IDENTITAS PASIEN :

Nama : An. Falish Athaya Meisyarif

Usia : 8 tahun 4 bulan (06/05/2011)
No. CM : 02113279
Dx : Anemia aplastik
DD keganasan
DPJP : dr. Supriyanto, Sp. A
Ruang/Kamar : ASTER /11
Tanggal masuk : 01/10/19
Koas : Bella
........................................................................................................................................................................................................................................
......

Subjektif
Keluhan Utama : pucat
Keluhan Tambahan : lemas, penurunan berat badan

RPS
Pasien datang ke Poli Anak RSMS dengan keluhan pucat. Keluhan pertma kali dirasakan sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit. Keluhan
disertai dengan mudah lelah dan penurunan berat badan. Keluhan membaik jika diberikan transfusi darah saat pasien dirawat. Tidak ada faktor
yang memperberat keluhan pasien. Keluhan sering demam, sariawan, perdarahan gusi, BAB hitam, bintik bintik merah pada badan, konsumsi
obat obatan disangkal.

3 bulan SMRS
Pucat pertama kali dirasakan orang tua sehingga pasien dibawa ke dokter anak dan di rawat inap. Pasien diberi transfusi 2x. Saat pulang
diberikan obat maltiron syr 2x1 cth tidak diminum karena pasien tidak suka.

2 bulan SMRS
Pucat kembali dirasakan. Pasien dirawat di RSUD Majenang dan ditransfusi 2x

28 HSMRS
Pucat kembali dirasakan. Pasien dirawat di RSUD Majenang dan ditransfusi 2x. Terahir transfusi tanggal 4 september
14 HSMRS
Pasien kontrol ke poli anak RSUD Majenang, diberikan surat rujukan ke poli anak RSMS untuk pemeriksaan lebih lanjut

7 HSMRS
Pasien datang ke poli anak RSMS rujukan RSUD Majenang dengan keluhan anemia berulang. Pasien dilakukan pemeriksaan darah lengkap,
gambaran daraf tepi, hb elektroforesis.

Riwayat kelahiran:
Lahir dari ibu P1A1, UK 38 minggu. Lahir pervaginam. BBL 3.2g, PB 49cm.

Riwayat Imunisasi
Riwayat imunisasi dasar lengkap

Riwayat Perkembangan
Sesuai umur

Riwayat Nutrisi
Pasien tidak suka mengkonsumsi daging dan ati. Nafsu makan berkurang sejak 3 bulan yang lalu

RPD
Keluhan serupa (+)
Riwayat pucat (+)
Riwayat transfusi (+) 3x. Terahir transfusi 4 september 2019
Riwayat dirawat dirumah sakit (+) 3x dengan anemia dan bisitopenia
Riwayat penyakit kuning (-)

RPK
Tidak ada yang mengeluhkan hal serupa

Objektif
KU: Pucat/CM/Status Gizi Buruk
TD: 90/60 mmHg
N: 150x/menit
Rr: 24x/menit
S : 36.7 C

Status Gizi
TB : 117 cm
BB : 15 kg
WAZ: -2.9 (BB kurang)
HAZ: -1.9 (TB normal)
WHZ: -3.4 (Status gizi buruk)
Kesan status gizi buruk

Kepala: normocephal
Mata : CA +/+, SI -/-,
Hidung: discharge -/-, NCH -/-
Telinga: discharge -/-
Mulut : mukosa basah +, sianosis -, gusi berdarah -, faring hiperemis -
Thorax : simetris +, retraksi -
Pulmo : SD Ves +/+, wh -/-, rbh -/-, rbk -/-
Cor: S1>S2 reguler, gallop -, murmur -.
Abdomen : datar, BU (+) normal, turgor kulit <2 dtk, nyeri tekan (-).
Hepar: TTB
Lien: TTB
Ekstremitas: akral hangat +/+/+/+ CRT <2dtk

Hasil lab RSMS 24/9/19

Hb 7.2 L / leu 8.000 / ht 20 L / eri 2.7 L / trombo 63.000 L / MCV 75.6 / MCH 27.1 / MCHC 35.8 / RDW 12.7 / MPV 8.8 L baso 0.0 / eos 0.1 L
/ bat 0.1 L / seg 1.5 L / limf 93.0 H / mono 5.3

