Laboratorium Obstetri & Ginekologi Laporan Kasus

Fakultas Kedokteran
Universitas Mulawarman

PLASENTA PREVIA

Oleh:
Gita Permatasari 1810029027

Pembimbing:
dr. Andriansyah, Sp.OG K(ONK)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MULAWARMAN
SAMARINDA
DESEMBER 2019
 KATA PENGANTAR

Alhamdulillah, Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Allah Yang

Maha Esa atas segala rahmat, dan karunia-Nya sehingga penulis dapat
menyelesaikan tutorial klinik yang berjudul “Plasenta Previa”.
Penulis menyadari bahwa keberhasilan penulisan laporan kasus ini tidak
lepas dari bantuan berbagai pihak. Pada kesempatan ini penulis menyampaikan
penghargaan dan ucapan terimakasih kepada:
1. dr. I.G.A.A Sri M. Montessori, Sp.OG selaku Kepala SMF Obstetri dan
Ginekologi RSUD AWS Samarinda.
2. Dr. dr. Novia Fransiska Ngo, Sp.OG selaku Kepala Laboratorium Obstetri
dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman.
3. dr. Andriansyah, Sp.OG, K (ONK) sebagai dosen pembimbing klinik selama
mengikuti stase Obstetri dan Ginekologi.
4. Dosen-dosen klinik dan preklinik FK UNMUL khususnya staf pengajar
Lab/SMF Obstetri dan Ginekologi, terima kasih atas ilmu yang telah
diajarkan kepada kami.
5. Rekan-rekan dokter muda di Lab/SMF Obstetri dan Ginekologi RSUD
AWS/FK UNMUL dan semua pihak yang telah membantu, baik secara
langsung maupun tidak langsung yang tidak dapat disebutkan satu per satu.
Penulis menyadari bahwa masih terdapat banyak ketidaksempurnaan
dalam penulisan tutorial klinik ini, penulis sangat mengharapkan kritikdan saran
demi kesempurnaan tutorial klinik ini. Akhir kata, semoga tutorial klinik ini dapat
bermanfaat bagi penulis sendiri dan para pembaca.

Samarinda, 2 Desember 2019

Penulis
 BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kematian ibu masih menjadi masalah kesehatan di Indonesia, hal ini
merupakan salah satu indikator derajat kesehatan masyarakat pada suatu negara.
Angka kematian ibu menggambarkan jumlah wanita yang meninggal dari suatu
penyebab kematian terkait dengan gangguan kehamilan atau penanganannya
selama kehamilan, melahirkan dan dalam masa nifas tanpa memperhitungkan
lama kehamilan. Angka kematian ibu di seluruh dunia pada tahun 2015 sebanyak
303.000 jiwa. Setiap hari terjadi kematian ibu sebanyak 830 akibat kehamilan dan
persalinan. Sekitar 99% angka kematian ibu terjadi di negara berkembang,
sedangkan angka kematian ibu di negara maju sebesar 1%. Penanganan yang baik
dari tenaga medis dalam penatalaksanaan selama dan setelah persalinan dapat
menyelamatkan ibu dan bayi, sehingga dapat menurunkan angka kematian ibu dan
bayi. Hal ini dibuktikan dengan terjadinya penurunan AKI hingga 44% antara
tahun 1990 sampai 2015 (WHO, 2015).
Angka kematian ibu di Indonesia pada tahun 2015 sebanyak 6.400 kematian
atau 126 per 100.000 kelahiran. Angka tersebut lebih rendah dari tahun 2012 yaitu
sebesar 359 per 100.000 kelahiran hidup. Angka ini masih terbilang tinggi bila
dibandingkan dengan negara-negara tetangga di kawasan ASEAN. Pada tahun
2007, ketika angka kematian ibu di Indonesia mencapai 228, angka kematian ibu
di Singapura hanya 6 per 100.000 kelahiran hidup, Brunei 33 per 100.000
kelahiranhidup, Filipina 112 per 100.000 kelahiran hidup, Malaysia dan Vietnam
sama-sama 160 per 100.000 kelahiran hidup (Departemen Kementerian Kesehatan
RI, 2015).
Perdarahan obstetri merupakan penyebab kematian ibu terbanyak di
Indonesia. Berdasarkan sumber Ditjen Bina Gizi dan KIA, Kemenkes RI 2014
mencatat penyebab kematian ibu yang disebabkan oleh perdarahan (30,3%),
hipertensi dalam kehamilan (27,1%), infeksi (7,3%), partus lama (0%) dan abortus
(0%). Selain penyebab obstetrik, kematian ibu juga disebabkan oleh penyebab
lainlain (non obstetrik) sebesar 40,8%. Perdarahan dalam obstetri dapat terjadi
pada setiap usia kehamilan. Perdarahan obstetri dapat dibagi menjadi perdarahan
antepartum dan perdarahan postpartum. Perdarahan antepartum merupakan kasus
gawat darurat yang kejadiannya berkisar 3% dari semua persalinan, penyebabnya
antara lain plasenta previa, solusio plasenta dan perdarahan yang belum jelas
sumbernya (Chalik, 2010 ; Departemen Kementerian Kesehatan RI, 2015).
Plasenta previa adalah plasenta yang melekat pada bagian segmen bawah
rahim, sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh jalan lahir yang ditandai
dengan perdarahan diatas usia 28 minggu kehamilan tanpa ada nyeri. Di
Indonesia, prevalensi plasenta previa pada tahun 2009 terdapat total 4.726 kasus
plasenta previa yang didapati 40 orang ibu meninggal akibat plasenta previa. Pada
tahun 2010 dari total 4.409 kasus plasenta previa didapati 36 orang ibu meninggal
(Kimet al., 2008 ; Chalik, 2010).
Berdasarkan latar belakang di atas, penulis tertarik untuk mengangkat
kasus tentang plasenta previa dan atonia uteri yang ada di Rumah Sakit Umum
Daerah Abdul Wahab Sjahranie Samarinda.

