LAPORAN TUGAS MINI-CEX

“LOW BACK PAIN”

Pembimbing :

dr. Prabaningrum Widyasmoro, Sp. N

Disusun Oleh:

Tri Ratna Fauziah G4A017063

Siti Sarah Rahmadhianti G4A017065
Risma Orchita Agwisa F G4A017072
Yuni Prima Wardani G4A017079

STASE KOMPREHENSIF

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AJIBARANG

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

PURWOKERTO

2020
 HALAMAN PENGESAHAN

Telah disetujui laporan Mini-CEX dengan judul :

“Low Back Pain”

Diajukan untuk memenuhi salah satu ujian

kepanitraan klinik dokter muda stase komprehensif

Disusun Oleh:

Tri Ratna Fauziah G4A017063

Siti Sarah Rahmadhianti G4A017065
Risma Orchita Agwisa F G4A017072
Yuni Prima Wardani G4A017079

Ajibarang, Januari 2020

Mengetahui,
Dokter Pembimbing,

dr. Prabaningrum Widyasmoro, Sp. N

1
 I. LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien
Nama : Tn. SH
Usia : 37 tahun
Alamat : Cikanglong RT 01/06, Pekuncen
Jenis kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh bangunan
Tanggal masuk : 14 Januari 2020
Tanggal periksa : 15 Januari 2020

B. Keluhan Utama
Kelemahan dan kesemutan anggota gerak bagian bawah

C. Anamnesa (autoanamnesis)
1. Riwayat Penyakit Sekarang
 Lokasi : anggota gerak bagian bawah
 Onset : sejak 1 bulan memberat 3 hari sebelum masuk rumah sakit
 Kualitas : kelemahan anggota gerak bagian bawah disebabkan oleh
kesemutan menyebabkan yang membuat pasien kesulitan beraktivitas
 Kuantitas : anggota gerak bagian bawah sulit digerakkan
 Kronologis :
Pasien datang ke Poli Saraf RSUD Ajibarang dengan keluhan
kelemahan dan kesemutan anggota gerak bawah sejak 1 bulan semakin
memberat sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengaku
keluhan tersebut memberat apabila pasien duduk dalam waktu yang
lama, sehingga anggota gerak bawah mengalami kesemutan. Keluhan
tersebut dirasa berkurang ketika pasien mencoba berjalan dan
menggerakkan kedua kaki. Namun, keluhan kesemutan berkembang
menjadi terjadi semakin berat kelemahan sejak 3 hari terakhir. Keluhan
tersebut dirasakan terus-menerus, dan tidak mengalami perbaikan

2
 walaupun pasien berusaha menggerakan kedua kakinya. Selain itu,
pasien juga mengeluhkan nyeri pinggang yang dirasakan hilang timbul.
Pasien juga mengeluhkan terkadang nyeri kepala. Nyeri kepala
dirasakan berdenyut dibagian depan kepala. Keluhan BAK dan BAB
disangkal. Keluhan bicara pelo dan lidah jatuh ke salah satu sisi
disangkal.
 Faktor memperingan : mencoba berjalan dan menggerakan kedua
kaki
 Faktor memperberat : duduk lama, kaki dengan posisi yang sama
dalam waktu yang lama
 Gejala penyerta : nyeri pinggang, pusing, dan keringat dingin
2. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat penyakit yang sama : disangkal
b. Riwayat darah tinggi : disangkal
c. Riwayat penyakit gula : disangkal
d. Riwayat alergi : diakui, pasien mengaku bahwa
sering gatal apabila mengkonsumsi makanan yang amis.
e. Riwayat sakit ginjal : disangkal
f. Riwayat penyakit jantung : disangkal
g. Riwayat sakit kuning : disangkal
h. Riwayat konsumsi obat-obatan : disangkal
3. Riwayat Penyakit Keluarga
a. Riwayat penyakit yang sama : disangkal
b. Riwayat darah tinggi : diakui, Ayah pasien mempunyai
riwayat darah tinggi.
c. Riwayat penyakit gula : disangkal
d. Riwayat asma : disangkal
e. Riwayat alergi : disangkal
f. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien bekerja sebagai buruh bangun sejak 5 tahun lamanya.
Pasien mengaku setiap bekerja sering mengangkut 2 balok per hari dengan
berat ± balok 10-15 kg. Sebelumnya, pasien merupakan seorang buruh

3
 angkat barang (keranjang buah) selama 5 tahun. Pasien mengangkat beban
sebesar 50 kg yang diangkut berdua berama teman kerja pasien dalam
waktu ± 8 jam per hari. Pasien tinggal di rumah bersama istri, anak, dan
orang tua nya. Pasien mengaku jarang merokok dan jarang mengkonsumsi
kopi. Pasien makan dalam sehari 2 – 3x dengan nasi dan lauk serta
gorengan setiap harinya, pasien jarang mengkonsumsi sayur dan buah.
Keadaan ekonomi pasien adalah menengah ke bawah. Pembiayaan
kesehatan pasien menggunakan BPJS PBI.

D. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : sedang
Kesadaran : GCS E4V5M6
Tekanan darah : 109/72 mmHg
Nadi : 68 kali/menit, reguler, isi cukup
Respirasi : 20 kali/menit
Suhu : 36.5 oC
Status Generalis
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterus -/-, edema
palpebra -/-, refleks cahaya (+/+), pupil bulat isokor
ukuran 3mm/3mm
Hidung : discharge (-)
Telinga : discharge (-/-)
Mulut : sianosis (-)
Leher : kaku kuduk (-)
Thorax : simetris, retraksi (-)
Pulmo : suara dasar vesikuler (+/+), RBK (-/-), wheezing (-/-)
Jantung : S1>S2, reguler, murmur (-)
Batas jantung kanan atas SIC II LPSD
Batas jantung kanan bawah SIC IV LPSD
Batas jantung kiri atas SIC II LPSS
Batas jantung kiri bawah SIC VI 3 jari lateral LMCS
Abdomen : cembung, supel, timpani, nyeri tekan (-)

4
 Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Ekstremitas superior : akral hangat (+/+), edema (-/-), capillary refill time <2
detik
Ekstremitas inferior : akral hangat (+/+), edema (-/-), capillary refill time <2
detik

Status Neurologis
Sikap tubuh : lurus dan simetris
Gerakan abnormal :-

Nervus Cranialis Kanan Kiri

N.II (N. Opticus)
Daya Penglihatan Visus 6/6 Visus 6/6
Warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N. III (N. Occulomotorius)
Ptosis (-) (-)
Gerak bola mata ke atas Dalam batas normal Dalam batas normal
Gerak bola mata ke medial Dalam batas normal Dalam batas normal
Gerak bola mata ke bawah Dalam batas normal Dalam batas normal
Ukuran Pupil 3 mm 3 mm
Bentuk Pupil Bulat Bulat
Refleks Cahaya Langsung Normal Normal
Refleks Cahaya Konsensual Normal Normal
N. IV (N. Trochlearis)
Gerak bola mata ke lateral-bawah Dalam batas normal Dalam batas normal
N. V (N. Trigeminus)
Menggigit + normal + normal
Sensibilitas wajah Dalam batas normal Dalam batas normal
N. VI (N. Abducens)
Gerak bola mata ke lateral Dalam batas normal Dalam batas normal

5
N. VII (N. Fasialis)
Kerutan kulit dahi (+) (+)
Kedipan mata (+) normal (+) normal
Lipatan nasolabial (+) normal (+) normal
Sudut mulut (+) normal (+) normal
Mengerutkan dahi (+) normal (+) normal
Menutup mata (+) normal (+) normal
Meringis (+) normal (+) normal
Mengembungkan pipi (+) normal (+) normal
N. VIII (N. Vestibulocochlearis)
Mendengar detak arloji (+) normal (+) normal
Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Schwabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N. IX (N. Glossofaringeus)
Refleks muntah Tidak dilakukan

N. X (N. Vagus)
Bersuara (+) normal
Menelan (+) normal

N. XI (N. Asesorius)
Memalingkan kepala (+) normal (+) normal
Sikap bahu (+) normal (+) normal
Mengangkat bahu (+) normal (+) normal
N. XII (N. Hipoglossus)
Sikap lidah Normal
Artikulasi Normal
Tremor lidah (-)
Menjulurkan lidah Normal

6
Kekuatan lidah Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN SISTEM SENSORIK

RASA EXTEROSEPTIK
1. Rasa nyeri superfisial:
2. Rasa suhu:
3. Rasa raba ringan:
RASA PROPRIOSEPTIK
1. Rasa getar:
2. Rasa tekan:
3. Rasa nyeri tekan:
4. Rasa gerak dan posisi:
RASA KORTIKAL
1. Stereognosis:
2. Baragnosis:
3. Pengenalan 2 titik:
(LENGAN DAN TUNGKAI KA DAN KI)
(+) normal
Tidak dilakukan
(+) normal
Tidak dilakukan
(+) normal
(+) normal
(+) normal
Tidak dilakukan / Tidak dilakukan
Tidak dilakukan / Tidak dilakukan
Tidak dilakukan / Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN NEUROLOGI TAMBAHAN

