Nama Pasien gpk. Michael Salean, dr. Sp.Rad T6lepon 0811383320

Hasil NilaiRuiuken Satuan Kelemngan

URINAUSA
Udn6 Rulan
Makroskoplsi
Kuning Muda
- Kejemihan Jernih
Kimia :
- Berat Jenis 1.005 1.003 - 1.035
-pH 5.0 4.s - 8.0

o - Leukosil Eatgrase
- Nirit
- Albumin
Nogatif
Negatf
Nos"qf
Negatl
Negatif
Ne€atil
/uL

mg/dL
- Glukosa Negatif(Normal) Negad mg/dL
(Norrml)
- Keton Nogalit Negalif mg/dL
- Urobilinogen Normal mgr'dL
- Bilinrbin N€galif Negalif mgr'dL
- Darah (Blood) 25l+2) Negalif llrL
Sedimen Mikroskopis:
- Erilrosit 0-1 <2 /LPB
- Leukosit 0-1 <5 /LPB
- Sillndsr Hyalin N€0alif <2 /LPK
- Silinde( Lain-lain Negalif Negatif /LPK
- Epi$el Gepeno 0-1 < l0 /tPK
- Epihel Transilional N69alif < 10 /LPB
-EpithelTubulu6Ginjal N69atif < 10 /LPB

o - Bakbri
- Kristal Nomal
- l(ristal Abnormal
Nsgati,
N€gatil
Negalif
Negalil

Negalif
/LPB
/LPB
/LPX
- Lain-l5in Nogalif

IORUI, XUiIIX

H
aTPSi/00/053-!?]061 3
9.01.201912'07 39 w Elli.Aouslani
Hasrl btur, ,hlk. ta@o@a*an sisla, d€o@l d..e., 3.p.alor tltl
fr.d.' Mnjukh nitu.ti.t ..tN dl b6nh aiht ruXtk n
f.rd. t npnuniuke pu**w df.tlrtn dt LebKlinh tuL Jl l<6@l R.tr lgJa\ada
latotuthd lrtlld.p h$ll h.dt .tl,*uto &h dehraMl

o bb.,.roriuh r(inir ftodi. o@tuonh_bb i@todr._bb

 Jl Cak Doko No.52
Kupengt NTT 851152
Tlp: 0380 - 821010
Fax 0380 - 824579

E frrgda s/obait. : htF:/ rr.d.prodaa.co.id

Aks6r He3il Onliho: hlts://hasitp.odlaco.ld

Dokler dr. Sri Wahyuningsih Gah

Laboratorium P.odia Jl. Cak Doko No. 52

No. LaUTgl. :1901170061/ 1rc12019 J6nls Kelamin Laki'Laki

lO Pasien :025+0508-m117 T9l.Lehirrumur 2&0e1851/ 67 Tahun 6 Bulan
: Bpk. lilch..l
Sel6an, dr. Sp.Rad Telepon 081't383320
: Kecubung No.10 Naikolan
Kupang
Slatus Hasil

Has I

RonlgsnThorax
. No Rontgen 1901170061

o Cor : B6sar dan benluk mmal

Pulmo : Tld6k t8mpak infilrat atau pros€s sposifik
Kedua slnus phrenicocostalis taiam
TulangFlulang ioa dan soft lissue normeL
. Kosan Jantung dan paru- paru nomal
. Saran

o
o

C/PSTI!O/05602/0613
H.l:1/ 1 lo 19.01-20M2:07:39 bv Elli. rr60..i
Had b,nq.nilt woounk$i&t &i@t.lans.n spucw mk.
thtetptdAi tefidap hasl h..$ dilatlt oleh nobqhlihit

o bbr.b.iuB xti.ir Fr.di! o@.l6_u6 reftodi._bb ,., m.F.dr...o.d

 JlCak Doko No.52
Kupang, NTT 851152
Ip:mao - 821010

@ Fax 0380 - 824579

trebsilo r httpr/l^/ww.prodia-co.id
Aks6s Hasil Online: htlpJ/hesil prodiaco.id

Ookler : dr. Sri W8hyuningsih Gah

: Laboratorium Prodia Jl. CEk Doko No. 52

No. Labr'Tgl. i 1901170061/ 17{120'19 J6nis Kolamin : Laki-Leki

l0 Pasien : 0254-0508.001 17 Tgl.Lah Umur : 2&08195'l / 6T Tehun 6 Bulan
: Bpk. Mlchael Sale.n, clr. Sp.Rad Telepon :081134$20
: Kecubung No.10 Naikolan
Kup6ng
Slalus Hasil

EKG
Temuan
Kesimpulan Dalam balas normal

o Saran

c/PsT/00/053-020613
Har 1/r 61C01-m1e 12107 39 bvEgiaAou3t6n'
h6.! botuN a.4^. NNuNk .ld@.Ltu.lqlan *9aatot bit
tnr.Ot lr.ttun d.p h.sl hmn dlatutt.n o@ d.rtqkk'rtl

o6bodonu6ninrkkodb o6r6d,r-ub r@Pdb_bb