1.2 Tujuan
Mengetahui tentang kejadian perdarahan ante partum terutama plasenta
previa, serta membandingkan antara teori dengan kasus nyata pasien plasenta
previa yang datang ke RSUD A.W. Sjahranie Samarinda.
 BAB 2
LAPORAN KASUS

2.1 Anamnesis
2.1.1 Identitas Pasien
Nama : Ny. R
Umur : 35 tahun
Alamat : Anggana, Samarinda
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Masuk Rumah Sakit : Selasa, 26 November 2019 pukul 15.00 WITA

Identitas Suami
Nama : Tn. SM
Umur : 32 tahun
Alamat : Anggana, Samarinda
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam

2.1.2 Keluhan Utama

Perdarahan dari jalan lahir

2.1.3 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Abdul
Wahab Sjahranie Samarinda dengan keluhan perdarahan dari jalan lahir yang
dirasakan sejak senin pukul 23.00 WITA. Pasien juga mengeluhkan keram di
perut serta sakit pingggang sejak kurang lebih 1 bulan yang lalu. Pasien saat ini
merupakan kehamilan pertama dengan usia kandungan 38-39 minggu. Keluhan
demam, pusing, mata berkunang-kunang, sesak napas disangkal. BAB dan BAK
dalam batas normal.
2.1.4 Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah di rawat di rumah sakit pada saat kecil dengan diagnosis
asma. Riwayat hipertensi, diabetes melitus, asma dan alergi disangkal.

2.1.5 Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita Hipertensi, Diabetes melitus, Asma
dan Alergi.

2.1.6 Riwayat Menstruasi

Menarche : usia 12 tahun
Lama haid : 3 hari
Siklus haid : teratur setiap sekitar 28 hari
Banyaknya perdarahan : 3 kali ganti pembalut wanita per hari.
Lain-lain : nyeri haid berlebihan (-).
Hari Pertama Haid Terakhir : 28-02-2019
Taksiran Persalinan : 4-12-2019

2.1.7 Riwayat Pernikahan

Menikah 1 kali sejak usia 33 tahun, dengan lama pernikahan dengan suami
sekarang adalah 2 tahun.

2.1.8 Riwayat Obstetri

Riwayat kehamilan :

Tempat Umur Jenis BBL

Tahun Penolong Penyulit Keadaan
Partus Hamil Persalinan / JK
2017 RS Abortus Kuret Dokter - - -
2019 Hamil ini

2.1.9 Antenatal Care (ANC)

Pasien rutin memeriksakan kehamilan di klinik bidan.
2.1.10 Riwayat Kontrasepsi
Tidak pernah

2.2. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak Baik
Kesadaran : Komposmentis / E4V5M6

2.2.1 Tanda Vital

Tekanan darah : 130/70 mmHg
Frekuensi nadi : 82 x/menit reguler kuat angkat
Frekuensi napas : 20 x/menit
Temperatur : 36,7º C pada pengukuran suhu axilla

2.2.2 Status Gizi

Berat Badan : 58 kg
Tinggi Badan : 144 cm

2.2.3 Status Generalisata

Kepala/Leher
Normosefali (+), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), sianosis (-),
pembesaran KGB (-/-), peningkatan JVP (-/-), telinga, hidung, dan tenggorokan,
serta rongga mulut dalam batas normal.

Toraks
Inspeksi : Bentuk dan pergerakan simetris, retraksi (-).
Palpasi : Fremitus raba D=S, nyeri tekan (-), pembesaran KGB(-/-).
Perkusi : Sonor di semua lapangan paru.
Auskultasi : suara napas vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-). Bunyi
jantung S1 S2 tunggal reguler, gallop (-), murmur (-).

Abdomen
Lihat status obstetri
Ekstremitas
Akral hangat (+/+), edema (-/-), CRT < detik, sianosis (-/-), clubbing finger
(-), refleks fisiologis (+/+),refleks patologis (-/-).

Status Obstetri
Inspeksi
Membesar sesuai usia kehamilan, linea nigra (+), striae gravidarum (-
),jaringan parut bekas operasi (-).
Palpasi
Tinggi Fundus Uteri : 31 cm TBJ : 2945 gram
Leopold I : teraba bagian lunak kesn bokong
Leopold II : punggung bayi berada di sebelah kiri ibu, letak
memanjang
Leopold III : belum masuk PAP
Leopold IV : stage 5/5
HIS : 2 kali dalam 10 menit dengan durasi 10-15 detik

Vaginal toucher : Tidak dilakukan

Inspekulo : Tidak di lakukan
DJJ : 144x/menit

2.3. Pemeriksaan Penunjang

Hasil pemeriksaan darah

Parameter Tanggal Nilai Normal

26/11/2019
Leukosit 11.770 4.500-10.000 /ul
Hemoglobin 10.3 12-16 g/dl
Hematokrit 31.9 37-54 %
Trombosit 193.000 150.000-450.000 /ul
BT 3 1-6 menit
CT 9 1-15 menit
 GDS 76 70-140 mg/dl
Ureum 12.7 19,3-49,2 mg/dl
Creatinin 0.7 0,5-1,1 mg/dl
HbsAg Non Reaktif Non Reaktif
AB HIV Non Reaktif Non Reaktif

