Rekomendasi Sursim (1) Prognas

(21 Aug 2019 s/d 24 Aug 2019) - RS Umum Daerah K.H.
Hayyung Kepulauan Selayar - ( Berlaku Sampai Tanggal : 20 Aug 20
Standar No urut Elemen Penilaian
MIRM.1(Penyelenggaraan sistem informasi

manajemen rumah sakit (SIM RS) harus
mengacu peraturan perundang-undangan.) 1 Ada unit kerja yang mengelola SIM-RS. (R)
MIRM.1.1(Rumah sakit mengelola data dan Terdapat regulasi tentang pengelolaan data dan
informasi klinis serta manajerial.) 1 informasi. (R)
Data serta informasi klinik dan manajerial

(Rumah sakit mengelola data dan informasi diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan untuk
klinis serta manajerial.) 2 mendukung pengambilan keputusan. (D,W)
MIRM.2(Rumah sakit merencanakan dan

merancang proses manajemen informasi untuk Proses perencanaan kebutuhan informasi
memenuhi kebutuhan informasi internal melibatkan a) sampai dengan c) sesuai dengan
maupun eksternal.) 1 maksud dan tujuan. (D,W)
(Rumah sakit merencanakan dan merancang

proses manajemen informasi untuk memenuhi
kebutuhan informasi internal maupun Perencanaan disesuaikan dengan besar dan
eksternal.) 3 kompleksitas rumah sakit. (D,W)
MIRM.3(Para profesional pemberi asuhan (PPA)

dan para kepala bidang atau divisi serta kepala
unit pelayanan berpartisipasi dalam memilih, Dalam membangun system informasi rumah
mengintegrasikan, dan menggunakan teknologi sakit melibatkan profesional pemberi asuhan
manajemen informasi.) 1 (PPA). (D,W)
(Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan

para kepala bidang atau divisi serta kepala unit
pelayanan berpartisipasi dalam memilih, Dalam membangun system informasi rumah
mengintegrasikan, dan menggunakan teknologi sakit melibatkan kepala bidang/divisi dan kepala
manajemen informasi.) 2 unit pelayanan. (D,W)
MIRM.4(Sistem manajemen data dan informasi

rumah sakit menyiapkan kumpulan serta
menentukan data dan informasi yang secara Rumah sakit menyediakan kumpulan data a) s.d.
rutin (reguler) dikumpulkan sesuai dengan c) sesuai dengan maksud dan tujuan yang harus
kebutuhan profesional pemberi asuhan (PPA), tersedia untuk memenuhi kebutuhan pengguna,
kepala bidang atau divisi, kepala unit pelayanan, yaitu PPA, kepala bidang/divisi, dan kepala unit
serta badan atau pihak lain di luar rumah sakit.) 1 pelayanan. (D,W) (lihat juga MFK 10)
(Sistem manajemen data dan informasi rumah
sakit menyiapkan kumpulan serta menentukan
data dan informasi yang secara rutin (reguler)
dikumpulkan sesuai dengan kebutuhan Rumah sakit memberikan data yang dibutuhkan
profesional pemberi asuhan (PPA), kepala oleh badan/pihak lain di luar rumah sakit sesuai
bidang atau divisi, kepala unit pelayanan, serta dengan peraturan perundang-undangan. (D,W)
badan atau pihak lain di luar rumah sakit.) 2 (lihat juga PMKP 6 dan TKRS 5)
MIRM.5(Data dianalisis diubah menjadi

informasi untuk mendukung asuhan pasien,
manajemen rumah sakit dan program Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah
manajemen mutu, serta pendidikan dan menjadi informasi mendukung asuhan pasien.
penelitian.) 1 (D,W)
(Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk

mendukung asuhan pasien, manajemen rumah Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah
sakit dan program manajemen mutu, serta menjadi informasi mendukung manajemen
pendidikan dan penelitian.) 2 rumah sakit. (D,W)

sakit dan program manajemen mutu, serta menjadi informasi mendukung program
pendidikan dan penelitian.) 3 manajemen mutu. (D,W)

sakit dan program manajemen mutu, serta menjadi informasi mendukung pendidikan dan
pendidikan dan penelitian.) 4 penelitian. (D,W)
MIRM.6(Penyampaian data dan informasi secara

tepat waktu dalam format yang memenuhi
harapan pengguna dan dengan frekuensi yang Data dan informasi disampaikan sesuai
dikehendaki.) 1 kebutuhan pengguna (D,W)
(Penyampaian data dan informasi secara tepat

waktu dalam format yang memenuhi harapan Pengguna menerima data dan informasi dalam
pengguna dan dengan frekuensi yang format yang sesuai dengan yang dibutuhkan
dikehendaki.) 2 (D,W)

waktu dalam format yang memenuhi harapan
pengguna dan dengan frekuensi yang Pengguna menerima data dan informasi tepat
dikehendaki.) 3 waktu. (D,W)

waktu dalam format yang memenuhi harapan Staf pengolah data memiliki hak akses ke data
pengguna dan dengan frekuensi yang dan informasi yang dibutuhkan sesuai dengan
dikehendaki.) 4 tanggung jawabnya. (W,S)
MIRM.7(Rumah sakit mendukung asuhan Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk
pasien, pendidikan, serta riset dan manajemen mendapatkan informasi ilmiah terkini dan
melalui penyediaan informasi yang tepat waktu informasi lain secara tepat waktu untuk
dari sumber data terkini.) 1 mendukung asuhan pasien. (D,O,W)
(Rumah sakit mendukung asuhan pasien, Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk
pendidikan, serta riset dan manajemen melalui mendapatkan Informasi ilmiah terkini dan
penyediaan informasi yang tepat waktu dari informasi lain secara tepat waktu untuk
sumber data terkini.) 2 mendukung pendidikan klinik. (D,O,W)
(Rumah sakit mendukung asuhan pasien, Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk
pendidikan, serta riset dan manajemen melalui mendapatkan informasi ilmiah terkini dan
sumber data terkini.) 3 mendukung penelitian. (D,O,W)
(Rumah sakit mendukung asuhan pasien, Rumah sakit menyediakan fasilitas internet
pendidikan, serta riset dan manajemen melalui untuk mendapatkan informasi ilmiah terkini dan
sumber data terkini.) 4 mendukung manajemen (D,O,W)
MIRM.8(Rumah sakit menyelenggarakan Tersedia tempat penyimpanan rekam medis

pengelolaan rekam medis terkait asuhan pasien yang menjamin keamanan dan kerahasiaan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) 3 rekam medis. (D,O,W)
Berkas rekam medis tersedia bagi semua

MIRM.9(Setiap pasien memiliki rekam medis profesional pemberi asuhan (PPA) sesuai dengan
yang formatnya selalu diperbaharui (terkini).) 2 regulasi rumah sakit. (D,O) (lihat juga AP 1)
Terdapat bukti bahwa form rekam medis

(Setiap pasien memiliki rekam medis yang dievaluasi dan diperbaharui (terkini) sesuai
formatnya selalu diperbaharui (terkini).) 3 dengan kebutuhan dan secara periodik. (D,O,W)
(Setiap pasien memiliki rekam medis yang Rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan
formatnya selalu diperbaharui (terkini).) 4 dengan tulisan yang dapat dibaca. (D,O)
Dokumen, data dan informasi dalam bentuk

berkas dimusnahkan setelah melampaui periode
MIRM.10(Rumah sakit mempunyai regulasi waktu penyimpanan sesuai peraturan
tentang retensi rekam medis.) 3 perundangan (D,W)
MIRM.11(Berkas rekam medis dilindungi dari Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau
kehilangan, kerusakan, gangguan, serta akses elektronik dilindungi dari kehilangan dan
dan penggunaan yang tidak berhak.) 2 kerusakan. (O,W) (lihat juga ARK.4.1)
(Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan, Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau
kerusakan, gangguan, serta akses dan elektronik dilindungi dari gangguan dan akses
penggunaan yang tidak berhak.) 3 serta penggunaan yang tidak sah. (D,S,W)
(Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan, Ruang dan tempat penyimpanan berkas rekam
kerusakan, gangguan, serta akses dan medis menjamin perlindungan terhadap akses
penggunaan yang tidak berhak.) 4 dari yang tidak berhak. (O,W)
MIRM.12(Rumah sakit menetapkan standar

kode diagnosis, kode prosedur atau tindakan, Ketentuan tersebut dilaksanakan dan dievaluasi.
simbol, singkatan, dan artinya.) 2 (D,W)
MIRM.13(Rumah sakit menyediakan rekam Berkas RM pasien tersusun sesuai regulasi. (D,O)
medis untuk setiap pasien.) 5 (lihat juga AP)
MIRM.13.1(Rekam medis pasien memuat

informasi yang memadai untuk mengidentifikasi
pasien, mendukung diagnosis, justifikasi
pengobatan, dokumen pemeriksaan dan hasil
pengobatan, serta meningkatkan
kesinambungan asuhan di antara profesional
pemberi asuhan (PPA) termasuk manajer Aktivitas manajer pelayanan pasien dicatat
pelayanan pasien (MPP).) 6 dalam rekam medis. (MPP) (D,O)
MIRM.13.1.(Rekam medis setiap pasien gawat

darurat memuat jam kedatangan, ringkasan Rekam medis pasien gawat darurat memuat
kondisi pasien saat keluar dari gawat darurat, waktu kedatangan dan keluar dari unit
dan instruksi tindak lanjut asuhan.) 2 pelayanan gawat darurat. (D,O)
(Rekam medis setiap pasien gawat darurat

memuat jam kedatangan, ringkasan kondisi Rekam medis pasien gawat darurat memuat
pasien saat keluar dari gawat darurat, dan ringkasan kondisi pasien saat keluar dari unit
instruksi tindak lanjut asuhan.) 3 pelayanan gawat darurat. (D,O)
(Rekam medis setiap pasien gawat darurat

memuat jam kedatangan, ringkasan kondisi
pasien saat keluar dari gawat darurat, dan Rekam medis pasien gawat darurat memuat
instruksi tindak lanjut asuhan.) 4 instruksi tindak lanjut asuhan. (D,O)
MIRM.13.2(Regulasi rumah sakit
mengidentifikasi mereka yang berhak untuk Terdapat bukti yang mengisi rekam medis hanya
mengisi rekam medis pasien serta menentukan individu yang mendapat otoritas untuk mengisi
isi rekam medis dan format rekam medis.) 2 rekam medis. (D, O)
(Regulasi rumah sakit mengidentifikasi mereka

yang berhak untuk mengisi rekam medis pasien Terdapat bukti individu yang berwenang
serta menentukan isi rekam medis dan format mengisi rekam medis dan memahami cara
rekam medis.) 3 melakukan koreksi. (W,O)
MIRM.13.3(Setiap profesional pemberi asuhan Pada setiap pengisian rekam medis dapat
(PPA) yang mengisi rekam medis menulis diidentifikasi dengan jelas PPA yang mengisi.
identitas setelah pencatatan dibuat.) 1 (D,O)
(Setiap profesional pemberi asuhan (PPA) yang

mengisi rekam medis menulis identitas setelah Tanggal dan jam pengisian rekam medis dapat
pencatatan dibuat.) 2 diidentifikasi. (D,O)
MIRM.13.4(Dalam upaya perbaikan kinerja, Rumah sakit menetapkan individu atau tim yang
rumah sakit secara teratur melakukan evaluasi melakukan review rekam medis secara berkala.
atau review rekam medis.) 1 (R)
(Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit

secara teratur melakukan evaluasi atau review Rekam medis pasien direview secara berkala.
rekam medis.) 2 (D,W)

secara teratur melakukan evaluasi atau review Review menggunakan sampel yang mewakili.
(Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit Fokus review adalah pada ketepatan waktu,
secara teratur melakukan evaluasi atau review keterbacaan dan kelengkapan rekam medis.
(Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit Proses review termasuk isi rekam medis harus
secara teratur melakukan evaluasi atau review sesuai dengan peraturan dan perundang-
rekam medis.) 5 undangan. (D, W)
(Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit Proses review termasuk rekam medis pasien
secara teratur melakukan evaluasi atau review yang masih dirawat dan pasien yang sudah
rekam medis.) 6 pulang. (D, W)

secara teratur melakukan evaluasi atau review Hasil review dilaporkan secara berkala kepada
rekam medis.) 7 Direktur rumah sakit. (D,W)
MIRM.14(Kerahasiaan dan privasi informasi

dijaga.) 2 Terdapat bukti regulasi dilaksanakan. (D, W)
Kepatuhan pelaksanaan regulasi dimonitor.
(Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga.) 3 (D,W)
RS memiliki proses pendaftaran rawat inap

MIRM.1(Penyelenggaraan sistem informasi berbasis SIM-RS sehingga publik dapat
manajemen rumah sakit (SIM RS) harus mengetahui tempat / fasilitas yang masih
mengacu peraturan perundang-undangan.) 3 tersedia. (O,W) (lihat juga ARK.2)
(Penyelenggaraan sistem informasi manajemen

rumah sakit (SIM RS) harus mengacu peraturan Sumber daya manusia dalam unit kerja SIM-RS
perundang-undangan.) 4 memiliki kompetensi dan sudah terlatih. (D,W)
ampai Tanggal : 20 Aug 2022 )
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Buat Pedoman Pengorganisasaian Unit SIM RS

Pedoman Unit SM RS belum tersedia dan lengkapi SK pemberlakuan direktur
Buat Pedoman pengelolaan data dan informasi

Regulasi ttg pengelolaan data dan informasi dan lengkapi dengan mudul modul layanan yg
belum dibuat tersedia dan lengkapi SK direktur
Data dan informasi klinik dan manajerial belum Buat data dan informasi klinis dan manajerial
terintegrasi secara integrasi dalam SIM RS
Bukti proses perencanaan kebutuhan informasi Libatkan PPA Manajer Kepala unit pelayanan
hanya melibatkan sebagai dari a sampai dan fihak diluar rs serta lengkapi dengan
dengan c sesuai maksud dan tujuan undangan daftar hadir dan notulen UMAN
Perencanaan kebutuhan informasi sudah Lengkapi kebutuhan informasi sesuai dengan

tersedia sebagian dan belum memenuhi semua besar dan kompleksitas rumah sakit termasuk
kebutuhan sesuai besar dan kompleksitas rs sumber rujukan nasional UU PMK KMK dan
pedoman yg lengkap
Bukti pelibatan profesional pemberi asuhan Libatkan semua PPA yg terkait dalam
PPA yg terkait dalam membangun system perencanaan kebutuhan informasi dengan
informasi sdh dilaksanakan oleh sebagaian staf disertai bukti undangan daftar hadir dan
yg terkait notulen UMAN
Libatkan semua bidang devisi dan kepala unit

Bukti Proses perencanaan kebutuhan informasi pelayanan dalam perencanaan kebutuhan
sudah melibatkan sebagian kepala bidang devisi informasi dengan disertai bukti undangan daftar
dan kepala unit pelayanan terkait hadir dan notulen UMAN
Integrasikan kumpulan data sesuai maksud dan

tujuan yaitu a s d c antara laian a Kumpulan
data mutu dan keselamatan pasien b data
Bukti Kumpulan data a s d c belum tersedia survelance infeksi dan c data keselamatan kerja
Pemberian data yang dibutuhkan oleh badan
pihak diluar rs sebagian sdh terpenuhi tetapi Lengkapi kebutuhan pengguna atau badan
belum secara keseluruhan sesuai dengan pihak diluar rs seperti kebutuhan laporan
peraturan perundangan insiden keselamatan pasien KPRS dan sesuai
peraturan perundang undangan
Lakukan analisis pada semua data dan jadikan

Bukti data belum di analiis dan diubah menjadi informasi melalu statistik dan grafik untuk
informasi dalam mendukung asuhan mendukung asuhan

Bukti data belum di analiis dan diubah menjadi informasi memalui statistik dan grafik untuk
informasi dalam mendukung manajemen rs mendukung manajemen rumah sakit

Bukti data belum di analiis dan diubah menjadi informasi melalui statistik dan grafik untuk
informasi dalam mendukung manajemen mutu manajemen mutu
Bukti data belum di analiis dan diubah menjadi Lakukan analisis pada semua data dan jadikan
informasi dalam mendukung pendidikan dan informasi melaluai statistik dan grafik untuk
pelatihan mendukung pendidikan dan penelitian
Berikan semua data dan informasi yg sdh di

Bukti data dan informasi belum disampaikan analisis pada semua pengguna sesuai
pada pengguna dan juga belum ada bukti kebutuhan yg sdh ditetapkam secara rutin dan
penerimaan ekspedisi konsisten serta lengkapi bukti penerimaan
ekspedisi
Tetapkan format yg standar dan Berikan semua

Bukti format yang diberikan pada pengguna data dan informasi sesuai format yng ditetapkan
belum ada kejelasan
Tetapkan waktu pemberian data dan informasi

Staf penerima data dan informasi kurang faham pada pengguna sesuai regulasi dan lengkapi
ttg waktu yg ditetapkan untuk penerimaan data bukti penerimaan
Staf pengelola data hanya sebagaian yg Lengkapi sistem teringrasi SIM RS secara lengkap
mempunya kewenangan hak akses yg yg dan berikan pasword setiap tenaga yg
dilengkapi pasword mempunyai kewenangan
Belum tersedia fasilitas untuk mendapatkan
informasi ilmiah terkini dan informasi lain secara
tepat waktu untuk mendukung asuhan serta Sediakan fasilitas internet untuk mendapatkan
Staf belum dapat mengakses nformasi yg informasi ilmiah terkini dan informasi lain secara
dibutuhkan seacara tepat tepat waktu untuk mendukung asuhan pasien
Rumah sakit belum menyediakan fasilitas

internet untuk mendapatkan informasi ilmiah Sediakan fasilitas internet untuk mendapatkan
terkini dan informasi lain secara tepat waktu informasi ilmiah terkini dan informasi lain secara
untuk mendukung pendidikan klinik tepat waktu untuk mendukung pendidikan klinik
Staf rs belum mendapatkan cara mendapatkan

askses informasi ilmiah terkini dan informasi lain Sediakan fasilitas internet untuk mendapatkan
secara tepat waktu untuk mendukung informasi ilmiah terkini dan informasi lain secara
penelitihan tepat waktu untuk mendukung penelitian
Bukti tersedianya fasilitas internet untuk

mendapatkan informasi ilmiah terkini dan Sediakan fasilitas internet untuk mendapatkan
informasi lain secara tepat waktu dalam informasi ilmiah terkini dan informasi lain secara
mendukung manajemen belum tersedia tepat untuk mendukung manajemen
Ruang penyimpanan berkas rekam medis Lengkapi tempat penyimpanan rekanm medis
pasien sdh dilengkapi fengger sedangkan ruang dengan fangger pada pintu rekam medis pasien
untuk staf coding dan asembeling belum yang sdh pulang sehingga staf lain yg tidak
dilengkapi kunci yg aman berkepentingan tdk bisa masuk
Sebagaian rekam medis belum memenuhi Lengkapi kebutuhan rekam medis sesuai dengan
kebutuhan PPA kebutuhan PPA
Form rekam medis sudah diperbaruhi tetapi Lakukan evaluasi secara berkala serta lengkapi
belum dilakukan evaluasi terkait form rekam bukti RM lama dan yg sdh diperbaruhi dan
medis yg lama dan rekam medis yg baru alasan diperbaruhi
lakukan monitoring dan evaluasi secara berkala

Kelengkapan rekam medis belum semua terisi termasuk kelengkapan pengisian dan
lengkap sesuai ketentuan dan masih ada tulisan keterbacaan tulisan dan lakukn sosialisasai ulang
PPA yg sulit dibaca pada PPA
Lakukan identifikasi rekam medis pada pasien

Belum ada bukti pemusnahan berkas rekam yg sdh tdk aktif selaa 5 tahun lihat PMK 269
medis padahal rs sdh berjalan 11 tahun 2008
Sebagaian ruang rawat inap belum dilengkapi

tempat penyimpanan rekam medis sementara
agar terjaga kerahasiaan dari jangkauan orang yg Lengkapi fasilitas untuk penyimpanan berkas
tdk berhak rekam medis rawat inap
Sebagaian ruang rawat inap belum dilengkapi
tempat penyimpanan rekam medis sementara
agar terjaga kerahasiaan dari jangkauan orang yg Lengkapi fasilitas untuk penyimpanan berkas
tdk berhak rekam medis rawat inap secara aman
Buat tempat penerimaan RM dari rawat inap yg

Perlindungan berkas rekam medis masih belum dibawah oleh staf keperawatan agar tdk masuk
menjamin keamanan karena masih ruang coding dalam ruang RM tetapi melalui pintu dengan
dan asesmbling belum dilengkapi kunci yg aman dilengkapi ekspedisi penerimaan serta lengkapi
atau fingger pintu dengan finger
Masih ditemukan sebagaian singkatan yg kurang

standar dan sistem pencoretan kalimat yg salah Lakukan evaluasi dan monitoring secara rutin
belum sesuai standar serta pelaksanaan dengan menggunakan sampel yang sesuai
evaluasi dan monitoing belum dilakukan secara standar dan laporkan kepada direktur dg memo
maksimal dan konsisten tertulis
Susun berkas rekam medis sesuai regulasi dan

Berkas rekam medis pasien sudah tersedia desiminasikan kepada semua unit pelayanan
tetapi penyusunannya masih kurang jelas secara konsisten
Tetapkan MPP dan Lengkapi Form A dan B serta

Staf yang ditunjuk sebagai MPP belum dokumen masukkan dalam RM pasien yg
ditetapkan menjadi asuhannya
Rekam medis gawat darurat sdh tersedia tetapi Lakukan perbaikan dan lakukan pencetakan
sulit dibaca ulang
sulit dibaca ulang
sulit dibaca ulang
Bukti kejelasan audit rekam medis sdh
dilakukan tetapi data belum di olah serta di Lakukan pengolahan data monitoring dan
analiasa menjadi informasi sajikan dalam bentuk data dan grafik
Pelaksanaan audit rekam medis terkait staf yg

berwenang mengisi rekam mdis dan Lakukan pengolahan data monitoring dan
pelaksanaan koreksi sdh dilakukan tetapi data sajikan dalam bentuk data dan grafik dan
belum di olah serta di analiasa alakukan sosialisasi pada staf rs
3 5 RM kurang lengkap pengisian tanda tangan

dan nama terang staf yg behak mengisis RM Lakukan evaluasi dan monitoring pada PPA yg
pasien dan monitoringnya belum disajikan mengisi rekam medis secara rutin dengan
dalam bentuk data dan analiasa serta grafik menggunakan sampel yang sesuai standar
3 5 Rekam medis masih kurang lengkap terkait Lakukan evaluasi dan monitoring pada PPA yg
pengisian tanggal dan jam setiap melakukan mengisi rekam medis secara rutin dengan
tindakan menggunakan sampel yang sesuai standar
Lakukan pembentukan Tim Review dan lengkapi

Belum dibentuk Tim review uraian tugas UTW
lakukan review rekam medis secara teratur dan

Rekam medis belum dilakukan review konsisten sesuai ketentuan
Sampel belum ditetapkan Tetapkan sampel yg akan diuji
Lakukan review rekam mesdi pada ketepatan

Belum dilakukan review terkait ketepatan waktu waktu keterbacaan dan kelengkapan rekam
keterbacaan dan kelengkapan rekam madis medis secara teratur dan konsisten
Proses review belum sesuai dengan perturan Lakukan proses review rekam medis sesuai
perundang undangan ketentuan perundang undangan yg berlaku
Lakukan proses review rekam medis pada pasien

yng masih dirawat dan pasien yg sdh pulang
Proses review belum dilakukan pada pasien yg secara konsisten menggunakan sampel yg
sdh pulang dan pada pasien dirawat representatif
Buat laporkan hasil review kepada direksi secara

berkala tiap 3 bulan dan lengkapi memo serta
Laporan review belum dilakukan rekomendasi direktur
Dokumen rekam medis masih belum aman dari

akses yg tidak berhak mengingat ruang coding
dan asesmbling belum dilengkapi fingger dan
selalu terbuka serta rekam medis rawat inap Rencanakan untuk pemenuhan pintu Finger
belum tersedia tempat penyimpanan rekam rekam medis dan temapt penyimpanan rekam
medis aktif di ruangan medis aktif di rawat inap
Bukti data monitoring permintaan dokumen RM
oleh badan yg berhak seperti asuransi bpjs dan Lengkapi data evaluasi dan monitoring terhadap
lainya belum tersedia secara lengkap kepatuhan pelaksanaan regulasi
Rs belum memiliki pendaftaran berbasis SIM RS Lakukan dan siapak pekayanan rawat inap
di rawat inap berbasis SIM RS
Rencanakan pelatihan pada staf yg lain tentang

1 3 staf yg memiliki sertifikat pelatihan SIM RS SIM RS dan lengkapi bukti sertifikat
Capaian MIRM
0.00%
(21 Aug 2019 s/d 24 Aug 2019) - RS Umum Daerah K.H. Hayyung Kepulauan Selayar - ( Berlaku Sampai Tanggal : 20 Aug 20
Identifikasi pasien dilakukan dengan

menggunakan minimal 2 (dua) identitas dan
SKP.1(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk tidak boleh menggunakan nomor kamar pasien
menjamin ketepatan (akurasi) identifikasi atau lokasi pasien dirawat sesuai dengan
pasien) 2 regulasi rumah sakit. (D,O,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk Identifikasi pasien dilakukan sebelum dilakukan
menjamin ketepatan (akurasi) identifikasi tindakan, prosedur diagnostik, dan terapeutik.
pasien) 3 (O,W,S)
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk darah, produk darah, pengambilan spesimen,
menjamin ketepatan (akurasi) identifikasi dan pemberian diet (lihat juga PAP 4; AP 5.7).
pasien) 4 (O,W,S)
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian

radioterapi, menerima cairan intravena,
hemodialisis, pengambilan darah atau
pengambilan spesimen lain untuk pemeriksaan
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk klinis, katerisasi jantung, prosedur radiologi
menjamin ketepatan (akurasi) identifikasi diagnostik, dan identifikasi terhadap pasien
pasien) 5 koma. (O,W,S)
SKP.2(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melaksanakan proses meningkatkan efektivitas
komunikasi verbal dan atau komunikasi melalui Ada bukti pelatihan komunikasi efektif antar
telpon antar-PPA.) 2 profesional pemberi asuhan. (D,W)
Pesan secara verbal atau verbal lewat telpon

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima
melaksanakan proses meningkatkan efektivitas pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan.
komunikasi verbal dan atau komunikasi melalui (lihat juga AP 5.3.1 di maksud dan tujuan).
telpon antar-PPA.) 3 (D,W,S)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk Penyampaian hasil pemeriksaaan diagnostik

melaksanakan proses meningkatkan efektivitas secara verbal ditulis lengkap, dibaca ulang, dan
komunikasi verbal dan atau komunikasi melalui dikonfirmasi oleh pemberi pesan secara lengkap.
telpon antar-PPA.) 4 (D,W,S)
Rumah sakit menetapkan siapa yang harus

melaporkan dan siapa yang harus menerima
SKP.2.1(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk nilai kritis hasil pemeriksaan diagnostik dan
proses pelaporan hasil pemeriksaaan diagnostik dicatat di rekam medis (lihat juga AP 5.3.2 EP 2).
kritis.) 2 (D,W,S)
Ada bukti catatan tentang hal-hal kritikal
SKP.2.2(Rumah sakit menetapkan dan dikomunikasikan di antara profesional pemberi
melakanakan proses komunikasi Serah Terima asuhan pada waktu dilakukan serah terima
(hand over).) 1 pasien (hand over) (lihat juga MKE 5). (D,W)
Formulir, alat, dan metode ditetapkan untuk

(Rumah sakit menetapkan dan melakanakan mendukung proses serah terima pasien (hand
proses komunikasi Serah Terima (hand over).) 2 over) bila mungkin melibatkan pasien. (D,W)
Ada bukti dilakukan evaluasi tentang catatan

komunikasi yang terjadi waktu serah terima
(Rumah sakit menetapkan dan melakanakan pasien (hand over) untuk memperbaiki proses.
proses komunikasi Serah Terima (hand over).) 3 (D,W)

melaksanakan proses meningkatkan keamanan Rumah sakit mengimplementasikan regulasi
terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai.) 2 yang telah dibuat (D,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk Di rumah sakit tersedia daftar semua obat yang
melaksanakan proses meningkatkan keamanan perlu diwaspadai, yang disusun berdasar data
terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai.) 3 spesifik sesuai kebijakan dan prosedur (D,O,W)
Tempat penyimpanan, pelabelan, dan

penyimpanan obat yang perlu diwaspadai
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk termasuk obat dalam kelompok nama obat rupa
melaksanakan proses meningkatkan keamanan ucapan mirip (NORUM) diatur di tempat aman.
terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai.) 4 (D,O,W)
SKP.3.1(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melaksanakan proses mengelola penggunaan Elektrolit konsentrat hanya tersedia di unit kerja/
elektrolit konsentrat.) 2 instalasi farmasi/depo farmasi. (D,O,W)
Sebelum operasi atau tindakan invasif

dilakukan , rumah sakit menyediakan ?check
list ?atau proses lain untuk mencatat, apakah
informed consent sudah benar dan lengkap,
apakah tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat
SKP.4.1(Rumah sakit memastikan pasien sudah terindentifikasi, apakah semua
dilaksanakannya proses Time-out di kamar dokumen dan peralatan yang dibutuhkan sudah
operasi atau ruang tindakan sebelum operasi siap tersedia dengan lengkap dan berfungsi
dimulai.) 2 dengan baik. (D,O)
Rumah sakit menggunakan Komponen Time-Out
terdiri dari identifikasi Tepat-Pasien,Tepat
(Rumah sakit memastikan dilaksanakannya Prosedur dan tepat Lokasi, persetujuan atas
proses Time-out di kamar operasi atau ruang operasi dan konfirmasi bahwa proses verifikasi
tindakan sebelum operasi dimulai.) 3 sudah lengkap dilakukan. (D,O,W,S)
Rumah sakit menggunakan ketentuan yang

sama tentang Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur,
(Rumah sakit memastikan dilaksanakannya Tepat-Pasien, Jika operasi dilakukan, termasuk
proses Time-out di kamar operasi atau ruang prosedur tindakan medis dan gigi, diluar kamar
tindakan sebelum operasi dimulai.) 4 operasi. (D,O,W)

menggunakan dan melaksanakan evidence-
based hand hygiene guidelines untuk Rumah sakit melaksanakan program kebersihan
menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan tangan (hand hygiene) di seluruh rumah sakit
kesehatan.) 2 sesuai regulasi (D,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

based hand hygiene guidelines untuk Staf rumah sakit dapat melakukan cuci tangan
menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan sesuai dengan prosedur. ( lihat juga PPI 9 EP 6).
kesehatan.) 3 (O,W,S)

based hand hygiene guidelines untuk
menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan Ada bukti staf melaksanakan lima saat cuci
kesehatan.) 4 tangan. (W,O,S)

based hand hygiene guidelines untuk Prosedur disinfeksi di rumah sakit dilakukan
menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan sesuai dengan regulasi. (lihat juga PPI 9 EP 2, EP
kesehatan.) 5 5 dan EP 6 ).(W,O,S)

menggunakan dan melaksanakan evidence- Ada bukti rumah sakit melaksanakan evaluasi
based hand hygiene guidelines untuk terhadap upaya menurunkan angka infeksi
menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan terkait pelayanan kesehatan.(Lihat juga PPI 9 EP
kesehatan.) 6 6 ). (D,W)
Rumah sakit melaksanakan suatu proses

asesmen terhadap semua pasien rawat inap
dan rawat jalan dengan kondisi, diagnosis, lokasi
SKP.6(Rumah sakit melaksanakan upaya terindikasi berisiko tinggi jatuh sesuai kebijakan
mengurangi risiko cedera akibat pasien jatuh.) 2 dan prosedur (D,O,W)
Rumah sakit melaksanakan proses asesmen
awal, asesmen lanjutan, asesmen ulang dari
(Rumah sakit melaksanakan upaya mengurangi pasien pasien rawat inap yang berdasar catatan
risiko cedera akibat pasien jatuh.) 3 teridentifikasi risiko jatuh (D,O,W)
Langkah-langkah diadakan untuk mengurangi

