PENGKAJIAN KEPERAWATAN NY.

Nama mahasiswa : Kelompok 5

Tempat praktek : Ruang Unit Stroke

Tanggal : 11-16 November 2019

I. Identitas Diri

Nama : Ny. R Suku : Bugis

Umur : 51 Tahun Pendidikan : S1

Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : Guru MTS

Alamat : Jln. Antasari Gang Keluarga No. 05 Lama Bekerja : 25 Tahun

Status Perkawinan : Menikah Tanggal masuk RS : 05/11/2019

Agama : Islam Tanggal pengkajian : 11/11/2019

Sumber Informasi : Suami

II. Riwayat Penyakit

1. Keluhan utama saat masuk RS:

Keluarga klien mengatakan klien pusing kemudian pingsan dan langsung mengalami penurunan
kesadaran.

2. Riwayat penyakit sekarang

Stroke hemoragik : PIS ( Perdarahan Intra Serebral), karena klien memiliki riwayat hipertensi,
mengalami gangguan bicara NC XII, kesadaran cenderung tidur.
Pada tanggal 11 November.2019 perawatan hari ke-5 pasien dilakukan pengkajian didapatkan hasil
pengkajian GCS: E:3 V:2 M:3.
Gejala tanda mayor : Pasien mengeluh sulit menggerakan ekstermitas sebelah kiri tangan dan
kaki kiri, kekuatan otot menurun¸rentang gerak ROM menurun
Gejala minor : Gerakan terbatas, fisik lemah

3. Riwayat Penyakit Dahulu

1. 3
Hipertensi. Saat dilakukan pengkajian, keluarga klien mengatakan klien memiliki
riwayat hipertensi namun tidak diketahui sudah berapa lama klien mengalami
hipertensi dan sebelumnya klien pernah masuk rumah sakit disulawesi 2 tahun yang
lalu dengan diagnosa stroke ringan
Genogram

Keterangan : = Laki-laki

= Perempuan

= Garis keturunan

= Hipertensi

= Pasien

Keterangan :

Didapatkan data dari suami pasien bahwa saudara tertua pasien

perempuanmemiliki riwayat hipertensi selebihnya sumai dan keluaga tidak
mengetahui penyakit apa saja yang diderita keluarga pasien. Kemudian untuk
genogram dari 3 generasi keluarga pasien mengatakan bahwa kurang mengetahui
tentang 3 generasi yang sebelumnya/terdahulu.

Ket. Didapatkan data dari suami pasien bahwa Saudara tertua pasien (perempuan) memiliki riwayat
Hipertensi, selebihnya suami dan keluarga tidak mengetahui penyakit apasaja yang diderita keluarga pasien.
 4. Diagnosa medis MRS pemeriksaan dan tindakan yang dilakukan
Diagnosa medik : Stroke hemoragik PIS ( Perdarahan Intra Kranial)
Pemeriksaan penunjang :
 CT Scan
 Pemeriksaan laboratorium
 Pemeriksaan darah lengkap

Tindakan yang sudah dilakukan :

- Pemberian oksigen nassal kanul 3 Lpm
- IVFD
- Ekg
- Pemeriksaan darah lengkap
- Injeksi perdifine, OMZ
- Pemasangan DC
- Ct-Scan
III. Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat klien)

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Pengetahuan tentang penyakit/perawatan
ADL klien dengan bantuan total perawat.

2. Pola nutrisi/metabolic
Program diit RS :
Rendah garam 6x200 Kcal

Intake makanan :
Pemberian makanan melalui NGT
- Makanan cair 6x200 ml
- Minum 6x50 ml

Intake cairan:
- Pada RM Ny. R tertulis mendapat cairan Rl 16 TPM

3. Pola Eliminasi
a) Buang air besar
Saat dilakukan pengkajian hari pertama perawatan hari ke 5 selama dirawat klien belum ada
BAB

b) Buang air kecil

Klien terpasang DC dari IGD karna klien mengalami penurunan kesadaran
Output urine bag (tanggal 11/11/2019) = 1.150 cc/24 jam
Warna urine : Kuning pekat
4. Pola aktifitas dan latihan:

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum √

Mandi √

Toileting √
Berpakaian √

Mobilitas di tempat tidur √

Berpindah √

Ambulasi/ROM √
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total

Keterangan :

Klien mengalami penurunan kesadaran oleh karena itu semua ADL klien (tergantung total) atau
bantuan penuh oleh perawat seperti mandi, oral higiene, vulva higiene, mengganti baju.
Mobilitas di tempat tidur dibantu oleh perawat, dilakukan ambulasi /ROM mika per 2jam,
telentang per 2 jam, miki per 2 jam dengan bantuan perawat.

Oksigenasi:
Memakai oksigen nasal kanul 3 lpm,dengan saturasi oksigen 98%

Keluhan lain :

Pengkajian resiko jatuh :

NO. PENGKAJIAN SKALA DERAJAT RESIKO JATUH

1. Riwayat jatuh : Apakah lansia Tidak 0 Skor Morse Level Resiko

pernah jatuh dalam 3 bulan
terakhir ? Ya 25 0 - 50 Tidak
berisiko/rendah
resiko

> 51 Resiko Tinggi

Jatuh

2. Diagnosa sekunder : Apakah Tidak 0

lansia memiliki lebih dari 1
penyakit

Ya 15

3. Alat bantu jalan : Ya 0

  Bedrest atau dibantu
perawat

 Penopang/tongkat / Ya 15
walker

 Berpegangan pada Ya 30
benda-benda sekitar

4. Terapi intravena : apakah Tidak 0

lansia terpasang infus
Ya 20

5. Gaya berjalan / cara berpindah Ya 0

:

 Normal/kursi
roda/berjalan

 Lemah (tidak Ya 10
bertenaga)

 Terganggu Ya 20

6. Status mental : Ya 0

 Orientasi terhadap
kemampuan

 Pasien mengalami Ya 15
keterbatasan daya ingat

Total nilai 85

5. Pola tidur dan istirahat (lama tidur, gangguan tidur, perawasan saat bangun tidur)
Saat di lakukan pengkajian klien cenderung tidur dengan E : 3

6. Pola persepsual (penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi):

NC I (Penciuman) = Tidak bisa divalidasi

NC II (Penglihatan) = Pandangan mata klien kabur

NC III, IV,VI ( pergerakan bola mata ) = Tidak bisa divalidasi

NC V ( Sensasi ) = Tidak bisa divalidasi

NC VII ( Pengecap) = Tidak bisa divalidasi

NC VIII (Pendengaran) = Pendengaran klien berkurang dan keseimbangan berkurang

NC IX ( Arkus faring, gangguan menelan) klien mengalami gangguan menelan

 NC X ( Arkus faring, epiglotis, reflek muntah, fungsi menelan) terganggu

NC XI ( Otot ) = Tidak bisa divalidasi

NC XII ( kekuatan lidah ) = Kekuatan lidah pasien lemah

7. Pola persepsi diri

( Pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri)
Tidak dapat di validasi karena klien mengalami penurunan kesadaran E:3, V:2, M:3
 8. Pola seksualitas dan reproduksi
(fertilitas, libido, menstuasi, kontrasepsi, dll.)
Suami klien mengatakan klien sudah tidak memakai kontrasepsi dan tidak menstruasi
(menopause).

9. Pola peran hubungan

(komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan):
- Tidak dapat di validasi karena klien mengalami penurunan kesadaran E:3, V: 2, M:3
- Keuangan keluarga di tanggung oleh suami, pendapatan suami tidak di tanyakan secara rinci
- Biaya pengobatan menggunakan BPJS

10. Pola managemen koping-stess

(perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini):
Tidak dapat divalidasi karena klien mengalami penurunan kesadaran E:3, V: 2, M:3

11. Sistem nilai dan keyakinan

(pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan, dll)
Selama sakit klien tidak bisa melakukan ibadah seperti biasanya karena mengalami penurunan
kesadaran