Hasil urinalisa
Parameter Tanggal Nilai Normal
26/11/2019
Berat Jenis 1.020 1.003-1.03l
Keton +2 Negatif(-)
Hb +4 Negatif(-)
Kerjenihan Keruh Jernih
Protein +1 Negatif(-)
Sel Epitel + Sedikit
Leukosit 5-8 0-1
Eritrosit 80-90 0-1

USG Abdomen (26/11/2019)

Keterangan:
- Janin tunggal hidup, Letak kepala
- Placenta previa
 - UK: 35 – 36 minggu

2.4. Diagnosis
𝐺2 𝑃0000 𝐴100 gravid 38-39 minggu janin tunggal hidup intrauterine, hemorrage
antepartum ec plasenta previa

2.5. Penatalaksanaan
- Observasi DJJ + HIS dan pengeluaran darah pervaginam
Konsul Sp.OG
- IVFD RL 20 TPM
- Profenid suppositoria II
- Bed rest
- Rencana Sectio Caesarea

2.6 Prognosis
Ad Vitam : Bonam
Ad Functionam : Bonam
Ad Sanationam : Bonam

2.7. Follow Up
Tanggal &
Pemeriksaan Penatalaksanaan
Waktu
S:Perdarahan dari jalan lahir A:
O:KU sedang, 𝐺2 𝑃0000 𝐴100 gravid 38-39
Kesadaran Composmesntis minggu + Janin tunggal
TD 130/70 mmHg, Nadi 80 x/menit, hidup intrauterin +
26/11/2019
RR 18 x/menit, T 36 oC Hemoragik antepartum ec
15.00
plasenta previa
VK
TFU : 31 cm
TBJ : 2945 gram P:
Leopold I : teraba bagian lunak kesn - Observasi DJJ + HIS
bokong dan pengeluaran darah
 Leopold II : punggung bayi berada di pervaginam
sebelah kiri ibu, letak memanjang
Leopold III : belum masuk PAP Konsul Sp.OG
Leopold IV : stage 5/5 - IVFD RL 20 TPM
HIS: 2 kali dalam 10 menit dengan - Profenid suppositoria
durasi 10-15 detik II
VT: Tidak dilakukan - Bed rest
DJJ = 147 x/menit - Rencana Sectio
Caesarea

26/11/2019 Pasien dibawa ke OK IBS untuk

22.00 dilakukan tindakan sectio caesarea
VK

Pasien datang dari OK IBS P:

S : Tidak ada keluhan - Observasi KU ,
O: TTV
27/11/2019 KU: sedang , - Infus RL drip
00.10 Kesadaran : Composmentiis oxitosin +
Nifas TD :100/70 mmHg, Nadi 72 x/menit, tramadol 20 TPM
RR 19 x/menit, T 36,5 oC - Terpasang DC
Rencana cek darah
A : 𝑃1001 𝐴100 + post SC ai HAP ec lengkap
PPT

S : Nyeri luka operasi P:

O: - Observasi KU ,
27/7/2019
KU: sedang , Kesadaran : TTV
08.00
Composmesntis - Infus RL drip
Nifas
TD : 100/60 mmHg, Nadi 67 tramadol 1 ampul
x/menit, + oksitosin 20
RR 20 x/menit, T 36 oC TPM
 - Terpasang DC
A : 𝑃1001 𝐴100 + post SC ai HAP ec
PPT

S : Nyeri luka operasi berkurang P:

O: - Observasi KU ,
KU: sedang , TTV
Kesadaran : Composmesntis - Infus RL drip
28/7/2019
TD : 110/70 mmHg, Nadi 82 tramadol 1 ampul
09.00
x/menit, + oksitosin 28
Nifas
RR 22 x/menit, T 36,7oC TPM
- Terpasang DC
A : 𝑃1001 𝐴100 + post SC ai HAP ec
PPT
 BAB 3
TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Definisi
Plasenta previa didefinisikan sebagai keadaan dimana plasenta
berimplantasi pada tempat abnormal, yaitu pada segmen bawah rahim sehingga
menutup sebagian atau seluruh pembukaaan jalan lahir (ostium uteri internum)
(Abduljabbar, Bahkali, Al-Basri, Shoudary, Dause, Mira, & Khojah, 2016).
Angka kejadian plasenta previa adalah 0,4-0,6% dari keseluruhan persalinan
(Berghella V., 2017) atau sekitar 4 atau 5 per 1000 kehamilan (Abduljabbar,
Bahkali, Al-Basri, Shoudary, Dause, Mira, & Khojah, 2016).
Pada awal kehamilan, plasenta mulai terbentuk, berbentuk bundar, berupa
organ datar yang bertanggung jawab menyediakan oksigen dan nutrisi untuk
pertumbuhan bayi dan membuang produk sampah dari darah bayi. Plasenta
melekat pada dinding uterus dan pada tali pusat bayi yang membentuk hubungan
penting antara ibu dan bayi (Berghella V., 2017).