(Rumah sakit melaksanakan upaya mengurangi risiko jatuh bagi pasien dari situasi dan lokasi
risiko cedera akibat pasien jatuh.) 4 yang menyebabkan pasien jatuh (D,O,W)
Masih ditemukan identifikasi yg kurang standar Lakukan perbaikan dan standarkan identifikasi
di ruang pelayanan gizi laboratorium pasien dengan menggunakan 3 detil nama
penyimpanan obat pasien dengan menampilkan sesuai E KTP tanggal lahir dan nomer rekam
nomer kamar medis dengan kelengkapan barcode
lakukan sosialisasi ulang ttg identifikasi pasien

dan Lakukan identifikasi pada semua tindakan
ditemukan di uni pelayanan IGD semua pasien prosedur diagnostik dan terapiutik seperti
tdk terpasang gelang hanya pasien yg akan pasien di IGD harus terpasang gelang identitas
dimasukkan dalan ruangan perawatan MRS serta jelaskan tujuan dari pemasangan gelang
Identifikasi pasien sebagaian besar masih
menggunakan balpoin dan spidol dan di unit Gizi Lakukan standarisasi terkait identifikasi pasien
masih mencantumgkan ruangan dan kamar sesuai regulai dan gunakan barcude serta
jelaskan tujuan dan manfaat dari identifikasi
pemasangan gelang
Identifikasi pasien sebagaian besar masih

menggunakan balpoin dan spidol seperti pada Lakukan standarisasi terkait identifikasi pasien
pengambilan spesimen di laboratorium sesuai regulai dan gunakan barcude serta
jelaskan tujuan dan manfaat dari identifikasi
pemasangan gelang
Lakukan identifikasi kebutuhan staf yang akan

dilatih dengan pelatih yg kompeten serta
Lengkapi bukti pelatihan serta lengkapi Tor
Bukti pelatihan komunikasi efektif belum undangan materi pre tes dan post tes serta
dilakukan pada pada staf sertifikat pelatihan
Sebagaian staf masih kurang standar pada saat Lakukan sosialisasi dan simulasi ulang pada staf
melakukan komunikasi melalui telepon terutama dan lengkapi bukti proses serta lengkapi pada
terkait konfirmasi ulang dan pencatatan dg catatan CPPT serta ada bukti tanda tangan DPJP
TULBAKON dalam waktu 1x24 jam
Sebagaian staf masih kurang standar pada saat

melakukan komunikasi melalui telepon terutama Lakukan simulasi ulang pada staf dan lengkapi
terkait penulisan di CPPT dan dibaca ulang atau bukti proses serta lakukan evaluasai secara
di konfirmasi ulang kosisten
Penilaian nilai kritis sdh tersedia tetapi dari Lengkapi nilai kritis laboratorium dan radiologi
radiologi belum dibuat dan Sistem pelaporan termasuk nilai kritis dari laboratorium luar yg
belum dilengkapi bukti catatan ekspedisi yg ada kerjasama berikan daftar nilai kritis pada
melaprkan dan yg menerima pelaporan unit pelayanan
Bukti format hand over operan staf perawat Lengkapi format Hand Over pada operasn
belum tersedia dan belum secara individual pasien dan lengkapi kreteria pasien EWS serta
berdasarkan kretical pasien lakukan evaluasi secara berkala
Lengkapi format Hand over dan lengkapi

petunjuk tertulis cara pengisianya dan juga
ditetapkan kreteria khususnya pasien yang kritis
Format hand over belum tersedia dan atau perhatian khusus dengan EWS dan
belum dilaksanakan laksanakan secara konsisten
Bukti Evaluasi ttg catatan komunikasi yg terjadi Lengkapi bukti evaluasi tentang catatan
waktu serah terima pasien hand over belum komunikasi efektif yg terjadi pada serah terima
dilaksanakan untuk menunjang dan memperbaiki proses
selanjutnya
Kaji kembali tentang penataan penyimpanan

obat obat golongan lasa norum dan konsentrat
Ditemukan unit unit tertentu yg menyimpan tinggi baik di instalasi farmasi unit kerja kotak
obat hight Aller termasuk konsentrat tinggi pada emergensi sesuai regulasi serta lakukan
kotak emergensi dan juga ditemukan jumlah monitoring oleh Apoteker secara konsisten dan
obat kurang sesuai dg obat yg sdh ditetapkan lengkapi bukti supervisi
Daftar obat sdh tersedia tetapi unit pelayanan Berikan unit pelayanan terkait daftar obat yg
yg terkait sebagaian besar belum diberikan perlu diwasadai dan sosialisasaikan pada staf
daftar obat yg perlu di waspadai agar memahami
Siapakan tempat yg aman untuk obat obat

konsentraat tinggi atau hight Allert dan jika
memungkinkan siapkan depo obat terutama di
Penyimpanan obat hight Allert di unit pelayanan IGD atau kamar operasi dan lengkapi dengan
masih kurang aman sistem penataannya pelabelan yg jelas
Kaji kembali tentang penataan penyimpanan

obat obat golongan lasa norum dan konsentrat
Ditemukan unit unit tertentu yg menyimpan tinggi baik di instalasi farmasi unit kerja kotak
obat hight Aller termasuk konsentrat tinggi pada emergensi sesuai regulasi serta lakukan
kotak emergensi dan juga ditemukan jumlah monitoring oleh Apoteker secara teratur dan
obat kurang sesuai dg obat yg sdh ditetapkan lengkapi bukti supervisi
Chek list sdh tersedia tetapi pelaksanaan masih laksanakan sesuai ketentuan dan konsisten pada
kurang konsisten dan tanda tangan penanggung tindakan operasi dan lengkapi tanda tangan oleh
jawabnya tdk tersedia dalam form staf yg bertanggung jawab
Chek list Time Out sdh tersedia tetapi laksanakan sesuai ketentuan dan konsisten pada
pelaksanaan masih kurang konsisten dan tanda tindakan operasi dan lengkapi tanda tangan oleh
tangan penanggung jawabnya kurang jelas staf yg bertanggung jawab
Ketentuan untuk tepat lokasi tepat prosedur

dan tepat pasien untuk tindakan medis gigi Buat ketentuan yang sama untuk tindakan
diluar kamar operasi kurang jelas bedah gigi seperti ketentuan di kamar operasi
Botol Cuci tangan hand rub sangat terbatas dan Lengkapi Hand Rub setiap tempat tidur pasien
tidak tersedia setiap tempat tidur sesuai ketentuan
3 10 staf masih kurang mampu memperagakan Laksanakan sosialisasi ulang pada semua staf rs
cuci tangan dengan benar sesuai 6 langkah agar mampu melakukan cuci tangan sesuai dg 5
terlalu cepat dan langkah langkah kurang sesuai moment cuci tangan dan 6 langkah cuci tangan
secara benar dan konsisten
Sebagian staf belum konsisten melakukan cuci lakukan sosialisasi ulang ttg cuci tangan dan
tangan dengan 5 moment pada saat melakukan lakukan evaluasi secara berkala pada semua staf
tindakan mengingat Hand rub sangat terbatas medis keperawatan dan profesional lain serta
lengkapi botol hand rub per tempat tidur
Cuci tangan hand wash belum dilengkapi tisue Lengkapi APD sesuai ketentuan termasuk isue
yg standar standar
Lakukan evaluasi dan monitoring pelaksanaan

Bukti pelaksanaan evaluasi hand hygiene di rs cuci tangan sesuai 5 moment dan bedakan
masih general belum spesifik staf yg dinilai untuk staf medis dan keperawatan atau
profesional lainya serta pasang batas tanggal
kedaluwarsanya pada botol hand rub
Lakukan asesmen resiko jatuh secara konsisten

Bukti pelaksanaan asesmen resiko jatuh sdh termasuk asesmen ulang sesuai ketentuan yg
dilakukan tetapi untuk masih kurang konsisten telah ditetapkan dan lakukan edukasi cara
sesuai ketentuan mencegah resiko jatuh sesuai kreterianya
Lakukan asesmen resiko jatuh secara konsisten
Asesmen resiko jatuh sdh dilakukan tetapi untuk termasuk asesmen ulang sesuai ketentuan yg
asesmen ulang masih kurang konsisten sesuai telah ditetapkan dan berikan penandaan dengan
ketentuan gelang warna kuning
Form terkait langkah langkah mengurangi resiko Lakukan dan implementasikan secara konsisten
jatuh sdh tersedia tetapi belum dilakukan secara langkah langkah mengurangi resiko jatuh dan
konsisten sesuai tingkat resiko jatuhnya tinggi laksanakan secara konsisten sesuai tingkat resiko
sedang dan rendah jatuhnya tinggi sedang dan rendah
Capaian SKP
0.00%
Pimpinan rumah sakit memahami hak dan

HPK.1(Ada regulasi bahwa rumah sakit kewajiban pasien dan keluarga sebagaimana
bertanggung jawab dan mendukung hak pasien ditetapkan dalam peraturan perundang-
dan keluarga selama dalam asuhan.) 2 undangan. (W)
(Ada regulasi bahwa rumah sakit bertanggung Rumah sakit menghormati hak serta kewajiban
jawab dan mendukung hak pasien dan keluarga pasien dan keluarga sebagaimana ditetapkan
selama dalam asuhan.) 3 dalam peraturan perundang-undangan. (W)
Semua staf memperoleh edukasi dan

(Ada regulasi bahwa rumah sakit bertanggung memahami tentang hak serta kewajiban pasien
jawab dan mendukung hak pasien dan keluarga dan keluarga, juga dapat menjelaskan tanggung
selama dalam asuhan.) 4 jawabnya melindungi hak pasien. (D,W)
HPK.1.1(Rumah sakit memberikan asuhan

dengan menghargai agama, keyakinan dan nilai-
nilai pribadi pasien, serta merespons
permintaan yang berkaitan dengan bimbingan Agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien
kerohanian.) 1 teridentifikasi (D,W). (lihat juga MKE.8 EP 1)
(Rumah sakit memberikan asuhan dengan

menghargai agama, keyakinan dan nilai-nilai Staf memberikan asuhan dengan cara
pribadi pasien, serta merespons permintaan menghormati agama, keyakinan dan nilai-nilai
yang berkaitan dengan bimbingan kerohanian.) 2 pribadi pasien (lihat juga MKE.8 EP 2). (D,W)
(Rumah sakit memberikan asuhan dengan Rumah sakit menanggapi permintaan rutin,
menghargai agama, keyakinan dan nilai-nilai termasuk permintaan kompleks terkait
pribadi pasien, serta merespons permintaan dukungan agama atau bimbingan kerohanian.
yang berkaitan dengan bimbingan kerohanian.) 3 (D,W,S)
HPK.1.2(lnformasi tentang pasien adalah rahasia Ada bukti pasien diberitahu bahwa segala
dan rumah sakit diminta menjaga kerahasiaan informasi tentang kesehatan pasien adalah
informasi pasien serta menghormati kebutuhan rahasia dan kerahasiaan itu akan dijaga sesuai
privasinya.) 2 peraturan perundang-undangan. (D,W)
(lnformasi tentang pasien adalah rahasia dan

rumah sakit diminta menjaga kerahasiaan Keinginan akan kebutuhan pasien untuk privasi
informasi pasien serta menghormati kebutuhan dihormati saat wawancara klinis, pemeriksaan,
privasinya.) 6 prosedur, pengobatan dan transfer pasien. (O,W)
HPK.1.3(Rumah sakit menetapkan ketentuan Pasien menerima informasi tentang tanggung

untuk melindungi harta benda milik pasien dari jawab rumah sakit dalam menjaga barang milik
kehilangan atau pencurian.) 2 pasien. (D,W)
HPK 1.4(Pasien yang rentan terhadap kekerasan Daerah terpencil, daerah terisolasi, dan rawan
fisik serta kelompok pasien yang berisiko terjadinya tindak kekerasan di rumah sakit
diidentifikasi dan dilindungi.) 2 dimonitor. (lihat juga mfk 4) (O,W)
(Pasien yang rentan terhadap kekerasan fisik Staf rumah sakit memahami peran mereka
serta kelompok pasien yang berisiko dalam tanggung jawabnya dalam melaksanakan
diidentifikasi dan dilindungi.) 3 proses perlindungan. (D,O,W)
Staf dilatih dan terlatih melaksanakan regulasi

HPK 2(Rumah sakit menetapkan regulasi dan dan perannya dalam mendukung hak pasien dan
proses untuk mendukung partisipasi pasien dan keluarga untuk berpartisipasi dalam proses
keluarga di dalam proses asuhan.) 2 pelayanannya. (D,W,S)
Pasien diberi informasi tentang kondisi medis

HPK 2.1(Pasien diberitahu tentang semua aspek mereka dan diagnosis pasti. (D,W) ( lihat juga
asuhan medis dan tindakan.) 2 MKE.9 EP 1)
Pasien diberi informasi tentang rencana asuhan

dan tindakan yang akan dilakukan dan
(Pasien diberitahu tentang semua aspek asuhan berpartisipasi dalam pengambilan keputusan.
medis dan tindakan.) 3 (D,W)
Pasien diberi tahu bilamana ?persetujuan

tindakan? (informed consent) diperlukan dan
(Pasien diberitahu tentang semua aspek asuhan bagaimana proses memberikan persetujuan.
medis dan tindakan.) 4 (D,W)
Pasien dijelaskan dan memahami tentang hasil

yang diharapkan dari proses asuhan dan
(Pasien diberitahu tentang semua aspek asuhan pengobatan (lihat juga ARK.2.1 EP 2 dan
medis dan tindakan.) 5 PAP.2.4). (D,W)
Pasien dijelaskan dan memahami bila terjadi

(Pasien diberitahu tentang semua aspek asuhan kemungkinan hasil yang tidak terduga (lihat juga
medis dan tindakan.) 6 PAP.2.4 EP 2). (D,W)
Pasien dan keluarga dijelaskan dan memahami

tentang haknya dalam berpartisipasi membuat
(Pasien diberitahu tentang semua aspek asuhan keputusan terkait asuhan jika diinginkan
medis dan tindakan.) 7 (ARK.2.1 EP 4 dan MKE.9 EP 5). (W)
HPK 2.2(Pasien dan keluarga menerima
informasi tentang penyakit, rencana tindakan, Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan proses
dan DPJP serta para PPA lainnya agar mereka untuk menjawab pertanyaan informasi
dapat memutuskan tentang asuhannya.) 1 kompetensi dan kewenangan dari PPA. (R)
(Pasien dan keluarga menerima informasi

tentang penyakit, rencana tindakan, dan DPJP Pasien diberi informasi tentang elemen a)
serta para PPA lainnya agar mereka dapat sampai j) yang relevan dengan kondisi dan
memutuskan tentang asuhannya.) 2 rencana tindakan (D,W)
HPK 2.3(Rumah sakit memberitahu pasien dan Rumah sakit memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang hak dan tanggung jawab keluarganya tentang hak mereka untuk menolak
mereka yang berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan. (D,W) (lihat
atau tidak melanjutkan pengobatan.) 1 juga ARK.4.4, EP
(Rumah sakit memberitahu pasien dan

keluarganya tentang hak dan tanggung jawab Rumah sakit memberitahukan pasien dan
mereka yang berhubungan dengan penolakan keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan
atau tidak melanjutkan pengobatan.) 2 mereka.(D,W) (lihat juga ARK 4.4, EP 2).

mereka yang berhubungan dengan penolakan keluarganya tentang tanggung jawab mereka
atau tidak melanjutkan pengobatan.) 3 berkaitan dengan keputusan tersebut. (D,W)

mereka yang berhubungan dengan penolakan keluarganya tentang tersedianya alternatif
atau tidak melanjutkan pengobatan.) 4 pelayanan dan pengobatan. (D,W)
HPK 2.4(Rumah sakit menghormati keinginan

dan pilihan pasien untuk menolak pelayanan
resusitasi, menunda, atau melepas bantuan Pelaksanaan sesuai dengan regulasi tersebut.
hidup dasar (do not resucitate atau DNR).) 2 (D,W)
Rumah sakit menghormati dan mendukung hak

HPK 2.5(Rumah sakit mendukung hak pasien pasien dengan melakukan asesmen dan
terhadap asesmen dan manajemen nyeri yang manajemen nyeri yang sesuai. (lihat juga PAP.7.1
tepat. ) 2 EP 1). (D,W)
Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi,

budaya, sosial dan spiritual tentang hak pasien
(Rumah sakit mendukung hak pasien terhadap untuk melaporkan rasa nyeri, serta asesmen dan
asesmen dan manajemen nyeri yang tepat. ) 3 manajemen nyeri secara akurat. (D,W)
HPK 2.6(Rumah sakit mendukung hak pasien
untuk mendapatkan pelayanan yang penuh Rumah sakit mengakui dan mengidentifikasi
hormat dan penuh kasih sayang pada akhir pasien yang menghadapi kematian dengan
kehidupannya.) 2 kebutuhan yang unik. (D,W)
HPK 3(Rumah sakit memberikan penjelasan

kepada pasien dan keluarganya tentang proses
untuk menerima, menanggapi, dan
menindaklanjuti bila ada pasien menyampaikan
keluhan, konflik, serta perbedaan pendapat
tentang pelayanan pasien. Rumah sakit juga 1.??? Pasien diberitahu tentang proses
menginformasikan tentang hak pasien untuk menyampaikan keluhan, konflik atau perbedaan
berpartisipasi dalam proses ini.) 2 pendapat. (D,W)
(Rumah sakit memberikan penjelasan kepada

pasien dan keluarganya tentang proses untuk
menerima, menanggapi, dan menindaklanjuti
bila ada pasien menyampaikan keluhan, konflik,
serta perbedaan pendapat tentang pelayanan
pasien. Rumah sakit juga menginformasikan Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat
tentang hak pasien untuk berpartisipasi dalam ditelaah dan ditindaklanjuti oleh rumah sakit
proses ini.) 3 serta didokumentasikan. (D,W)

pasien dan keluarganya tentang proses untuk
menerima, menanggapi, dan menindaklanjuti
bila ada pasien menyampaikan keluhan, konflik,
serta perbedaan pendapat tentang pelayanan
pasien. Rumah sakit juga menginformasikan
tentang hak pasien untuk berpartisipasi dalam Pasien dan atau keluarga pasien ikut serta dalam
proses ini.) 4 proses penyelesaian. (D,W)
Ada bukti bahwa informasi tentang hak serta

HPK 4(Semua pasien diberi tahu tentang hak kewajiban pasien diberikan tertulis kepada
serta kewajiban dengan metode dan bahasa pasien, terpampang, atau tersedia sepanjang
yang mudah dimengerti.) 2 waktu. (D,O,W)
HPK 5(Pada saat pasien diterima waktu

mendaftar rawat jalan dan setiap rawat inap,
diminta menandatangani persetujuan umum
(general consent). Persetujuan umum (general Pasien dan atau keluarga diminta untuk
consent) harus menjelaskan cakupan dan membaca dan kemudian menandatangani
batasannya.) 3 persetujuan umum (general consent). (D,W)
HPK 5.1(Rumah sakit menetapkan regulasi

pelaksanaan persetujuan khusus (informed
consent) oleh DPJP dan dapat dibantu oleh staf
yang terlatih dengan bahasa yang dapat DPJP menjelaskan informasi tindakan yang akan
dimengerti sesuai dengan peraturan perundang- diambil dan bila perlu dapat dibantu staf
undangan.) 2 terlatih. (D,W)
Pasien memahami informasi tentang tindakan
(Rumah sakit menetapkan regulasi pelaksanaan yang memerlukan persetujuan khusus (informed
persetujuan khusus (informed consent) oleh consent) melalui cara dan bahasa yang
DPJP dan dapat dibantu oleh staf yang terlatih dimengerti oleh pasien. Pasien dapat
dengan bahasa yang dapat dimengerti sesuai memberikan/menolak persetujuan khusus
dengan peraturan perundang-undangan.) 3 (informed consent) tersebut. (D,W)
HPK 5.2(Persetujuan khusus (informed consent) Ada bukti pelaksanaan tentang persetujuan
diberikan sebelum operasi, anestesi (termasuk khusus (informed consent) yang harus diperoleh
sedasi), pemakaian darah dan produk darah, sebelum operasi atau prosedur invasif, sebelum
tindakan dan prosedur, serta pengobatan lain anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah
dengan risiko tinggi yang ditetapkan oleh dan produk darah, serta pengobatan risiko tinggi
regulasi rumah sakit.) 2 lainnya. (D, W)
(Persetujuan khusus (informed consent)

diberikan sebelum operasi, anestesi (termasuk
sedasi), pemakaian darah dan produk darah, Rumah sakit menyusun daftar semua
tindakan dan prosedur, serta pengobatan lain pengobatan / tindakan / prosedur yang
dengan risiko tinggi yang ditetapkan oleh memerlukan persetujuan khusus (informed
regulasi rumah sakit.) 3 consent). (D,W)

diberikan sebelum operasi, anestesi (termasuk
sedasi), pemakaian darah dan produk darah,
tindakan dan prosedur, serta pengobatan lain Identitas DPJP dan orang yang membantu
dengan risiko tinggi yang ditetapkan oleh memberikan informasi kepada pasien dan
regulasi rumah sakit.) 4 keluarga dicatat di rekam medik pasien. (D,W)
Ada regulasi yang menetapkan dimana pimpinan

rumah sakit bertanggung jawab atas
perlindungan terhadap pasien yang menjadi
subyek peserta penelitian, dan mempromosikan
kode etik dan perilaku professional serta
mendorong kepatuhan terhadap kode etik
profesi dan perilaku professional termasuk
HPK 6(Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab dalam penelitian serta menyediakan sumber
untuk melindungi manusia atau pasien sebagai daya yang layak agar program penelitian
subjek penelitian.) 1 berjalan dengan efektif (R)
Pimpinan rumah sakit, secara lisan dan tertulis,

mengkomunikasikan ke seluruh staf rumah sakit
mengenai komitmen mereka untuk melindungi
manusia/pasien sebagai subjek peserta
(Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab penelitian dan mendukung perilaku yang sesuai
untuk melindungi manusia atau pasien sebagai dengan kode etik profesi/penelitian. (D,O,W)
subjek penelitian.) 2 (lihat juga TKRS.12)
Pimpinan rumah sakit menentukan komite yang
bertanggung jawab atas kesinambungan
perkembangan dan kepatuhan terhadap semua
(Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab peraturan perundang-undangan serta regulasi
untuk melindungi manusia atau pasien sebagai rumah sakit tentang penelitian yang
subjek penelitian.) 3 menggunakan manusia sebagai subyek. (D,W)
HPK 6.1(Rumah sakit mematuhi semua Ada regulasi dimana pimpinan rumah sakit
peraturan dan persyaratan penelitian atau kode bersama komite memahami dan menyusun
etik profesi serta kode etik penelitian dan mekanisme untuk memastikan ketaatan
menyediakan sumber daya yang layak agar terhadap semua peraturan perundang-
program penelitian dapat berjalan dengan undangan dan persyaratan profesi yang
efektif.) 1 berkaitan dengan penelitian. (R)
(Rumah sakit mematuhi semua peraturan dan

persyaratan penelitian atau kode etik profesi Pimpinan rumah sakit dan komite memiliki
serta kode etik penelitian dan menyediakan proses penyusunan anggaran untuk
sumber daya yang layak agar program penelitian menyediakan sumber daya yang adekuat agar
dapat berjalan dengan efektif.) 2 program penelitian berjalan efektif. (D,W)
Pimpinan rumah sakit menyediakan atau

(Rumah sakit mematuhi semua peraturan dan memastikan terdapat jaminan asuransi yang
persyaratan penelitian atau kode etik profesi adekuat untuk menanggung pasien yang
serta kode etik penelitian dan menyediakan berpartisipasi dalam uji klinis yang mengalami
sumber daya yang layak agar program penelitian kejadian yang tidak diharapkan (adverse event).
dapat berjalan dengan efektif.) 3 (D,W)
Ada regulasi yang mengarahkan informasi dan

proses pengambilan keputusan untuk
penelitian / uji klinis (clinical trial), serta pasien
HPK 6.2(Rumah sakit memberikan penjelasan dan keluarganya yang tepat diidentifikasi dan
kepada pasien dan keluarganya tentang diberi informasi tentang bagaimana cara
bagaimana cara mendapatkan akses untuk mendapatkan akses ke penelitian / uji klinis
penelitian atau uji klinis (clinical trial) yang (clinical trial) yang relevan dengan kebutuhan
melibatkan manusia sebagai subjek.) 1 pengobatan mereka (R)

pasien dan keluarganya tentang bagaimana cara
mendapatkan akses untuk penelitian atau uji Pasien yang diminta untuk berpartisipasi
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia diberikan penjelasan tentang manfaat yang
sebagai subjek.) 2 diharapkan. (D,W)

mendapatkan akses untuk penelitian atau uji Pasien yang diminta untuk berpartisipasi
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia diberikan penjelasan tentang potensi ketidak
sebagai subjek.) 3 nyamanan dan risiko. (D,W)
mendapatkan akses untuk penelitian atau uji Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberi
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia penjelasan tentang altenatif yang dapat
sebagai subjek.) 4 menolong mereka. (D,W)

mendapatkan akses untuk penelitian atau uji Pasien yang diminta untuk berpartisipasi,
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia kepadanya diberikan penjelasan tentang
sebagai subjek.) 5 prosedur yang harus diikuti. (D,W)

pasien dan keluarganya tentang bagaimana cara Pasien diyakinkan bahwa penolakan untuk
mendapatkan akses untuk penelitian atau uji berpartisipasi atau pengunduran diri dari
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia partisipasi tidak mempengaruhi akses mereka
sebagai subjek.) 6 terhadap pelayanan rumah sakit. (D,W)
HPK 6.3(Rumah sakit harus memberi penjelasan

kepada pasien dan keluarganya tentang
bagaimana pasien ikut berpartisipasi dalam Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan
penelitian atau uji klinis (clinical trial) tentang prosedur rumah Sakit untuk menelaah
mendapatkan perlindungan.) 1 protokol penelitian. (D,W)
(Rumah sakit harus memberi penjelasan kepada

pasien dan keluarganya tentang bagaimana
pasien ikut berpartisipasi dalam penelitian atau Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan
uji klinis (clinical trial) mendapatkan tentang prosedur rumah sakit untuk menimbang
perlindungan.) 2 manfaat dan risiko bagi peserta. (D,W)

uji klinis (clinical trial) mendapatkan tentang prosedur rumah sakit untuk
perlindungan.) 3 mendapatkan persetujuan. (D,W)

uji klinis (clinical trial) mendapatkan tentang prosedur rumah sakit untuk
perlindungan.) 4 mengundurkan diri dari keikutsertaan. (D,W)
HPK 6.4(Persetujuan khusus (informed consent)

penelitian diperoleh sebelum pasien Ada regulasi tentang persetujuan yang
berpartisipasi dalam penelitian atau uji klinis didokumentasikan dalam rekam medis pasien
(clinical trial).) 1 disertai tanda tangan persetujuan. (R)
(Persetujuan khusus (informed consent) Persetujuan khusus (informed consent)

penelitian diperoleh sebelum pasien penelitian diperoleh saat pasien memutuskan
berpartisipasi dalam penelitian atau uji klinis ikut serta dalam penelitian / uji klinis (clinical
(clinical trial).) 2 trial). (D,W)

penelitian diperoleh sebelum pasien Keputusan persetujuan khusus (informed
berpartisipasi dalam penelitian atau uji klinis consent) penelitian didokumentasikan sesuai
(clinical trial).) 3 peraturan perundang-undangan. (D,W)
penelitian diperoleh sebelum pasien Identitas petugas yang memberikan penjelasan
berpartisipasi dalam penelitian atau uji klinis untuk mendapatkan persetujuan dicatat dalam
(clinical trial).) 4 rekam medis pasien. (D,W)
Ada komite atau mekanisme lain yang

HPK 7(Rumah sakit mempunyai sebuah komite ditetapkan oleh rumah sakit yang melibatkan
etik penelitian untuk melakukan pengawasan perwakilan masyarakat untuk mengawasi
atas semua penelitian di rumah sakit tersebut seluruh kegiatan penelitian di rumah sakit,
yang melibatkan manusia atau pasien sebagai termasuk suatu pernyataan yang jelas mengenai
subjeknya.) 1 maksud dari pengawasan kegiatan. (R)
(Rumah sakit mempunyai sebuah komite etik

penelitian untuk melakukan pengawasan atas
semua penelitian di rumah sakit tersebut yang
melibatkan manusia atau pasien sebagai Kegiatan pengawasan tersebut mencakup
subjeknya.) 2 penelaahan prosedur. (D,W)

semua penelitian di rumah sakit tersebut yang Kegiatan pengawasan tersebut mencakup
melibatkan manusia atau pasien sebagai prosedur untuk menimbang risiko dan manfaat
subjeknya.) 3 yang relatif bagi subyek. (D,W)

semua penelitian di rumah sakit tersebut yang Kegiatan pengawasan tersebut mencakup
melibatkan manusia atau pasien sebagai prosedur menjaga kerahasiaan dan keamanan
subjeknya.) 4 informasi penelitian. (D,W)

semua penelitian di rumah sakit tersebut yang
melibatkan manusia atau pasien sebagai Kegiatan meliputi pengawasan saat pelaksanaan
subjeknya.) 5 penelitian (D,W)
HPK 8(Rumah sakit memberi informasi pada Ada regulasi yang mendukung pasien dan
pasien serta keluarga tentang bagaimana keluarga untuk memberikan donasi organ atau
memilih untuk mendonorkan organ dan jaringan jaringan lain sesuai peraturan perundang-
lainnya.) 1 undangan. (R)
(Rumah sakit memberi informasi pada pasien Rumah sakit memberi informasi kepada pasien
serta keluarga tentang bagaimana memilih dan keluarga tentang proses donasi sesuai
untuk mendonorkan organ dan jaringan lainnya.) 2 regulasi. (D,W)
(Rumah sakit memberi informasi pada pasien Rumah sakit memberi informasi kepada pasien
serta keluarga tentang bagaimana memilih dan keluarga tentang organisasi penyediaan
untuk mendonorkan organ dan jaringan lainnya.) 3 organ sesuai regulasi. (D,W)
Rumah sakit memastikan terselenggaranya

