LAPORAN JAGA

(Senin, 24 September 2018)

FIKRY BARRAN
G4A017068

PEMBIMBING :
dr. ZAENURI SYAMSU HIDAYAT, SP.KF, MSI.MED

STASE FORENSIK
RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO
Identitas Pasien

Nama : Ny. Ratnanengsih

Usia : 49 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Panawangan RT 07/03 Ciamis
No. RM : 02068941
Kronologis

Pasien rujukan dari RS Ciamis post KLL Motor vs Mobil pukul

16.00 WIB 23/9/18. Pasien dibonceng oleh anaknya dan keduanya
tidak memakai helm. Pasien ditabak mobil yang sedang mundur
dari tempat parkir, kemudian pasien dibawa ke puskesmas dan
dilakukan penjahitan. Pasien lalu dirujuk ke RS Ciamis, saat di RS
Ciamis pasien mengalami penurunan kesadaran, muntah 4x
berisi makanan dan darah. Kejang (-), Nyeri kepala (+), dan Mual
(+) saat di puskesmas.
Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Lemah

Kesadaran : Sopor
GCS : E1V1M3
Tanda Vital
- TD : 150/90 mmHg
- Nadi : 59x/menit, kuat angkat, reguler, isi dan tekanan cukup
- RR : 20 x/menit, regular, pernafasan thorakoabdominal
- Suhu : 37.0 oC
Pemeriksaan Fisik
Kepala : Mesosephal, hematom regio oksipitalis sinistra (+)
Mata : Conjungtiva anemis (-/-), Pupil bulat anisokor 4 mm/ 3 mm, RC
(+ menurun/+menurun)
Hidung : Deviasi septum (-/-), darah (-/-), jejas (-/-)
Mulut : sianosis (-/-), jejas (-)
Telinga : Darah (-/+), Discharge (-/-),
Leher : Neck Collar (+), jejas (-), Nyeri tekan (-)
Thorax : Simetris (+), retraksi (-)
Cor : S1>S2 normal, ronkhi (-), murmur (-), Gallop (-)
Paru : Vesiculer (+/+), Nafas Thorako abdominal
Abdomen : Jejas (-), datar, bising usus (+)
Ekstremitas atas : edema (-/-), akral hangat (+/+)
Ekstremitas bawah : edema (-/-), akral hangat (+/+), hematom dan edema pada regio genu
sinistra (+), kelemahan pada anggota gerak kiri
 Surat Rujukan
Kriteria Ada

KOP Surat RS Asal +

Identitas Pasien +

Anamnesis -

Pemeriksaan Fisik +
Pemeriksaan +
Penunjang
Diagnosis Kerja +
Terapi +
Alasan Rujuk -
Identitas Dokter +
yang merujuk
Kriteria Surat
Ada Rujukan

KOP Surat RS Asal +

Identitas Pasien +

Anamnesis -

Pemeriksaan Fisik +
Pemeriksaan +
Penunjang
Diagnosis Kerja +
Terapi +
Alasan Rujuk -
Identitas Dokter +
yang merujuk
Deskripsi Luka
Luka :
1. Terdapat sebuah luka tertutup
Berbentuk persegi Panjang tidak beraturan denga
ukuran 2 cm x 4 cm
Terletak pada pelipis sebelah kiri
Batas atas : 1 cm diatas garis mendatar yan
menghubungkan kedua alis
Batas bawah : 3 cm dibawah garis mendatar yan
menghubungkan kedua alis
Batas kanan : 6 cm dari garis tengah tubuh ke kiri
Batas kiri : 4 cm dari garis tengah tubuh ke kiri
Batas tidak tegas, tepi tidak rata, permukaan kasa
dan basah, dan berwarna kemerahan

Kesimpulan :
Luka lecet akibat trauma tumpul
Deskripsi Luka
Luka :
2. Terdapat sebuah luka tertutup berbentuk ova
dengan ukuran 3 cm x 5 cm
Terletak di bawah kelopak mata kiri
Batas atas : 1 cm diatas garis mendatar yan
menghubungkan kedua sudut mata
Batas bawah: 2 cm dibawah garis mendatar yan
menghubungkan kedua sudut mata
Batas kanan : 7 cm dari garis tengah tubuh ke kiri
Batas kiri : 4 cm dari garis tengah tubuh ke kiri
Batas tidak tegas, tepi tidak rata, permukaan kasa
dan basah, dan berwarna kemerahan