3.2 Etiologi
Etiologi plasenta previa belum jelas. Vaskularisasi yang berkurang atau
perubahan atrofi pada desidua akibat persalinan yang lampau dapat menyebabkan
plasenta previa tidaklah selalu benar, karena tidak nyata dengan jelas bahwa
plasenta previa didapati untuk sebagian besar pada penderita dengan paritas yang
tinggi. Perdarahan tanpa alasan dan tanpa rasa nyeri merupakan gejala utama dan
pertama dari plasenta previa. Pada setiap perdarahan antepartum, pertama kali
harus dicurigai bahwa penyebabnya ialah plasenta previa sampai kemudian
dugaan itu salah. Beberapa faktor predisposisi terjadinya plasenta previa adalah
sebagai berikut (Almnabri, Al-Ansari, Abdulmane, Saadawi, Almarshad, Banoun,
Mufti, Bati, et al., 2017; Tanto, C. & Kayika, I., 2014):
a. Multiparitas dan umur lanjut (> 35 tahun).
b. Cacat atau jaringan parut pada endometrium oleh karena bekas pembedahan
(SC, Kuretase, dll).
c. Plasenta besar pada hamil ganda dan eritoblastosis atau hidrops fetalis yang
dapat menyebabkan pertumbuhan plasenta melebar ke segmen bawah rahim
sehingga dapat menutupi keseluruhan atau sebagian ostium uteri internum.
d. Pada suatu penelitian didapatkan bahwa, riwayat persalinan dengan sectio
caesaria meningkatkan kejadian plasenta previa pada kehamilan berikutnya.

3.3 Klasifikasi
Klasifikasi plasenta previa tidak didasarkan pada keadaan anatomik
melainkan fisiologik. Plasenta previa digunakan untuk menggambarkan plasenta
yang berimplantasi di atas atau sangat berdekatan dengan ostium uteri internum
(Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth & Rous, 2009).Secara umum plasenta
previa diklasifikasikan menjadi (Prawinohardjo S., 2010; Cunningham, Leveno,
Bloom, Hauth & Rous, 2009):

1. Plasenta previa totalis atau komplit, yaitu bila plasenta menutupi seluruh
ostium uteri internum.
2. Plasenta previa parsialis, bila plasenta menutupi sebagian ostium uteri
internum.
3. Plasenta previa marginalis, bila tepi plasenta berada pada pinggir ostium uteri
internum.
4. Plasenta letak rendah, bila plasenta berada 3 – 4 cm diatas tepi ostium uteri
internum.
3.4 Patofisiologi
Pada usia kehamilan yang lanjut, umumnya pada trimester ketiga dan
mungkin juga lebih awal, oleh karena mulai terbentuknya segmen bawah rahim,
plasenta akan mulai mengalami pelepasan. Sebagaimana diketahui, plasenta
terbentuk dari jaringan maternal, yaitu bagian desidua basalis yang tumbuh
menjadi bagian dari uri. Dengan melebarnya isthmus uteri menjadi segmen bawah
rahim, maka plasenta yang berimplantasi di situ sedikit banyak akan mengalami
laserasi akibat pelepasan pada desidua (Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth &
Rous, 2009).
Demikian pula pada waktu serviks mendatar dan membuka (dilatasi), ada
bagian plasenta terlepas. Pada tempat laserasi itu akan terjadi perdarahan yang
berasal dari sirkulasi maternal yaitu dari ruangan intervilus plasenta. Oleh karena
fenomena pembentukan segmen bawah rahim itu, perdarahan pada plasenta previa
berapapun pasti akan terjadi (unavoidable bleeding), perdarahan di tempat itu
relatif dipermudah dan diperbanyak oleh karena segmen bawah rahim dan serviks
tidak mampu berkontraksi dengan kuat karena elemen otot yang dimilikinya
sangat minimal, dengan akibatnya pembuluh darah pada tempat itu tidak akan
tertutup dengan sempurna. Perdarahan akan berhenti karena terjadi pembekuan,
kecuali jika ada laserasi mengenai sinus yang besar dari plasenta, maka masa
perdarahan akan berlangsung lebih banyak dan lama. Oleh karena pembentukan
segmen bawah rahim itu berlangsung progresif dan bertahap, maka laserasi baru
akan mengulang kejadian perdarahan. Demikianlah terjadi perdarahan berulang
tanpa suatu sebab lainnya desidua (Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth & Rous,
2009).
Darah yang keluar berwarna merah segar, tanpa rasa nyeri (painless). Pada
plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri internum, perdarahan terjadi lebih
awal dalam kehamilan oleh karena segmen bawah rahim terbentuk lebih dahulu
pada bagian terbawah, yaitu pada ostium uteri internum. Sebaliknya, pada
plasenta previa parsialis atau letak rendah, perdarahan baru terjadi pada waktu
mendekati atau waktu persalinan dimulai (Prawinohardjo S., 2010).
Perdarahan pertama biasanya sedikit, tetapi cenderung lebih banyak pada
perdarahan berikutnya. Untuk berjaga-jaga mencegah syok, hal tersebut perlu
dipertimbangkan. Perdarahan pertama sudah bisa terjadi pada kehamilan di bawah
30 minggu, tetapi lebih dari separuh kejadiannya terjadi pada usia kehamilan 34
minggu ke atas. Berhubung tempat perdarahan terletak dekat dengan ostium uteri
internum, maka perdarahan lebih mudah mengalir keluar rahim dan tidak
membentuk hematoma retroplasenta yang mampu merusak jaringan yang lebih
luas dan melepaskan tromboplastin ke dalam sirkulasi maternal. Dengan
demikian, sangat jarang terjadi koagulopati pada plasenta previa (Prawinohardjo
S., 2010).
Hal lain yang perlu dipertimbangkan adalah dinding segmen bawah rahim
yang tipis mudah diinvasi oleh pertumbuhan vili dari trofoblas, akibatnya plasenta
melekat lebih kuat pada dinding uterus. Lebih sering terjadi plasenta akreta dan
inkreta, bahkan perkreta yang pertumbuhan vilinya bisa sampai menembus ke
buli-buli den rektum bersamaan dengan terjadinya plasenta previa. Plasenta akreta
dan inkreta lebih sering terjadi pada uterus yang sebelumnya pernah menjalani
bedah sesar. Segmen bawah rahim dan serviks yang rapuh mudah robek dan oleh
sebab kurangnya elemen otot yang terdapat di sana, kedua kondisi ini berpotensi
meningkatkan kejadian perdarahan paska persalinan pada plasenta previa,
misalnya dalam kala tiga persalinan plasenta akan sukar melepas dengan
sempurna (terjadi retensi plasenta), atau setelah uri lepas, karena segmen bawah
rahim tidak mampu berkontraksi dengan baik, maka terjadi perdarahan
(Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth & Rous, 2009).