1. Laseque: Negatif
2. Patrick : Negatif
3. Contrapatrick: Negatif
4. Nafziger : Negatif
5. Valsava: Negatif

Pemeriksaan Sistem Motorik dan Reflek

Superior Inferior
Ekstremitas
Kanan Kiri Kanan Kiri
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Tonus Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus
Klonus (-) (-) (+) (+)
Kekuatan
Fleksi 5 5 4 4
Ekstensi 5 5 4 4
Reflek
Fisiologis
Bisep +1 +1
Trisep +1 +1

7
 Achilles +2 +2
Patella +2 +2
Reflek
Patologis
Hoffman
Tromner
Babinski (-) (-)

E. Foto Klinis Pasien

F. Pemeriksaan Penunjang
1) Laboratorium tanggal 14/01/2020
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 12.9 L 14.0-18.0
Leukosit 8.52 4.8-10.8
Hematokrit 40.0 L 42.0-52.0
Eritrosit 5.22 4.7-6.1
Trombosit 176 150-400
MCV 76.6 L 79-99
MCH 24.7 L 27-31
MCHC 32.3 L 33-37
MPV 14.8 H 7.2-11.1
RDW 10.3 11.5-14.5
Basofil 0 0.0-1.0
Eosinofil 3 2.0-4.0
Batang 0L 2.00-5.00
Segmen 65.3 25.0-40.0

8
 Limfosit 25 25.0-40.0
Monosit 7 2.0-8.0
GDS 130 <160
Natrium 141 136-145
Kalium 4.0 3.5-5.1
Klorida 99 98-107
GDP 115 H <126
Kolesterol Total 135 <200
Trigliserida 81 <150
Asam urat 5.9 <7

2) Rontgen
Tanggal 14/01/2020

9
G. Diagnosis
1. Diagnosis Klinis : Spondylosis Lumbalis
Diagnosis Topis : Tampak osteofit pada corpus VL3-L4
Diagnosis Etiologis : degeneratif kompleks diskus intervertebralis

H. Penatalaksanaan
1. Medikamentosa
a. Inj. Mecobalamin 2x500 mcg IV
b. Inj. Ranitidin 2x50 mg IV
c. Inj. Ketorolac 2x1 Amp
d. Po. Gabapentin 2x100 mg
e. Po. Diazepam 2x2 mg
2. Nonmedikamentosa
a. IVFD Asering 20 tpm
b. Monitoring keluhan pasien, keadaan umum, tanda-tanda vital, dan
status neurologis.
c. Diet tinggi kalori tinggi protein, rendah garam
3. Edukasi
a. Edukasi pasien dan keluarga mengenai penyakit, meliputi penyebab,
faktor risiko, rencana pengobatan, dan prognosis.

10
 b. Edukasi mengenai gejala penyakit dan apa saja yang harus dilakukan
sebelum dibawa ke RS
c. Penjelasan mengenai penyakit dan risiko dikemudian hari
d. Edukasi mengenai pentingnya mengurangi beban berat pada punggung
dan posisi ergonomis saat mengangkat beban berat
e. Menyarankan untuk melatih fungsi motorik anggota tubuh setiap hari
dan melakukan aktivitas fisik di rumah

Prognosis
1. Ad vitam : dubia ad bonam
2. Ad functionam : dubia ad bonam
3. Ad sanationam : dubia ad bonam

11
 II. PEMBAHASAN

Nyeri punggung bawah atau LBP adalah nyeri yang terbatas pada regio
lumbal, tetapi gejalanya lebih merata dan tidak hanya terbatas pada satu radiks
saraf, namun secara luas berasal dari diskus intervertebralis lumbal (Dachlan,
2009). Nyeri punggung bawah (low back pain) adalah nyeri di daerah punggung
bawah, yang mungkin disebabkan oleh masalah saraf, iritasi otot atau lesi tulang.
Nyeri punggung bawah dapat mengikuti cedera atau trauma punggung, tapi rasa
sakit juga dapat disebabkan oleh kondisi degeneratif seperti penyakit artritis,
osteoporosis atau penyakit tulang lainnya, infeksi virus, iritasi pada sendi dan
cakram sendi, atau kelainan bawaan pada tulang belakang. Obesitas, merokok,
berat badan saat hamil, stres, kondisi fisik yang buruk, postur yang tidak sesuai
untuk kegiatan yang dilakukan, dan posisi tidur yang buruk juga dapat
menyebabkan nyeri punggung bawah (Anonim, 2014).

