Anda di halaman 1dari 1

Serang, 23 November 2019

No : ....../NM/RSMAW/XI/2019
Hal : Surat Permintaan Tindakan

Kepada Yth,

Pimpinan Owlexa Healthcare


Menara Thamrin - Arcadia Lantai 2 Jl. MH. Thamrin Kav. 3, Jakarta 10250

Dengan Hormat,

Berikut pengajuan rincian biaya tindakan Eksisi Tumor Granuloma di RS Mata Achmad Wardi BWI-
DD a/n Ny. Ratu Desi Silviyanti adalah sebagai berikut:
1. Biaya tindakan Eksisi Tumor Granuloma sebesar Rp. 650.000,- per-mata
2. Estimasi biaya obata-obatan Rp.400.000,- (Berdasarkan resep dokter)

Demikian pengajuan rincian biaya untuk tindakan Eksisi Tumor Granuloma di RS Mata Achmad
Wardi.

Hormat Saya,

Dr. Rafrina Amnovebrianthy, S.pM


Dokter Spesialis Mata

Anda mungkin juga menyukai