Gambaran Darah Tepi RSMS 24/9/19

-Eritrosit: Anisositosis ringan, poikilositosis sedang (tear drop, mikrosit, fragmentosit), eritrosit berinti (-)
-Leukosit: estimasi jumlah normal, limfositosis, atipikal limfosit (blastoid), hitung jenis: blastoid 4%, prolimfosit 6%, limfosit 96%, segmen 2%,
monosit 2%
-Trombosit: estimasi jumlah menurun, bentuk besar (-), clumping (-)

Hb elektroforesis RSMS 24/9/19

Hb A 97%
Hb A2 2,5%
Kesan: dalam batas normal

Assesment
Anemia aplastik
DD keganasan

Planning Poli
Transfusi PRC 1 (150ml)
Transfusi PRC 2 (200ml)
PO Metilprednisolon 3x1 tab

Usul pemeriksaan
Bone marrow puncture

IDENTITAS SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING

Nama : An. Falish Athaya Hp 0 KU: Pucat/CM/Status Gizi Anemia aplastik Transfusi PRC 1 (150ml)
Meisyarif Pasien mengalami pucat Buruk DD keganasan Transfusi PRC 2 (200ml)
Usia : 8 tahun 4 bulan sejak 3 bulan yang lalu. TD: 90/60 mmHg PO Metilprednisolon 3x1
(06/05/2011) Keluhan disertai dengan N: 150x/menit tab
No. CM : 02113279 mudah lelah dan Rr: 24x/menit
Dx : Anemia aplastik penurunan berat badan. S : 36.7 C Usul pemeriksaan
DD keganasan Keluhan membaik jika Bone marrow puncture
DPJP : dr. Supriyanto, Sp. diberikan transfusi darah Status Gizi
A saat pasien dirawat. Tidak TB : 117 cm
Ruang/Kamar : ada faktor yang BB : 15 kg
ASTER /11 memperberat keluhan WAZ: -2.9 (BB kurang)
Tanggal masuk : 01/10/19 pasien. Keluhan sering HAZ: -1.9 (TB normal)
Koas : Bella demam, sariawan, WHZ: -3.4 (Status gizi
perdarahan gusi, BAB buruk)
hitam, bintik bintik merah Kesan status gizi buruk
pada badan, konsumsi obat
obatan disangkal. Kepala: normocephal
Mata : CA +/+, SI -/-,
Hidung: discharge -/-,
NCH -/-
Telinga: discharge -/-
Mulut : mukosa basah +,
sianosis -, gusi berdarah -,
faring hiperemis -
Thorax : simetris +,
retraksi -
Pulmo : SD Ves +/+, wh -
/-, rbh -/-, rbk -/-
Cor: S1>S2 reguler, gallop
-, murmur -.
Abdomen : datar, BU (+)
normal, turgor kulit <2
dtk, nyeri tekan (-).
Hepar: TTB
Lien: TTB
Ekstremitas: akral hangat
+/+/+/+ CRT <2dtk

Hasil lab RSMS 24/9/19

Hb 7.2 L / leu 8.000 / ht 20
L / eri 2.7 L / trombo
 63.000 L / MCV 75.6 /
MCH 27.1 / MCHC 35.8 /
RDW 12.7 / MPV 8.8 L
baso 0.0 / eos 0.1 L / bat
0.1 L / seg 1.5 L / limf
93.0 H / mono 5.3

Gambaran Darah Tepi

RSMS 24/9/19
-Eritrosit: Anisositosis
ringan, poikilositosis
sedang (tear drop,
mikrosit, fragmentosit),
eritrosit berinti (-)
-Leukosit: estimasi jumlah
normal, limfositosis,
atipikal limfosit (blastoid),
hitung jenis: blastoid 4%,
prolimfosit 6%, limfosit
96%, segmen 2%, monosit
2%
-Trombosit: estimasi
jumlah menurun, bentuk
besar (-), clumping (-)

Hb elektroforesis RSMS
24/9/19
Hb A 97%
Hb A2 2,5%
Kesan: dalam batas normal
Pucat & demam KU: Pucat/ CM /kesan gizi Anemia aplastik PO Metilprednisolon
HP 1 (2/10/19) buruk DD keganasan 3x4mg tab
 TD : 90/60 mmHg Status gizi buruk Transfusi PRC 1 (150 ml)
Pucat (+), demam (+), Nadi : 165x/ menit -> hasil (+) minor +1-->
lemas (+), perdaharan gusi acc
(-), lebam lebam (-), RR : 30x/menit Transfusi PRC 2 (200
BAK dan BAB dalam ml) --> interval 24 jam
batas normal S : 37.7 C Bone Marrow Puncture ->
transf (-) PK
SpO2: 99%