3.5 Tanda dan Gejala

Kejadian yang paling khas pada plasenta previa adalah perdarahan tanpa
nyeri yang biasanya baru terlihat setelah kehamilan mendekati akhir trimester
kedua atau sesudahnya (Jauniaux, Alfirevic, Bhide, Belfort, Burton, Collins,
Dornan, Jurkovic, et al., 2018). Namun demikian, banyak peristiwa abortus
mungkin terjadi akibat lokasi abnormal plasenta yang sedang tumbuh. Sering
perdarahan akibat plasenta previa terjadi tanpa tanda-tanda peringatan pada
wanita hamil yang sebelumnya tampak sehat-sehat saja. Tidak nyeri dan
perdarahan pervaginam berwarna merah terang pada umur kehamilan trimester
kedua atau awal trimester ketiga merupakan tanda utama plasenta previa. Ciri-ciri
plasenta previa (Jauniaux, Alfirevic, Bhide, Belfort, Burton, Collins, Dornan,
Jurkovic, et al., 2018; Tanto, C. & Kayika, I., 2014; Berghella, V., 2017):
1. Perdarahan tanpa nyeri
2. Perdarahan berulang
3. Warna perdarahan merah segar
4. Adanya anemia dan renjatan yang sesuai dengan keluarnya darah
5. Timbulnya perlahan-lahan
6. Waktu terjadinya saat hamil
7. Tidak disertai adanya his
8. Rasa tidak tegang (biasa) saat palpasi
9. Denyut jantung janin ada

3.6 Penegakan Diagnosis

Diagnosis ditegakkan dengan adanya gejala-gejala klinis dan beberapa
pemeriksaan,antara lain:

- Anamnesis
Gejala pertama yang membawa pasien ke dokter atau rumah sakit ialah
perdarahan pada kehamilan setelah 28 minggu atau pada kehamilan lanjut
(trimester III), puncak insidens pada kehamilan 34 minggu. Sifat perdarahannya
tanpa sebab (causeless), tanpa nyeri (painless), dan berulang (recurrent).
Perdarahan timbul tanpa sebab apapun. Kadang-kadang perdarahan terjadi
sewaktu bangun tidur ; pagi hari tanpa disadari tempat tidur sudah penuh darah.
Perdarahan cenderung berulang dengan volume yang lebih banyak sebelumnya.

- Pemeriksaan fisik
Inspeksi
Dapat dilihat perdarahan yang keluar pervaginam: banyak atau sedikit,
darah beku dan sebagainya, jika telah berdarah banyak maka ibu akan terlihat
anemis.
Palpasi
Janin sering belum cukup bulan, jadi fundus uteri masih rendah, Sering
dijumpai kesalahan letak janin, Bagian terbawah janin belum turun, apabila letak
kepala, biasanya kepala masih goyang atau terapung (floating) atau mengolak di
atas pintu atas panggul. Bila cukup pengalaman, dapat dirasakan suatu bantalan
pada segmen bawah rahim terutama pada ibu yang kurus. Pemeriksaan dalam
sangat berbahaya sehingga kontraindikasi untuk dilakukan kecuali fasilitas operasi
segera sudah tersedia.

- Pemeriksaan dengan Alat

a) Pemeriksaan inspekulo, adanya darah dari ostium uteri eksernum.
b) Pemeriksaan USG: Transvaginal Ultrasonografi dengan keakuratan dapat
mencapai 98% identifikasi plasenta previa; Transabdominal ultrasonografi
dengan keakuratan berkisar 95%.

3.6 Diagnosis Banding

Diagnosis banding plasenta previa antara lain solusio plasenta, vasa
previa, laserasi serviks atau vagina. Perdarahan karena laserasi serviks atau vagina
dapat dilihat dengan inspekulo. Vasa previa, dimana tali pusat berkembang pada
tempat abnormal selain di tengah plasenta, yang menyebabkan pembuluh darah
fetus menyilang serviks. Vasa previa merupakan keadaan dimana pembuluh darah
umbilikalis janin berinsersi dengan vilamentosa yakni pada selaput ketuban. Hal
ini dapat menyebabkan ruptur pembuluh darah yang mengancam janin. Pada
pemeriksaan dalam vagina diraba pembuluh darah pada selaput ketuban.
Pemeriksaan juga dapat dilakukan dengan inspekulo atau amnioskopi. Bila sudah
terjadi perdarahan maka akan diikuti dengan denyut jantung janin yang tidak
beraturan, deselerasi atau bradikardi, khususnya bila perdarahan terjadi ketika
atau beberapa saat setelah selaput ketuban pecah.