(Rumah sakit memberi informasi pada pasien pengawasan yang cukup untuk mencegah pasien
serta keluarga tentang bagaimana memilih merasa dipaksa untuk donasi sesuai regulasi.
untuk mendonorkan organ dan jaringan lainnya.) 4 (D,W)
Ada regulasi yang menetapkan proses donasi
HPK 8.1(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk organ dan jaringan dan memastikan bahwa
melakukan pengawasan terhadap proses proses sesuai dengan peraturan perundang-
kemungkinan terjadi jual beli organ dan undangan, agama dan nilai nilai budaya
jaringan.) 1 setempat (R)

melakukan pengawasan terhadap proses
kemungkinan terjadi jual beli organ dan Rumah sakit menetapkan proses untuk
jaringan.) 2 mendapatkan persetujuan sesuai regulasi. (D,W)

melakukan pengawasan terhadap proses Staf dilatih tentang isu dan masalah terkini
kemungkinan terjadi jual beli organ dan terkait donasi organ dan tersedianya
jaringan.) 3 tranplantasi (D,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk Rumah sakit bekerja sama dengan rumah sakit
melakukan pengawasan terhadap proses lain dan perkumpulan di masyarakat untuk
kemungkinan terjadi jual beli organ dan menghargai dan melaksanakan pilihannya
jaringan.) 4 melakukan donasi (D,W)?
Ada regulasi yang menjadi acuan untuk

HPK 8.2(Rumah sakit menyediakan pengawasan pengawasan proses dalam mendapatkan dan
terhadap pengambilan serta ransplantasi organ mendonasi organ atau jaringan serta proses
dan jaringan.) 1 transplantasi. (R)
(Rumah sakit menyediakan pengawasan

terhadap pengambilan serta ransplantasi organ
dan jaringan.) 2 Staf dilatih untuk regulasi tersebut. (D,W)

terhadap pengambilan serta ransplantasi organ Staf dilatih mengenai isu dan persoalan tentang
dan jaringan.) 3 donasi organ dan ketersediaan transplan. (D,W)

terhadap pengambilan serta ransplantasi organ Rumah sakit mendapat persetujuan dari donor
dan jaringan.) 4 hidup. (D,W)
Pemahaman Hak dan kwajiban pasien pada Lakukan sosialisasai pada pimpinan terkait Hak
pimpinan masih kurang dan kwajiban pasie
Form Hak dan kwajiban pasien belum sesuai

PMK terbaru dan belum diberikan secara tertulis Lakukan revisi Hak dan kwajiban pasien sesuai
pada pasien PMK 4 tahun 2018
Bukti Sosialisasi atau edukasi pada staf rs terkait

hak dan kwajiban pasien dan keluarga masih Lakukan sosialisasi ulang serta pada staf yg lain
terbatas dan pemahaman sebagaian staf masih dan lengkapi dengan undangan materi bsensi
kurang dan notulen
MOU sdh tersedia pada tahun 2016 tetapi Lengkapi MOU setiap agama yg ditetapkan di
belum dilakukan evaluasi ketentuan batas waktu indonesia dan lengkapi bukti pelaksanaanya
pada form yg tersedia
Sebagian staf masih belum memahami ttg

Kebutuhan terhadap keyakinan nilai nilai
kepercayaan pasien serta belum dapat Lengkapi MOU dengan Bidang kerohanian oleh
melakukan secara maksimal termasuk badan yg resmi sesuai agama yg telah diakui di
ketersediaan peralatan ibadah buku doa indonesia dan lengkapi kebutuhan spiritual
sajadah dan peralatan lainya sesuai agama misalnya buku doa perlengkapan ibadah dan
masing masing pemberian jam sholat serta lainya
Informasikan kepada pasien dan keluarga terkait

Sebagaian staf masih kurang memahami pelayanan rohaniawan dan lengkapi format
pelayanan rohaniawan serta belum permintaan dan lengkapi bukti pelaksanaan
dilaksanakan secara konsisten termasuk buku buku doa dan peralatan ibadah
Sebagaian ruangan seperti IGD dan unit

pelayanan rawat inap sebagaian belum Lengkapi ruangan IGD dan unit pelayanan rawat
dilengkapi tirai inap tirai agar privasi pasien terjaga
Sebagaian ruangan seperti IGD dan unit

pelayanan rawat inap sebagaian belum Lengkapi ruangan IGD dan unit pelayanan rawat
dilengkapi tirai inap tirai agar privasi pasien terjaga
Penyimpanan barang milik pasien sdh tersedia di Lengkapi tempat penitipan barang milik pasien
IGD tetapi belum ada kelengkapan format dan lengkapi format penitipan dan pengambilan
penitipan dan belum ada bukti pelaksanaan serta lakukan evaluasi
Lakukan identifikaai pasien yg beresiko
kekerasan serta lakukan sosialisasi pada staf
sebagaian staf belum memahami pasien yg tentang monitoring pada pasien yang beresiko
beresiko kekerasan dan Pasien dg beresiko kekerasan dengan kerangka waktu yang
kekerasan belum di identifikasi oleh staf serta ditetapkan dan ada pelibatan sekurity serta
belum ada keterlibatan dengan sekurity dalam CCTV pada tempat tempat tertentu yg dinggap
hal pemantauan sangat beresiko
Lakukan identifikasi pada pasien yang resiko

kekerasan dengan menentukan kategori dan
Bukti tanggung jawab staf dalam melaksanakan mencatat jumlah pasien yg beresiko kekerasan
perlindungan pasien yg resiko kekerasan kurang pada buku catatan tersendiri termasuk
jelas pemantauan dari CCTV
Bukti Pelaksanaan pelatihan pada staf dalam Lakukan identifikasi kebutuhan pelatihan dan
mendukung asuhan pasien second opinion Lengkapi bukti pelatihan staf dalam mendukung
belum dilaksanakan dan Sebagian staf belum asuhan pasien second opinion serta lengkapi
memahami ttg proses pelaksanaan second proposal undangan materi pre tes dan pos test
opinion serta sertifikat pelatihan
Format Informasi dan edukasi dari DPJP sdh Lengkapi dokumen pengisisn form edukasi dan
tersedia tetapi belum tertulis secara lengkap informasi terkait kondisi medis pasien dan
pada form edukasi diagnosa pasti pada form edukasi terintegrasi
Format Informasi dan edukasi dari DPJP sdh

tersedia tetapi penulisanya kurang lengkap pada Lengkapi dokumen pengisiasn form edukasi dan
form edukasi dan pada informed consent serta informasi terkait rencana asuhan dan lakukan
penulisan sulit dibaca pengisian dengan tulisan yg mudah dibaca
Format pemberian informasi informed consent Lengkapi dokumen informed consent secara
untuk tindakan bedah sudah tersedia tetapi lengkap termasuk tanda tangan dokter dan saksi
pengisian masih kurang lengkap dan jelas saksi
Format pemberian informasi informed consent

untuk tindakan bedah sudah tersedia tetapi Lengkapi dokumen informed consent secara
pengisian masih kurang lengkap dan jelas lengkap termasuk tanda tangan dan saksi saksi
Format pemberian informasi informed consent

untuk tindakan bedah sudah tersedia tetapi Lengkapi dokumen informed consent secara
pengisian kemungkinan hasil yg tdk terduga lengkap termasuk tanda tangan dokter DPJP dan
masih kurang lengkap dan jelas saksi saksi
Format pemberian informasi informed consent Lengkapi dokumen informed consent secara
untuk tindakan bedah sudah tersedia tetapi lengkap termasuk tanda tangan DPJP dan saksi
pengisian masih kurang lengkap dan jelas saksi
Buat regulasi yg mengatur pelaksanaan proses
Belum ada regulasi yg mengatur pelaksanaan menjawab pertanyaan informasi kompetensi
proses menjawab pertanyaan informasi dan kewenangan dari PPA dan lengkapi SPK dan
kompetensi dan kewenangan dari PPA di dan RKK pada staf PPA baik dalam Hard copy atau
belum tersedia di setiap unit pelayanan SIM RS di unit pelayanan
Bukti informed consent sudah tersedia tetapi Lengkapi pengisian informed consent secara
belum ditulis secara lengkap dan jelas pada lengkap dan dapat dibaca serta lengkapi tanda
kolom informed consent tangan
Form pulang APS sdh tersedia tetapi belum Lengkapi Form pasien yg pulang APS menolak
dilengkapi pelaksanaan edukasi untuk pasien tindakan dengan materi edukasi secara tertulis
dan keluara oleh staf DPJP oleh DPJP atau lengkapi materi tertulis dan
masukkan dalam edukasi terintegrasi pada MKE
Format APS sdh tersedia tetapi belum

dilengkapi dengan materi edukasi yang lengkap Perlu untuk dilengkapi edukasi ttg pasien yang
dan staf belum mampu menjelaskan ttg edukasi pulang atas permintaan sendiri APS termasuk
pasien pulang APS konsekwensi dari keputusan mereka
Format APS sdh tersedia tetapi bukti

pelaksanaan edukasi tentang pasien yang
menolak pengobatan atau pulang atas Lengkapi format pasien yang pulang atas
permintaan sendiri belum dilengkapi materi permintaan sendiri dengan materi sesuai
edukasi yg lengkap termasuk tanggung jawab ketentuan termasuk ttg tanggung jawab
mereka dengan keputusan tersebut berkaitan dengan keputusan mereka
Bukti pelaksanaan edukasi tentang pasien yang

menolak pengobatan atau pulang atas Lengkapi format pasien yang pulang atas
permintaan sendiri belum dilengkapi materi permintaan sendiri dengan materi sesuai
edukasi yg lengkap termasuk alternatif ketentuan termasuk ttg alternatif pelayanan
pelayanan dan pengobatan dan pengobatan
Lakukan evaluasi dan monitoring pelaksanaan

do not resusitasi DNR dan jika perlu ada
Bukti evaluasi pelaksanaan terkait DNR belum pembahasan oleh komite medik dan etik rs pada
ada kasus tersebut
Lakukan dan laksanakan asesmen nyeri pada

Format asesmen nyeri sdh tersedia tetapi pasien baik asesmen awal dan asesmen ulang
pelaksanaan masih kurang konsisten termasuk serta berikan intervensi sesuai skala nyeri sesuai
asesmen ulang nyeri ketentuan
Pemahaman staf terkait nyeri masih kurang Lakukan sosialisasai ulang tentang asesmen
termasuk ketentuan evaluasi terkait nyeri ringan nyeri termasuk ketentuan nyeri ulang dan cara
sedang atau nyeri berat mengatasi nyeri pasien
Laksanakan asesmen pasien meninggal
termasuk asemen ulang dan libatkan pasien dan
Asesmen pasisen meninggal sdh tersedia tetapi keluargadengan sprititual selama pasien
masih belum dijalankan secara konsisten menghadapi sakratul maut
Bukti form keluhan pasien sdh tersedia tetapi Informasikan ttg proses penyampaian keluahan
belum ada kolom penyelesaian masalah dan pasien serta lengkapi kotak saran di unit
belum ada tanda tangan bukti keterlibatan pelayanan terkait serta Lengkapi format
pasien keluarga penanganan komplin pasien secara lengkap
Lengkapi proses konflik pasien dan keluarganya

Bukti keluhan konflik belum ditelaah dan dg dilakukan telaah ada bukti pembahasan dan
ditindak lanjuti secara benar dan konsisten tindak lanjutnya
Bukti Pelibatan pasien dan keluarga didalam Lengkapi bukti daftar hadir penyelesaian konflik
penyelesaian konflik kurang jelas dan lengkap dg bukti pelibatan pasien atau keluarga
Format dah dan kwajiban pasien masih mengacu

pada PMK lama dan belum mengacu pada PMK Lakukan revisi Hak dan kwajiban pasien sesuai
terbaru PMK terbaru PMK 4 2018
Kelengkapai tanda tangan pasien keluarga pada

general consent masih sebagaian kurang Lengkapi bukti tanda tangan secara lengkap
lengkap pada general consent
Form penjelasan ttg informed konsent sdh Optimalkan peran DPJP dalam hal penjelasan
tersedia tetapi pelaksanaan dan penulisan oleh tindakan kedokteran informed consent pada
DPJP masih kurang lengkap dan sulit dibaca pasien dan keluarga serta tulis dengan lengkap
serta tanda tangan staf rs sebagai saksi belum serta mudah dibaca dan lengkapi tanda tangan
dilaksanakan secara konsisten staf rs sebagai saksi
Bukti pelaksanaan pemberian informed consent
sdh terlaksana tetapi penulisan DPJP sulit Laksanakan pemberian informed cocnsent
dibaca dan belum dilengkapi materi tertulis dengan lengkap sesuai format dan lengkapi
sesuai dengan penyakit Diagnosa pasien materi tertulis
Persetujuan khusus informed consent pada

pasien operasi dan anestesi sdh tersedia tetapi
pelaksanaannya masih kurang konsisten Laksanakan secara konsisten untuk pengisisn
termasuk kelengkapan pengisian dan informed consent untuk medis dan anestesi dan
keterbacaan juga keterbacaan tukisan
Daftar dan penyusunan tindakan bedah sdh

tersedia pada tahun 2016 dan belum ada bukti
pembahasan ulang oleh komite medis serta Lakukan evaluasi ulang oleh komite medis dan
belum di desiminasikan pada unit pelayanan lengkapi bukti prosesnya serta desiminasikan
terkait pada unit pelayanan terkait
Lakukan evaluasi oleh Tim Review rekam medis

terkait identitas dokter DPJP pasien dan
Bukti identitas DPJP pasien dan keluarga keluarga dan sosialisasaikan ulang ttg pengisian
sebagaian belum dilaksanakan dengan maksimal tanda tangan dan nama terang secara konsisten
Lengkapi Regulasi bahwa rs tidak melaksanakan

penelitian clinical trial
Buat kebijakan terkait pelaksanaan donasi
oragan
Capaian HPK
0.00%
MKE.1(Rumah sakit berkomunikasi dengan

masyarakat untuk memfasilitasi akses
masyarakat ke pelayanan di rumah sakit dan Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif
informasi tentang pelayanan yang disediakan antara rumah sakit dengan masyarakat. (D, W)
oleh rumah sakit.) 2 (Lihat juga TKRS.3.2)
(Rumah sakit berkomunikasi dengan masyarakat

untuk memfasilitasi akses masyarakat ke Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif
pelayanan di rumah sakit dan informasi tentang dengan pasien dan keluarga. (D,W) (Lihat juga
pelayanan yang disediakan oleh rumah sakit.) 3 HPK.2.1; HPK 2.2; ARK.1.3; PAP.2.4)
(Rumah sakit berkomunikasi dengan masyarakat

untuk memfasilitasi akses masyarakat ke Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif
pelayanan di rumah sakit dan informasi tentang antar staf klinis.?(D,W) ( lihat juga AP, PAP, SKP 2,
pelayanan yang disediakan oleh rumah sakit.) 4 TKRS 3.2 EP 2 )
Demografi sekurang-kurangnya dapat

MKE.1.1(Strategi komunikasi dengan menggambarkan usia, etnis, agama, tingkat
masyarakat, pasien, dan keluarga didasarkan pendidikan, serta bahasa yang dipergunakan
pada pengenalan populasi yang dilayani rumah termasuk hambatan dalam berkomunikasi.
sakit.) 2 (D,W)
Rumah sakit menyediakan informasi tentang

(Strategi komunikasi dengan masyarakat, pasien, jenis pelayanan, waktu pelayanan serta akses
dan keluarga didasarkan pada pengenalan dan proses untuk mendapatkan pelayanan.
populasi yang dilayani rumah sakit.) 3 (D,W)
(Strategi komunikasi dengan masyarakat, pasien,

dan keluarga didasarkan pada pengenalan Rumah sakit menyediakan informasi tentang
populasi yang dilayani rumah sakit.) 4 kualitas pelayanan.(D,W)
MKE.2(Rumah sakit memberikan informasi Tersedia informasi untuk pasien dan keluarga
kepada pasien dan keluarga tentang jenis tentang asuhan dan pelayanan yang disediakan
asuhan dan pelayanan, serta akses untuk oleh rumah sakit, dalam bentuk website atau
mendapatkan pelayanan.) 1 brosur. (D,O,W)
(Rumah sakit memberikan informasi kepada

pasien dan keluarga tentang jenis asuhan dan Informasi untuk pasien dan keluarga juga
pelayanan, serta akses untuk mendapatkan menjelaskan akses terhadap pelayanan yang
pelayanan.) 2 disediakan oleh rumah sakit. (D,O,W)
(Rumah sakit memberikan informasi kepada Rumah sakit menyediakan informasi alternatif
pasien dan keluarga tentang jenis asuhan dan asuhan dan pelayanan di tempat lain apabila
pelayanan, serta akses untuk mendapatkan rumah sakit tidak dapat menyediakan asuhan
pelayanan.) 3 dan pelayanan yang dibutuhkan pasien. (D,W)
MKE.4(Terdapat komunikasi efektif untuk Terdapat bukti proses penyampaian informasi
menyampaikan informasi yang akurat dan tepat yang akurat dan tepat waktu di seluruh rumah
waktu di seluruh rumah sakit termasuk yang sakit termasuk yang ?urgent? antara lain code
urgent.) 2 blue dan code red. (D,W,S) ( lihat juga PAP 3.2. )
Informasi kondisi pasien antarstaf klinis

termasuk PPA berdasarkan pada proses yang
MKE.5(Informasi asuhan pasien dan hasil sedang berjalan atau pada saat penting tertentu
asuhan dikomunikasikan antarstaf klinis selama dalam proses asuhan ditulis dalam rekam medis.
bekerja dalam sif atau antarsif.) 2 (D,O)
(Informasi asuhan pasien dan hasil asuhan

dikomunikasikan antarstaf klinis selama bekerja Setiap pasien setelah rawat inap dibuat
dalam sif atau antarsif.) 3 ringkasan pulang. (D,W) (lihat juga MIRM.15)
(Informasi asuhan pasien dan hasil asuhan Setiap pasien rawat jalan dengan diagnosis
dikomunikasikan antarstaf klinis selama bekerja kompleks dibuat profil ringkas medis rawat jalan.
dalam sif atau antarsif.) 4 (D,O,W) (lihat juga ARK.4.3)
Informasi yang dikomunikasikan termasuk

(Informasi asuhan pasien dan hasil asuhan ringkasan asuhan dan pelayanan yang telah
dikomunikasikan antarstaf klinis selama bekerja diberikan pada proses transfer dan rujukan.
dalam sif atau antarsif.) 5 (D,O) (lihat juga PKPO.4.3 EP 2)
(Informasi asuhan pasien dan hasil asuhan

dikomunikasikan antarstaf klinis selama bekerja Terdapat bukti dokumentasi pada proses serah
dalam sif atau antarsif.) 6 terima (hand over). (D,W) (lihat juga SKP.2.2)
MKE.6(Rumah sakit menyediakan edukasi untuk Edukasi dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan
menunjang partisipasi pasien dan keluarga pasien dan keluarga di seluruh rumah sakit.
dalam proses asuhan. ) 3 (D,O,W)
MKE.7(Profesional pemberi asuhan (PPA) yang

memberikan edukasi harus mampu memberikan Profesional pemberi asuhan (PPA) sudah
edukasi secara efektif.) 1 terampil melakukan komunikasi efektif (D,W)
(Profesional pemberi asuhan (PPA) yang Profesional Pemberi Asuhan (PPA) memiliki
memberikan edukasi harus mampu memberikan pengetahuan yang cukup tentang materi yang
edukasi secara efektif.) 2 diberikan (W)
MKE.8(Agar edukasi pasien dan keluarga dapat Dilakukan asesmen kemampuan dan kemauan
efektif maka staf harus melakukan asesmen belajar pasien dan keluarga yang meliputi a)
kemampuan, kemauan belajar, dan kebutuhan sampai dengan e) di maksud dan tujuan dan
edukasi yang dicatat di dalam rekam medis.) 1 dicatat di rekam medis.(D,O)
(Agar edukasi pasien dan keluarga dapat efektif
maka staf harus melakukan asesmen
kemampuan, kemauan belajar, dan kebutuhan Dilakukan asesmen kebutuhan edukasi untuk
edukasi yang dicatat di dalam rekam medis.) 2 pasien dan dicatat di rekam medis (D,O).
(Agar edukasi pasien dan keluarga dapat efektif

maka staf harus melakukan asesmen
kemampuan, kemauan belajar, dan kebutuhan Hasil asesmen digunakan untuk membuat
edukasi yang dicatat di dalam rekam medis.) 3 perencanaan kebutuhan edukasi (D,O)
Terdapat bukti terhadap pasien dijelaskan

tentang hasil asesmen, diagnosis dan rencana
MKE.9(Pemberian edukasi merupakan bagian asuhan yang akan diberikan. (D,O) (Lihat juga
penting dalam proses asuhan kepada pasien.) 1 HPK.2.1)
Terdapat bukti pasien dijelaskan tentang hasil

asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan
(Pemberian edukasi merupakan bagian penting dan pengobatan yang tidak diharapkan. (D,W)
dalam proses asuhan kepada pasien.) 2 (Lihat juga PAP.2.4 dan HPK 2.1)
(Pemberian edukasi merupakan bagian penting Terdapat bukti edukasi asuhan lanjutan di
dalam proses asuhan kepada pasien.) 3 rumah. (D,W)
Bila dilakukan tindakan medik yang memerlukan

persetujuan tindakan kedokteran (informed
consent), pasien dan keluarga belajar tentang
(Pemberian edukasi merupakan bagian penting risiko dan komplikasi yang dapat terjadi untuk
dalam proses asuhan kepada pasien.) 4 dapat memberikan persetujuan. (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan edukasi mengenai

hak dan tanggung jawab mereka untuk
(Pemberian edukasi merupakan bagian penting berpartisipasi pada proses asuhan (D,W) (lihat
dalam proses asuhan kepada pasien.) 5 juga HPK.2.2)
MKE.10(Edukasi pasien dan keluarga termasuk

topik berikut ini, terkait dengan pelayanan Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga
pasien: penggunaan obat yang aman, terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
penggunaan peralatan medis yang aman, penggunaan obat-obatan secara efektif dan
potensi interaksi antara obat dan makanan, aman, potensi efek samping obat, potensi
pedoman nutrisi, manajemen nyeri, dan teknik interaksi obat antarobat konvensional , obat
rehabilitasi. ) 1 bebas serta suplemen atau makanan (D,W)
(Edukasi pasien dan keluarga termasuk topik

berikut ini, terkait dengan pelayanan pasien:
penggunaan obat yang aman, penggunaan Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga
peralatan medis yang aman, potensi interaksi terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
antara obat dan makanan, pedoman nutrisi, keamanan dan efektivitas penggunaan peralatan
manajemen nyeri, dan teknik rehabilitasi. ) 2 medis (D,W)
antara obat dan makanan, pedoman nutrisi, diet dan nutrisi yang memadai (D,W) (lihat juga
manajemen nyeri, dan teknik rehabilitasi. ) 3 PAP.4 EP 7)

antara obat dan makanan, pedoman nutrisi, manajemen nyeri (D,W) (lihat juga HPK.2.5 dan
manajemen nyeri, dan teknik rehabilitasi. ) 4 PAP.6 ; AP.1.5)

penggunaan obat yang aman, penggunaan
peralatan medis yang aman, potensi interaksi Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga
antara obat dan makanan, pedoman nutrisi, terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
manajemen nyeri, dan teknik rehabilitasi. ) 5 teknik rehabilitasi (D,W)
MKE.11(Metode edukasi mempertimbangkan

nilai-nilai dan pilihan pasien dan keluarga, serta
memperkenankan interaksi yang memadai Profesional pemberi asuhan (PPA) harus
antara pasien-keluarga dan staf klinis agar menyediakan waktu yang adekuat dalam
edukasi efektif dilaksanakan.) 1 memberikan edukasi (W)
(Metode edukasi mempertimbangkan nilai-nilai

dan pilihan pasien dan keluarga, serta Bila diperlukan, pemberian edukasi kepada
memperkenankan interaksi yang memadai pasien dan keluarga diberikan secara kolaboratif
antara pasien-keluarga dan staf klinis agar oleh professional pemberi asuhan (PPA) terkait.
edukasi efektif dilaksanakan.) 2 (D,W)

dan pilihan pasien dan keluarga, serta Pada proses pemberian edukasi, staf harus
memperkenankan interaksi yang memadai mendorong pasien dan keluarga untuk bertanya
antara pasien-keluarga dan staf klinis agar dan memberi pendapat agar dapat sebagai
edukasi efektif dilaksanakan.) 3 peserta aktif. (W,S)

dan pilihan pasien dan keluarga, serta
memperkenankan interaksi yang memadai Terdapat bukti dilakukan verifikasi untuk
antara pasien-keluarga dan staf klinis agar memastikan pasien dan keluarga dapat
edukasi efektif dilaksanakan.) 4 memahami materi edukasi yang diberikan (D,W)

dan pilihan pasien dan keluarga, serta
memperkenankan interaksi yang memadai
antara pasien-keluarga dan staf klinis agar Informasi verbal diperkuat dengan materi
edukasi efektif dilaksanakan.) 5 tertulis. (D,W)
Rumah sakit mengidentifikasi sumber?sumber
yang ada di komunitas untuk mendukung
MKE.12(Dalam menunjang keberhasilan asuhan promosi kesehatan berkelanjutan dan edukasi
yang berkesinambungan, upaya promosi untuk menunjang asuhan pasien yang
kesehatan harus dilakukan berkelanjutan.) 1 berkelanjutan (D)
Pasien dan keluarga dirujuk agar mendapatkan

edukasi dan pelatihan yang diperlukan untuk
menunjang asuhan pasien berkelanjutan, agar
(Dalam menunjang keberhasilan asuhan yang mencapai hasil asuhan yang optimal setelah
berkesinambungan, upaya promosi kesehatan meninggalkan rumah sakit (D,W) (lihat juga ARK
harus dilakukan berkelanjutan.) 2 4.1)
(Dalam menunjang keberhasilan asuhan yang Edukasi berkelanjutan tersebut diberikan kepada
berkesinambungan, upaya promosi kesehatan pasien yang rencana pemulangannya
harus dilakukan berkelanjutan.) 3 kompleks. (D,W) (lihat juga ARK 3)
Web site rs sdh tersedia tetapi bukti pertemuan Siapkan bukti pertemuan dengan masyarakat
rs dengan masyarakat termasuk rapart untuk membahas rencana program rs dan
pertemuan secara khusus belum tersedia secara lengkapi bukti undangan bukti daftar hadir
lengkap notulen
Lengkapi bukti pelaksanaan komunikasi dengan

pasien dan keluarga serta lengkapi leflet materi
Bukti komunikasi dengan pasien dan keluarga edukasi dan buat format yang sesuai kebutuhan
belum terlaksana secara maksimal dan konsisten pada persaratan dalam standar dan elemen
Lengkapi format yg belum tersedia misalanya

Pelaksanaan komunikasi efektif sebagaian sdh rujukan dan for hand over antar shift serta
tersedia tetapi kurang lengkap seperti CPPT lengkapi petunjuk tertulis cara pengisianya dan
rujukan Tranfer antar ruangan Hand Over juga ditetapkan kreteria khususnya pasien yang
perawat antar shift serta pelaksanaannya kritis atau perhatian khusus serta lakukan
masih kurang konsisten evaluasi
Populasi pasien sdh tersedia tetapi kurang sesuai Lengkapi populasi pasien sesuai elemen dan
dengan elemen yg ditetapkan standar
Informasi sdh tersedia tetapi masih kurang

lengkap seperti leflet jenis pelayanan yg tersedia Lengkapi leflet terkait informasi pelayanan rs
dan kurang tersedia di temapt tempat yg termasuk adanya slide show pada TV terkait
diperlukan jenis layanan dan layanan unggulan rs
Buat slide show untuk penyampaian informasi

Informasi ttg kualitas pelayanan rs belum ada terkait kualirtas pelayanan atau layanan
kejelasan unggulan rs
Brosur liflet pemberian informasi terkait layanan lengkapi bentuk informasi layanan rs seperti
masih kurang web site liflet bennner dan slide show
Informasi ttg akses seperti liflet brosur terkait lengkapi bentuk informasi layanan rs seperti
layanan masih kurang web site liflet bennner dan slide show
RS belum menjediakan informasi terakit jenis

pelayanan yg tdk dapat dilakukan di rs termasuk Lengkapi informasi jenis pelayanan yg tersedia di
alternatif lain jika rs tdk dapat menyediakan rs dan layanan yg tdk tersedia di rs dan engkapi
pelayanan MOU dengan rs lain
Bukti sarana untuk penyampaian informasi yg Lengkapi sarana prasarana untuk pelaksanaan
akurat dan tepat waktu termasuk code blue dan penyampaian informasi yg urgen seperti code
code reed kurang jelas belum tersedia paging reed dan bode bluen dengan kelengkapan
yg bisa menjangkau seluruh unit pagging
Bukti ttg catatan kondisi pasien dalam rekam

medis pasien termasuk CPPT belum pada
semua staf PPA dan penulisan instruksi serta
verifikasi DPJP per lembar belum terlaksana Lengkapi di catatan CPPT dg SOAP untuk semua
termasuk pelaksanaan transfer interhospital PPA dan lengkapi verifikasi oleh DPJP setiap hari
belum berjalan secara konsisten sebelum DPJP visite di setiap lembar
Lengkapi penulkisan Ringkasan pulang pasien