Status Gizi

PB : 117 cm

BB : 15 kg

WAZ: -2.9 (BB kurang)

HAZ: -1.9 (TB normal)

WHZ: -3.4 (Status gizi

buruk)

Kesan status gizi buruk

Kepala: Normochepal

Mata : CA (+), Mata

Cekung -/-
Hidung/Telinga :
Discharge -/- NCH -/-,

Mulut : Mukosa basah (+)

, Sianosis (-)

Thorax : Simetris, Retraksi

(-).

Pulmo : SD Ves +/+,

Wheezing (-), RBK -/-,
RBH -/-

Cor : S1>S2 reguler ,

Murmur (-) Gallop (-)

Abdomen: datar, BU (+)

normal, Nyeri tekan (-),
Turgor Kulit <1dtk

Hepar : Tidak teraba

perbesaran

Lien : Tidak teraba

perbesaran

Ekstremitas: Akral hangat

+/+/+/+, CRT<2detik
BAK + normal

Hasil lab RSMS 24/9/19

Hb 7.2 L / leu 8.000 / ht 20
L / eri 2.7 L / trombo
63.000 L / MCV 75.6 /
MCH 27.1 / MCHC 35.8 /
RDW 12.7 / MPV 8.8 L
baso 0.0 / eos 0.1 L / bat
0.1 L / seg 1.5 L / limf
93.0 H / mono 5.3

Gambaran Darah Tepi

RSMS 24/9/19

-Eritrosit: Anisositosis
ringan, poikilositosis
sedang (tear drop,
mikrosit, fragmentosit),
eritrosit berinti (-)

-Leukosit: estimasi jumlah

normal, limfositosis,
atipikal limfosit (blastoid),
hitung jenis: blastoid 4%,
prolimfosit 6%, limfosit
96%, segmen 2%, monosit
2%

-Trombosit: estimasi
jumlah menurun, bentuk
besar (-), clumping (-)
 Hb elektroforesis RSMS
24/9/19

Hb A 97%

Hb A2 2,5%

Kesan: dalam batas normal

Pucat & demam KU: Pucat/ CM /kesan gizi Anemia aplastik Metilprednisolon 3x4mg
HP 2 (3/10/19) buruk DD keganasan tab
TD : 130/90 mmHg Status gizi buruk Cek darah post transfusi
Pucat (+), demam (-), Nadi : 86x/ menit
lemas (-), perdaharan gusi Persiapan Bone Marrow
(-), lebam lebam (-), RR : 24x/menit Puncture -> PK
BAK dan BAB dalam
batas normal S : 36.5 C
transfusi (+) 2 kolf,
(150+200 ml) SpO2: 99%

Status Gizi

PB : 117 cm

BB : 15 kg

WAZ: -2.9 (BB kurang)

HAZ: -1.9 (TB normal)

WHZ: -3.4 (Status gizi

buruk)

Kesan status gizi buruk

Kepala: Normochepal

Mata : CA (-)/<, Mata

Cekung -/-

Hidung/Telinga :
Discharge -/- NCH -/-,

Mulut : Mukosa basah (+)

, Sianosis (-)

Thorax : Simetris, Retraksi

(-).

Pulmo : SD Ves +/+,

Wheezing (-), RBK -/-,
RBH -/-

Cor : S1>S2 reguler ,

Murmur (-) Gallop (-)

Abdomen: datar, BU (+)

normal, Nyeri tekan (-),
Turgor Kulit <1dtk
Hepar : Tidak teraba
perbesaran

Lien : Tidak teraba

perbesaran

Ekstremitas: Akral hangat

+/+/+/+, CRT<2detik
BAK + normal

Hasil lab RSMS 24/9/19

Hb 7.2 L / leu 8.000 / ht 20

L / eri 2.7 L / trombo
63.000 L / MCV 75.6 /
MCH 27.1 / MCHC 35.8 /
RDW 12.7 / MPV 8.8 L
baso 0.0 / eos 0.1 L / bat
0.1 L / seg 1.5 L / limf
93.0 H / mono 5.3