3.7 Penatalaksanaan
Prinsip penanganan awal pada semua pasien dengan perdarahan
antepartum adalah mencegah keadaan syok karena pendarahan yang banyak,
untuk itu harus segera diperbaiki keadaan umumnya dengan pemberian cairan
atau transfusi darah. Selanjutnya dapat dilakukan penanganan lanjutan yang
disesuaikan dengan keadaan umum, usia kehamilan, jumlah perdarahan, maupun
jenis plasenta previa.
a. Penanganan pasif/ penanganan ekspektatif
a) Tatalaksana Umum
 Tidak dianjurkan melakukan pemeriksaan dalam sebelum tersedia
kesiapan untuk seksio caesarea. Pemeriksaan inspekulo dilakukan
secara hati-hati, untuk menentukan sumber perdarahan.
 Perbaiki kekurangan cairan/darah dengan infus cairan intravena (NaCl
0,9% atau Ringer Laktat); dan
 Lakukan penilaian jumlah perdarahan.

· Jika perdarahan banyak dan berlangsung, persiapkan seksio sesarea tanpa

memperhitungkan usia kehamilan.
· Jika perdarahan sedikit dan berhenti, dan janin hidup tetapi prematur,
pertimbangkan terapi ekspektatif.

b) Tatalaksana Khusus
 Terapi Konservatif
Agar janin tidak terlahir prematur dan upaya diagnosis dilakukan
secara non-invasif.
 Terapi Ekspektatif
Perdarahan pada plasenta previa dapat terjadi sebelum paru-paru
janin matang. Dalam kasus ini, kelangsungan hidup janin di intrauterine
dapat tetap dipertahankan dengan terapi ekspektatif. Pada awal kehamilan,
diperlukan transfusi untuk menggantikan kehilangan darah serta terapi
tokolitik untuk mencegah terjadinya persalinan prematur, hingga
kehamilan mencapai usia 32-34 minggu. Setelah 34 minggu, manfaat
pematangan harus dipertimbangkan terhadap terjadinya resiko perdarahan
yang lebih besar. Selain itu penting juga untuk dipertimbangkan resiko
terjadinya perdarahan kembali yang disertai dengan retardasi pertumbuhan
janin intrauterine. Sebagian besar kasus plasenta previa sekitar 75%
dilakukan terminasi kehamilan pada usia 36-40 minggu.
Syarat terapi ekspektatif:
· Kehamilan preterm dengan perdarahan sedikit yang kemudian
berhenti dengan atau tanpa pengobatan tokolitik;
 · Belum ada tanda inpartu; dan
· Keadaan umum ibu cukup baik (kadar Hb dalam batas normal).
· Janin masih hidup dan kondisi janin baik;
· Rawat inap, tirah baring dan berikan antibiotika profilaksis;
· Lakukan pemeriksaan USG untuk memastikan letak plasenta;
· Berikan tokolitik bila ada kontraksi:
a) MgSO4 4 gr/iv dosis awal dilanjutkan 4 g setiap 6 jam; atau
b) Nifedipin 3 x 20 mg/hari. Pemberian tokolitik dikombinasikan
dengan betamethason 2x12 mg IM dalam 24 jam atau
deksametason 6 mg/12 jam IV atau IM diberkan sebanyak 4
kali dalam 48 jam untuk pematangan paru janin bila usia
kehamilan antara 24-34 minggu.
c) Persiapan transfusi bila Hb ibu < 11g%
d) Awasi perdarahan terus-menerus, tekanan darah, nadi dan
denyut jantung janin.
e) Pastikan tersedianya sarana transfusi; dan
f) Jika perdarahan berhenti dan waktu untuk mencapai 37
minggu masih lama, ibu dapat dirawat jalan dengan pesan
segera kembali ke rumah sakit jika terjadi perdarahan.

b. Penanganan aktif
Rencanakan terminasi kehamilan jika: (a). Usia kehamilan cukup bulan;
(b). Janin mati atau menderita anomali atau keadaan yang mengurangi
kelangsungan hidupnya (misalnya anensefali); dan (c). Pada perdarahan aktif dan
banyak, segera dilakukan terapi aktif tanpa memanda usia kehamilan.
Adapun kriteria untuk dilakukan penanganan aktif yaitu berupa umur
kehamilan 37 minggu, BB janin 2500 gram, perdarahan banyak 500 cc atau lebih,
ada tanda-tanda persalinan, keadaan umum pasien tidak baik, ibu anemis (Hb < 8
gr%).
 Persalinan spontan pervaginam
Dilakukan pada plasenta previa marginalis atau lateralis pada multipara
dan anak sudah meninggal atau prematur. Jika pembukaan serviks sudah agak
besar (4-5 cm), ketuban dipecah (amniotomi) jika his lemah, diberikan oksitosin
drips. Bila perdarahan masih terus berlangsung, dilakukan SC. Tindakan versi
Braxton-Hicks dengan pemberat untuk menghentikan perdarahan (kompresi atau
tamponade bokong dan kepala janin terhadap plasenta) hanya dilakukan pada
keadaan darurat, anak masih kecil atau sudah mati, dan tidak ada fasilitas untuk
melakukan operasi.

 Seksio Cesaria
Prinsip utama dalam melakukan seksio cesarea adalah untuk
menyelamatkan ibu, sehingga walaupun janin meninggal atau tak punya harapan
untuk hidup, tindakan ini tetap dilakukan. Persiapan darah pengganti untuk
stabilisasi dan pemulihan kondisi ibu dan perawatan lanjut pasca bedah termasuk
pemantauan perdarahan, infeksi, dan keseimbangan cairan masuk-keluar.
Tujuan seksio sesarea :
a) Melahirkan janin dengan segera sehingga uterus dapat segera berkontraksi
dan menghentikan perdarahan. Tempat implantasi plasenta previa terdapat
banyak vaskularisasi sehingga serviks uteri dan segmen bawah rahim menjadi
tipis dan mudah robek. Selain itu, bekas tempat implantasi plasenta sering
menjadi sumber perdarahan karena adanya vaskularisasi dan susunan serabut
otot dengan korpus uteri.
b) Menghindarkan kemungkinan terjadinya robekan pada serviks uteri, jika janin
dilahirkan pervaginam.