Format ringkasan pulang sdh tersedia tetapi sebelum pasien dipulangkan serta lengkapi
pengisian oleh DPJP kurang lengkap penulisan oleh DPJP
laksanakan secara konsisrten dan lengkapi bukti

ttg ringkasan medis pasien rawat jalan sesuai
Bukti ttg ringkasan medis pasien rawat jalan ketentuan profil RMRJ pada pasien yg
sdh gtersedia tetapi masih kurang konsisten mempunyai masalah komplek atau sesuai
pelaksanaanya ketentuan
Lakukan evaluasi ttg format transfer dan rujukan

dan tambahkan kolom untuk tindakan selama
Format transfer dan rujukan pasien sdh transfer dan rujukan termasuk tetapkan
tersedia tetapi kurang lengkap terkait kreteria kreteria pasien yg dirujuk dan pendamping
pasien dan standar pendamping yg merujuk selama dirujuk
Lengkapi format Hand Over dan dan lengkapi

Bukti format hand over antar perawat shift kreteria pasien EWS serta lakukan evaluasi
belum tersedia dan belum dilaksanakan secara berkala
Pelaksanaan edukasi masih kurang sesuai

kebutuhan dan belum dilengkapi materi yg Laksanakan edukasi sesuai kebutuhan pasien
lengkap serta lengkapi materi edukasi
Lakukan identifikasi ulang ttg kebutuhan staf yg

harus terlatih dan rencana pelatihan ulang serta
lengkapi bukti prosesnya seperti TOR daftar
Bukti pelatihan komunikasi belum terlaksana hadir materi termasuk sertifikatnya
Lakukan sosialisasi ulang pada staf yang

mempunyak kewenangan untuk memberikan
Sebagaian staf masih kurang memahami ttg edukasi dan lengkapi materi edukasi serta
pemberian edukasi pada pasien dan keluarga lakukan evaluasi keterampianya termasuk cara
termasuk kesiapan materi masih terbatas pengisian pada format edukasi terintegrasi
Asesmen pasien masih kurang sesuai dengan

elemen a sampai dengan e pada maksud dan Lengkapi format sesmen edukasi sesuai elemen
tujuan a sampai dengan e pada maksud dan tujuan
Edukasi sdh dileksanakan tetapi kurang laksanakan asesmen edukasi secara lengkap dan
maksimal dan sdh tercatat dalam rekam medis catat serta lengkapi tanda tangan
Perencanaan edukasi sdh tersedia tetapi belum

dilakukan pencontrengan v sesuai kebutuah Lakukan pencontrengan V pada perencanaan
pasien kebutuhan edukasi sesuai kebutuhan
Tingkatkan pemberian informasi dan edukasi

Pelaksanaan edukasi oleh DPJP masih kurang pada pasien dan keluarga dan lengkapi
maksimal termasuk penulisan dasgnosa dan penulisan lengkapi tanda tangan dan nama
rencana pelayanan oleh DPJP terang
Pelaksanaan oleh DPJP terkait hasil asuhan dan Laksanakan pemberian informasi pada pasien
pengobatan yg tdk diharapkan masih kurang dan keluarga dan lengkapi bukti dan tanda
maksimal dalam hal pengisian tangan serta nama terang DPJP
Bukti Pelaksanaan edukasi pasien lanjutan

dirumah belum dilaksanakan secara Lengkapi format discharge planing dan
komprehensif Discharge planing dan belum laksanakan edukasi oleh DPJP PPJA dan MPP ttg
ada kejelasan kreteria pasiennya asuhan lanjutan dirumah secara konsisten
Pelaksanaan informed consent oleh DPJP terkait Tingkatkan pemberian informasi pada pasien
resiko dan komplikasi masih kurang maksimal dan keluarga dan lengkapi bukti dan tanda
dalam hal pengisian tangan serta nama terang DPJP
Pelaksanaan informed consent oleh DPJP terkait

hak dan tanggung jawab mereka untuk Tingkatkan pemberian informasi pada pasien
berpartisipasi pada proses asuhan masih kurang dan keluarga dan lengkapi bukti dan tanda
maksimal tangan serta nama terang DPJP
Bukti materi Edukasi ttg penggunaan obat Lengkapi bukti materi Edukasi ttg penggunaan
obatan secara efektif dan aman potensi efek obat obatan secara efektif dan aman potensi
samping obat dan interaksi obat kurang lengkap efek samping obat dan interaksi obat serta
dan pelaksanaanya masih kurang maksimal dan laksanakan secara konsisten oleh staf farmsi
konsisten klinis secara konsisten
Lengkapi bukti edukasi ttg penggunaan

Dokumen bukti Edukasi ttg penggunaan peralatan medis pada semua pasien yang
peralatan medis pelaksanaanya kurang maksimal menggunakan peralatan medis secara konsisten
Dokumen bukti Edukasi diet dan nutrisi Lengkapi bukti edukasi ttg pelaksanaan diet dan
pelaksanaanya kurang maksimal nutrisi pada semua pasien yang membutuhkan
Lengkapi bukti edukasi mengatasi nyeri pada

Dokumen bukti edukasi mengatasi nyeri semua pasien seperti yg mengalami nyeri
pelaksanaanya kurang maksimal disyraksi relaksasi dan Imegery
Dokumen bukti materi edukasi terhadap tehnis Lengkapi bukti materi edukasi ttg rehabilitasi
rehabiltasi masih kurang lengkap dan medis pada semua pasien yang kasus
pelaksanaanya masih kurang konsisten rehabilitasi dan laksanakan secara konsisten
Tingkatkan dan laksanakan edukasi pada pasien

Pelaksanaan asesmen dan edukasi pada pasien dan keluarga sesuai kebutuahan dan lengkapi
dan kejuarga masih kurang maksimal materi yg jelas
Bukti form edukasi kolaboratif tdk tersedia

dan Lengkapi form edukasi kolaboratif pada pasien
Staf PPA belum pernah melakukan edukasi yang mempunya masalah komplek dengan
kolaboratif melibatkan semua PPA terkait
Pemberi edukasi masih satu arah dan belum

dilakukan secara maksamal untuk bertanya atau Lakukan komunikasi timbal balik dg bertanya
komunikasi timbal balik antara petugas dan ulang pada pasien untuk mengukur
pasien pengetahuan paaien
Pelaksanaan verifikasi pada dokumen edukasi Lakukan penulisan verifikasi terkait pemahaman
terintegrasi kurang konsisten penulisanya pasien dan keluarga pada kolom edukasi
Lengkapi materi tertulis terkait penyakit PPK

Sediakan leflet edukasi yg lengkap sesuai
Leflet materi edukasi masih terbatas terutama kebutuhan di masing masing unit termasuk di
terkait penyakit pasien tempat penerimaan pasien
Lakukan identifikasi sumber sumber di
Bukti sumber sumber di kumunitas belum di komunitas sebagai fungsi promosi untuk pasien
identifikasi secara maksimal yg membutuhkan asuhan lanjutan
Lengkapi bukti edukasi pada pasien yang dirujuk

Format edukasi pasien yang dirujuk sudah dengan memberikan edukasi atau pelatihan yg
tersedia tetapi bukti edukasi pada pasien dan diperlukan untuk menunjang asuhan pasien
keluarga belum jelas berkelanjutan setelah meninggalkan rumah sakit
Lengkapi bukti pemberian edukasi pada semua

Bukti pelaksanaan edukasi pada pasien yg pasien yang pemulangan komplek oleh DPJP dan
pulang komplek belum dilaksanakan oleh DPJP perawat atau PPA lain termasuk MPP edukasi
dan perawat serta profesi lain lanjutan
Capaian MKE
0.00%
PPI.1(Ditetapkan organisasi untuk melakukan

koordinasi semua kegiatan PPI yang melibatkan
pemimpin rumah sakit, staf klinis dan nonklinis Ada bukti kegiatan pelaksanaan koordinasi ketua
sesuai dengan ukuran, serta kompleksitas Komite atau Tim PPI dengan IPCN sesuai dengan
rumah sakit dan peraturan perundang- ukuran dan kompleksitas pelayanan rumah sakit.
undangan.) 2 (D,W)
(Ditetapkan organisasi untuk melakukan

koordinasi semua kegiatan PPI yang melibatkan
pemimpin rumah sakit, staf klinis dan nonklinis
sesuai dengan ukuran, serta kompleksitas Ada bukti pelaporan pelaksanaan kegiatan PPI
rumah sakit dan peraturan perundang- oleh ketua organisasi kepada pimpinan rumah
undangan.) 3 sakit setiap 3 bulan. (D,W).
PPI.2(Ditetapkan perawat PPI atau IPCN

(Infection Prevention and Control nurse) yang
memiliki kompetensi untuk mengawasi serta Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan
supervisi semua kegiatan pencegahan dan pengawasan serta supervisi semua kegiatan
pengendalian infeksi.) 2 pencegahan dan pengendalian infeksi. (D,W )
(Ditetapkan perawat PPI atau IPCN (Infection

Prevention and Control nurse) yang memiliki
kompetensi untuk mengawasi serta supervisi
semua kegiatan pencegahan dan pengendalian Ada bukti terlaksana pelaporan perawat
infeksi.) 3 PPI/IPCN kepada ketua Komite/Tim PPI. (D,W)
PPI.3(Rumah sakit mempunyai perawat

penghubung PPI atau IPCLN (Infection
Prevention and Control Link Nurse) yang jumlah Ada bukti pelaksanaan tugas perawat
dan kualifikasinya sesuai dengan peraturan penghubung PPI/IPCLN sesuai dengan a) sampai
perundang-undangan.) 2 dengan f) pada maksud dan tujuan. (D,W)
PPI.4(Pimpinan rumah sakit menyediakan

sumber daya untuk mendukung pelaksanaan Tersedia fasilitas yang cukup untuk menunjang
program PPI.) 2 pelaksanaan program PPI. (O,W)
(Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber Rumah sakit mempunyai sistem informasi untuk
daya untuk mendukung pelaksanaan program mendukung program PPI, khususnya terkait
PPI.) 3 dengan data dan analisis angka infeksi. (D,O,W)
Rumah sakit menyediakan sumber informasi dan

(Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber referensi terkini yang dapat diperoleh dari a)
daya untuk mendukung pelaksanaan program sampai dengan f) pada maksud dan tujuan.
PPI.) 4 (D,O,W)
PPI.5(Rumah sakit mempunyai program PPI dan

kesehatan kerja secara menyeluruh untuk Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk
mengurangi risiko tertular infeksi yang berkaitan menurunkan risiko tertular infeksi pada staf
dengan pelayanan kesehatan pada pasien, staf klinis dan nonklinis (kesehatan kerja). ( lihat juga
klinis, dan nonklinis.) 3 KKS 8.4). (D,O,W,S)
PPI.6(Program surveilans rumah sakit
menggunakan pendekatan berdasar atas risiko Ada bukti pelaksanaan strategi pengendalian
dalam menetapkan fokus program terkait infeksi berdasar atas prioritas untuk
dengan pelayanan kesehatan.) 3 menurunkan tingkat infeksi. (D,W )
(Program surveilans rumah sakit menggunakan

pendekatan berdasar atas risiko dalam Ada bukti rumah sakit membandingkan angka
menetapkan fokus program terkait dengan kejadian infeksi rumah sakit dengan kejadian di
pelayanan kesehatan.) 4 rumah sakit lain. (D,W)
PPI.6.1(Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, Ada bukti rumah sakit telah melakukan
tingkat infeksi, dan kecenderungan dari infeksi investigasi dan analisis risiko infeksi serta
terkait layanan kesehatan untuk menurunkan diintegrasikan dengan program mutu dan
angka infeksi tersebut.) 1 keselamatan pasien. (D,W)
(Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, tingkat

infeksi, dan kecenderungan dari infeksi terkait Ada bukti rumah sakit telah merancang ulang
layanan kesehatan untuk menurunkan angka penurunan infeksi berdasar atas investigasi dan
infeksi tersebut.) 2 hasil analisis. (D,W)
(Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, tingkat

infeksi, dan kecenderungan dari infeksi terkait
layanan kesehatan untuk menurunkan angka Ada bukti rumah sakit telah melaksanakan
infeksi tersebut.) 3 rancang ulang yang ada di EP 2 (D,W)
PPI.6.2(Rumah sakit secara proaktif melakukan

asesmen risiko infeksi yang dapat terjadi dan Ada bukti rumah sakit secara proaktif melakukan
menyusun strategi untuk menurunkan risiko asesmen risiko infeksi yang dapat terjadi paling
infeksi tersebut.) 1 sedikit setahun sekali. (D,W)
(Rumah sakit secara proaktif melakukan

asesmen risiko infeksi yang dapat terjadi dan
menyusun strategi untuk menurunkan risiko Ada bukti rumah sakit menyusun strategi untuk
infeksi tersebut.) 2 menurunkan risiko infeksi tersebut. (D,W)
PPI.7(Rumah sakit melaksanakan identifikasi

prosedur dan proses asuhan invasif yang Ada bukti identifikasi prosedur dan proses
berisiko infeksi serta menerapkan strategi untuk asuhan invasif serta strategi untuk menurunkan
menurunkan risiko infeksi.) 2 risiko infeksi. (D,W)
(Rumah sakit melaksanakan identifikasi Rumah sakit melaksanakan strategi untuk

prosedur dan proses asuhan invasif yang menurunkan risiko infeksi pada prosedur dan
berisiko infeksi serta menerapkan strategi untuk proses asuhan invasif yang berisiko infeksi.
menurunkan risiko infeksi.) 3 (D,O,W,S)
(Rumah sakit melaksanakan identifikasi
prosedur dan proses asuhan invasif yang Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan
berisiko infeksi serta menerapkan strategi untuk pelatihan untuk menurunkan risiko infeksi di
menurunkan risiko infeksi.) 4 dalam proses-proses kegiatan tersebut. (D,W)
PPI.7.1(Rumah sakit melaksanakan identifikasi

prosedur dan kegiatan penunjang pelayanan Ada bukti identifikasi dan strategi untuk
yang berisiko infeksi serta menerapkan strategi menurunkan risiko infeksi pada kegiatan
untuk menurunkan risiko infeksi.) 2 sterilisasi alat. (D,W)

prosedur dan kegiatan penunjang pelayanan 3.??? Ada bukti identifikasi dan strategi untuk
untuk menurunkan risiko infeksi.) 3 pengelolaan linen/londri. (D,W)

untuk menurunkan risiko infeksi.) 4 pengelolaan sampah. (D,W)

untuk menurunkan risiko infeksi.) 5 penyediaan makanan. (D,W)

yang berisiko infeksi serta menerapkan strategi menurunkan risiko infeksi di kamar jenazah.
untuk menurunkan risiko infeksi.) 6 (D,W)
PPI.7.2(Rumah sakit menurunkan risiko infeksi Ada bukti alur dekontaminasi, precleaning,
dengan melakukan pembersihan dan sterilisasi cleaning, desinfeksi, dan sterilisasi peralatan
peralatan dengan baik serta mengelola dengan medis di pusat sterilisasi sudah sesuai dengan
benar.) 2 prinsip-prinsip PPI. (D,O,W)
(Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan Rumah sakit mengoordinasikan pelayanan
melakukan pembersihan dan sterilisasi peralatan sterilisasi dan disinfeksi di luar pusat sterilisasi.
dengan baik serta mengelola dengan benar.) 3 (D,O,W)
(Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan Rumah sakit menjamin proses sterilisasi dan
melakukan pembersihan dan sterilisasi peralatan disinfeksi di luar pusat sterilisasi seragam.
dengan baik serta mengelola dengan benar.) 4 (D,O,W)
PPI.7.2.1(Bila sterilisasi dilakukan melalui Ada bukti monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut
kerjasama dengan pihak di luar rumah sakit pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) bahan
harus dilakukan oleh lembaga yang memiliki medis habis pakai sesuai butir a) sampai dengan
sertifikasi mutu.) 2 g) pada maksud dan tujuan. (D,O,W)
PPI.7.3(Rumah sakit menurunkan risiko infeksi

pada pengelolaan linen atau londri dengan
benar sesuai dengan peraturan perundang- Bangunan, alur, dan fasilitas londri sesuai
undangan.) 2 dengan peraturan perundang-undangan. (O,W)
Bila linen/londri dilaksanakan oleh pihak di luar

(Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada rumah sakit, harus memenuhi sertifikasi mutu
pengelolaan linen atau londri dengan benar dan sesuai dengan peraturan perundang
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) 3 undangan (O, W)
Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan

PPI.7.3.1(Pengelolan linen atau londri linen/londri, termasuk pemilahan, transportasi,
dilaksanakan sesuai dengan prinsip-prinsip pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan
pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI).) 2 distribusi. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring

oleh IPCN terhadap pengelolaan linen/londri
(Pengelolan linen atau londri dilaksanakan sesuai dengan prinsip PPI termasuk bila
sesuai dengan prinsip-prinsip pencegahan dan dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit.
pengendalian infeksi (PPI).) 4 (D,O,W)
Pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius

PPI.7.4(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan
melalui pengelolaan limbah infeksius dengan monitoring, evaluasi, serta tindak lanjutnya.
benar.) 2 (D,O,W)
Penanganan dan pembuangan darah serta

komponen darah sesuai dengan regulasi dan
(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui dilaksanakan monitoring, evaluasi, juga tindak
pengelolaan limbah infeksius dengan benar.) 3 lanjutnya. (D,O,W)
(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui Pengelolaan limbah cair sesuai dengan regulasi.
pengelolaan limbah infeksius dengan benar.) 4 (D,O,W)
Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai

(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring,
pengelolaan limbah infeksius dengan benar.) 5 evaluasi, serta tindak lanjutnya. (D,O,W)
Ada bukti penanganan (handling) serta

pembuangan darah dan komponen darah sudah
(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui dikelola sesuai dengan peraturan perundang-
pengelolaan limbah infeksius dengan benar.) 6 undangan. (O,W)

(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui terhadap kegiatan butir a) sampai dengan e)
pengelolaan limbah infeksius dengan benar.) 7 pada maksud dan tujuan. (D,O,W)
Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh pihak
luar rumah sakit harus berdasar atas kerjasama
dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi
(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui mutu sesuai dengan peraturan perundang-
pengelolaan limbah infeksius dengan benar.) 8 undangan (lihat MFK 5.1 WP 4). (D,O,W)
PPI.7.4.1(Rumah sakit menetapkan pengelolaan

kamar mayat dan kamar bedah mayat sesuai Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.) 1 dengan regulasi. (D,O,W)
(Rumah sakit menetapkan pengelolaan kamar Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar
mayat dan kamar bedah mayat sesuai dengan bedah mayat sudah dikelola sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.) 2 peraturan perundang-undangan. (O,W)
(Rumah sakit menetapkan pengelolaan kamar Ada bukti pelaksanaan supervisi dan kepatuhan
mayat dan kamar bedah mayat sesuai dengan prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan
peraturan perundang-undangan.) 3 perundang-undangan. (D,W)
Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan,

disimpan di dalam wadah yang tidak tembus,
tidak bocor, berwarna kuning, diberi label
infeksius, dan dipergunakan hanya sekali pakai
PPI.7.5(Rumah sakit menetapkan pengelolaan sesuai dengan peraturan perundang- undangan.
limbah benda tajam dan jarum secara aman.) 2 (O,W)
(Rumah sakit menetapkan pengelolaan limbah Pengelolaan benda tajam dan jarum
benda tajam dan jarum secara aman.) 3 dilaksanakan sesuai dengan regulasi. (O,W)
Bila pengelolaan benda tajam dan jarum

dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit harus
berdasar atas kerjasama dengan pihak yang
(Rumah sakit menetapkan pengelolaan limbah memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan
benda tajam dan jarum secara aman.) 4 peraturan perundang-undangan. (D,O,W)

oleh IPCN terhadap pengelolaan benda tajam
dan jarum sesuai dengan prinsip PPI, termasuk
(Rumah sakit menetapkan pengelolaan limbah bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit.
benda tajam dan jarum secara aman.) 6 (D,O,W)
PPI.7.6(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi sudah sesuai dengan peraturan perundang-
terkait penyelenggaraan pelayanan makanan.) 2 undangan. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan,

bahan makanan dan produk nutrisi dengan
memperhatikan kesehatan lingkungan meliputi
sanitasi, suhu, pencahayaan, kelembapan,
(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait ventilasi, dan keamanan untuk mengurangi
penyelenggaraan pelayanan makanan.) 3 risiko infeksi. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan

(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan
penyelenggaraan pelayanan makanan.) 4 perundang-undangan. (D,W )
PPI.7.7(Rumah sakit menurunkan risiko infeksi

pada fasilitas yang terkait dengan pengendalian
mekanis dan teknis (mechanical dan enginering Fasilitas yang tercantum pada butir a) sampai
controls) serta pada saat melakukan dengan e) sudah dilakukan pengendalian
pembongkaran, konstruksi, dan renovasi mekanis dan teknis (mechanical dan engineering
gedung.) 2 control). (D, O, W)
PPI. 7.1.1( Ada kebijakan dan prosedur untuk

mengidentifikasi proses pengelolaan perbekalan Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko
yang kadaluwarsa dan menetapkan kondisi pengendalian infeksi (infection control risk
untuk penggunaan ulang (reuse) dari alat sekali assessment/ICRA) pada semua renovasi,
pakai (single-use) bila peraturan dan kontruksi dan demolisi sesuai dengan regulasi.
perundangan mengijinkan.) 2 (D,O,W)
PPI.8(Rumah sakit menyediakan alat pelindung

diri untuk kewaspadaan (barrier precautions)
dan prosedur isolasi yang melindungi pasien,
pengunjung, dan staf dari penyakit menular Rumah sakit menyediakan ruangan untuk pasien
serta melindungi pasien yang mengalami yang mengalami imunitas rendah
imunitas rendah (immunocompromised) dari (immunocompromised) sesuai dengan peraturan
infeksi yang rentan mereka alami.) 2 perundang- undangan. (O,W)
(Rumah sakit menyediakan alat pelindung diri

untuk kewaspadaan (barrier precautions) dan
prosedur isolasi yang melindungi pasien,
pengunjung, dan staf dari penyakit menular
serta melindungi pasien yang mengalami Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring
imunitas rendah (immunocompromised) dari oleh IPCN terhadap penempatan pasien dengan
infeksi yang rentan mereka alami.) 3 immunocompromised). (D)
PPI.8.1(Rumah sakit menetapkan penempatan Penempatan dan transfer pasien airborne
dan proses transfer pasien dengan airborne diseases sesuai dengan peraturan perundang-
diseases di dalam rumah sakit dan keluar rumah undangan termasuk di ruang gawat darurat dan
sakit.) 1 ruang lainnya. (O,W)

(Rumah sakit menetapkan penempatan dan oleh IPCN terhadap penempatan dan proses
proses transfer pasien dengan airborne diseases transfer pasien airborne diseases wsesuai
di dalam rumah sakit dan keluar rumah sakit.) 2 dengan prinsip PPI. (D,O,W)
(Rumah sakit menetapkan penempatan dan Ada bukti pelaksanaan monitoring ruang
proses transfer pasien dengan airborne diseases tekanan negatif dan penempatan pasien secara
di dalam rumah sakit dan keluar rumah sakit.) 3 rutin. (D,O,W)
(Rumah sakit menetapkan penempatan dan

proses transfer pasien dengan airborne diseases Rumah sakit mempunyai jejaring rujukan
di dalam rumah sakit dan keluar rumah sakit.) 4 dengan rumah sakit lainnya. (D,W)
PPI.8.2(Rumah sakit menetapkan penempatan Penempatan pasien infeksi ?air borne? dalam
pasien infeksi air borne dalam waktu singkat jika waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai
rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan kamar dengan tekanan negatif sesuai dengan
tekanan negatif (ventilasi alamiah dan peraturan perundang-undangan termasuk di
mekanik).) 2 ruang gawat darurat dan ruang lainnya. (O,W)

(Rumah sakit menetapkan penempatan pasien oleh IPCN terhadap penempatan pasien infeksi
infeksi air borne dalam waktu singkat jika rumah air borne dalam waktu singkat jika rumah sakit
sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif
negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).) 3 sesuai dengan prinsip PPI. (D,O,W)
Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang

pengelolaan pasien infeksius jika terjadi lonjakan
(Rumah sakit menetapkan penempatan pasien pasien masuk dengan penyakit menular atau
infeksi air borne dalam waktu singkat jika rumah rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan
sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).
negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).) 4 (D,W)
PPI.8.3(Rumah sakit mengembangkan dan Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan
menerapkan sebuah proses untuk menangani tekanan negatif bila terjadi ledakan pasien
lonjakan mendadak (outbreak) penyakit infeksi (outbreak) sesuai dengan peraturan
air borne.) 2 perundangan. (O,W)
(Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang
sebuah proses untuk menangani lonjakan pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan
mendadak (outbreak) penyakit infeksi air pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne.
borne.) 3 (D,W)
PPI.9(Kebersihan tangan menggunakan sabun Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali
dan desinfektan adalah sarana efektif untuk pakai tersedia di tempat cuci tangan dan tempat
mencegah dan mengendalikan infeksi.) 2 melakukan disinfeksi tangan. (O)
(Kebersihan tangan menggunakan sabun dan

desinfektan adalah sarana efektif untuk Hand hygiene sudah dilaksanakan dengan baik.
mencegah dan mengendalikan infeksi.) 3 (S,O)
(Kebersihan tangan menggunakan sabun dan Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene
desinfektan adalah sarana efektif untuk kepada semua pegawai termasuk tenaga
mencegah dan mengendalikan infeksi.) 4 kontrak. (D,W)
PPI.9.1(Sarung tangan, masker, pelindung mata,

serta alat pelindung diri lainnya tersedia dan Alat pelindung diri sudah digunakan secara tepat
digunakan secara tepat apabila disyaratkan.) 2 dan benar. (O,W)
(Sarung tangan, masker, pelindung mata, serta

alat pelindung diri lainnya tersedia dan Ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup
digunakan secara tepat apabila disyaratkan.) 3 sesuai dengan regulasi. (O)
(Sarung tangan, masker, pelindung mata, serta Ada bukti pelaksanaan pelatihan penggunaan
alat pelindung diri lainnya tersedia dan alat pelindung diri kepada semua pegawai
digunakan secara tepat apabila disyaratkan.) 4 termasuk tenaga kontrak. (D,W)
PPI.10(Kegiatan PPI diintegrasikan dengan Ada bukti pertemuan berkala antara Komite
program PMKP (Peningkatan Mutu dan PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Keselamatan Pasien) dengan menggunakan Pasien) dengan Komite atau Tim PPI untuk
indikator yang secara epidemiologik penting bagi membahas hasil surveilans dan merancang
rumah sakit.) 2 ulang untuk perbaikan. (D,W)
Ada bukti data dikumpulkan dan dianalisis untuk

(Kegiatan PPI diintegrasikan dengan program mendukung kegiatan PPI termasuk data infeksi
PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan berdasar atas epidemiologik penting dimonitor
Pasien) dengan menggunakan indikator yang dan didokumentasikan (lihat PPI 6 EP 2 dan EP
secara epidemiologik penting bagi rumah sakit.) 3 3). (D,W)
(Kegiatan PPI diintegrasikan dengan program

PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan
Pasien) dengan menggunakan indikator yang rekomendasi kepada Komite PMKP setiap tiga
secara epidemiologik penting bagi rumah sakit.) 4 bulan (lihat PPI 6 EP 2 dan EP 3). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua

PPI.11(Rumah sakit melakukan edukasi tentang staf klinis dan nonklinis sebagai bagian dari
PPI kepada staf klinis dan nonklinis, pasien, orientasi pegawai baru tentang regulasi dan
keluarga pasien, serta petugas lainnya yang praktik program PPI. ( slihat KKS 7 dan TKRS
terlibat dalam pelayanan pasien.) 2 5.4). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan edukasi secara berkala
(Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI bila ada perubahan regulasi, serta praktik
kepada staf klinis dan nonklinis, pasien, keluarga program PPI dan bila ada kecenderungan khusus
pasien, serta petugas lainnya yang terlibat dalam (new/re-emerging diseases) data infeksi untuk
pelayanan pasien.) 3 staf klinis dan nonklinis. (D,W)
(Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI

kepada staf klinis dan nonklinis, pasien, keluarga Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien,
pasien, serta petugas lainnya yang terlibat dalam keluarga, dan pengunjung tentang program PPI.
pelayanan pasien.) 4 (D,W)
Ada bukti pelaksanan penyampaian temuan dan

(Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI data berasal dari kegiatan pengukuran
kepada staf klinis dan nonklinis, pasien, keluarga mutu/indikator mutu (measurement) ke seluruh
pasien, serta petugas lainnya yang terlibat dalam unit di rumah sakit sebagai bagian dari edukasi
pelayanan pasien.) 5 berkala rumah sakit (D)
Bukti kegiatan koordinasi atau rapat antara Tim Lengkapi bukti rapat antara komite PPI dan IPCN
PPI dan IPCN masih kurang maksimal daftar hadir notulen
Bukti Laporan kegiatan program PPI sudah Buat pelaporan program PPI kepada direksi
dilakukan setiap 3 bulan kepada direksi tetapi setiap 3 bulan dan dilengkapi grafik dan analisis
data belum berupa grafik dan analisis dan serta tindak lanjutnya serta lengkapi disposisi
kurang lengkap direksi
Bukti pelaksanaan supervisi IPCN sdh tersedia

sebagian tetapi kurang teratur dan konsisten Tingkatkan pelaksanaan supervisi oleh IPCN
pelaksanaanya secara teratur dan lengkapi chek list yg standar
Bukti pelaporan IPCN kepada ketua Tim PPI sdh Lengkapi bukti pelaporan hasil PPI dari IPCN ke
terlaksana tetapi belum dilengkapi grafik dan Komite PPI diserta data dan analisa yg lengkap
analisa sesuai standar dan program PPI
Siapkan bukti yg akurat terkait pelaksanaan