Diagnosis Low Back Pain pada pasien kasus ini (Tn.S) ditegakkan
berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dsn pemeriksaan penunjang
(PERDOSSI,2016).

Berdasarkan hasil anamnesis pada pasien, Tn.S mengalami kelemahan dan

kesemutan anggota gerak bawah sejak 1 bulan semakin memberat sejak 3 hari
sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengaku keluhan tersebut memberat apabila
pasien duduk dalam waktu yang lama, sehingga anggota gerak bawah mengalami
kesemutan. Keluhan tersebut dirasa berkurang ketika pasien mencoba berjalan dan
menggerakkan kedua kaki. Namun, keluhan kesemutan berkembang menjadi
terjadi semakin berat kelemahan sejak 3 hari terakhir. Keluhan tersebut dirasakan
terus-menerus, dan tidak mengalami perbaikan walaupun pasien berusaha
menggerakan kedua kakinya. Selain itu, pasien juga mengeluhkan nyeri pinggang
yang dirasakan hilang timbul. Keluhan-keluhan yang dialami oleh pasien sesuai
dengan gejala yang mendukung diagnosis spondilosis lumbalis.

Berdasatkan hasil pemeriksaan fisik pada pasien Tn.S , didapatkan adanya

keadaan umum pasien tampk sedang, kesadaran compos mentis, tekanan darah
109/72 mmHg, kekuatan motorik 5/5/5/5. Manifestasi klinis yang dapat terjadi

12
ada spondilosis lumbalis diantarnya kelemahan pada anggot gerak. Pada pasien
Tn.S sudah tidak mengalami kelemhan anggota gerak denga kekuatab motorik 5.
Selain itu, pemeriksaan sensibilitas pada pasien juga daam batas normal. Beberapa
pemeriksaan fisik neurologis lainnya yang dilakukan pada pasien seperti tes
laseque, patrick dan contra patrick didapatkan hasil negatif. Tanda laseque
menunjukkan adanya ketegangan pada saraf spinal khususnya L5 atau S1, yang
bisa digunakan untuk mendeteksi adanya hernia nukelus pulposus atau HNP .
Sedangkan Patrick dan contra patrick menunjukkan adanya kelainan pada sendi
sakroiliaka.

Berdasarkan hasil pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada Tn. SH

didapatkan hasil pemeriksaan darah lengkap menunjukkan dalam batas normal,
sehingga dapat menyingkirkan sebab lain seperti infeksi. Pemeriksaan Rontgen
Lumbosacral juga dapat digunakan untuk mendiagnosis penyakit pada tulang
belakang, salah satunya pada penyakit Low Bak Pain dan juga dapat menentukan
letak spesifik kerusakan pada tulang belakang. Sehingga pasien memerlukan
pemeriksaan penunjang yaitu foto rontgen lumbosacral karena disesuaikan dengan
gejala yang di derita oleh pasien. Pada pasien ini telah dilakukan pemeriksan
rontgen lumbosacral. Tujuan diberikan tatalaksana pada kondisi ini yaitu untuk
meredakan nyeri, mengembalikan gerakan penguatan otot dan edukasi postur.

13
 DAFTAR PUSTAKA

Bratton, Robert L. Assessment And Management Of Acute Low Back Pain. The
American academy of family physician. November 15, 1999

Ballinger, Philip W. 2003. Merrill’s Atlas of Radiographic Position & Radiologic

Prosedures volume one. USA: Mosby.

Pearce, Evelyn C. 2009. Anatomi dan Fisiologi untuk Para Medis. Jakarta : PT.
Gramedia Pustaka Utama.

Rahman, Nova. 2009. Radiofotografi. Padang: Universitas Baiturrahman.

14
Bontrager, K.L., 2001. Text Book Of Radiographic Positioning and Related
Anatomy, Mysby Inc,. Missauri
Barbara J.N., dkk., 2004. Differences in Measurements of Lumbar Curvature
Related to Gender and Low Back Pain. Journal of Orthopaedic & Sport
Physical Therapy 34(9): 524-534.
Middleton, Kimberly ., Fish, David. Lumbar Spondylosis : Clinical Presentation
and Treatment Approaches. Curr Rev Musculoskeletal Med Journal. 2009
2(2)

15