Indikasi Seksio cesarea :

 Plasenta previa totalis.
 Plasenta previa pada primigravida.
 Plasenta previa janin letak lintang atau letak sungsang
 Anak berharga dan fetal distress
 Plasenta previa lateralis jika :
1) Pembukaan masih kecil dan perdarahan banyak.
2) Sebagian besar ostium uteri interna ditutupi plasenta.
3) Plasenta terletak di sebelah belakang (posterior).
4) Profuse bleeding, perdarahan sangat banyak dan mengalir dengan cepat.
Edukasi
Pada pasien dengan plasenta previa sebaiknya dilakukan edukasi kepada
pasien mengenai apa yang harus dilakukan dan apa yang sebaiknya tidak
dilakukan. Guideline terbaru untuk penanganan plasenta previa menyebutkan
bahwa pasien diharuskan untuk: (1). Menghindari aktivitas seksual karena hal ini
akan memicu orgasme pasien yang nantinya akan berkaitan dengan kontraksi
uterus dan hal ini akan memicu terjadinya perdarahan; (2). Menghindari segala
kegiatan yang berkaitan dengan mengangkat barang berat dan atau berdiri terlalu
lama dalam satu periode tertentu karena dapat memicu kelahiran bayi prematur.
Hal ini telah dibuktikan dalam sebuah studi statistik dalam meta-analisis studi
observasional; (3). Pasien harus diedukasi jika perdarahan terjadi kembali harus
segera ke fasilitas kesehatan yang memiliki fasilitas operasi caesarea yang darurat
(Lockwood, Russo-Stieglitz, 2019).

3.8 Komplikasi
Beberapa komplikasi dari plasenta previa adalah (Creasy, Iams, Lockwood,
Moore, Greene, 2014).
 Perdarahan dan syok.
 Prematuritas atau lahir mati.
 Infeksi.
 Laserasi serviks.
 Plasenta akreta.
 Prolaps tali pusat.
 Prolaps plasenta.

3.9 Prognosis
Karena dahulu penanganan relatif bersifat konservatif, maka mortalitas
dan morbiditas ibu dan bayi tinggi, mortalitas ibu mencapai 8-10 % dan mortalitas
janin 50-80 %. Sekarang penanganan relatif bersifat operatif dini, maka angka
kematian dan kesakitan ibu dan perinatal jauh menurun. Kematian maternal
menjadi 0,2-5% terutama disebabkan perdarahan, infeksi, emboli udara, dan
trauma karena tindakan. Kematian perinatal juga turun menjadi 7-25 %, terutama
disebabkan oleh prematuritas, asfiksia, prolaps funikuli, dan persalinan buatan.
 BAB 4

PEMBAHASAN

4.1 Anamnesis
Teori Kasus
- Multiparitas dan umur lanjut (> 35 - Pasien (usia 35 tahun) G2P0000A100
tahun). gravid 38-39 minggu datang dengan
- Tidak nyeri dan perdarahan keluhan keluar darah dari jalan lahir.
pervaginam berwarna merah terang - Keluhan keluar darah dari jalan lahir
pada umur kehamilan trimester kedua terjadi secara tiba-tiba sejak malam
atau awal trimester ketiga. sebelum MRS dalam jumlah yang
- Perdarahan pada kehamilan setelah 28 cukup banyak.
minggu atau pada kehamilan lanjut - Pasien juga mengeluh perut kram dan
(trimester III), puncak insidens pada sakit pinggang sejak 1 bulan yang lalu.
kehamilan 34 minggu. Sifat
perdarahannya tanpa sebab (causeless),
tanpa nyeri (painless), dan berulang
(reccurent).

4.2 Pemeriksaan Fisik

Teori Kasus
- Adanya anemia dan renjatan yang - Status generalisata
sesuai dengan keluarnya darah. Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik
Timbulnya perlahan-lahan, Waktu (-/-)
terjadinya saat hamil, His biasanya - Status obstetrik
tidak ada, Rasa tidak tegang (biasa) TFU: 31 cm
saat palpasi dan Denyut jantung TBJ: 2945 gram
janin ada. Leopold I : teraba bagian lunak
kesn bokong
Leopold II : punggung bayi berada
 di sebelah kiri ibu, letak memanjang

Leopold III : belum masuk PAP

Leopold IV : stage 5/5
His : 2x10’10-15”
DJJ : 144x/menit

Vaginal Toucher: Tidak dilakukan

4.3 Pemeriksaan Penunjang

Teori Kasus
Pemeriksaan USG: Transvaginal - Pemeriksaan Laboratorium
Ultrasonografi dengan keakuratan Hb : 10,3 g/dL
dapat mencapai 100 % identifikasi - Pemeriksaan USG Abdomen (30/07/19)
plasenta previa; Transabdominal
ultrasonografi dengan keakuratan
berkisar 95 %.