Bukti pelaksanaan terkait survelance masih tugas dan tanggung jawan IPCLN terkait
kurang maksimal survelance pada elemen a s d f
Fasilitas dalam melaksanakan program PPI masih Lengkapi fasilitas dalam mendukung program
kurang lengkap termasuk Hand rub dan APD yg PPI seperti botol Hand Rub setiap tempat tidur
masih kurang serta hand rub belum per TT Savety bos dan APD yg lengkap
Sistem dan informasi PPI belum masuk SIM RS Masukkan survelance PPI pada SIM RS
Sumber informasi dan referensi terkini masih Lengkapi sumber rujukan referensi reterkini oleh
tersedia sebagaian dan belum disediakan secara SIM RS dalam wadah internet internal rs atau
keseluruhan sesuai maksud dan tujuan hard copy
Bukti pelaksanaan program PPI untuk Lengkapi bukti pelaksanaan program PPI
menurunkan resiko tertular infeksi pada staf meliputi bukti pemeriksaan berkala pegawai
klinis dan non klinis seperti chek up pegawai bukti laporan pajanan tertusuk jarum bukti
vaksinasi masih belum terlaksana immunisasi pengobatan dan konseling pegawai
Pelaksanaan strategi penurunan infeksi masih Lakukan strategi penurunan infeksi terkait hasil
kurang jelas survelance dengan Grand Desaian dan PDSA
Perbandingan angka infeksi dengan rs lain belum Laksanakan perbandingan hasil survelance
dilaksanakan denga rs laian secara teratur tiap 3 bulan
Rumuskan kembali secara jelas dan

komprehensip ttg pelaksanaan investigasi dan
Bukti Pelaksanaan investigasi dan analisa resiko analisa resiko infeksi yg di integrasikan dengan
infeksi yg di integrasikan dengan program mutu program mutu dan keselamatan pasien serta
dan keselamatan pasien sdh tersedia tetapi lengkapi bukti pembahasan daftar hadir dan
kurang jelas notulen
Bukti pelaksanaan rancang ulang grand desain Lengkapi rancang ulang grand desain secara
sdh dilakukan tetapi kurang jelas dan belum jelas dan komprehensip serta di tanda tangani
dilengkapi tanda tangan dari ketua PPI dan oleh Ketua komite PPI dan Komite PMKP sebagai
PMKP legalitas program
Lengkapi proses pelaksanaan rancang ulang

grand desain dan lengkapi bukti pelaksanaan
Rancang ulang sdh dilaksanakan tetapi kurang sesuai dg langkah langkah yg telah ditetapkan
jelas dan terukur dalam grand dssain tersebut
Lakukan asesmen resiko infeksi yg mungkin

Bukti asesmen resiko infeksi sdh dilakukan tetapi terjadi di rumah sakit paling sedikit 1 tahun
masih kurang komprehensip dan lengkap sekali
Lengkapi penyusunan strategi penurunan resiko

infeksi berdasarkan prioritas yg telah ditetapkan
Penyusunan strategi penurunan resiko infeksi sebagai tindak lanjut dan ditetapkan secara
sebagai tindak lanjut sdh dibuat tetapi belum resmi oleh Komite PPI dan diketahi Tim PMKP dg
ditetapkan secara resmi oleh Komite PPI dan membubuhkan tanda tangan serta lakukan
PMKP implementasi
Lakukan identifikasi prosedur infasif dan

lakukan rencana perbaikan strategi untuk
Bukti identifikasi prosedur invasif sdh dilakukan penurunan serta lakukan evaluasi tindak lanjut
termasuk rencana strategi untuk menurunkan tingkat keberhasilanya termasuk bukti
resiko infeksi tetapi bukti implementasinya pelatihan pencampuran obat oleh staf farmasi
belum ada apoteker
Bukti pelaksanaan Strategi untuk menurunkan

resiko infeksi pada prosedur dan proses asuhan
invasif sudah ada tetapi belum dilaksanakan
sesuai rencana dan belum ada bukti Laksanakan strategi perbaikan dan lengkapi
pelaksanaan serta hasil perbaikanya dengan bukti bukti proses dan hasil perbaikanya
Bukti Pelaksanaan pelatihan sdh dilaksanakan
pada sebagaian staf tetapi belum pada tenaga Lakukan pelatihan ulang pada staf kontrak dan
kontrak atau out sorsing serta belum dilengkapi staf lainya dan lengkapi bukti prosesnya serta
bukti prosesnya secara lengkap sertifikatnya pelatihan
identifikasi dan Strategi untuk menurunkan

resiko infeksi pada kegiatan sterilisasi sudah ada
tetapi belum dilaksanakan sesuai rencana dan
belum ada bukti pelaksanaan serta hasil
perbaikanya Laksanakan strategi perbaikan dan lengkapi
dengan bukti bukti proses dan hasil perbaikanya

resiko infeksi pada kegiatan pengelolaan linnen
loundry sudah ada tetapi belum dilaksanakan
sesuai rencana dan belum ada bukti
pelaksanaan serta hasil perbaikanya Laksanakan strategi perbaikan dan lengkapi
dengan bukti bukti proses dan hasil perbaikanya

resiko infeksi pada kegiatan pengelolaan sampah
sudah ada tetapi belum dilaksanakan sesuai
rencana dan belum ada bukti pelaksanaan serta Laksanakan strategi perbaikan dan lengkapi
hasil perbaikanya dengan bukti bukti proses dan hasil perbaikanya

resiko infeksi pada kegiatan pengelolaan
makanan sudah ada tetapi belum dilaksanakan Laksanakan strategi perbaikan dan lengkapi
sesuai rencana dan belum ada bukti dengan bukti bukti proses dan hasil perbaikanya
pelaksanaan serta hasil perbaikanya termasuk perbaikan alur makanan
Identifikasi dan Strategi untuk menurunkan

resiko infeksi pada kegiatan pengelolaan kamar
jenazah sudah ada tetapi belum dilaksanakan Laksanakan strategi perbaikan termasuk
sesuai rencana dan belum ada bukti kelengkapan APD kelengkapan identifikasi
pelaksanaan serta hasil perbaikanya jenazah serta lengkapi bukti bukti proses dan
hasil perbaikanya
Laksanakan semua sistem sterilisasai di sentral

Ruang CSSD sdh semi sentralisasi tetapi masih CSSD dan alat steril lain tdk dipernbolehkan ada
ditemukan alat sterilisasi lain di kamar operasi di unit lainya
Bukti koordinasi dari CSSD dengan unit Lakukan rapat koordinasi terkait penerapan SPO
pelayanan kamar operasi belum ada tentang sistem pencucian instrumen standar
Jadikan satu sistem sterilisasai dg sentralisasai

serta lengkapi pembungkus voches serta
Sterilisasai belum seragam dan belum tersedia lakukan pemereksaan bakteriologi secara
voches pada pembungkus instrumen terautur
Lengkap bukti monitoring pada peralatan yg
dilakukan reuse secara teratur sesuai elemen a s
Bukti monitoring peralatan reuse belum tersedia d g pada maksud dan tujuan
bangunan loundry sdh tersedia tetapi kurang

sesuai dengan peraturan perundang undangan Lengkapi mesin pencuci dan mesin pengering
serta mesin pencuci belum standar dan masih sesuai standar dan perundang undangan yg
ada penjemuran berlaku
Pengelolaan loundry kurang sesuai termasuk

terutama pada tersedianya mesin pencucian Perbaiki alur loundry sesuai ketentuan dan
dan masih pengering yg rusak dan masih lengkapi mesin cuci standar serta mesin
ditemukan penjemuran pengering
Tetapkan waktu pelaksanaan supervisi oleh IPCN

Pelaksanaan supervisi oleh IPCN sdh terlaksana secara rutin 1 minggu sekali dan lengkapi format
tetapi pelaksanaan kurang teratur chek list yg standar
Lengkapi bukti laporan monitoring pengelolaan

Dukumen bukti monitoring pengelolaan limbah limab infeksius termasuk bukti jumlah
infeksius sdh tersedia tetapi belum diolah pengangkutan dan Lakukan perbaikan dan
menjadi informasi sediakan tempat yg aman dari hujan dan lainya
Dukumen bukti monitoring penanganan dan Lengkapi bukti laporan monitoring pengelolaan
pembuangan darah sdh tersedia tetapi belum pembuangan darah dan lakukan pengolahan
diolah menjadi informasi data menjadi informasi
Lakukan evaluasi dan pemeriksaan limbah cair

Hasil pengelolaan limbah cair belum tersedia secara teratur
Lengkapi bukti laporan monitoring pengelolaan

Dukumen bukti monitoring pengelolaan limbah limab infeksius termasuk bukti jumlah
infeksius sdh tersedia tetapi belum diolah pengangkutan dan Lakukan perbaikan dan
menjadi informasi sediakan tempat yg aman dari hujan dan lainya
Bukti pengelolaan penanganan handling Lakukan pengelolaan penanganan handling

pembunagan darah dan komponen darah masih pembunagan darah dan komponen darah sesuai
kurang sesuai peraturan periundang undangan peraturan periundang undangan
Pelaksanaan supervsi dan monitoring dari IPCN

sdh dilaksanakan tetapi data belum diolah lakukan supervisi dan monitoring secara teratur
menjadi informasi yg jelas dan dilakukan tindak dan dilengkapi chek list yg standar standar
lanjut serta lakukan analiasa dan tindak lanjut
Kerjasama dengan fihak luar sdh dilengkapi
MOU tetapi untuk izin insenerator sertifikat
mutu dan izin pengangkutan masih belum ada Lengkapi prasarat sesuai ketentuan yg berlaku
Ruang pemulasaraan jenasah sdh tersedia dan

kelengkapan tempat pemandian jenazah
alamari pendingan tetapi belum dilengkapi Lengkapi identifikasi jenazah MOU dg dokter
identifikasi jenazah dan kerjasama dengan fiahk bedah mayat dan kelengkapan laian seperti
lain jika terjadi pelaksanaan otopsi jenazah buku doa
Lengkapi fasilitas yg sesuai standar perundang

Pelaksanaan bedah mayat sdh pernah dilakukan undangan dan jika rumah sakit melakukan
tetapi belum dilengkapi bukti kerjasama dengan bedah mayat maka lengkapi kerjasama dengan
rumah sakit lain atau dokter bedah mayat fihak terkait
Pelaksanaan supervisi oleh IPCN sdh dilakukan Lakukan supervisi dan monitoring sesuai waktu
tetapi tetapi kurang teratur dan kosisten yang ditetapkan dan lengkapi chek list yg sesuai
Pengumpulan benda tajam sdh sesuai dalam

savety box tetapi masih ditemuukan isi savety Tetapkan dan sosialisasaikan pada staf tentang
box yang melebihi ketentuan ketentuan isi dari savety box
Pengumpulan benda tajam sdh tersedia tetapi

gudang penempatan limbah akhir rs belum Lakukan koordinasi ulang dengan fihak ke 3
dilengkapi APD lengkap dan ketentuan waktu terkait pengangkutan benda tajam di rs serta
pengambilan oleh fihak ke 3 kurang jelas shg Lengkapi APD dan lengkapi ekspedisi jumlah
terjadi penumpukan yg berlebihan benda tajam yg dikirikm ke fihak ke 3
Kerjasama dengan fihak luar sdh dilengkapi

MOU tetapi untuk izin insenerator sertifikat
mutu dan izin pengangkutan masih belum ada Lengkapi prasarat sesuai ketentuan yg berlaku
Pelaksanaan supervsi dan monitoring dari IPCN lakukan supervisi minimal 1 tahun sekali dan
dengan fihak ke 3 belum dilaksanakan lengkapi bukti pelaksanaan
Proses dan alur penyimpanan bahan makanan
pengelolaan pembagian pemorsian dan
distribusi makanan masih kurang sesuai Lakukan perbaikan alur dan proses makanan
termasuk trolli makanan yg digunakan untuk pengelolaan pembagaian pemorsian dan
membawa makanan ke pasien masih didalam distribusi makanan sesuai dg peraturan
ruang gizi perundang undangan
Penyimpanan bahan makanan dan produk Lakukan penyimpanan makanan produk nutrisi
nutrisi kurang sesuai dan kebersihan kurang dan lengkapi dg valet dan perhatikan
serta kulkas belum dilengkapi temperatur dan kebersihan tempat penyimpanan dan lengkapi
grafik pemantauan temperatur serta monitoring suhu kulkas
Bukti monitoring sudah dilakukan tetapi belum Lakukan supervisi secara rutin dan konsisten dan
dilakukan secara konsisten dan hasil monitoring buat chek list yang standar dan jadikan grafik
belum dijadikan grafik dan analisa dan analisa serta lakukan tindak lanjut
Belum dilengkapi dengan peralatan untuk air Lengkapi fasilitas yg sesuai dengan a s d e pada
panas maksud dan tujuan
Perlu adanya pelibatan Tim PPI pada

perencanaan pembangunan atau
Pelibatan Tim PPI dan IPCN dalam rencana pembongkaran pembangunan serta lengkapi
pembanguanan belum ada termasuk bukti ICRA dan pemanyauan selama pembangunan
keterlibatanya berlansung
Lakukan evaluasi dan chek ulang dan

kelengkapan ekshouse fan dan perhatikan untuk
Ruangan untuk pasien immunosuprise sdh pemeliharaan bahan bahan seperti sprei dan
tersedia tetapi fungsi ekshause tdk ada lengkapi APD sesuai ketentuan
Lengkapi standar ruangan isolasi pada pasien yg

mengalami immunitas rendah Lakukan supervisi
Supervisi sdh dilaksanakan tetapi kurang dan monitoring yg teratur dan lengkapi chek lis
maksimal dan konsisten yg sesuai standar
Lengkapi fasilitas isolasi di IGD yg sesuai dengan
Ruang isolasi di ruang IGD belum tersedia peraturan perundang undangan
Bukti supervisi sdh dilaksanakan terhadap

penempatan dan proses transfer pasien airbone Lakukan supervisi termasuk transfer pasien pada
desease belum ada dan belum dilengkapi SPO pasien airbone desease dan kelengkapan SPO
transfer pasien airbone transfer pasien infeksi
Rumah sakit belum menyediakan ruangan Lengkapi ruang isolasi bertekanan negatif dan
tekanan negatif pada unit tertentu seperti kamar lengkapi hepa filter serta lakukan supervisi
operasi dan ruangan isolasi rawat inap untuk secara kosisten termasuk pemakaian APD bagi
paaisen airbone desease penunggu pasien isolasi
Jejaring rujukan sdh tersedia tetapi belum Lengkapi MOU dengan jejarang rujukan rumah
dilakukan eveluasi MOU atau ketentuan lainya sakit secara lengkap
Siapkan ruangan isolasi air bone di IGD untuk

Ruangan IGD belum tersedia ruang isolasi serta pasien adengan kelengkapan hepa filter atau
ruang isolasi di rawat inap belum dilengkapi jika belum memungkinkan lengkapi ekshause
fasilitas hepa filter untuk pasien airbone desease fan
Lengkapi ruangan pasien isolasi airbione

desease dan Lakukan supervisi dan monitoring
Bukti supervisi dan monitoring sdh dilakukan yg teratur dan konsisten serta lengkapi chek lis
tetapi kurang maksimal dan konsisten serta data yg sesuai standar dan lakukan pengolahan
belum diolah menjadi informasi menjadi informasi
Lengkapi bukti edukai pada staf yg merawat

Bukti edukasi pada staf belum ada terkait pasien infeksius bila terjadi lonjakan dan
pengelolaan pasien infeksius jika ada lonjakan tetapkan ruang mana saja yg dapat digunakan
pasien menampung sementara dg fasilitas yg sesuai
Rumah sakit belum menyediakan ruang isolasi

tekanan negatif sesuai peraturan perundang
undangan termasuk tersedianya hepa filter Siapkan dan lengkapi ruangan bila terjadi
khususnya di ruang isolasi rawat inap jika terjadi ledakan pasien outbreak sesuai peraturan
ledakan perundang undangan
Lengkapi bukti edukasi pada staf yg merawat

pasien infeksius bila terjadi lonjakan dan
tetapkan ruang mana saja yg dapat digunakan
Belum ada bukti edukasi pada staf jika ada menampung sementara dg fasilitas yg sesuai
kasus out break dafar hadir dan notulen pertemuan
Lengkapi fasilitas hand rub pada setiap tempat
tidur pasien dan lengkapi tisue pada
Ketersediaan hand rub dan tisue masih kurang kelengkapan cuci tangan hand wash dan APD
di unit pelayanan lainya
Lakukan sosialisasi dan pelatihan ulang pada

Sebagian staf belum konsisten untuk melakukan semua staf rs dan implementasikan cuci tangan
cuci tangan sesuai 5 moment sesuai 5 moment
Bukti pelatihan cuci tangan sdh dilakukan Lakukan pelatihan ulang pada staf rs dan staf
sebagaian staf tetapi belum pada semua staf kontrak yg belum dilatih dan lengkapi bukti
baik staf rs dan kontrak prosesnya
ditemukan sebagaian staf di unit pelayanan yg Lakukan sosialisasai ulang dan lengkapi APD
tdk memakai APD sesuai ketentuan yg telah sesuai kebutuhan dan ditetapkan dalam regulasi
diatur dalam regulasi rs serta lakukan monitoring
Lengkapi APD sesuai ketentuan sepereti tisue

Alat pelindung diri APD masih kurang apron dan lainya
Lakukan pelatihan ulang pada staf rs dan staf

Bukti pelatihan penggunaan pelindung diri sdh kontrak yg belum dilatih dan lengkapi bukti
dilakukan tetapi belum pada semua staf baik prosesnya TOR dafatar hadir pre tes dan post
staf rs dan kontrak tes serta sertifikat pelatihan
Lakukan koordinasi secara teratur antara Komite

Bukti pertemuan berkala antara tim PPI dan PPI dan Komite PMKP untuk membahas hasil
Komite mutui kurang jelas dan bukti absensi tdk indikator mutu PPI termasuk pembahasan
tersedia rencana perbaikan
sebagian data kegiatan survelance PPI sdh Lakukan analisa data pada semua kegiatan PPI
dilaksanakan tetapi data belum dilakukan termasuk data epidemilogi dan lakukan
analisa secara lengkap monitoring serta dokumentasikan
Laporan hasil kegiatan PPi belum ada lakukan analisa data dan rekomendasi hasil PPI
rekomendasi dari Komite PMKP secara teratur pada Komite PMKP setiap 3 bulan
Bukti Pelatihan PPI sudah dilakukan tetapi lakukan evaluasi dan pelatihan pada staf rs dan
belum pada semua staf rs dan staf tenaga staf kontrak lainya yg belum dilatih dan lengkapi
kontral lainya bukti prosesnya
Lakukan edukasi ulang jika ada perubahan
Belum ada bukti edukasi secara berkala pada regulasi atau bila ada praktek baru atau ada
staf rs jika ada perubahan regulasi tetapi masih kecenderungan khusus lengkapi bukti daftar
kurang maksimal hadir notulen dan materi edukasinya
Bukti edukasi sdh tersedia tetapi belum

dilakukan secara teratur dan konsisten pada Lakukan edukasi secara teratur dan lengkapi
pasien keluaraga absensi serta tanda tangan
Bukti penyampaian hasil pengukuran mutu ke Lakukan penyampaian hasil pengukuran mutu ke
seluruh unit di rs sdh pernagh dilakukan tetapi seluruh unit di rs secara teratur dan berkala
belum secara teratur serta lengkapi bukti ekspedisi
Capaian PPI
0.00%
PMKP.1(Rumah sakit mempunyai Komite atau

Tim atau bentuk organisasi lainnya yang
kompeten untuk mengelola kegiatan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) sesuai dengan peraturan perundang- Komite/tim PMKP atau bentuk org. lainnya telah
undangan.) 4 melaksanakan kegiatannya. (D,W)
PMKP.2(Rumah sakit mempunyai referensi

terkini tentang peningkatan mutu dan
keselamatan pasien berdasar atas ilmu
pengetahuan dan informasi terkini serta Rumah sakit mempunyai pedoman peningkatan
perkembangan konsep peningkatan mutu dan mutu dan keselamatan pasien sesuai dengan
keselamatan pasien.) 1 referensi terkini. (lihat juga TKRS 4 EP 1) (R)
RS mempunyai referensi yang dipergunakan

untuk meningkatkan mutu asuhan klinis dan
(Rumah sakit mempunyai referensi terkini proses kegiatan manajemen yang lebih baik,
tentang peningkatan mutu dan keselamatan yang antara lain meliputi a) sampai dengan e)
pasien berdasar atas ilmu pengetahuan dan yang ada di maksud tujuan untuk rumah sakit
informasi terkini serta perkembangan konsep pendidikan dan kecuali b) untuk rumah sakit non
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.) 2 pendidikan. (D,W)
(Rumah sakit mempunyai referensi terkini

tentang peningkatan mutu dan keselamatan
pasien berdasar atas ilmu pengetahuan dan Komite medis dan komite keperawatan
informasi terkini serta perkembangan konsep mempunyai referensi peningkatan mutu asuhan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.) 3 klinis terkini. (D,W)
PMKP.2.1(Rumah sakit menyediakan teknologi

dan dukungan lainnya untuk mendukung sistem
manajemen data pengukuran mutu terintegrasi RS mempunyai regulasi sistem manajemen data
sesuai dengan perkembangan teknologi program PMKP yang terintegrasi meliputi data a)
informasi.) 1 sampai dengan f) dimaksud dan tujuan. (R)
(Rumah sakit menyediakan teknologi dan

dukungan lainnya untuk mendukung sistem
manajemen data pengukuran mutu terintegrasi Ada bukti pelaksanaan program PMKP yang
sesuai dengan perkembangan teknologi meliputi data a) sampai dengan f) dimaksud dan
informasi.) 3 tujuan. (D,O)
PMKP.3(Rumah sakit mempunyai program

pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien untuk pimpinan rumah sakit serta semua Pimpinan di rumah sakit, termasuk omite medis
staf yang terlibat dalam pengumpulan, analisis, dan komite keperawatan telah mengikuti
dan validasi data mutu.) 2 pelatihan PMKP (D,W)
(Rumah sakit mempunyai program pelatihan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien Semua individu yang terlibat di dalam
untuk pimpinan rumah sakit serta semua staf pengumpulan, analisa dan validasi data telah
yang terlibat dalam pengumpulan, analisis, dan mengikuti pelatihan PMKP khususnya tentang
validasi data mutu.) 3 sistem manajemen data (D,W)
(Rumah sakit mempunyai program pelatihan

peningkatan mutu dan keselamatan pasien
untuk pimpinan rumah sakit serta semua staf Staf di semua unit kerja termasuk staf klinis
yang terlibat dalam pengumpulan, analisis, dan dilatih sesuai dengan pekerjaan mereka sehari-
validasi data mutu.) 4 hari. (D,W)
PMKP.4(Komite atau tim PMKP atau bentuk

organisasi lain terlibat proses pemilihan prioritas
pengukuran pelayanan klinis yang akan Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan
dievaluasi serta melakukan koordinasi dan pasien atau bentuk organisasi lainnya
integrasi kegiatan pengukuran di seluruh unit di memfasilitasi pemilihan prioritas pengukuran
rumah sakit.) 1 pelayanan klinis yang akan dievaluasi (D,W)
(Komite atau tim PMKP atau bentuk organisasi

lain terlibat proses pemilihan prioritas
pengukuran pelayanan klinis yang akan Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan
dievaluasi serta melakukan koordinasi dan pasien atau bentuk organisasi lainnya melakukan
integrasi kegiatan pengukuran di seluruh unit di koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran
rumah sakit.) 2 mutu di unit pelayanan dan pelaporannya. (D,W)
(Komite atau tim PMKP atau bentuk organisasi

lain terlibat proses pemilihan prioritas Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan
pengukuran pelayanan klinis yang akan pasien atau bentuk organisasi lainnya
dievaluasi serta melakukan koordinasi dan melaksanakan supervisi terhadap progres
integrasi kegiatan pengukuran di seluruh unit di pengumpulan data sesuai yang direncanakan.
rumah sakit.) 3 (D,W)
PMKP.5(Rumah sakit memilih dan menetapkan Direktur rumah sakit berkoordinasi dengan para
prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang kepala bidang/divisi dalam memilih dan
akan dievaluasi dan indikator-indikator berdasar menetapkan prioritas pengukuran mutu
atas prioritas tersebut.) 1 pelayanan klinis yang akan dievaluasi. (R)
(Rumah sakit memilih dan menetapkan prioritas

pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan
dievaluasi dan indikator-indikator berdasar atas pengukuran mutu dengan menggunakan
prioritas tersebut.) 2 indikator area klinis. (D,W)

dievaluasi dan indikator-indikator berdasar atas pengukuran mutu dengan menggunakan
prioritas tersebut.) 3 indikator area manajemen. (D,W)
dievaluasi dan indikator-indikator berdasar atas pengukuran mutu dng menggunakan indikator
prioritas tersebut.) 4 sasaran keselamatan pasien. (D,W)

pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan Setiap indikator yang ditetapkan dilengkapi
dievaluasi dan indikator-indikator berdasar atas dengan profil indikator yang meliputi a) sampai
prioritas tersebut.) 5 m) di maksud dan tujuan. (D) (lihat juga TKRS 5)

pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan Direktur rumah sakit dan komite/tim PMKP
dievaluasi dan indikator-indikator berdasar atas melakukan supervisi terhadap proses
prioritas tersebut.) 6 pengumpulan data. (D,W)
PMKP.5.1(Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan

panduan praktik klinis, alur klinis (clinical
pathway), dan atau atau protokol klinis, dan atau Rumah sakit menetapkan evaluasi pelayanan
atau prosedur, dan atau atau standing order di kedokteran dengan panduan praktik klinis, alur
prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis.) 1 klinis atau protokol. (R)
(Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan panduan

praktik klinis, alur klinis (clinical pathway), dan
atau atau protokol klinis, dan atau atau Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya
prosedur, dan atau atau standing order di perbaikan variasi dalam lima fokus area pada
prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis.) 2 pemberian pelayanan. (D,W)
(Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan panduan

praktik klinis, alur klinis (clinical pathway), dan
atau atau protokol klinis, dan atau atau Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan
prosedur, dan atau atau standing order di atau audit medis pada panduan praktik klinis
prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis.) 3 /alur klinis prioritas di tingkat rumah sakit (D,W)
Rumah sakit mempunyai regulasi tentang

pengukuran mutu dan cara pemilihan indikator
PMKP.6(Setiap unit kerja di rumah sakit memilih mutu di unit kerja yang antara lain meliputi a)
dan menetapkan indikator mutu yang sampai dengan c) yang ada di maksud dan
dipergunakan untuk mengukur mutu unit kerja.) 1 tujuan (R)
(Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan Setiap unit kerja dan pelayanan melakukan telah
menetapkan indikator mutu yang dipergunakan memilih dan menetapkan indikator mutu unit
untuk mengukur mutu unit kerja.) 2 (lihat juga TKRS 11 EP 1) (D,W)
(Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan Setiap indikator mutu telah dilengkapi profil
menetapkan indikator mutu yang dipergunakan indikator meliputi a) sampai dengan m) yang ada
untuk mengukur mutu unit kerja.) 3 di maksud dan tujuan di PMKP 5 (D,W)
(Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan

menetapkan indikator mutu yang dipergunakan Setiap unit kerja melaksanakan proses
untuk mengukur mutu unit kerja.) 4 pengumpulan data dan pelaporan (D,W)
Pimpinan unit kerja melakukan supervisi
(Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan terhadap proses pengumpulan data dan
menetapkan indikator mutu yang dipergunakan pelaporan serta melakukan perbaikan mutu
untuk mengukur mutu unit kerja.) 5 berdasarkan hasil capaian indikator mutu (D,W)
PMKP.7(Pengumpulan data merupakan salah

satu kegiatan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien untuk mendukung asuhan Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi
pasien serta manajemen rumah sakit lebih lainnya melakukan koordinasi dengan unit
baik.) 2 pelayanan dalam pengumpulan data (D,W)
(Pengumpulan data merupakan salah satu

kegiatan program peningkatan mutu dan RS telah melakukan pengumpulan data dan
keselamatan pasien untuk mendukung asuhan informasi untuk mendukung asuhan pasien,
pasien serta manajemen rumah sakit lebih manajemen RS, pengkajian praktik profesional
baik.) 3 serta program PMKP secara menyeluruh (D,W)

kegiatan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien untuk mendukung asuhan Kumpulan data dan informasi disampaikan
pasien serta manajemen rumah sakit lebih kepada badan diluar RS sesuai peraturan dan
baik.) 4 perundangan-undangan. (D,W)

kegiatan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien untuk mendukung asuhan Rumah sakit berkontribusi terhadap database
pasien serta manajemen rumah sakit lebih ekternal dengan menjamin keamanan dan
baik.) 5 kerahasiaan (D,W)
PMKP.7.1(Analisis data merupakan salah satu RS telah melakukan pengumpulan data, analisis
kegiatan program peningkatan mutu serta dan menyediakan informasi yang berguna untuk
keselamatan pasien untuk mendukung asuhan mengidentifikasi kebutuhan untuk perbaikan
pasien dan manajemen rumah sakit.) 2 (D,W)
(Analisis data merupakan salah satu kegiatan

program peningkatan mutu serta keselamatan Analisis data telah dilakukan dng menggunakan
pasien untuk mendukung asuhan pasien dan metode dan teknik2 statistik, sesuai kebutuhan
manajemen rumah sakit.) 3 (D,W)
Analisa data telah dilakukan dng melakukan

perbadingan dari waktu ke waktu di dalam RS,
dengan melakukan perbandingan database
(Analisis data merupakan salah satu kegiatan eksternal dari RS sejenis atau data
program peningkatan mutu serta keselamatan nasional/internasional, dan melakukan
pasien untuk mendukung asuhan pasien dan perbandingan dengan standar dan praktik
manajemen rumah sakit.) 4 terbaik berdasarkan referensi terkini (D,W)
Pelaksana analisis data yaitu staf komite/tim
PMKP dan penanggung jawab data di unit
(Analisis data merupakan salah satu kegiatan pelayanan/kerja sudah mempunyai pengalaman,
program peningkatan mutu serta keselamatan pengetahuan dan keterampilan yang tepat
pasien untuk mendukung asuhan pasien dan sehingga dapat berpartisipasi dalam proses
manajemen rumah sakit.) 5 tersebut dengan baik. (D,W)
(Analisis data merupakan salah satu kegiatan

program peningkatan mutu serta keselamatan Hasil analisis data telah disampaikan kepada
pasien untuk mendukung asuhan pasien dan Direktur, para kepala bidang/divisi dan kepala
manajemen rumah sakit.) 6 unit untuk ditindaklanjuti. (D,W)
Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi

PMKP.7.2(Program PMKP prioritas di rumah lainnya telah mengumpulkan dan menganalisis
sakit telah dianalisis dan mempunyai dampak data program PMKP prioritas yang meliputi a)
terhadap peningkatan mutu serta efisiensi biaya sampai dengan d) yang ada di maksud dan
per tahun.) 1 tujuan (lihat PMKP 5) (D,W)
(Program PMKP prioritas di rumah sakit telah Ada bukti Direktur rumah sakit telah
dianalisis dan mempunyai dampak terhadap menindaklanjuti hasil analisis data yang meliputi
peningkatan mutu serta efisiensi biaya per a) sampai d) yang ada dimaksud dan tujuan
tahun.) 2 (D,W)
(Program PMKP prioritas di rumah sakit telah

dianalisis dan mempunyai dampak terhadap Ada bukti program PMKP prioritas telah
peningkatan mutu serta efisiensi biaya per menghasilkan perbaikan di rumah sakit secara
tahun.) 3 keseluruhan (D,W)
(Program PMKP prioritas di rumah sakit telah

dianalisis dan mempunyai dampak terhadap Ada bukti program PMKP prioritas telah
peningkatan mutu serta efisiensi biaya per menghasilkan efisiensi penggunaan sumber
tahun.) 4 daya (D,W)
PMKP.8(Rumah sakit mempunyai regulasi

validasi data indikator area klinis yang baru atau
mengalami perubahan dan data yang akan Rumah sakit telah melakukan validasi data pada
dipublikasikan. Regulasi ini diterapkan pengukuran mutu area klinik yang baru dan bila
menggunakan proses internal validasi data.) 2 terjadi perubahan sesuai dengan regulasi (D,W)
(Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data

indikator area klinis yang baru atau mengalami Rumah sakit telah melakukan validai data yang
perubahan dan data yang akan dipublikasikan. akan dipublikasikan di web site atau media
Regulasi ini diterapkan menggunakan proses lainnya termasuk kerahasiaan pasien dan
internal validasi data.) 3 keakuratan sesuai regulasi (D,W)
(Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data

indikator area klinis yang baru atau mengalami
perubahan dan data yang akan dipublikasikan.
Regulasi ini diterapkan menggunakan proses Rumah sakit telah melakukan perbaikan
internal validasi data.) 4 berdasarkan hasil validasi data. (D,W)
PMKP.9(Rumah sakit menetapkan sistem Rumah sakit mengintegrasikan pelaporan
pelaporan insiden keselamatan pasien baik kejadian dan pengukuran mutu agar solusi dan
internal maupun eksternal.) 3 perbaikan yang dilakukan terintegrasi. (D,W)
Ada bukti RS telah melaporkan insiden

keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada
(Rumah sakit menetapkan sistem pelaporan representasi pemilik dan bila ada kejadian
insiden keselamatan pasien baik internal sentinel telah dilaporkan di setiap kejadian.
maupun eksternal.) 4 (D,W) (Lihat juga TKRS 4.1)
(Rumah sakit menetapkan sistem pelaporan Ada bukti RS telah melaporkan insiden IKP kpd
insiden keselamatan pasien baik internal Komite Nasional Keselamatan Pasien sesuai
maupun eksternal.) 5 peraturan perundang-undangan. (D, W)
PMKP.9.1(Rumah sakit telah menetapkan jenis RS telah melakukan RCA/AAM setiap ada
kejadian sentinel, serta melaporkan dan kejadian sentinel di RS & tidak melewati waktu
melakukan analisis akar masalah (root cause 45 hari terhitung sejak terjadi kejadian atau
analysis).) 2 sejak diberi tahu ttg adanya kejadian (D,W)
(Rumah sakit telah menetapkan jenis kejadian

sentinel, serta melaporkan dan melakukan Ada bukti rencana tindak lanjut & pelaksanaan
analisis akar masalah (root cause analysis).) 3 langkah-langkah sesuai hasil AAM/RCA (D,O,W)
PMKP.9.2(Rumah sakit menetapkan regulasi Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi,
untuk melakukan analisis data KTD dan jika sesuai yang didefinisikan untuk rumah sakit,
mengambil langkah tindaklanjut.) 2 sudah dianalisis (Lihat juga PAP.3.3) (D,W)
Semua kejadian serius akibat efek samping obat

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk (adverse drug event) jika sesuai dan
melakukan analisis data KTD dan mengambil sebagaimana yang didefinisikan oleh RS, sudah
langkah tindaklanjut.) 3 dianalisis (Lihat juga PKPO.7) (D,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk Semua perbedaan besar (discrepancy) antara
melakukan analisis data KTD dan mengambil diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi
langkah tindaklanjut.) 5 sudah dianalisis (Lihat juga PAB.7.2) (D,W)
Efek samping atau pola efek samping selama

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian
melakukan analisis data KTD dan mengambil anestesi sudah dianalisis (Lihat juga PAB.3.2 dan
langkah tindaklanjut.) 6 PAB .5) (D,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk Semua kejadian lain yang ditetapkan oleh rumah
melakukan analisis data KTD dan mengambil sakit sesuai dengan f) yang ada di maksud dan
langkah tindaklanjut.) 7 tujuan sudah dianalisis.(D,W)
PMKP.9.3(Rumah sakit menetapkan regulasi

untuk analisis kejadian nyaris cedera (KNC) dan
kejadian tidak cedera (KTC).) 2 Ada analisis data KNC dan KTC (D,W)
PMKP.10(Ada pengukuran dan evaluasi budaya Direktur rumah sakit telah melaksanakan
keselamatan pasien.) 2 pengukuran budaya keselamatan. (D,W)
1.?????? Rumah sakit telah membuat rencana
PMKP.11(Peningkatan mutu dan keselamatan perbaikan terhadap mutu dan keselamatan
pasien dicapai dan dipertahankan.) 1 berdasarkan hasil capaian mutu (D,W)
2.?????? Rumah sakit telah melakukan uji coba

(Peningkatan mutu dan keselamatan pasien rencana perbaikan terhadap mutu dan
dicapai dan dipertahankan.) 2 keselamatan pasien (D,W)
3.?????? Rumah sakit telah

(Peningkatan mutu dan keselamatan pasien menerapkan/melaksanakan rencana perbaikan
dicapai dan dipertahankan.) 3 terhadap mutu dan keselamatan pasien (D,W)
Tersedia data yang menunjukkan bahwa

perbaikan bersifat efektif dan
(Peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkesinambungan (Lihat juga TKRS 11, EP 2)
dicapai dan dipertahankan.) 4 (D,W)
Ada bukti perubahan-perubahan regulasi

yang diperlukan dalam membuat rencana ,
(Peningkatan mutu dan keselamatan pasien melaksanakan dan mempertahankan perbaikan
Keberhasilan-keberhasilan telah
(Peningkatan mutu dan keselamatan pasien didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP
PMKP.12(Program manajemen risiko

berkelanjutan digunakan untuk melakukan Ada bukti rumah sakit telah melakukan failure
identifikasi dan mengurangi cedera serta mode effect analysis (analisis efek modus
mengurangi risiko lain terhadap keselamatan kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko
pasien dan staf.) 4 tinggi yang di prioritaskan (D,W)
(Program manajemen risiko berkelanjutan

digunakan untuk melakukan identifikasi dan Rumah sakit telah melaksanakan tindak lanjut
mengurangi cedera serta mengurangi risiko lain hasil analisa modus dampak kegagalan (FMEA)
terhadap keselamatan pasien dan staf.) 5 (D,W)
Siapkan dokumen laporan pelaksanaan program

belum tersedia dokumen laporan komite PMKP PMKP selama 6 bln kepada direktur sesuai
ttg pelaksanaan program PMKP program PMKP
lengkapi pedoman pelayanan farmasi dengan

sdh tersedia pedoman pelayanan farmasi namun segala ketentuan peraturan dalam pelayanan
masih belum lengkap farmasi
Perbanyak referensi terutama referensi ttg

sudah ada namun masih sangat terbatas asuhan klinis Susun dalam tabel daftar referensi
idem idem
sudah tersedia pedoman sistem manajemen Review dan lengkapi pedoman sistem
data yang terintegrasi namun masih belum manajemen data yang ada Sesuaikan dengan
lengkap sistem yang dipakai terkini termasuk sismadak
Siapkan dokumen laporan pelaksanaan program

belum tersedia dokumen laporan komite PMKP PMKP selama 6 bln kepada direktur sesuai
ttg pelaksanaan program PMKP program PMKP
Sudah pernah dilatih namun belum diberikan Siapkan bukti sertifikat pelatihan PMKP bagi
sertifikat pimpinan RS komite medis komite keperawatan
Siapkan sertifikat pelatihan bagi PIC data
Sudah pernah dilatih namun belum diberikan anggota komite PMKP pelaksana analisa dan
sertifikat validasi data
sudah ada absensi keikutsertaan staf di semua lakukan kembali pelatihan PMKP internal yang
unit kerja termasuk staf klinis namun belum melibatkan staf semua unit kerja dan staf
semua klinisnya
lakukan kembali rapat pemilihan program

Sudah tersedia UMAN rapat pemilihan prioritas prioritas dokumentasikan UMAN pastikan
pengukuran pelayann klinis yang akan di dalan notulen rapat tercantum tentang
evaluasi namun masih belum tepat ttg pelayanan yaang disepakati sebagai pelayanan
pengertian program prioritas prioritas beserta rencana tindak lanjut
Belum tersedia dokumen bukti PMKP melakukan Lakukan rapat koordinasi bulanan PMKP dengan
rapat koordinasi dengan unit2 unit2 dokumentasikan UMAN
perbaiki form supervisi disesuaikn dengan

tujuan supervisi yang memastikan pengumpulan
sudah ada form supervisi proses pengumpulan data berjalan dengan baik dan benar sesuai
data ke unit2 namun masih salah profil indikator
Siapkan SK direktur tentang penetapan

pengukuran mutu prioritas yang telah disepakati
dan lengkapi dengan daftar Indikator area klinis
belum tersedia SK direktur tentang penetapan indikator area manajemen dan indikator SKP
pengukuran mutu prioritas yang telah dipilih yang sudah dipilih
belum ada dokumen idem

buat profil indikator seluruh indikator mutu yang

belum ada dokumen telah ditetapkan
Direktur dan komite mutu melakukan supervisi

pengumpulan data di unit dengan menggunakan
belum ada dokumen lembar supervisi
Siapkan SK direktur tentang penetapan PPK alur

Belum tersedia dokumen SK direktur tentang klinis CP yang digunakan untuk melakukan
penetapan PPK alur klinis atau protokol evaluasi pelayanan kedokteran
Belum tersedia dokumen hasil evaluasi PPK yang

menunjukkan adanya perbaikan variasi dalam 5
fokus area anamnesa pemeriksaan fisik Lakukan evaluasi pelayanan kedokteran dengan
pemeriksaan penunjang penegakan diagnosa menggunakan PPK yang tersedia lakukan survei
dan pengobatan kepatuhan DPJP terhadap PPK dokumentasikan
Belum tersedia dokumen audit klinis dan atau lakukan audit medis terhadap kasus sesuai PPK
audit medis pada kasus sesuai PPK CP CP Dokumentasikan
Belum tersedia dokumen yang menunjukkan

tatacara pemilihan indikator mutu di unit kerja Masukkan dalam pedoman PMKP ttg tatacara
indikator mutu unit dan ketentuan pemilihan indikator mutu unit
belum tersedia SK direktur tentang penetapan Siapkan SK direktur tentang penetapan indikator
indikator mutu setiap unit mutu unit setiap unit kerja pelayanan
Belum tersedia profil indikator setiap indikator lengakapi setiap indikator mutu unit dengan
mutu unit yang sdh ditetapkan profil indikatornya
Belum tersedia dokumen form pengumpulan Siapkan form sensus harian pengumpulan data
data dan pelaporan data form sensus harian indikator mutu unit dan pelaporannya ke komite
yang dilaporkan ke komite PMKP setiap bulan PMKP setiap bulan
perbaiki form supervisi disesuaikn dengan
Sudah ada dokumen form supervisi terhadap tujuan supervisi yang memastikan pengumpulan
proses pengumpulan data namun masih belum data berjalan dengan baik dan benar sesuai
baik profil indikator
Lakukan rapat bulanan dengan unit kerja untuk

membahas hasil pengumpulan data indikator
Belum tersedia dokumen hasil rapat koordinasi mutu masing2 unit dan lakukan analisa data
antara komite PMKP dengan unit kerja ttg hasil secara bersama2 serta rencana TL
pengumpulan data indikator mutu masing2 unit Dokumentasikan UMAN
Belum tersedia dokumen hasil rapat koordinasi Lakukan rapat bulanan dengan unit kerja terkait
antara komite PMKP dengan unit kerja terkait ttg untuk membahas hasil pengumpulan data
hasil pengumpulan data indikator mutu area indikator mutu area klinis area manajemen SKP
klinis manajemen SKP serta insiden insiden keselamatan pasien dan tingkat
keselamatan pasien tingkat kepatuhan DPJP kepatuhan DPJP terhadap PPK Dokumentasikan
terhadap PPK UMAN
Siapkan dokumen data dan informasi yang

belum ada dokumen ttg data yang di dipublikaikan ke luar RS dapat melalui web atau
publikasikan ssmadak
belum terdapat dokumen pelaksanaan Siapkan dokumen benchmark data melalui

benchmark data melalui sismadak sismadak
Siapkan dokumen hasil rapat koordinasi dengan

Belum tersedia dokumen ttg pengumpulan data unit2 berupa tabel2 hasil pengumpulan data
analisis dan informasi yang digunakan untuk analisa dan rencana tindak lanjut untuk
perbaikan pebaikan
belum ada dokumen analisa data dengan lakukan analisa data dengan menggunakan
menggunakan metode dan teknik statistik metode dan teknik statistik
belum tersedia dokumen analisa data dari wkt Lakukan analisa data dari wkt ke wkt benchmarj
ke wkt benchmark data dengan menggunakan data dengan menggunakan metode teknik
teknik statistik statistik
belum tersedia dokumen sertifikat pelatihan
PMKP dari komite PMKP penanggung jawab Siapkan sertifikat pelatihan PMKP seluruh
data unit PIC data unit anggota komite PMKP PIC data
Belum tersedia dokumen analisis data Siapakan dokumen analisis data benchmark
benchmark data dengan RS lain dengan standar data dengan RS lain dengan standar serta
serta praktik terbaik sebagai laporan ke direktur praktik terbaik sebagai lampiran surat laporan ke
dan cc kepimpinan RS kabag2 dll direktur dengan cc ke pimpinan RS
Siapkan dokumen hasil pengumpulan data

Belum tersedia dokumen hasil pengumpulan indikator mutu area klinis area manajemen dan
data program PMKP prioritas SKP
belum ersedia dokumen feedback direktur Siapkan dokumen feedback dari direktur
terhadap laporan tentang analisa data indikator terhadap laporan ttg analisa dan renc TL
mutu program prioritas IAK IAM dan SKP perbaikan terhadap data IAK IAM dan SKP
belum tersedia dokumen yang menunjukkan

hasil perbaikan program mutu prioritas IAK IAM Lakukan analisa hasil perbaikan yang dicapai
SKP PPK CP indikator mutu prioritas Dokumentasikan
belum tersedia dokumen yang menunjukkan

telah terjadi efisiensi sumber daya pada lakukan analisa efisiensi sumberdaya pada
program prioritas program prioritas yang telah terjadi
lakukan validasi data indikstor mutu area klinik

belum ada dokumen tersedia dokumentasikan proses
lakukan validasi data yang akan dipublikasikan

belum ada dokumen tersedia Dokumentasikan proses
Lakukan perbaikan data bila data hasil validasi

belum ada dokumen data tdk valid Dokumentasikan proses
Siapkan dokumen laporan integrasi analisa lap
belum ada dokumen insiden dengan pengukuran mutu
Siapkan laporan TL insiden keselamatan pasien

belum ada dokumen setiap 6 bulan kepada repr pemilik
Siapkan dokumen laporan ke KNKP bila terjadi

belum ada dokumen sentinel
Siapkan dokumen laporan dan analisis kejadian

belum ada dokumen transfusi darah

belum ada dokumen adverse drug even

adanya discrepansi antara diagnosa pra op dan
belum ada dokumen post op
Siapkan dokumen laporan dan analisa efek

belum ada dokumen samping selama sedasi moderat atau mendalan
Siapkan dokumen laporan dan analisa kejadian

Belum ada dokumen yang sdh ditetapkan
sudah ada laporan kejadian namun belum lengkapi laporan kejadian KNC dan KTC dengan
dianalisa analisanya
selesaikan pelaksanaan pengukuran budaya
sudah dilakukan namun belum semua staf keselamatan
Siapkan dokumen rencana perbaikan terhadap
mutu dan keselamatan berdasarkan hasil
belum tersedia dokumen capaian mutu Plan
Siapkan dokumen ujicoba rencana perbaikan

belum tersedia dokumen terhadap mutu dan keselamatan
Siapkan dokumen pelaksanaan rencana

belum tersedia dokumen perbaikan mutu dan keselamatan pasien DO
Siapkan dokumen data yang menunjukkan

adanya perbaikan yang bersifat efektif dan
belum tersedia dokumen berkesinambungan Study
Siapkan dokumen ttg adanya perubahan regulasi

Belum tersedia dokumen yang diperlukan Action
belum tersedia dokumen Siapkan dokumen laporan PMKP
Lakukan FMEA setahun sekali dan lengkapi

Belum tersedia dokumen FMEA dengan rencana tindak lanjut dokumentasikan
Siapkan dokumen tindak lanjut FMEA

belum tersedia dokumen TL hasil analisa FMEA penerapan re design monitoringnya
Capaian PMKP
0.00%
PKPO.1(Pengorganisasian pelayanan
kefarmasian dan penggunaan obat di rumah Ada bukti pelaksanaan sekurang-kurangnya satu
sakit harus sesuai dengan peraturan kajian pelayanan kefarmasian dan penggunaan
perundangan-undangan dan diorganisir untuk obat yang didokumentasikan selama 12 bulan
memenuhi kebutuhan pasien.) 3 terakhir. (D,W)
(Pengorganisasian pelayanan kefarmasian dan

penggunaan obat di rumah sakit harus sesuai Terlaksananya pelaporan kesalahan penggunaan
dengan peraturan perundangan-undangan dan obat sesuai dengan peraturan perundang-
diorganisir untuk memenuhi kebutuhan pasien.) 5 undangan. (D,W)
(Pengorganisasian pelayanan kefarmasian dan Terlaksananya tindak lanjut terhadap kesalahan

penggunaan obat di rumah sakit harus sesuai penggunaan obat untuk memperbaiki sistem
dengan peraturan perundangan-undangan dan manajemen dan penggunaan obat sesuai
diorganisir untuk memenuhi kebutuhan pasien.) 6 peraturan perundang-undangan. (D,W)
PKPO.2(Ada proses seleksi obat dengan benar Ada bukti pelaksanaan apabila ada obat yang
yang menghasilkan formularium dan digunakan baru ditambahkan dalam formularium, maka
untuk permintaan obat serta instruksi ada proses untuk memantau bagaimana
pengobatan. Obat dalam formularium penggunaan obat tersebut dan bila terjadi efek
senantiasa tersedia dalam stok di rumah sakit obat yang tidak diharapkan, efek samping serta
atau sumber di dalam atau di luar rumah sakit.) 2 medication error. (D,W)
(Ada proses seleksi obat dengan benar yang

menghasilkan formularium dan digunakan untuk
permintaan obat serta instruksi pengobatan.
Obat dalam formularium senantiasa tersedia Ada bukti implementasi untuk memantau
dalam stok di rumah sakit atau sumber di dalam kepatuhan terhadap formularium baik dari
atau di luar rumah sakit.) 3 persediaan maupun penggunaanya. (D,W)
(Ada proses seleksi obat dengan benar yang

menghasilkan formularium dan digunakan untuk
permintaan obat serta instruksi pengobatan. Ada bukti pelaksanaan formularium sekurang-
Obat dalam formularium senantiasa tersedia kurangnya dikaji setahun sekali berdasar atas
dalam stok di rumah sakit atau sumber di dalam informasi tentang keamanan dan efektivitas.
atau di luar rumah sakit.) 4 (D,W)
PKPO.3.1(Rumah sakit mengatur tata kelola Ada regulasi pengaturan tata kelola bahan
bahan berbahaya, seta obat narkotika dan berbahaya, serta obat narkotika dan
psikotropika yang baik, benar, dan aman sesuai psikotropika yang baik, benar, dan aman sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.) 1 dengan peraturan perundang- undangan. ?
(Rumah sakit mengatur tata kelola bahan
berbahaya, seta obat narkotika dan psikotropika Ada bukti pelaporan obat narkotika serta
yang baik, benar, dan aman sesuai dengan psikotropika secara akurat sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.) 4 peraturan dan perundang-undangan. (D,W
Ada regulasi rumah sakit tentang proses

larangan menyimpan elektrolit konsentrat di
tempat rawat inap kecuali bila dibutuhkan
PKPO.3.2(Rumah sakit mengatur tata kelola secara klinis dan apabila terpaksa disimpan di
penyimpanan elektrolit konsentrat yang baik, area rawat inap harus diatur keamanannya
benar, dan aman sesuai dengan peraturan untuk menghindari kesalahan. (lihat juga SKP
perundang-undangan.) 1 3.1). (R)
(Rumah sakit mengatur tata kelola penyimpanan Ada bukti penyimpanan elektrolit konsentrat
elektrolit konsentrat yang baik, benar, dan aman yang baik, benar, dan aman sesuai dengan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) 2 egulasi. (O,W)
PKPO.3.3(Rumah sakit menetapkan pengaturan Ada regulasi pengaturan penyimpanan obat

penyimpanan dan pengawasan penggunaan dengan ketentuan khusus meliputi butir a)
obat tertentu. ) 1 sampai dengan e) pada maksud dan tujuan. (R)
(Rumah sakit menetapkan pengaturan Ada bukti penyimpanan produk nutrisi yang
penyimpanan dan pengawasan penggunaan baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi.
obat tertentu. ) 2 (lihat juga PAP 4). (O,W)
(Rumah sakit menetapkan pengaturan Ada bukti penyimpanan obat dan bahan
penyimpanan dan pengawasan penggunaan radioaktif yang baik, benar, dan aman sesuai
obat tertentu. ) 3 dengan regulasi. (O,W)
(Rumah sakit menetapkan pengaturan Ada bukti penyimpanan obat yang dibawa
penyimpanan dan pengawasan penggunaan pasien sebelum rawat inap yang baik, benar, dan
obat tertentu. ) 4 aman sesuai dengan regulasi. (O,W)
(Rumah sakit menetapkan pengaturan Ada bukti penyimpanan obat yang digunakan
penyimpanan dan pengawasan penggunaan untuk penelitian yang baik, benar, dan aman
obat tertentu. ) 6 sesuai dengan regulasi. (O,W)
Ada regulasi peresepan/permintaan obat dan

instruksi pengobatan secara benar, lengkap, dan
terbaca, serta menetapkan staf medis yang
kompeten dan berwenang untuk melakukan
peresepan/permintaan obat dan instruksi
PKPO.4(Ada regulasi peresepan atau permintaan pengobatan. (lihat juga PAP 2.2 EP 1; AP 3 EP 1;
obat dan instruksi pengobatan.) 1 dan SKP 2 EP 1). (R)
Ada bukti pelaksanaan apoteker melakukan

(Ada regulasi peresepan atau permintaan obat rekonsiliasi obat pada saat pasien masuk, pindah
dan instruksi pengobatan.) 3 unit pelayanan, dan sebelum pulang. (D,W)
Ada regulasi syarat elemen resep lengkap yang
meliputi butir a) sampai dengan g) pada maksud
dan tujuan serta penetapan dan penerapan
langkah langkah untuk pengelolaan peresepan/
PKPO.4.1(Regulasi ditetapkan untuk permintaan obat, instruksi pengobatan yang
menentukan pengertian dan syarat kelengkapan tidak benar, tidak lengkap, dan tidak terbaca
resep atau pemesanan.) 1 agar hal tersebut tidak terulang kembali. (R)
(Regulasi ditetapkan untuk menentukan Ada bukti pelaksanaan proses pengelolaan resep
pengertian dan syarat kelengkapan resep atau yang tidak benar, tidak lengkap, dan tidak
pemesanan.) 3 terbaca. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan proses untuk mengelola

(Regulasi ditetapkan untuk menentukan resep khusus, seperti darurat, standing order,
pengertian dan syarat kelengkapan resep atau berhenti automatis (automatic stop order),
pemesanan.) 4 tapering, dan lainnya. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit menetapkan

dan melaksanakan proses untuk membatasi jika
PKPO.4.2(Rumah sakit menetapkan individu diperlukan jumlah resep atau jumlah
yang kompeten yang diberi kewenangan untuk pemesanan obat yang dapat dilakukan oleh staf
menulis resep atau permintaan obat atau medis yang diberi kewenangan. (lihat juga KKS
instruksi pengobatan.) 2 10 EP 1). (R)
Ada regulasi penyiapan dan penyerahan obat

PKPO.5(Obat disiapkan dan diserahkan di dalam yang sesuai dengan peraturan perundang-
lingkungan aman dan bersih.) 1 undangan dan praktik profesi. (R)
Ada bukti pelaksanaan staf yang menyiapkan

produk steril dilatih, memahami, serta
(Obat disiapkan dan diserahkan di dalam mempraktikkan prinsip penyiapan obat dan
lingkungan aman dan bersih.) 2 teknik aseptik (lihat juga PPI). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pencampuran obat

(Obat disiapkan dan diserahkan di dalam kemoterapi dilakukan sesuai dengan praktik
lingkungan aman dan bersih.) 3 profesi. (lihat juga PPI 7). (O,W)
Ada bukti pencampuran obat intravena, epidural

dan nutrisi parenteral serta pengemasan
(Obat disiapkan dan diserahkan di dalam kembali obat suntik dilakukan sesuai dengan
lingkungan aman dan bersih.) 4 praktik profesi (O,W)
PKPO.5.1(Rumah sakit menetapkan regulasi

yang mengatur semua resep atau permintaan
obat dan instruksi pengobatan obat ditelaah Ada regulasi penetapan sistem yang seragam
ketepatannya.) 1 untuk penyiapan dan penyerahan obat. (R)
(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

mengatur semua resep atau permintaan obat Ada bukti pelaksanaan proses pengkajian resep
dan instruksi pengobatan obat ditelaah yang meliputi butir a) sampai dengan g) pada
ketepatannya.) 2 maksud dan tujuan. (D,W)
mengatur semua resep atau permintaan obat
dan instruksi pengobatan obat ditelaah Ada bukti pelaksanaan penyerahan obat dalam
ketepatannya.) 5 bentuk yang siap diberikan. (D,W)
PKPO.6(Rumah sakit menetapkan staf klinis yang Ada penetapan staf klinis yang kompeten dan
kompeten dan berwenang untuk memberikan berwenang untuk memberikan obat termasuk
obat.) 1 pembatasannya. ?
Ada bukti pelaksanaan pemberian obat oleh staf

(Rumah sakit menetapkan staf klinis yang klinis yang kompeten dan berwenang sesuai
kompeten dan berwenang untuk memberikan dengan surat izin terkait profesinya dan
obat.) 2 peraturan perundang- undangan .(D,W)
Ada bukti pelaksanaan pemberian obat

(Rumah sakit menetapkan staf klinis yang dilaksanakan sesuai dengan pembatasan yang
kompeten dan berwenang untuk memberikan ditetapkan, misalnya obat kemoterapi, obat
obat.) 3 radioaktif, atau obat untuk penelitian. (D,W)
PKPO.6.1(Proses pemberian obat termasuk

proses verifikasi apakah obat yang akan Ada regulasi verifikasi sebelum penyerahan obat
diberikan telah sesuai resep atau permintaan kepada pasien yang meliputi butir a) sampai
obat.) 1 dengan e) pada maksud dan tujuan. (R)
(Proses pemberian obat termasuk proses

verifikasi apakah obat yang akan diberikan telah Ada bukti pelaksanaan verifikasi sebelum obat
sesuai resep atau permintaan obat.) 2 diserahkan kepada pasien. (D,W,S)
(Proses pemberian obat termasuk proses

verifikasi apakah obat yang akan diberikan telah Ada bukti pelaksanaan double check untuk obat
sesuai resep atau permintaan obat.) 3 yang harus diwaspadai (high alert). (D,O,W,S)
PKPO.6.2(Ada regulasi tentang obat yang dibawa

oleh pasien ke rumah sakit untuk digunakan
sendiri.) 1 Ada regulasi pengobatan oleh pasien sendiri. (R)
(Ada regulasi tentang obat yang dibawa oleh Ada bukti pelaksanaan pengobatan obat oleh
pasien ke rumah sakit untuk digunakan sendiri.) 2 pasien sendiri sesuai dengan regulasi. (D,W)
(Ada regulasi tentang obat yang dibawa oleh Ada proses monitoring terhadap pengobatan
pasien ke rumah sakit untuk digunakan sendiri.) 3 oleh pasien sendiri. (D,W)
Ada regulasi pemantauan efek obat dan efek

PKPO.7(Efek obat dan efek samping obat samping obat serta dicatat dalam status pasien.
terhadap pasien dipantau.) 1 (lihat juga AP 2 EP 1). ?
(Efek obat dan efek samping obat terhadap Ada bukti pelaksanaan pemantauan terapi obat.
pasien dipantau.) 2 (D,W)
PKPO.7.1(Rumah sakit menetapkan dan Ada regulasi medication safety yang bertujuan
menerapkan proses pelaporan serta tindakan mengarahkan penggunaan obat yang aman dan
terhadap kesalahan penggunaan obat meminimalisasi kemungkinan terjadi kesalahan
(medication error) serta upaya menurunkan penggunaan obat sesuai dengan peraturan
angkanya.) 1 perundang-undangan. (R)
Ada bukti tim keselamatan pasien rumah sakit

menerima laporan kesalahan penggunaan obat
(medication error) dan mencari akar masalah
(Rumah sakit menetapkan dan menerapkan atau investigasi sederhana, solusi dan tindak
proses pelaporan serta tindakan terhadap lanjutnya, serta melaporkan kepada Komite
kesalahan penggunaan obat (medication error) Nasional Keselamatan Pasien. (lihat juga PMKP
serta upaya menurunkan angkanya.) 4 7). (D,W)
(Rumah sakit menetapkan dan menerapkan Ada bukti pelaksanaan rumah sakit melakukan
proses pelaporan serta tindakan terhadap upaya mencegah dan menurunkan kesalahan
kesalahan penggunaan obat (medication error) penggunaan obat (medication error). (lihat juga
serta upaya menurunkan angkanya.) 5 PMKP 7 EP 1).(D,W)
perbaiki dan lengkapi kajian pelayanan

belum lengkap kefarmasian tahunan
lengkapi dan sesuaikan dengan peraturan

sudah ada ttp masih belum lengkap perundang2an tambahkan kolom tindak lanjut
belum ada agar dilengkapi dalam dokumen

pelaporan kesalahan penggunaan obat idem
sudah dilakukan dan tersedia data namun masih Perbaiki dokumen proses penambahan obat
belum tepat dalam daftar formularium
Lakukan survei kepatuhan terhadap formularium