IV. Pemeriksaan fisik

(cephalocaudal) yang meliputi : Inspeksi, Palpasi, Perkusi dan Auskultasi keluhan yang
dirasakan saat ini
Mengukur kekuatan otot:

4 2
4 2

Ket:

0 = kontraksi(-) saat dipalpasi, paralisis

1= kontraksi(+) tepi gerakan(-)
2= melakukan ROM secara penuh dengan bantuan

3= ROM(+) lawan gravitasi(+) tahanan(-)

4= ROM(+) gravitasi(+)melawan tahanan sedang
5= ROM(+) gravitasi(+)melawan tahanan penuh

TD: 150 /100 mm/H P: 22 x/m N: 82 x/m S: 36.2oC

BB/TB 75 kg / 160 cm
Kepala:
Bentuk kepala mesochepal, penyebaran rambut merata, warna rambut hitam pendek dan sedikit
beruban, tidak ada ketombe, tidak ada lesi, rambut sedikit rontok

Mata dan Telinga (Penglihatan dan pendengaran)

a. Penglihatan

Berkurang Ganda Kabur Buta/gelap

Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, klien cenderung tidur penglihatan tidak dapat di
validasi
▪ Visus : Tidak dapat divalidasi
▪ Sklera ikterik : (tidak)
▪ Konjungtiva : (tidak anemis)
▪ Nyeri : (tidak), intensitas : Tidak ada
▪ Kornea : Keruh
▪ Alat bantu : Tidak ada

b. Pendengaran
Normal Berdengung Berkurang Alat bantu Tuli

Pendengaran tidak di validasi karena klien mengalami penurunan kesadaran E:3, V: 2, M:3,
telinga pasien tampak simetris kiri dan kanan, tidak ada lesi, tidak ada massa dan cairan pada
telinga, tidak menggunakan alat bantu pendengaran.

Keluhan lain : Tidak ada keluhan lain

Hidung :

Simetris kiri&kanan, hidung tampak kotor, tidak ada polip, hidung terpasang O2 Nassal kanul 3
Liter dan terpasang selang NGT

Mulut/Gigi/Lidah :
Gigi klien masih utuh ( jumlah gigi tidak tervalidasi, klien menggunakan gigi palsu tidak dapat
divalidasi, gigi berkarang tidak di kaji), mulut tampak kotor, bau mulut, bibir tampak pucat, lidah
klien tampak kotor dan terdapat sariawan di lidah, palatum klien terdapat plak putih

Leher :

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada massa, leher
klien tampak kotor, sekresi keringat berlebih pada bagian leher

Respiratri

a. Dada :
Dada tampak simetris, RR : 22x/menit, kedalaman dangkal, pasien tampak kesusahan
bernafas
b. Batuk : Tidak; produktif/tidak produktif
Karakteristik Sputum : Tidak ada
c. Napas bunyi : Vesikuler
▪ Sesak napas saat :
➢ Ekspirasi ➢ Inspirasi ➢ Istirahat ➢ Aktivitas

Tipe pernapasan :
Perut Dada Biot
Kussmaul Cynestokes Lainnya

Sesak napas saat ispirasi tiper pernafasan perut,dada klien terlihat sesak saat bernafas,
terpasang selang nasal kanul klien juga tampak gelisah, dan meringis

Frekuensi nafas : 22x/menit

▪ Reflek cahaya :
Sinistra : +/- lambat
Dextra : +/- lambat
▪ Bicara :

Komunikatif Aphasia Pelo

Klien mengalami penurunan kesadaran sehingga tidak dapat di validasi E:3, V: 2, M:3

▪ Keluhan lain :

Kesemutan Bingung Tremor Gelisah Kejang

Bingung, gelisah, saat dilakukan pengkajian klien tampak gelisah tidak bisa diam dan
ketika ditanya klien tampak bingung.