- Janin tunggal hidup, Letak kepala

- Placenta previa
- UK: 35 – 36 minggu

4.4 Penatalaksanaan
Teori Kasus
- Infus NaCl 0,9% atau Ringer - Terapi konservatif (bed rest total)
Laktat - IVFD RL drip oxitosin + tramadol
- Tokolitik (bila ada kontraksi: 20 tpm
 MgSO4 4 g IV dosis awal - Provenid Suppositoria II
dilanjutkan 4 g setiap 6 jam. - Observasi KU dan TTV
Nifedipin 3×20 mg/hari. - Observasi HIS dan perdarahan
Betamethason 2 x 12 mg IV - Rencana Sectio Caesarea
dalam 24 jam untuk pematangan
paru janin), plasentotrofik,
roboransia.
- Awasi perdarahan terus-
menerus, tekanan darah, nadi
dan denyut jantung janin.
- Bila setelah usia kehamilan di
atas 34 minggu, plasenta masih
berada disekitar ostium uteri
internum, maka dugaan plasenta
previa menjadi jelas, sehingga
perlu dilakukan observasi dan
konseling untuk menghadapi
kemungkinan keadaan gawat
darurat.

Seksio sesarea :
1. Melahirkan janin dengan segera
sehingga uterus dapat segera
berkontraksi dan menghentikan
perdarahan. Tempat implantasi
plasenta previa terdapat banyak
vaskularisasi sehingga serviks uteri
dan segmen bawah rahim menjadi
tipis dan mudah robek. Selain itu,
bekas tempat implantasi plasenta
sering menjadi sumber perdarahan
karena adanya vaskularisasi dan
 susunan serabut otot dengan korpus
uteri.
2. Menghindarkan kemungkinan
terjadinya robekan pada serviks
uteri, jika janin akan dilahirkan
pervaginam.
 BAB 5
PENUTUP

5.1 Kesimpulan

Telah dilakukan perbandingan antara teori dan kasus pada pasien perempuan
Ny. R, 35 tahun didiagnosis dengan G2P0000A100 gravid 38-39 minggu,
hemorrhage ante partum et causa plasenta previa telah dilakukan terapi
konservatif dan dilakukan tindakan section caesarea. Dari anamnesis, pemeriksaan
fisik, pemeriksaan penunjang didapatkan penegakkan diagnosis dan
penatalaksanaan yang telah sesuai dengan literatur yang mendukung pada kasus
tersebut.

5.2 Saran

Saran ini diberikan kepada seluruh tenaga medis dan paramedis agar dapat
memberikan edukasi yang sesuai dengan keadaan pasien. Pasien diedukasi untuk
melakukan tirah baring baik pada saat menjalani perawatan di rumah sakit atau
ketika pasien sudah berada dirumah. Pasien tidak diperbolehkan untuk pulang jika
jarak rumah pasien >30 menit dari rumah sakit. Pastikan kepada pasien bila terjadi
perdarahan kembali, harus segera dibawa ke rumah sakit. Edukasi lainnya adalah
kemungkinan untuk dilakukan tindakan sectio caesarea sebagai pilihan untuk
proses kelahiran janin, hal ini diikuti dengan pertimbangan untuk dilakukan
metode kontrasepsi mantap.
 DAFTAR PUSTAKA

Abduljabbar, Hassan S., Bahkali, Needa M., Al-Basri, Samera F., Shoudary,
Ibrahim H., Dause, Wesam R., Mira, Mohammed, Y., & Khojah,
Mohammed. (2016). Placenta Previa. A 13 Years Experience at a
Tertiary Care Center in Western Saudi Arabia. Saudi Med J. Vol. 37 (7).
Almnabri, Abdulrahman A., Al-Ansari, Emtenan A., Abdulmane, Murooj M.,
Saadawi, Deyala W., Almarshad, Taghreed A., Banoun, Ahmad A., Mufti,
Nora S., Bati, Bashayes S., et al. (2017). Management of Placenta During
Pregnancy. The Egyptian Journal of Hospital Medicine. Vol. 68 (3). Pg.
1549 – 1553.
Berghella, Vincenzo. (2017). Obstetric Evidence Based Guidelines, 3rd Edition.
London, New York : CRC Press.
Creasy, RK., Iams, J., Lockwood, C., Moore, T., Greene, M. (2014). Placenta
Previa, Placenta Accreta, Abruptio Placentae and Vasa Previa. Creasy
and Resnik’s Maternal-Fetal Medicine: Principles and Practice. 7th ed.
Saunders: Philadelphia, PA., 732 – 742.
Cunningham, G. F., Leveno, K. J., Bloom, S. L., Hauth, J. C., Rouse, D. J., &
Spong, C. Y. (2010). Williams Obstetrics (23 ed.). United States: The
McGraw-Hills Company.
Jauniaux, ERM., Alfirevic, Z., Bhide, AG., Belfort, MA., Burton, GJ., Collins,
SL., Dornan, S., Jurkovic, D., et al. (2018). Placenta Previa and Placenta
Accreta: Diagnosis and Management. Green-top Guideline No. 27a. Royal
College of Obstetricians & Gynaecologists, 27 Sussex Place, London,
United Kingdom.
Kementrian Kasehatan Republik Indonesia. Buku saku pelayanan kesehatan ibu di
fasilitas kesehatan dasar dan rujukan. 1st ed. Jakarta: Kementrian
Kesehatan RI; 2015.
Lockwood, Charles J., Russo-Stieglitz, Karen. (2019). Placenta Previa:
Management. Editor: Vincenzo Berghella.
Tanto, Chris & Kayika, I Putu Gede. (2014). Kapita Selekta Kedokteran:
Perdarahan Pada Kehamilan Tua. Jakarta: Media Aesculapius.
Prawinohardjo, Sarwono. (2010). Ilmu Kebidanan. Jakarta: Bina Pustaka Sarwono
Prawinohardjo.