Belum dilakukan dan ketersediaan obat sesuai daftar formularium
Belum tersedia dokumen kajian tahunan ttg

formularium Lakukan kajian tahunan ttg formularium
masukkan dalam pedoman pelayanan farmasi

tentang pengaturan tata kelola bahan berbahaya
sudah ada namun masih kurang baik dan berdiri obat narkotika dan obat psikotropika yang benar
sendiri baik dan aman sesuai peraturan perundang2an
siapkan laporan penggunaan obat narkotika
belum ada serta psikotropika
masukkan dalam pedoman ttg larangan

menyimpan elektrolit konsentrat di rwt inap
kecuali bila dibutuhkan secara klinis dan apabila
terpaksa disimpan di area rawat inap hrs diatur
belum ada keamanannya
Pastikan setiap ampul obat high consentrate

telah diberi label high alert high consentrate
penempelan label high alert belum konsisten dan perlu pengenceran
pastikan penyimpanan produk nutrisi di tempat

masih belum baik yang baik dan bersih
belum ada pelaksanaan rekonsiliasi obat form lakukan rekonsiliasi obat dan siapkan tempat
tersedia penyimpanan obat hasil rekonsiliasi
Pastikan di dakam pedoman tercantum tentang

belum dapat diperlihatkan dokumen terkait tatacara peresepan dan telaah resep
Siapkan regulasi ttg rekonsiliasi di pedoman

pelayanan farmasi Siapkan form rekonsilisi dan
Belum dilakukan lakukan rekonsiliasi
Lakukan perbaikan terhadap telaah resep di
sudah ada namun masih salah dalam pedoman pelayanan farmasi
Dokumentasikan secara proses pengelolaan

sudah dilakukan namun pencatatan masih resep yang tidak benar tidak lengkap dan tdk
belum konsisten terbaca
Pelaksanaan dilakukan dengan cara manual Usahakan menggunakan sistem IT sehingga

belum dengan IT sehingga terkadang lupa dapat menjamin terlaksananya automatic stop
terlewat order
Masukkan dalam pedoman pelayanan farmasi

belum ada dalam pedoman pelayanan farmasi ttg pengaturan pembuatan resep oleh staf medis
ataypun SK direktur tertentu untuk pelayanan obat tertentu
Pastikan dalam pedoman pelayanan farmasi

ada tapi masih belum baik tercantum ttg penyiapan dan penyerahan obat
Siapkan pelatihan prinsip penyiapan obat dan

teknik aseptik bagi staf klinis yang diberi
Belum pernah dilatih wewenang melakukan penyiapan produk steril
Pastikan pencampuran obat intravena epidural

sudah ada SOP namun masih diragukan apakah dan nutrisi parenteral serta pengemasan
SOP dijalankan dengan baik kembali obat suntik sdh dilakukan sesuai SOP
Perbaiki SOP latihkan kepada semua perawat

Sudah ada SOP namun masih keliru yang mendapat kelimpahan tugas
Sudah ada namun masih keliru Perbaiki SOP telaah resep

Usahakan agar obat suntik juga diberikan dalam
masih sebagian terutama obat suntk bentuk siap diberikan
belum ada SK direktur ttg penunjukkan staf klinis Buat SK direktur ttg penunjukkan staf klinis yang
yang berwenang untuk memberikan obat berwenang memberikan obat by name
siapkan lembar pemberian obat pastikan nama

pemberi obat yang tercantum dalam form ini
ada dalam daftar SK direktur ttg penunjukkan
belum ada dokumen yang dpt diperlihatkan staf kninis yang berwenang memberikan obat
Pastikan dalam pedoman pelayanan farmasi

tercantum ttg pelaksanaan verifikasi sebelum
sudah ada SOP namun masih belum tepat penyerahan obat
perbaiki list verifikasi yg dicetak dlm resep sesuai

sudah ada list evaluasi verifikasi sebelum obat peraturan yang ada dalam pedoman pelayanan
diberikan tp masih belum baik farmasi 5 benar
sudah ada dokumen double cek namun masih

belum tepat Perbaiki cap double cek untuk obat high alert
masukkan dalam pedoman pelayanan farmasi

ttg pengobatan sendiri oleh pasien dalam bab
rekonsiliasi obat pastikan tercantum kriteria
belum terdapat dokumen regulasi pengobatan obat yang dapat digunakan sendiri oleh pasien
oleh pasien sendiri obat luar yang tidak berbahaya
Beelum tersedia dokumen pencatatan nama Siapkan dalam lembar rekonsiliasi kolom nama
obat yang dilakukan pengobatan sendiri oleh obat yang dilakukan pengobatan sendiri oleh
pasien obat luar yang tidak berbahaya pasien
Siapkan dalam lembar rekonsiliasi obat kolom

belum ada dokumen pencatatan monitoring monitoring obat yang dilakukan pengobatan
terhadap pengobatan oleh pasien sendiri sendiri oleh pasien
Cantumkan dalam pedoman pelayanan farmasi

Belum ditemukan adanya dokumen regulasi ttg tatacara pemantauan efek obat dan efek
pemantauan efek obat dan efek samping obat samping obat
lakukan pelatihan untuk apoteker ttg

belum terdapat catatan di CPPT ttg PTO oleh pelaksanaan pemantauan terapi obat dan
apoteker membuat catatan di CPPT
Belum tersedia dokumen ttg medication safety Siapkan panduan pedoman medication safety
belum dpt diperlihatkan dokumen tanda terima Siapkan bukti tanda terima ttg laporan
oleh komite PMKP tentang laporan kesalahan kesalahan penggunaan obat oleh komite PMKP
penggunaan obat Belum ada dokumen proses Siapkan dokumen proses mencari akar masalah
mencari akar masalah oleh Komite PMKP dan investigasi sederhana oleh PMKP Siapkan
KFT unit farmasi Belum ada dokumen solusi TL dokumen proses pencarian akar masalah dan TL
Belum tersedia lapoan ke KNKP Siapkan laporan ke KNKP
Siapkan dokumen laporan dari PMKP ke direktur

Belum tersedia dokumen laporan pelaksanaan tentang pelaksanaan upaya mencegah dan
upaya mencegah dan menurunkan kesalahan menurunkan kesalahan penggunaan obat
penggunaan obat medication error koordinasi dengan komite PMKP
Capaian PKPO
0.00%
Ada bukti perencanaan kebutuhan staf

KKS.1(Pimpinan rumah sakit menetapkan berdasarkan kebutuhan dari masing-masing unit
perencanaan kebutuhan staf rumah sakit.) 3 kerja khususnya unit kerja pelayanan. (D,W)
KKS.2.1(Rumah sakit melaksanakan evaluasi dan Ada pelaksanaan perencanaan staf yang efektif
pemutakhiran terus menerus perencanaan dan selalu di evaluasi berdasarkan kebutuhan.
kebutuhan staf rumah sakit.) 2 (D,W)
Ada regulasi tentang pengaturan penempatan

kembali dari satu unit layanan ke lain unit
KKS.2.4(Perencanaan kebutuhan staf rumah layanan karena alasan kompetensi, kebutuhan
sakit juga dengan mempertimbangkan pasien atau kekurangan staf, termasuk
penempatan atau penempatan kembali harus mempertimbangkan nilai-nilai, kepercayaan dan
memperhatikan faktor kompetensi.) 1 agama staf. (R)
KKS.4(Rumah sakit menetapkan proses seleksi

untuk menjamin bahwa pengetahuan dan Anggota staf klinis baru dievaluasi pada saat
keterampilan staf klinis sesuai dengan mulai bekerja, sesuai dengan tanggung
kebutuhan pasien.) 3 jawabnya. (D,W)
(Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk Evaluasi staf klinis dilakukan dan
menjamin bahwa pengetahuan dan didokumentasikan secara berkala minimal 1
keterampilan staf klinis sesuai dengan (satu) tahun sekali sesuai regulasi. (lihat juga
kebutuhan pasien.) 5 KKS.11) (D,W)
KKS.6(Rumah sakit menyediakan dan

memelihara file kepegawaian untuk setiap staf File kepegawaian memuat proses rekrutmen
rumah sakit dan selalu diperbaharui.) 3 staf. (D,W)
(Rumah sakit menyediakan dan memelihara file

kepegawaian untuk setiap staf rumah sakit dan File kepegawaian memuat hasil evaluasi dan
selalu diperbaharui.) 5 penilaian kinerja staf (D,W)
(Rumah sakit menyediakan dan memelihara file

kepegawaian untuk setiap staf rumah sakit dan
selalu diperbaharui.) 7 File kepegawaian selalu diperbaharui. (D,W)
KKS.7(Semua staf klinis dan nonklinis diberi

orientasi di rumah sakit dan unit kerja tempat Staf kontrak, magang dan peserta didik
staf akan bekerja dan tanggung jawab spesifik mendapat pelatihan tentang orientasi umum
pada saat diterima bekerja.) 3 dan khusus. (D,W)
KKS.8(Setiap staf mengikuti pendidikan atau

pelatihan di dalam atau di luar rumah sakit
termasuk pendidikan profesi berkelanjutan Ada program pendidikan dan pelatihan
untuk mempertahankan atau meningkatkan berdasarkan sumber data yang meliputi a)
kompetensinya.) 1 sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (R)
(Setiap staf mengikuti pendidikan atau pelatihan
di dalam atau di luar rumah sakit termasuk
pendidikan profesi berkelanjutan untuk
mempertahankan atau meningkatkan Pendidikan dan pelatihan dilaksanakan sesuai
kompetensinya.) 2 program. (D,W)
KKS.8.1(Setiap staf yang memberikan asuhan

kepada pasien dan staf yang ditentukan oleh
rumah sakit dilatih dan dapat melaksanakan Pelatihan untuk setiap staf diulang sesuai
secara benar teknik resusitasi jantung paru.) 4 program atau minimal dua tahun sekali. (D,W)
Ada regulasi tentang kesehatan dan keselamatan

KKS.8.2(Rumah sakit menyelenggarakan staf dan penanganan kekerasan di tempat kerja.
pelayanan kesehatan dan keselamatan staf.) 1 (R)
Berdasarkan epidemologi penyakit-penyakit

infeksi, rumah sakit mengidentifikasi risiko staf
terpapar atau tertular dan melaksanakan
(Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi. (lihat juga
kesehatan dan keselamatan staf.) 2 PPI.5). (D,W)
Rumah sakit melaksanakan evaluasi,

memberikan konseling dan tindak lanjut kepada
staf yang terpapar penyakit infeksi serta
dikoordinasikan dengan program pencegahan
(Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan dan pengendalian infeksi. (lihat juga PPI.5).
kesehatan dan keselamatan staf.) 3 (D,W)
Rumah sakit mengidentifikasi area yang

berpotensi terjadinya kekerasan di tempat kerja
(Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan dan melaksanakan upaya-upaya terukur untuk
kesehatan dan keselamatan staf.) 4 mengurangi risiko tersebut. (D,O,W)
Rumah sakit melaksanakan evaluasi,

memberikan konseling dan melaksanakan tindak
(Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan lanjut terhadap staf yang cedera akibat
kesehatan dan keselamatan staf.) 5 kekerasan di tempat kerja. (D,W)
(Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan Kejadian staf terpapar infeksi dan mengalami
kesehatan dan keselamatan staf.) 6 kekerasan dicatat dan didokumentasikan. (D,W)
Ada proses kredensial dan pemberian
kewenangan klinis oleh rumah sakit untuk
pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata
laksana yang diberikan oleh dokter praktik
mandiri dari luar rumah sakit, seperti
kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi
jarak jauh (teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain, seperti
KKS.9(Rumah sakit menyelenggarakan elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram
pengumpulan dokumen kredensial dari anggota (EEG), dan elektromiogram (EMG), serta
staf medis yang diberi izin memberikan asuhan pemeriksaan lain yang serupa, (lihat juga
kepada pasien secara mandiri.) 3 TKRS.6.2 EP 2) (D,W)
KKS.9.1(Rumah sakit melaksanakan verifikasi Ada bukti dilaksanakannya kredensial tambahan

terkini terhadap pendidikan, registrasi, izin, dari sumber yang mengeluarkan kredensial bila
pengalaman, dan lainnya dalam kredensialing staf medis meminta kewenangan klinis canggih
staf medis.) 2 atau subspesialisasi. (D,W)
Pengangkatan tidak dilakukan sampai setidaknya

izin/surat tanda registrasi sudah diverifikasi dari
sumber primer, dan anggota staf medis
kemudian melakukan pelayanan perawatan
pasien di bawah supervisi sampai semua
KKS.9.2(Rumah sakit melaksanakan proses kredensial yang disyaratkan undang-undang dan
seragam dan transparan untuk menentukan peraturan sudah diverifikasi dari sumber asli.
penerimaaan staf medis.) 2 (D,W)
Untuk staf medis yang belum mendapatkan

kewenangan mandiri, dilakukan metode
(Rumah sakit melaksanakan proses seragam dan supervisi, frekuensi supervisi dan supervisor
transparan untuk menentukan penerimaaan staf yang ditunjuk didokumentasikan di arsip
medis.) 3 kredensial individu tersebut. (D,W)
KKS.10(Rumah sakit menetapkan proses yang

seragam, objektif, dan berdasar bukti (evidence
based) untuk memberikan wewenang kepada
staf medis untuk menerima, menangani, dan Direktur menetapkan kewenangan klinis setelah
memberikan layanan kliniss kepada pasien mendapat rekomendasi dari Komite Medis
sesuai dengan kualifikasinya.) 1 termasuk kewenangan tambahan. (R)
(Rumah sakit menetapkan proses yang seragam,

objektif, dan berdasar bukti (evidence based)
untuk memberikan wewenang kepada staf
medis untuk menerima, menangani, dan Ada bukti pemberian kewenangan klinis
memberikan layanan kliniss kepada pasien berdasarkan rekomendasi kewenangan klinis
sesuai dengan kualifikasinya.) 2 dari Komite Medis. (D,W)
medis untuk menerima, menangani, dan Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan
memberikan layanan kliniss kepada pasien tambahan setelah melakukan verifikasi dari
sesuai dengan kualifikasinya.) 3 sumber yang mengeluarkan kredensial. (D,W)
Surat Penugasan klinis dan Rincian Kewenangan

(Rumah sakit menetapkan proses yang seragam, klinis anggota staf medis dalam bentuk tercetak
objektif, dan berdasar bukti (evidence based) atau elektronik (softcopy) atau media lain
untuk memberikan wewenang kepada staf tersedia di semua unit pelayanan (contoh,kamar
medis untuk menerima, menangani, dan operasi, unit darurat, nurse station) dimana
memberikan layanan kliniss kepada pasien anggota staf medistersebut memberikan
sesuai dengan kualifikasinya.) 4 pelayanan. (D,W)

medis untuk menerima, menangani, dan Setiap anggota staf medis hanya memberikan
memberikan layanan kliniss kepada pasien pelayanan spesifik yang ditentukan oleh rumah
sesuai dengan kualifikasinya.) 5 sakit. (D,W)
KKS.11(Rumah sakit melaksanakan proses yang Ada regulasi tentang penilaian kinerja untuk
seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan evaluasi mutu praktik profesional berkelanjutan,
keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh etik dan disiplin staf medis (lihat juga TKRS.11 EP
setiap anggota staf medis.) 1 2 dan TKRS 12 EP 1). (R)
(Rumah sakit melaksanakan proses yang Ada bukti monitoring dan evaluasi mutu praktik
seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan profesional berkelanjutan, etik dan disiplin staf
keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh medis untuk peningkatan mutu pelayanan dan
setiap anggota staf medis.) 2 keselamatan pasien. (D,W)
Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari

(Rumah sakit melaksanakan proses yang staf klinis direview secara obyektif dan berdasar
seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan bukti, jika ada, dilakukan benchmarking dengan
keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh pihak eksternal rumah sakit (lihat juga.
setiap anggota staf medis.) 3 TKRS.11.1). (D,W)
Data dan informasi berasal dari proses
monitoring dikaji sekurang-kurangnya setiap 12
bulan oleh kepala unit layanan, ketua kelompok
staf medis, sub komite mutu, manajer pelayanan
(Rumah sakit melaksanakan proses yang medisdan hasilnya, kesimpulannya dan tindakan
seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan yang dilakukan didokumentasikan di dalam file
keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh kredensial staf medis atau dokumen lain yang
setiap anggota staf medis.) 4 relevan (D,W)
Bila ada temuan yang berdampak terhadap

pemberian kewenangan staf klinis, ada proses
(Rumah sakit melaksanakan proses yang untuk tindak lanjut terhadap temuan dan
seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan tindakan tersebut didokumentasi dalam file staf
keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh medis dan disampaikan ke tempat staf medis
setiap anggota staf medis.) 5 memberikan pelayanan. (D,W)
KKS.12(Rumah sakit menetapkan proses

penetapan ulang staf medis dan pmbaharuan
kewenangan klinis paling sedikit setiap 3 (tiga)
tahun. Untuk penetapan kewenangan klinis Berdasarkan monitoring dan evaluasi
dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi berkelanjutan kredensial anggota staf medis
kewenangan klinis sesuai hasil monitoring dan yang dilaksanakan paling sedikit setiap 3 (tiga)
evaluasi berkelanjutan setiap anggota staf tahun ditetapkan kewenangan klinisnya tetap,
medis.) 1 bertambah atau berkurang. (R)
(Rumah sakit menetapkan proses penetapan

ulang staf medis dan pmbaharuan kewenangan
klinis paling sedikit setiap 3 (tiga) tahun. Untuk
penetapan kewenangan klinis dilanjutkan
dengan atau tanpa modifikasi kewenangan klinis
sesuai hasil monitoring dan evaluasi Ada bukti dokumen setiap anggota staf medis
berkelanjutan setiap anggota staf medis.) 2 selalu diperbaharui secara periodik.(D,W)
(Rumah sakit menetapkan proses penetapan

ulang staf medis dan pmbaharuan kewenangan
klinis paling sedikit setiap 3 (tiga) tahun. Untuk
penetapan kewenangan klinis dilanjutkan Ada bukti pemberian kewenangan tambahan
dengan atau tanpa modifikasi kewenangan klinis didasarkan pada kredensial yang telah
sesuai hasil monitoring dan evaluasi diverifikasi dari sumber aslinya sesuai peraturan
berkelanjutan setiap anggota staf medis.) 3 perundang-undangan. (D)
KKS.13(Rumah sakit mempunyai proses yang

efektif untuk mengumpulkan, verifikasi, dan
mengevaluasi kredensial staf keperawatan
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber
pelatihan, dan pengalaman). ) 3 aslinya yang seragam. (D,W)
KKS.15(Rumah sakit melakukan evaluasi kinerja Kinerja individual staf keperawatan dikaji bila
staf keperawatan berdasar atas partisipasi dalam ada temuan dalam aktivitas peningkatan mutu.
kegiatan peningkatan mutu rumah sakit.) 2 (D,W)
KKS.16(Rumah sakit mempunyai proses yang

efektif untuk mengumpulkan, verifikasi, dan
mengevaluasi kredensial profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi,
pelatihan, dan pengalaman).) 2 sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman. (D,W)
(Rumah sakit mempunyai proses yang efektif

untuk mengumpulkan, verifikasi, dan
mengevaluasi kredensial profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber
pelatihan, dan pengalaman).) 3 aslinya yang seragam. (D,W)
KKS.17(Rumah sakit melaksanakan identifikasi Ada penetapan rincian kewenangan klinis

tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan
berdasar atas kredensial profesional pemberi staf klinis lainnya berdasarkan pendidikan,
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan dan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) 1 pengalaman anggota staf klinis lainnya. (R)

tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis
berdasar atas kredensial profesional pemberi Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya kewenangan klinis sesuai dengan peraturan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) 2 perundang-undangan.(D,W)

tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis
berdasar atas kredensial profesional pemberi Ada berkas kredensial yang dipelihara dari
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya setiap profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) 3 dan staf klinis lainnya (D,W)
KKS.18(Rumah sakit melaksanakan identifikasi

tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis Kinerja individual profesional pemberi asuhan
berdasar atas kredensial profesional pemberi (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya dikaji bila
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya ada temuan dalam aktivitas peningkatan mutu.
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) 2 (D,W)
(Rumah sakit melaksanakan identifikasi Seluruh data proses review kinerja professional
tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
berdasar atas kredensial profesional pemberi lainnya didokumentasikan dalam kredensial
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya professional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) 3 staf klinis lainnya atau dokumen lainnya (D,W)
sudah ada dokumen perencanaan kebutuhan

staf namun belum dapat memperlihatkan bukti Siapkan dokumen usulan kebutuhan staf dari
usulan dari masing2 unit masing2 unit sebagai dasar perencanaan staf
lakukan evaluasi perencanaan staf dan

dokumen evaluasi belum dapat diperlihatkan dokumentasikan
Sudah ada pengaturan penempatan kembali staf

namun belum mencantumkan ttg alasan
penempatan kembali Lengkapi regulasi yang ada masukkan ttg hal ini
3 dari 5 staf klinis tidak memiliki dokumen hasil lakukan evaluasi semua staf klinis pada saat
evaluasi pada saat mulai bekerja mulai kerja
lakukan evaluasi tahunan seluruh staf klinis dan

3 dari 5 staf klinis tidak memiliki dokumen hasil dokumentasikan dalam file kepegawaian yang
evaluasi tahunan bersangkutan
Pastikan dokumen proses rekruitmen setiap

2 dari 5 files tidak memuat proses rekruitmen pegawai tersimpan dalam file kepegawaian ybs
Pastikan semua pegawai dilakukan evaluasi dan

3 dari 5 file tidak memuat hasil evaluasi dan penilaian kinerja dan hasilnya disokumentasikan
penilaian kinerja dalam file kepegawaian ybs
3 dari 5 files tidak diperbaharui Pastikan semua file kepegawaian diperbaharui
Ikut sertakan staf kontrak magang dan peserta

saat ini staf kontrak magang dan peserta didik didik pada program orientasi Cantumkan dalam
tidak diikutsertakan dalam orientasi SK tentang orientasi
belum dapat diperlihatkan program pelatihan Agar disusun program pelatihan dan pendidikan
dan pendidikan diserti jadwal dan biaya
belum ada dokumen laporan pelaksanaan Buat laporan pelaksanaan program pendidikan
pendidikan dan pelatihan dan pelatihan
4 dari 5 staf belum mendapatkan pelatihan Lakukan pelatihan refreshing BHD setiap 2 tahun
refreshing untuk setiap staf
belum ada dokumen pedoman kesehatan dan

keselamatan staf dan penanganan kekerasan di Siapkan dokumen pedoman kesehatan dan
tempat kerja keselamatan staf koordinasi dengan komite K3
dokumen yang tersedia adalah dokumen thn Siapkan dokumen tahun 2019 atau 2018
2015 koordinasi dgn k3
Siapkan dokumen evaluasi proses konseling dan

tindak lanjut terhadap etaf yang terpapar
Belum tersedia dokumen penyakit infeksi koordinasi dgn PPI
sudah ada daftar area berpotensi terjadinya lengkapi daftar area berpotensi kekerasan di
kekerasan di tempat kerja namun belum tempat kerja dengan kolom strategi
dilengkapi dengan strategi mengurangi risiko pengurangan risikonya serta laporan
serta laporan pelaksanaannya pelaksanaan upaya2 tsb koordinasi dengan K3
Siapkan dekumen evaluasi proses konseling dan

tindak lanjut terhadap staf yang cedera akibat
belum ada dokumen kekerasan di tempat kerja koordinasi dengan K3
Belum tersedia dokumen pencatatan staf yang Siapkan dokumen pencatatan staf yang terpapar
terpapar infeksi dan staf yang mengalami infeksi dan staf yang mengalami kekerasan
kekerasan di tempat kerja ditempat kerja koordinasi dengan PPI dan K3
belum ada dokumen yang menunjukkan
verifikasi STR staf medis dilakukan sebelum Pastikan pengangkatan staf medis dilakukan
dilakukan pengangkatan setelah STR staf medis ybs di verifikasi
Dokumen panduan kewenangan klinis sdh ada

tapi masih belum lengkap Perbaiki panduan kewenangan klinis staf medis
Dokumen penerbitan SPK dan RKK sudah ada

namun masih belum baik Perbaiki SPK dan RKK sesuai panduan
belum semua SPK dan RKK staf medis berada di Pastikan di setiap unit tersedia SPK dan RKK staf
unit tempat staf medis tersebut memberikan medis yang memberikan asuhan pasien di unit
asuhan pasien tersebut
Siapkan lembar form pengawasan pelayanan

belum ada dokumen hasil pengawasan thdp staf medis Lakukan pengawasan dan catat di
pelayanan staf medis form ini
masukkan dalam pedoman kredensial bahwa

setiap staf medis akan dilakukan penilaian
kinerja untuk evaluasi mutu praktik profesional
berkelanjutan etik dan disiplin staf medis dan
penilaian ini dilakukan oleh kepala unit
pelayanan dimana staf medis melakukan asuhan
sudah ada namun masih perlu diperbaiki pasien
siapkan form monitoring dan evaluasi mutu

praktik profesional berkelanjutan etik dan
disiplin staf berbentuk ceklist meliputi a prilaku
belum ada dokumen b pengembangan profesional c kinerja klinis
belum ada dokumen Siapkan riview hasil pelayanan staf medis

lakukan kajian form monitoring dan evaluasi
mutu praktik profesional berkelanjutan etik dan
disiplin staf kks 11 2 untuk penilaian kinerja staf
belum ada dokumen medis tahunan dokumentasikan
masukkan dalam pedoman kredensial staf medis

pernyataan yang mengatakan bahwa
berdasarkan monitoring dan evaluassi diatas
dilakukan rekredensial staf medis setiap 3 tahun
untuk menetapkan kewenangan klinis baru yang
belum ada dokumen bisa tetap bertambah atau berkurang
lakukan rekredensial staaf medis yang telah 3

belum ada dokumentasi tahun di kredensial
sudah ada bukti mengirimkan surat verifikasi lakukan pengirimaan ulang atau lakukan bukti
namun belum ada dokumen balasan verifikasi on line
3 dari 5 file kepegaawaian PPA lainnya dan staaf Lakukan kelengkapan file kepegawaian staf PPA
medis lainnya belum lengkap lainnya dan staf klinis lainnya
sudah ada dokumen pengiriman verifikasi lakukan pengiriman ulang atau lakukan verifikasi
namun belum ada dokumen hasil melaalui on line
belum ada dokumen pedoman kredensial staf Lakukan penyusunan pedoman kredensial staf
PPA lainnya dan staf klinis lainnya PPA lainnya dan staf medis lainnya
belum ada dokumen Lakukan proses pembuatan RKK staf klinis lain
Simpan dokumen SPK dan RKK staf PPA lainnya

dan staf klinis lainnya dalam file kepegawaian
belum ada dokumen ybs
3 dari 5 file kepegawaian staf PPA lainnya dan Lengkapi file kepegawaian staf PPA lainnya dan
staf medis lainnya tidak tersedia dokumen staf medis lainnya yang belum ada dokumen
penilaian kinerja penilaian kinerja
Capaian KKS
0.00%
Ada penetapan struktur organisasi pemilik

termasuk representasi pemilik sesuai dengan
bentuk badan hukum kepemilikan RS dan sesuai
TKRS.1(Organisasi serta wewenang pemilik dan peraturan perundang undangan. Nama jabatan
representasi pemilik dijelaskan di dalam regulasi di dalam strukur organisasi tersebut harus
yang ditetapkan oleh pemilik rumah sakit.) 2 secara jelas disebutkan (R)
(Organisasi serta wewenang pemilik dan

representasi pemilik dijelaskan di dalam regulasi Ada penetapan struktur organisasi RS sesuai
yang ditetapkan oleh pemilik rumah sakit.) 3 peraturan perundang-undangan (R)
TKRS.1.1(Tanggung jawab dan akuntabilitas

pemilik dan representasi pemilik telah Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari
dilaksanakan sesuai regulasi yang ditetapkan representasi pemilik, sekurang-kurangnya
dan sesuai peraturan perundang-undangan.) 2 setahun sekali (D,W)
TKRS.1.2(Rumah sakit memiliki misi, rencana Ada persetujuan atas strategi dan program
strategis, rencana kerja, program peningkatan pendidikan dan penelitian staf klinis dan
mutu dan keselamatan pasien, pengawasan pengawasan mutu program pendidikan
mutu pendidikan, serta laporan akuntabilitas tersebut. Elemen penilaian ini hanya untuk
representasi pemilik.) 3 Rumah Sakit pendidikan. (D,W )
TKRS.1.3(Pemilik dan atau representasi pemilik

memberi persetujuan program peningkatan Pemilik atau representasi pemilik telah
mutu dan keselamatan pasien rumah sakit, menerima laporan program peningkatan mutu
menerima laporan pelaksanaan program secara dan keselamatan pasien tepat waktu, sesuai
berkala, dan memberi respons terhadap laporan dengan a) s/d c) yang ada di maksud dan
yang disampaikan.) 2 tujuan .(lihat juga, TKRS 4.1 ,PMKP.5.EP 5) (D,W)
(Pemilik dan atau representasi pemilik

memberi persetujuan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien rumah sakit,
menerima laporan pelaksanaan program secara
berkala, dan memberi respons terhadap laporan Representasi pemilik menindak lanjuti laporan
yang disampaikan.) 3 dari RS. (D,W)
TKRS.2(Direktur Rumah Sakit sebagai pimpinan

tertinggi di rumah sakit bertanggung jawab
untuk menjalankan rumah sakit dan mematuhi Direktur/Direksi RS patuh terhadap peraturan
peraturan dan perundang-undangan.) 3 perundang-undangan (lihat MFK 1 EP 4) (D,O,W)
(Direktur Rumah Sakit sebagai pimpinan
tertinggi di rumah sakit bertanggung jawab Direktur/Direksi Rumah Sakit telah memastikan
untuk menjalankan rumah sakit dan mematuhi kepatuhan staf Rumah Sakit terhadap regulasi
peraturan dan perundang-undangan.) 6 Rumah Sakit yang sudah ditetapkan. (D,W)
Direktur/Direksi Rumah Sakit menindaklanjuti

(Direktur Rumah Sakit sebagai pimpinan semua hasil laporan pemeriksaan internal dari
tertinggi di rumah sakit bertanggung jawab pemerintah atau badan ekternal lainnya yang
untuk menjalankan rumah sakit dan mematuhi mempunyai kewenangan melakukan
peraturan dan perundang-undangan.) 7 pemeriksaan rumah sakit. (D,W)
TKRS.3(Para Kepala Bidang atau Divisi Rumah