▪ Koordinasi ekastemitas

Normal Paralisis, Lokasi : Plegia, Lokasi :

Pada ekstermitas atas dan bawah tidak terjadi fraktur, tidak ada edema, sikap mencoba
untuk bergerak, tidak mampu melakukan ADL, kekuatan otot ekstermitas tangan kiri dan
kaki kiri mengalami kelemahan

▪ Keluhan lain:

Pergerakan terbatas, kekuatan otot :

4 2

4 2

Integumen:

▪ Warna kulit
Kemerahan Pucat Sianosis Jaundice Normal

Kulit klien tampak bersih, warna kulit kuning langsat, tidak ada sianosis

▪ Kelembaban : Lembab

Lembab Kering

▪ Turgor : Elastis

< 2 detik
Keluhan lain : Kuku klien terlihat agak panjang dan tampak kotor

Abdomen

 Nyeri Tekan : Tidak ada nyeri tekan

 Lunak/keras : Lunak
 Massa : Tidak ada massa ukuran/ Lingkar Perut: Tidak dikaji
 Bising usus : Auskultasi peristaltic usus 5 x/menit
 Asites : Tidak dikaji
 Keluhan lain : Tidak ada

Muskuloskeletal

 Nyeri otot/tulang, lokasi : Tidak ada intensitas : tidak ada

 Kaku sendi, lokasi : Tidak ada
 Bengkak sendi, lokasi : Tidak ada
 Fraktur (terbuka/tertutup), lokasi : Tidak ada
 Alat bantu, jelaskan : Tidak ada
 Pergerakan terbatas, jelaskan : Pergerakan pasien terbatas dikarenakan stroke
hemoragik sehingga pasien mengalami kelemahan otot

Keluhan lain, jelaskan : Kekuatan otot ::

4 2

4 2

Pasien tidak dapat divalidasidikarenakan kondisi paien mengalami keterbatasan gerak pada bagian
ekstermitas atas.

Seksualitas

 Aktif melakukan hubungan seksual : Tidak divalidiasi dikarenakan kondisi paien

mengalami keterbatsan gerak pada bagian ekstermitas atas.
 Penggunaan alat kontrasepsi : Tidak divalidasi dikarenakan kondisi pasien
mengalami keterbatsan gerak pada bagian ekstermitas atas.
 Masalah/kesulitan seksual: Tidak divalidasi dikarenakan kondisi paien mengalami
keterbatsan gerak pada bagian ekstermitas atas.
 Perubahan terakhir dalam frekuensi : tidak divalidasi dikarenakan kondisi paien
mengalami keterbatasan gerak pada bagian ekstermitas atas.

Wanita:

Usia Menarche : - lamanya siklus: - durasi: -

Periode menstruasi terakhir: Tidak dapat divalidasi Menopouse : iya, klien sudah menopause
Melakukan pemeriksaan payudara sendiri: : Tidak dapat divalidasi
PAP smear terakhir : Tidak dapat divalidasi
V. Program terapi:
- Santagesik 3x1 gr
- omz 2x40 mg
- candesartan 1x 16 mg
- bisoprolol 5 mg
- paracetamol 4x1 gr
- manitol 4x150 gr
- perdifin 50 cc
- sucralfat 3x10 cc
- RL 16 Tpm

Hasil Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium Hasil pemeriksaan penunjang

dan labolatorium (dimulai saat anda mengambil sebagai kasus kelolaan,
cantumkan tanggal pemeriksaan, dan kesimpulan hasil)

..........................................................................................................................................................................
Pemeriksaan penunjang : 11/11/2019 : GDS jam 06.00: 130 mg/dl
...................
12/11/2019 : GDS ; 130 mg/dl
Pemeriksaan labolatorium : 11/11/2019
Pemeriksaan hematologi :
- Leukosit : 13,09/L
- Eritrosit : 4,92/L
- Hemoglobin : 14,7 g/dL
- Hematokrit : 43,6 %
Pemeriksaan Kimia Klinik :
- Glukosa sewaktu : 177 mg/dl
- Ureum : 31,0 mg/dl
- Creatinin : 0,8 mg/dl
Pemeriksaan CITO :
 Ureum : 38,4 mg/dl
 Creatinin : 0,8 mg/dl
 Natrium : 135-145 mmol/L
 Hdl : 130-159 mg/dl

Samarinda, ................... 2019

Perawat

(...............................................