Gambaran Darah Tepi

RSMS 24/9/19

-Eritrosit: Anisositosis
ringan, poikilositosis
sedang (tear drop,
mikrosit, fragmentosit),
eritrosit berinti (-)
 -Leukosit: estimasi jumlah
normal, limfositosis,
atipikal limfosit (blastoid),
hitung jenis: blastoid 4%,
prolimfosit 6%, limfosit
96%, segmen 2%, monosit
2%

-Trombosit: estimasi
jumlah menurun, bentuk
besar (-), clumping (-)

Hb elektroforesis RSMS
24/9/19

Hb A 97%

Hb A2 2,5%

Kesan: dalam batas normal

Pucat & demam membaik KU: Pucat/ CM /kesan gizi Anemia aplastik Metilprednisolon 3x4mg
HP 3 (4/10/19) buruk DD keganasan tab
TD : 120/80 mmHg Status gizi buruk BMP --> rencana tgl 7/10
Pucat membaik, demam (- Nadi : 85x/ menit --> psn minta tunda bln
), lemas (-), perdaharan depan
gusi (-), lebam lebam (-), RR : 24x/menit --> BLPL.
BAK dan BAB dalam
batas normal S : 36.5 C
SpO2: 99%

Status Gizi

PB : 117 cm

BB : 15 kg

WAZ: -2.9 (BB kurang)

HAZ: -1.9 (TB normal)

WHZ: -3.4 (Status gizi

buruk)

Kesan status gizi buruk

Kepala: Normochepal

Mata : CA (-)/<, Mata

Cekung -/-

Hidung/Telinga :
Discharge -/- NCH -/-,

Mulut : Mukosa basah (+)

, Sianosis (-)

Thorax : Simetris, Retraksi

(-).
Pulmo : SD Ves +/+,
Wheezing (-), RBK -/-,
RBH -/-

Cor : S1>S2 reguler ,

Murmur (-) Gallop (-)

Abdomen: datar, BU (+)

normal, Nyeri tekan (-),
Turgor Kulit <1dtk

Hepar : Tidak teraba

perbesaran

Lien : Tidak teraba

perbesaran

Ekstremitas: Akral hangat

+/+/+/+, CRT<2detik
BAK + normal

Hasil lab RSMS 24/9/19

Hb 7.2 L / leu 8.000 / ht 20

L / eri 2.7 L / trombo
63.000 L / MCV 75.6 /
MCH 27.1 / MCHC 35.8 /
RDW 12.7 / MPV 8.8 L
baso 0.0 / eos 0.1 L / bat
0.1 L / seg 1.5 L / limf
93.0 H / mono 5.3
Gambaran Darah Tepi
RSMS 24/9/19

-Eritrosit: Anisositosis
ringan, poikilositosis
sedang (tear drop,
mikrosit, fragmentosit),
eritrosit berinti (-)

-Leukosit: estimasi jumlah

normal, limfositosis,
atipikal limfosit (blastoid),
hitung jenis: blastoid 4%,
prolimfosit 6%, limfosit
96%, segmen 2%, monosit
2%

-Trombosit: estimasi
jumlah menurun, bentuk
besar (-), clumping (-)

Hb elektroforesis RSMS
24/9/19

Hb A 97%
, Hb A2 2,5%
 Kesan: dalam batas normal

Lab post transf (3/10) : Hb

13.3 AL 5.7 L 91%
Leu 5780 / ht 38 / eri 4,7 /
trombo 40.000 / MCV
80,1 / MCH 28,2 / MCHC
35,2 / RDW / MPV 13,9 /
Baso 10,2 / eos 0,5 L / bat
0,2 L / seg 1,0 L / limf
91,2 H / mono 6,2 H

DAFTAR SINGKATAN
KU : Keadaan UmuM BU : Bising Usus
Kes : Kesadaran CRT : Capillary Refil
CM : Compos Mentis
TD :Tekanan Darah
HR : Heart Rate
RR : Respiratory Rate
T : Temperature
BB : Berat Badan
TB : Tinggi Badan
WAZ : Weight for Age
HAZ : Height for Age
WHZ : Weight for Height
HP : Hari Perawatan
NCH : Nafas Cuping Hidung
KGB : Kelenjang Getah Bening
RBK : Ronki Basah Kasar
RBH : Ronki Basah Halus