“SPONDILOSIS LUMBALIS”
Pembimbing :
Disusun Oleh:
STASE KOMPREHENSIF
2020
HALAMAN PENGESAHAN
“Spondilosis Lumbalis”
Disusun Oleh:
Mengetahui,
Dokter Pembimbing,
1
I. LAPORAN KASUS
A. Identitas Pasien
Nama : Tn. SH
Usia : 37 tahun
Alamat : Cikanglong RT 01/06, Pekuncen
Jenis kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh bangunan
Tanggal masuk : 14 Januari 2020
Tanggal periksa : 15 Januari 2020
B. Keluhan Utama
Kelemahan dan kesemutan anggota gerak bagian bawah
C. Anamnesa (autoanamnesis)
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Lokasi : anggota gerak bagian bawah
Onset : sejak 1 bulan memberat 3 hari sebelum masuk rumah sakit
Kualitas : kelemahan anggota gerak bagian bawah disebabkan oleh
kesemutan menyebabkan yang membuat pasien kesulitan beraktivitas
Kuantitas : anggota gerak bagian bawah sulit digerakkan
Kronologis :
Pasien datang ke Poli Saraf RSUD Ajibarang dengan keluhan
kelemahan dan kesemutan anggota gerak bawah sejak 1 bulan semakin
memberat sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengaku
keluhan tersebut memberat apabila pasien duduk dalam waktu yang
lama, sehingga anggota gerak bawah mengalami kesemutan. Keluhan
tersebut dirasa berkurang ketika pasien mencoba berjalan dan
menggerakkan kedua kaki. Namun, keluhan kesemutan berkembang
menjadi terjadi semakin berat kelemahan sejak 3 hari terakhir. Keluhan
tersebut dirasakan terus-menerus, dan tidak mengalami perbaikan
2
walaupun pasien berusaha menggerakan kedua kakinya. Selain itu,
pasien juga mengeluhkan nyeri pinggang yang dirasakan hilang timbul.
Pasien juga mengeluhkan terkadang nyeri kepala. Nyeri kepala
dirasakan berdenyut dibagian depan kepala. Keluhan BAK dan BAB
disangkal. Keluhan bicara pelo dan lidah jatuh ke salah satu sisi
disangkal.
Faktor memperingan : mencoba berjalan dan menggerakan kedua
kaki
Faktor memperberat : duduk lama, kaki dengan posisi yang sama
dalam waktu yang lama
Gejala penyerta : nyeri pinggang, pusing, dan keringat dingin
2. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat penyakit yang sama : disangkal
b. Riwayat darah tinggi : disangkal
c. Riwayat penyakit gula : disangkal
d. Riwayat alergi : diakui, pasien mengaku bahwa
sering gatal apabila mengkonsumsi makanan yang amis.
e. Riwayat sakit ginjal : disangkal
f. Riwayat penyakit jantung : disangkal
g. Riwayat sakit kuning : disangkal
h. Riwayat konsumsi obat-obatan : disangkal
3. Riwayat Penyakit Keluarga
a. Riwayat penyakit yang sama : disangkal
b. Riwayat darah tinggi : diakui, Ayah pasien mempunyai
riwayat darah tinggi.
c. Riwayat penyakit gula : disangkal
d. Riwayat asma : disangkal
e. Riwayat alergi : disangkal
f. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien bekerja sebagai buruh bangun sejak 5 tahun lamanya.
Pasien mengaku setiap bekerja sering mengangkut 2 balok per hari dengan
berat ± balok 10-15 kg. Sebelumnya, pasien merupakan seorang buruh
3
angkat barang (keranjang buah) selama 5 tahun. Pasien mengangkat beban
sebesar 50 kg yang diangkut berdua berama teman kerja pasien dalam
waktu ± 8 jam per hari. Pasien tinggal di rumah bersama istri, anak, dan
orang tua nya. Pasien mengaku jarang merokok dan jarang mengkonsumsi
kopi. Pasien makan dalam sehari 2 – 3x dengan nasi dan lauk serta
gorengan setiap harinya, pasien jarang mengkonsumsi sayur dan buah.
Keadaan ekonomi pasien adalah menengah ke bawah. Pembiayaan
kesehatan pasien menggunakan BPJS PBI.
D. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : sedang
Kesadaran : GCS E4V5M6
Tekanan darah : 109/72 mmHg
Nadi : 68 kali/menit, reguler, isi cukup
Respirasi : 20 kali/menit
Suhu : 36.5 oC
Status Generalis
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterus -/-, edema
palpebra -/-, refleks cahaya (+/+), pupil bulat isokor
ukuran 3mm/3mm
Hidung : discharge (-)
Telinga : discharge (-/-)
Mulut : sianosis (-)
Leher : kaku kuduk (-)
Thorax : simetris, retraksi (-)
Pulmo : suara dasar vesikuler (+/+), RBK (-/-), wheezing (-/-)
Jantung : S1>S2, reguler, murmur (-)
Batas jantung kanan atas SIC II LPSD
Batas jantung kanan bawah SIC IV LPSD
Batas jantung kiri atas SIC II LPSS
Batas jantung kiri bawah SIC VI 3 jari lateral LMCS
Abdomen : cembung, supel, timpani, nyeri tekan (-)
4
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Ekstremitas superior : akral hangat (+/+), edema (-/-), capillary refill time <2
detik
Ekstremitas inferior : akral hangat (+/+), edema (-/-), capillary refill time <2
detik
Status Neurologis
Sikap tubuh : lurus dan simetris
Gerakan abnormal :-
5
N. VII (N. Fasialis)
Kerutan kulit dahi (+) (+)
Kedipan mata (+) normal (+) normal
Lipatan nasolabial (+) normal (+) normal
Sudut mulut (+) normal (+) normal
Mengerutkan dahi (+) normal (+) normal
Menutup mata (+) normal (+) normal
Meringis (+) normal (+) normal
Mengembungkan pipi (+) normal (+) normal
N. VIII (N. Vestibulocochlearis)
Mendengar detak arloji (+) normal (+) normal
Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Schwabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N. IX (N. Glossofaringeus)
Refleks muntah Tidak dilakukan
N. X (N. Vagus)
Bersuara (+) normal
Menelan (+) normal
N. XI (N. Asesorius)
Memalingkan kepala (+) normal (+) normal
Sikap bahu (+) normal (+) normal
Mengangkat bahu (+) normal (+) normal
N. XII (N. Hipoglossus)
Sikap lidah Normal
Artikulasi Normal
Tremor lidah (-)
Menjulurkan lidah Normal
6
Kekuatan lidah Tidak dilakukan
7
Achilles +2 +2
Patella +2 +2
Reflek
Patologis
Hoffman (-) (-)
Tromner (-) (-)
Babinski (-) (-)
F. Pemeriksaan Penunjang
1) Laboratorium tanggal 14/01/2020
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 12.9 L 14.0-18.0
Leukosit 8.52 4.8-10.8
Hematokrit 40.0 L 42.0-52.0
Eritrosit 5.22 4.7-6.1
Trombosit 176 150-400
MCV 76.6 L 79-99
MCH 24.7 L 27-31
MCHC 32.3 L 33-37
MPV 14.8 H 7.2-11.1
RDW 10.3 11.5-14.5
Basofil 0 0.0-1.0
Eosinofil 3 2.0-4.0
Batang 0L 2.00-5.00
Segmen 65.3 25.0-40.0
8
Limfosit 25 25.0-40.0
Monosit 7 2.0-8.0
GDS 130 <160
Natrium 141 136-145
Kalium 4.0 3.5-5.1
Klorida 99 98-107
GDP 115 H <126
Kolesterol Total 135 <200
Trigliserida 81 <150
Asam urat 5.9 <7
2) Rontgen
Tanggal 14/01/2020
9
G. Diagnosis
1. Diagnosis Klinis : Spondylosis Lumbalis
Diagnosis Topis : Tampak osteofit pada corpus VL3-L4
Diagnosis Etiologis : degeneratif kompleks diskus intervertebralis
H. Penatalaksanaan
1. Medikamentosa
a. Inj. Mecobalamin 2x500 mcg IV
b. Inj. Ranitidin 2x50 mg IV
c. Inj. Ketorolac 2x1 Amp
d. Po. Gabapentin 2x100 mg
e. Po. Diazepam 2x2 mg
2. Nonmedikamentosa
a. IVFD Asering 20 tpm
b. Monitoring keluhan pasien, keadaan umum, tanda-tanda vital, dan
status neurologis.
c. Diet tinggi kalori tinggi protein, rendah garam
3. Edukasi
a. Edukasi pasien dan keluarga mengenai penyakit, meliputi penyebab,
faktor risiko, rencana pengobatan, dan prognosis.
10
b. Edukasi mengenai gejala penyakit dan apa saja yang harus dilakukan
sebelum dibawa ke RS
c. Penjelasan mengenai penyakit dan risiko dikemudian hari
d. Edukasi mengenai pentingnya mengurangi beban berat pada punggung
dan posisi ergonomis saat mengangkat beban berat
e. Menyarankan untuk melatih fungsi motorik anggota tubuh setiap hari
dan melakukan aktivitas fisik di rumah
Prognosis
1. Ad vitam : dubia ad bonam
2. Ad functionam : dubia ad bonam
3. Ad sanationam : dubia ad bonam
11
II. PEMBAHASAN
12
Berdasarkan hasil anamnesis pada pasien, Tn.S mengalami kelemahan dan
kesemutan anggota gerak bawah sejak 1 bulan semakin memberat sejak 3 hari
sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengaku keluhan tersebut memberat apabila
pasien duduk dalam waktu yang lama, sehingga anggota gerak bawah mengalami
kesemutan. Keluhan tersebut dirasa berkurang ketika pasien mencoba berjalan dan
menggerakkan kedua kaki. Namun, keluhan kesemutan berkembang menjadi
terjadi semakin berat kelemahan sejak 3 hari terakhir. Keluhan tersebut dirasakan
terus-menerus, dan tidak mengalami perbaikan walaupun pasien berusaha
menggerakan kedua kakinya. Selain itu, pasien juga mengeluhkan nyeri pinggang
yang dirasakan hilang timbul. Keluhan-keluhan yang dialami oleh pasien sesuai
dengan gejala yang mendukung diagnosis spondilosis lumbalis.
13
rontgen lumbosacral. Tujuan diberikan tatalaksana pada kondisi ini yaitu untuk
meredakan nyeri, mengembalikan gerakan penguatan otot dan edukasi postur.
14
DAFTAR PUSTAKA
Bratton, Robert L. Assessment And Management Of Acute Low Back Pain. The
American academy of family physician. November 15, 1999
Pearce, Evelyn C. 2009. Anatomi dan Fisiologi untuk Para Medis. Jakarta : PT.
Gramedia Pustaka Utama.
15