Kesimpulan :
Luka lecet akibat trauma tumpul
Deskripsi Luka
Luka :
1. Terdapat sebuah luka terbuka yang telah
terjahit sebanyak 5 jahitan berbentuk garis
lurus tidak beraturan dengan ukuran 5 cm
di lutut sebelah kiri
Batas atas : 3 cm diatas dari garis mendatar
yang menghubungkan kedua lutut
Batas bawah : 2 cm dibawah dari garis
mendatar yang menghubungkan kedua
lutut
Berbatas tidak tegas, tepi tidak rata,
permukaan kasar, dan berwarna merah

Kesimpulan :
Luka robek yang sudah dijahit akibat
trauma tumpul
Deskripsi Luka
Luka :
2. Terdapat beberapa luka tertutup di lutut
sebelah kiri berbentuk persegi panjang tidak
beraturan dengan ukuran
Luka I : 3 cm x 2 cm
Luka II : 3 cm x 3 cm
Luka III : 2 cm x 1 cm
Berbatas tegas, tepi tidak rata, permukaan
kasar, dan berwarna kemerahan

Kesimpulan :
Luka lecet akibat trauma tumpul
Deskripsi Luka

Luka
Terdapat sebuah luka tertutup di tangan
bagian kiri berbentuk oval dengan ukuran 2
cm x 1 cm
Batas atas : 5 cm dibawah garis mendatar
yang menghubungkan kedua pergelangan
tangan
Batas bawah : 7 cm dibawah garis mendatar
yang menghubungkan keduapergelangan
tangan
Batas kanan : 4 cm ke arah kiri dari garis
tengah tangan
Batas kiri : 3 cm ke arah kiri dari garis
tengah tangan

Kesimpulan :
Luka lecet akibat trauma tumpul
 Pemeriksaan Penunjang
Hasil Laboratorium (Darah Lengkap) RSMS, 24/09/2018
Darah Hasil Satuan Nilai
Lengkap normal
Hemogoblin 11.5 g/dL 10.8 – 15. 8

Leukosit 19610 U/L 4500 - 13500

Hematokrit 35 % 33 - 45

Eritrosit 4.0 10^6 / uL 3.8 – 5.8

Trombosit 181.000 /uL 181000 -
521000
MCV 86.4 Fl 69 – 93
MCH 28.5 Pg/cell 22 -34
MCHC 33.0 % 32 – 36
MPV 9.7 fL 9.4 – 12.4
Basofil 0.2 % 0–1
Eosinofil 0.2 % 1–5
Batang 0.9 % 3–6
Segmen 90.8 % 25 - 60
Limfosit 3.2 % 2-8
Monosit 4.7 % 1 -6
Kimia Hasil Satuan Nilai
Klinik normal
PT 11.4 9.3-11.4 Detik

APTT 33.3 29.0-40.2 Detik

SGOT 40 15-37 U/L

SGPT 36 14-59 U/L

GDS 175 <200 Mg/dl

Natrium 140 134-146 Mmol/L

Kalium 3.9 3.4-4.5 Mmol/L
Klorida 106 96-108 Mmol/L
HCTS RSMS, 24/09/2018
Ro Servical AP RSMS, 24/09/2018
Ro Cervical Lat RSMS, 24/09/2018
Ro Thorax AP RSMS, 24/09/2018
Ro Genu Sinistra RSMS, 24/09/2018
Diagnosis

• Cedera Otak Berat ( EDH + ICH )

• Curiga Open Fraktur Regio Genue Sinistra
Penatalaksanaan IGD RSMS
• O2 10 lpm NRM, NGT, DC-UT, Penyangga Leher
• IVFD NaCl 0.9% 20 tpm
• Inj. Ceftriaxone 2x1gr
• Inj. PCT 3x1gr
• Inj. Ranitidine 2x1amp
• Inj. Fenitoin 2x100 mg
• Cek Lab Darah Lengkap
• CT Scan, Ro Thorax, Ro Cervical, Ro Genue
Kesimpulan
Berdasarkan fakta – fakta yang ditemukan dari pemeriksaan pada tanggal 24 September
2018 pukul 03.30. WIB, dapat disimpulkan bahwa telah diperiksa seorang pasien atas
nama Ny. R, jenis kelamin perempuan, usia 49 tahun dan pada pasien tersebut terdapat :
a. 1 luka lecet akibat trauma tumpul pada pelipis sebelah kiri

b. 1 luka lecet akibat trauma tumpul pada bagian bawah kelopak mata kiri
c. 1 luka robek akibat trauma tumpul pada bagian lutut sebelah kiri
d. 3 luka lecet akibat trauma tumpul pada bagian lutut sebelah kiri
e. 1 luka lecet akibat trauma tumpul pada tangan bagian kiri
f. Penurunan kesadaran
Keadaan diatas dapat menimbulkan bahaya maut
Terimakasih 