Sakit ditetapkan dan secara bersama, Ada bukti pelaksanaan pengawasan oleh para
bertanggung jawab untuk menjalankan misi dan kepala bidang/divisi untuk menjamin kepatuhan
membuat rencana serta regulasi yang staf terhadap pelaksanaan regulasi Rumah Sakit
dibutuhkan untuk melaksanakan misi tersebut.) 5 sesuai misi Rumah Sakit. (D,W)
TKRS.3.1 (Direktur Rumah Sakit dan para kepala

bidang atau divisi di rumah sakit Kepala bidang/divisi RS bersama dengan Kepala
mengidentifikasi dan merencanakan jenis unit pelayanan telah menyusun cakupan dan
pelayanan klinis yang dibutuhkan untuk jenis pelayanan yang disediakan di masing-
memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani masing unit sesuai kebutuhan pasien yang
rumah sakit tersebut.) 3 dilayani di RS (Lihat juga ARK.1, EP 1). (D,W)
Rumah sakit memberikan informasi tentang

(Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang pelayanan yang disediakan kepada tokoh
atau divisi di rumah sakit mengidentifikasi dan masyarakat, pemangku kepentingan, fasilitas
merencanakan jenis pelayanan klinis yang pelayanan kesehatan di sekitar rumah sakit, dan
dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pasien dapat menerima masukan untuk peningkatan
yang dilayani rumah sakit tersebut.) 4 pelayanannya. (D,W)
(Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang

atau divisi di rumah sakit mengidentifikasi dan
merencanakan jenis pelayanan klinis yang Direktur RS memberikan data dan informasi
dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pasien sesuai dengan a) dan b) pada maksud dan
yang dilayani rumah sakit tersebut.) 5 tujuan (D,W)
TKRS.3.2(Rumah sakit mempunyai regulasi

untuk memastikan terselenggaranya komunikasi Ada regulasi yang mengatur pertemuan di setiap
efektif di rumah sakit.) 1 dan antar tingkat di rumah sakit. (R)
(Rumah sakit mempunyai regulasi untuk Ada regulasi komunikasi efektif antar
memastikan terselenggaranya komunikasi efektif professional pemberi asuhan (PPA) dan antar
di rumah sakit.) 2 unit/instalasi/ departemen pelayanan. (R)
Direktur/direksi dan para kepala bidang/ divisi

Rumah Sakit sudah menyampaikan informasi
(Rumah sakit mempunyai regulasi untuk tentang capaian program sesuai visi, misi dan
memastikan terselenggaranya komunikasi efektif rencana strategik kepada staf Rumah Sakit. (lihat
di rumah sakit.) 6 MKE 4). (D,W)
TKRS.3.3(Rumah sakit menetapkan proses yang
seragam untuk melaksanakan penerimaan atau
pengangkatan (recruitment), retensi, Ada bukti proses perencanaan dan pelaksanaan
pengembangan, dan pendidikan berkelanjutan rekrutmen, telah melibatkan kepala bidang
semua staf dengan melibatkan kepala bidang /divisi dan kepala unit pelayanan. (lihat juga,
atau divisi dan kepala unit pelayanan.) 2 KKS.2 dan KKS.8) D,W)
(Rumah sakit menetapkan proses yang seragam

untuk melaksanakan penerimaan atau
pengangkatan (recruitment), retensi,
pengembangan, dan pendidikan berkelanjutan
semua staf dengan melibatkan kepala bidang Ada bukti Rumah Sakit telah melaksanakan
atau divisi dan kepala unit pelayanan.) 3 proses kompensasi untuk retensi staf (D,W)
(Rumah sakit menetapkan proses yang seragam

untuk melaksanakan penerimaan atau Ada bukti pengembangan diri setiap staf dan
pengangkatan (recruitment), retensi, pendidikan melibatkan kepala
pengembangan, dan pendidikan berkelanjutan bidang/bagian/diklat dan kepala unit
semua staf dengan melibatkan kepala bidang pelayanan Rumah Sakit sesuai profesi yang
atau divisi dan kepala unit pelayanan.) 4 dibutuhkan. (D,W)
Direktur Rumah Sakit menetapkan regulasi

berupa pedoman peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang meliputi point a)
TKRS.4(Direktur Rumah Sakit merencanakan, sampai dengan h) di maksud dan tujuan beserta
mengembangkan, serta melaksanakan program programnya serta penetapan indikatornya. (lihat
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.) 1 PMKP 2.EP 1. dan PMKP 2.1) (R)
Ada bukti Direktur Rumah Sakit dan para kepala

bidang /divisi telah berpartisipasi dalam
(Direktur Rumah Sakit merencanakan, merencanakan, mengembangkan, melaksanakan
mengembangkan, serta melaksanakan program program peningkatan mutu dan keselamatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.) 2 pasien di Rumah Sakit. (D,W)
Ada bukti keterlibatan Direktur RS dan para

kepala bidang /divisi dalam memilih indikator
mutu di tingkat RS, merencanakan perbaikan
dan mempertahankan perbaikan mutu dan
keselamatan pasien serta menyediakan staf
(Direktur Rumah Sakit merencanakan, terlatih untuk program peningkatan mutu dan
mengembangkan, serta melaksanakan program keselamatan pasien. (lihat PMKP 1, PMKP 3,
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.) 3 PMKP 4) (D,W)
Direktur Rumah Sakit telah menyediakan
teknologi informasi (IT) untuk sistem
manajemen data indikator mutu dan sumber
daya yang cukup untuk pelaksanaan program
(Direktur Rumah Sakit merencanakan, peningkatan mutu dan keselamatan pasien
mengembangkan, serta melaksanakan program setiap harinya (lihat juga PMKP 2.1 EP 2).
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.) 4 (D,O,W)
TKRS.4.1(Direktur Rumah Sakit memberikan

laporan pelaksanaan program peningkatan mutu 1.??? Direktur RS telah melaksanakan
dan keselamatan pasien kepada pemilik atau pemantauan dan koordinasi program PMKP
representasi pemilik sesuai dengan regulasi pada perbaikan struktur dan proses serta hasil
rumah sakit. ) 1 (D, O, W)
(Direktur Rumah Sakit memberikan laporan Direktur RS melaporkan pelaksanaan program

pelaksanaan program peningkatan mutu dan PMKP kepada pemilik atau representasi pemilik
keselamatan pasien kepada pemilik atau sebagaimana diatur di 1) sampai dengan 3) yang
representasi pemilik sesuai dengan regulasi ada di maksud dan tujuan. (Lihat juga TKRS 1.3
rumah sakit. ) 2 EP2, PMKP 5 EP 5). (D,W)
(Direktur Rumah Sakit memberikan laporan

pelaksanaan program peningkatan mutu dan 3.??? Informasi tentang program PMKP pasien
keselamatan pasien kepada pemilik atau secara berkala dikomunikasikan kepada staf,
representasi pemilik sesuai dengan regulasi termasuk perkembangan dalam pencapaian
rumah sakit. ) 3 Sasaran Keselamatan Pasien (D,W)
TKRS.5(Direktur rumah sakit memprioritaskan

proses di rumah sakit yang akan diukur, program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang Rumah Sakit mempunyai program peningkatan
akan diterapkan, serta bagaimana mengukur mutu prioritas dengan memperhatikan poin a)
keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah sampai dengan f) yang ada di maksud dan
sakit ini.) 1 tujuan (lihat juga PMKP 4 EP 1. (R)
(Direktur rumah sakit memprioritaskan proses di

rumah sakit yang akan diukur, program Ada bukti peran Direktur Rumah Sakit dan para
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang Kepala Bidang/Divisi dalam proses penyusunan
akan diterapkan, serta bagaimana mengukur program peningkatan mutu prioritas, monitoring
keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah pelaksanaan dan rencana perbaikan mutu (lihat
sakit ini.) 2 PMKP 4) (D,W)

rumah sakit yang akan diukur, program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang 3.??? Ada bukti riset klinik dan program
akan diterapkan, serta bagaimana mengukur pendidikan profesi kesehatan sebagai salah satu
keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah program peningkatan mutu prioritas di Rumah
sakit ini.) 3 Sakit Pendidikan. (D,W)

rumah sakit yang akan diukur, program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang Ada pengukuran pelaksanaan Sasaran
akan diterapkan, serta bagaimana mengukur Keselamatan Pasien tercantum pada program
keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah peningkatan mutu prioritas (lihat PMKP 5 EP 4)
sakit ini.) 4 (D,W)
rumah sakit yang akan diukur, program Ada bukti kajian dampak perbaikan di Rumah
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang Sakit secara keseluruhan dan juga pada
akan diterapkan, serta bagaimana mengukur tingkatan departemen/unit layanan terhadap
keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah efisiensi dan sumber daya yang digunakan.
sakit ini.) 5 (Lihat juga PMKP.7.2) (D)
TKRS.6(Para kepala bidang atau divisi di RS Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang
bertanggung jawab untuk mengkaji atau review, kontrak atau perjanjian lainnya yang antara lain
memilih, serta memantau kontrak klinis dan meliputi a) s/d g) yang ada di maksud dan
kontrak manajerial.) 1 tujuan. (R)
(Para kepala bidang atau divisi di RS Setiap dokter yang memberikan pelayanan di
bertanggung jawab untuk mengkaji atau review, Rumah Sakit, sudah menandatangani
memilih, serta memantau kontrak klinis dan perjanjian sesuai regulasi rumah sakit. (D,W)
kontrak manajerial.) 4 Lihat KKS 9 EP 2
Ada bukti Kepala bidang/divisi pelayanan klinis

dan Kepala unit pelayanan telah berpartisipasi
dan bertanggung jawab terhadap peninjauan,
(Para kepala bidang atau divisi di RS pemilihan, dan pemantauan kontrak pelayanan
bertanggung jawab untuk mengkaji atau review, klinis termasuk kontrak peralatan medis dan
memilih, serta memantau kontrak klinis dan telah dilaksanakan. (Lihat juga AP.5.1,EP 5 dan
kontrak manajerial.) 5 AP.6.1, EP 5) (D,W )
(Para kepala bidang atau divisi di RS Ada bukti Kepala bidang/divisi manajemen dan
bertanggung jawab untuk mengkaji atau review, Kepala unit kerja berpartisasi dan bertanggung
memilih, serta memantau kontrak klinis dan jawab terhadap peninjauan, pemilihan, dan
kontrak manajerial.) 6 pemantauan kontrak manajemen (D,O,W)
TKRS.6.1(Kontrak dan perjanjian lainnya Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang

dievaluasi sebagai bagian dari program monitoring mutu pelayanan yang disediakan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien berdasarkan kontrak atau perjanjian lainnya
rumah sakit.) 1 (R,W)
(Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi Semua kontrak mempunyai indikator mutu yang
sebagai bagian dari program peningkatan mutu harus dilaporkan kepada RS sesuai mekanisme
dan keselamatan pasien rumah sakit.) 2 pelaporan mutu di RS. (R)
(Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi

sebagai bagian dari program peningkatan mutu Komite/Tim PMKP telah melakukan analisis data
dan keselamatan pasien rumah sakit.) 3 dan feedback data dan laporan (D,W)
Kepala bidang/kepala divisi klinis dan

manajemen ikut berpartisipasi dalam program
(Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi peningkatan mutu dengan menindaklanjuti hasil
sebagai bagian dari program peningkatan mutu analisis informasi mutu pelayanan yang yang
dan keselamatan pasien rumah sakit.) 4 dilaksanakan melalui kontrak/pihak ketiga. (D,W)
TKRS.6.2(Kepala bidang atau kepala divisi
pelayanan klinis memastikan bahwa dokter
praktik mandiri yang bukan merupakan staf RS
memiliki izin dan kredensial yang tepat sesuai Direktur Rumah Sakit menentukan pelayanan
dengan pelayanan yang diberikan kepada pasien yang akan diberikan oleh dokter praktik mandiri
RS dan peraturan perundang-undangan.) 1 dari luar Rumah Sakit. (R)
Dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit

yang memberikan pelayanan diagnostik,
konsultasi, dan layanan perawatan dari luar
Rumah Sakit, seperti kedokteran jarak jauh
(telemedicine), radiologi jarak jauh
(teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain, seperti
(Kepala bidang atau kepala divisi pelayanan elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram
klinis memastikan bahwa dokter praktik mandiri (EEG), dan elektromiogram (EMG), serta
yang bukan merupakan staf RS memiliki izin dan pemeriksaan lain yang serupa, telah dilakukan
kredensial yang tepat sesuai dengan pelayanan proses kredensial dan pemberian kewenangan
yang diberikan kepada pasien RS dan peraturan klinik oleh Rumah Sakit sesuai peraturan
perundang-undangan.) 2 perundang-undangan. (D,W)
(Kepala bidang atau kepala divisi pelayanan

klinis memastikan bahwa dokter praktik mandiri
yang bukan merupakan staf RS memiliki izin dan Mutu pelayanan yang diberikan oleh dokter
kredensial yang tepat sesuai dengan pelayanan praktik mandiri seperti tersebut pada EP 2
yang diberikan kepada pasien RS dan peraturan telah dipantau sebagai bagian dari program
perundang-undangan.) 3 peningkatan mutu Rumah Sakit. (D,W)
Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah

TKRS.7(Direktur Rumah Sakit membuat menggunakan data dan informasi dalam
keputusan terkait pengadaan dan penggunaan pemilihan teknologi medik serta obat sesuai
sumber daya dengan mempertimbangkan mutu dengan regulasi rumah sakit yang ada di EP 1.
dan keselamatan.) 2 (D,W)
Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah

(Direktur Rumah Sakit membuat keputusan menggunakan rekomendasi dari staf klinis dan
terkait pengadaan dan penggunaan sumber atau pemerintah dan organisasi profesi nasional
daya dengan mempertimbangkan mutu dan atau internasional dalam pemilihan teknologi
keselamatan.) 3 medik dan obat di rumah sakit. (D,W)
(Direktur Rumah Sakit membuat keputusan Direktur Rumah Sakit telah melaksanakan
terkait pengadaan dan penggunaan sumber regulasi terkait dengan penggunaan teknologi
daya dengan mempertimbangkan mutu dan medik dan obat baru yang masih dalam taraf uji
keselamatan.) 4 coba (trial). (D,W)
Kepala bidang/divisi telah melakukan evaluasi
(Direktur Rumah Sakit membuat keputusan mutu dan keselamatan pasien terhadap hasil
terkait pengadaan dan penggunaan sumber dari pengadaan dan penggunaan teknologi
daya dengan mempertimbangkan mutu dan medik serta obat menggunakan indikator mutu
keselamatan.) 5 dan laporan insiden keselamatan pasien. (D,W)
TKRS.7.1(Direktur Rumah Sakit mencari dan RS mempunyai regulasi tentang pengelolaan

menggunakan data, informasi tentang rantai pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis
distribusi obat, serta perbekalan farmasi yang pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin
aman untuk melindungi pasien dan staf dari dengan memperhatikan alur rantai distribusi
produk yang berasal dari pasar gelap, palsu, sesuai peraturan perundang-undangan (Lihat
terkontaminasi, atau cacat.) 1 juga PKPO 2). (R)
(Direktur Rumah Sakit mencari dan

menggunakan data, informasi tentang rantai RS telah melakukan identifikasi risiko penting
distribusi obat, serta perbekalan farmasi yang dari rantai distribusi alat kesehatan, bahan
aman untuk melindungi pasien dan staf dari medis habis pakai dan obat yang berisiko
produk yang berasal dari pasar gelap, palsu, termasuk vaksin dan melaksanakan tindak lanjut
terkontaminasi, atau cacat.) 2 untuk menghindari risiko. (D,W)

menggunakan data, informasi tentang rantai
distribusi obat, serta perbekalan farmasi yang
aman untuk melindungi pasien dan staf dari
produk yang berasal dari pasar gelap, palsu, RS telah melakukan evaluasi tentang integritas
terkontaminasi, atau cacat.) 3 setiap pemasok di rantai distribusi. (D,W)

menggunakan data, informasi tentang rantai Direktur RS menelusuri rantai distribusi
distribusi obat, serta perbekalan farmasi yang pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis
aman untuk melindungi pasien dan staf dari pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin
produk yang berasal dari pasar gelap, palsu, untuk mencegah penggelapan dan pemalsuan.
terkontaminasi, atau cacat.) 4 (D,W)
Setiap kepala unit pelayanan telah melakukan

identifikasi dan mengusulkan kebutuhan
ruangan, teknologi medis, peralatan,
ketenagakerjaan sesuai dengan standar, kepada
Direktur RS dan telah mempunyai proses yang
TKRS.9(Satu atau lebih individu yang kompeten dapat diterapkan untuk menanggapi kekurangan
ditetapkan sebagai kepala unit di setiap (Catatan : bila di unit pelayanan ada koordinator
pelayanan di rumah sakit sesuai dengan pelayanan maka usulan kepada Direktur RS
peraturan perundang-undangan.) 3 diajukan melalui koordinator pelayanan). (D,W)
Setiap kepala unit pelayanan telah menyusun
(Satu atau lebih individu yang kompeten pola ketenagaan yang dipergunakan untuk
ditetapkan sebagai kepala unit di setiap rekruitmen yang akan ditugaskan di unit
pelayanan di rumah sakit sesuai dengan pelayanan tersebut sesuai peraturan perundang-
peraturan perundang-undangan.) 4 undangan. (D,W) (Lihat juga KKS.2 EP 1 dan EP 2)
Setiap kepala unit pelayanan telah

menyelenggarakan orientasi bagi semua staf
(Satu atau lebih individu yang kompeten baru mengenai tugas dan tanggung jawab serta
ditetapkan sebagai kepala unit di setiap wewenang mereka di unit pelayanan dimana
pelayanan di rumah sakit sesuai dengan mereka bekerja. (D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP
peraturan perundang-undangan.) 5 2 dan EP 3)
(Satu atau lebih individu yang kompeten Dalam orientasi, diberikan materi tentang
ditetapkan sebagai kepala unit di setiap Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
pelayanan di rumah sakit sesuai dengan serta Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.
peraturan perundang-undangan.) 6 (D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3)
Setiap unit pelayanan telah mempunyai

pedoman pelayanan yang menguraikan tentang
TKRS.10(Kepala unit mengidentifikasi secara pelayanan saat ini dan program kerja yang
tertulis pelayanan yang diberikan oleh unit, menguraikan tentang pelayanan yang
serta mengintegrasikan dan mengkoordinasikan direncanakan dan mengatur pengetahuan dan
pelayanan tersebut dengan pelayanan dari unit ketrampilan staf klinis yang melakukan asesmen
lain.) 1 pasien dan kebutuhan pasien. (R)
(Kepala unit mengidentifikasi secara tertulis

pelayanan yang diberikan oleh unit, serta
mengintegrasikan dan mengkoordinasikan Rumah sakit mempunyai regulasi untuk unit
pelayanan tersebut dengan pelayanan dari unit pelayanan yang mengatur format dan isi yang
lain.) 2 seragam untuk dokumen perencanaan. (R)

mengintegrasikan dan mengkoordinasikan Rumah sakit mempunyai regulasi yang mengatur
pelayanan tersebut dengan pelayanan dari unit sistem pengaduan pelayanan di unit pelayanan.
lain.) 3 (R)

mengintegrasikan dan mengkoordinasikan Kepala unit pelayanan telah menggunakan
pelayanan tersebut dengan pelayanan dari unit format dan isi yang seragam untuk dokumen
lain.) 4 perencanaan. (D,O,W)

mengintegrasikan dan mengkoordinasikan
pelayanan tersebut dengan pelayanan dari unit Pengaduan pelayanan di unit pelayanan telah
lain.) 5 sesuai dengan regulasi (D,W)
mengintegrasikan dan mengkoordinasikan
pelayanan tersebut dengan pelayanan dari unit Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di unit
lain.) 8 pelayanan dan antar unit pelayanan (D,W)
TKRS.11 (Kepala Unit pelayanan meningkatkan

mutu dan keselamatan pasien dengan
berpartisipasi dalam program peningkatan mutu RS mempunyai regulasi tentang kriteria
dan keselamatan pasien rumah sakit, melakukan pemilihan indikator mutu unit seperti di a )
monitoring, serta meningkatkan asuhan pasien sampai dengan c ), yang ada di maksud dan
yang spesifik berlaku di unitnya.) 1 tujuan (R)
(Kepala Unit pelayanan meningkatkan mutu dan

keselamatan pasien dengan berpartisipasi dalam
program peningkatan mutu dan keselamatan Kepala unit mengusulkan indikator mutu untuk
pasien rumah sakit, melakukan monitoring, setiap unit pelayanan sesuai dengan a) sampai
serta meningkatkan asuhan pasien yang spesifik dengan c) yang ada di maksud dan tujuan (Lihat
berlaku di unitnya.) 2 juga PMKP 4 EP 1 dan PAB.8.1) (D,W)
(Kepala Unit pelayanan meningkatkan mutu dan

keselamatan pasien dengan berpartisipasi dalam
program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien rumah sakit, melakukan monitoring, Kepala unit telah melakukan pengumpulan data
serta meningkatkan asuhan pasien yang spesifik dan membuat laporan terintegrasi secara
berlaku di unitnya.) 3 berkala. (D,W)
TKRS.11.1(Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih

serta menerapkan penilaian mutu dan
keselamatan pasien secara spesifik terhadap
cakupan pelayanan yang diberikan oleh unit
pelayanan tersebut, juga menyediakan data dan Kepala unit pelayanan menyediakan data yang
informasi dari hasil kegiatan tersebut yang dapat digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
dipergunakan untuk melakukan evaluasi dokter, praktik profesional berkelanjutan dari dokter
perawat, dan staf klinis pemberi asuhan lainnya yang memberikan layanan di Unit tersebut,
yang memberikan asuhan pasien di unit sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga, KKS.11 EP
pelayanan tersebut. ) 1 2 dan PMKP 4 EP 1). (D,W)
(Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih serta
menerapkan penilaian mutu dan keselamatan
pasien secara spesifik terhadap cakupan
pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan
tersebut, juga menyediakan data dan informasi
dari hasil kegiatan tersebut yang dapat Kepala unit pelayanan menyediakan data yang
dipergunakan untuk melakukan evaluasi dokter, digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
perawat, dan staf klinis pemberi asuhan lainnya kinerja staf perawat, sesuai regulasi rumah sakit
yang memberikan asuhan pasien di unit (periksa juga, KKS.15 EP 2 dan PMKP 4.EP 1.
pelayanan tersebut. ) 2 (D,W)
(Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih serta

menerapkan penilaian mutu dan keselamatan
pasien secara spesifik terhadap cakupan
pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan
tersebut, juga menyediakan data dan informasi
dari hasil kegiatan tersebut yang dapat Kepala unit pelayanan menyediakan data yang
dipergunakan untuk melakukan evaluasi dokter, digunakan untuk melakukan evaluasi staf klinis
perawat, dan staf klinis pemberi asuhan lainnya pemberi asuhan lainnya sesuai regulasi rumah
yang memberikan asuhan pasien di unit sakit (lihat juga, KKS.18 EP 2 dan PMKP 4. EP 1).
pelayanan tersebut. ) 3 (D,W)
TKRS.11.2(Setiap Kelompok Staf Medis (KSM)

memilih dan menetapkan panduan praktik klinis Ada regulasi yang mengatur bahwa setiap
yang dapat dilengkapi dengan alur klinis (clinical Kelompok Staf Medis (KSM) setiap th memilih 5
pathway) dan atau atau protokol klinis dan atau (lima) panduan praktik klinis, alur atau protokol
atau prosedur dan atau atau standing order klinis prioritas untuk dievaluasi sesuai kriteria
sebagai panduan asuhan klinis yang akan yang ada di maksud dan tujuan point a) sampai
dilakukan evaluasi.) 1 dengan g) dan point 1) dan 2). (R)
(Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) memilih dan

menetapkan panduan praktik klinis yang dapat
dilengkapi dengan alur klinis (clinical pathway)
dan atau atau protokol klinis dan atau atau
prosedur dan atau atau standing order sebagai Ada bukti bahwa setiap tahun, panduan praktik
panduan asuhan klinis yang akan dilakukan klinis, alur klinis atau protokol dipilih sesuai
evaluasi.) 2 regulasi. (D,W)

dilengkapi dengan alur klinis (clinical pathway)
dan atau atau protokol klinis dan atau atau
prosedur dan atau atau standing order sebagai Ada bukti bahwa panduan praktik klinis, alur
panduan asuhan klinis yang akan dilakukan klinis dan atau protokol tersebut telah
evaluasi.) 3 dilaksanakan sesuai regulasi. (D,W)
dilengkapi dengan alur klinis (clinical pathway) Ada bukti bahwa Komite Medik telah melakukan
dan atau atau protokol klinis dan atau atau monitoring dan evaluasi penerapan panduan
prosedur dan atau atau standing order sebagai praktik klinik, alur dan atau protokol klinis
panduan asuhan klinis yang akan dilakukan sehingga berhasil menekan terjadinya
evaluasi.) 4 keberagaman proses dan hasil. (D,W)
Direktur rumah sakit menetapkan regulasi

TKRS.12(Rumah sakit menetapkan tata kelola tentang tata kelola etik rumah sakit yang
untuk manajemen etis dan etika pegawai agar mengacu pada kode etik rumah sakit nasional,
menjamin bahwa asuhan pasien diberikan di membentuk komite etik yang mengelola etika
dalam norma-norma bisnis, finansial, etis, serta Rumah Sakit dan mengkoordinasikan sub komite
hukum yang melindungi pasien dan hak etik profesi dan menetapkan kode etik pegawai
mereka.) 1 rumah sakit. (R)
(Rumah sakit menetapkan tata kelola untuk

manajemen etis dan etika pegawai agar
menjamin bahwa asuhan pasien diberikan di
dalam norma-norma bisnis, finansial, etis, serta Direktur rumah sakit memastikan asuhan pasien
hukum yang melindungi pasien dan hak tidak melanggar norma-norma bisnis, norma
mereka.) 2 keuangan, etik dan hukum. (D,W)

menjamin bahwa asuhan pasien diberikan di Direktur rumah sakit memastikan praktek non
dalam norma-norma bisnis, finansial, etis, serta diskriminatif dalam hubungan kerja dan
hukum yang melindungi pasien dan hak ketentuan atas asuhan pasien dengan
mereka.) 3 mengingat norma hukum dan budaya. (D,W)

menjamin bahwa asuhan pasien diberikan di
dalam norma-norma bisnis, finansial, etis, serta
hukum yang melindungi pasien dan hak Direktur rumah sakit memastikan kepatuhan staf
mereka.) 4 terhadap etika pegawai rumah sakit. (D,W)
TKRS.12.1(Kerangka kerja rumah sakit untuk

manajemen etis meliputi pemasaran, admisi
atau penerimaan pasien rawat inap (admission),
pemindahan pasien (transfer), pemulangan
pasien (discharge), dan pemberitahuan
(disclosure) tentang kepemilikan serta konflik Rumah Sakit secara jujur menjelaskan pelayanan
bisnis maupun profesional yang bukan yang disediakan kepada pasien (lihat MKE 1 EP
kepentingan pasien.) 2 3). (D,O,W)
(Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen
etis meliputi pemasaran, admisi atau
penerimaan pasien rawat inap (admission),
pemindahan pasien (transfer), pemulangan
pasien (discharge), dan pemberitahuan Rumah sakit membuat tagihan yang akurat
(disclosure) tentang kepemilikan serta konflik untuk layanannya dan memastikan bahwa
bisnis maupun profesional yang bukan insentif finansial dan pengaturan pembayaran
kepentingan pasien.) 3 tidak mempengaruhi asuhan pasien. (D,W)
TKRS 12.2(Kerangka kerja rumah sakit untuk

manajemen etis mendukung pengambilan Rumah sakit mempunyai sistem pelaporan bila
keputusan secara etis di dalam pelayanan klinis terjadi dilema etis dalam asuhan pasien dan
dan pelayanan nonklinis.) 1 dalam pelayanan non klinis. (R)
(Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen Regulasi tentang manajemen etis yang
etis mendukung pengambilan keputusan secara mendukung hal-hal yang dikonfrontasi pada
etis di dalam pelayanan klinis dan pelayanan dilema etis dalam asuhan pasien telah
nonklinis.) 2 dilaksanakan. (D,W)
(Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen Regulasi untuk manajemen etis yang
etis mendukung pengambilan keputusan secara mendukung hal-hal yang dikonfrontasikan pada
etis di dalam pelayanan klinis dan pelayanan dilema etis dalam pelayanan nonklinis telah
nonklinis.) 3 dilaksanakan (D,W)
(Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen

etis mendukung pengambilan keputusan secara Pelaporan bila terjadi dilema etis dalam asuhan
etis di dalam pelayanan klinis dan pelayanan pasien dan dalam pelayanan non klinis telah
nonklinis.) 4 dilaksanakan (D,W)
TKRS.13(Direktur Rumah Sakit menciptakan dan Direktur Rumah Sakit mengidentifikasi,

mendukung budaya keselamatan di seluruh area mendokumentasikan dan melaksanakan
rumah sakit sesuai dengan peraturan perbaikan perilaku yang tidak dapat diterima.
perundang-undangan.) 2 (D,O,W )
3.??? Direktur rumah sakit menyelenggarakan

pendidikan dan menyediakan informasi
(Direktur Rumah Sakit menciptakan dan (seperti bahan pustaka dan laporan) yang
mendukung budaya keselamatan di seluruh area terkait dengan budaya keselamatan Rumah Sakit
rumah sakit sesuai dengan peraturan bagi semua individu yang bekerja dalam Rumah
perundang-undangan.) 3 Sakit. (D,O,W )
(Direktur Rumah Sakit menciptakan dan Direktur rumah sakit menyediakan sumber
mendukung budaya keselamatan di seluruh area daya untuk mendukung dan mendorong
rumah sakit sesuai dengan peraturan budaya keselamatan di dalam Rumah Sakit.
perundang-undangan.) 5 (D,O,W)
Direktur rumah sakit menetapkan regulasi

pengaturan sistem menjaga kerahasiaan,
sederhana dan mudah diakses oleh fihak yang
TKRS.13.1(Direktur Rumah Sakit melaksanakan, mempunyai kewenangan untuk melaporkan
melakukan monitor, dan mengambil tindakan masalah yang terkait dengan budaya
untuk memperbaiki program budaya keselamatan dalam Rumah Sakit secara tepat
keselamatan di seluruh area rumah sakit.) 1 waktu (R)
Sistem yang rahasia, sederhana dan mudah
(Direktur Rumah Sakit melaksanakan, diakses oleh fihak yang mempunyai
melakukan monitor, dan mengambil tindakan kewenangan untuk melaporkan masalah yang
untuk memperbaiki program budaya terkait dengan budaya keselamatan dalam RS
keselamatan di seluruh area rumah sakit.) 2 telah disediakan (O, W)
(Direktur Rumah Sakit melaksanakan,

melakukan monitor, dan mengambil tindakan Semua laporan terkait budaya keselamatan
untuk memperbaiki program budaya rumah sakit telah di investigasi secara tepat
keselamatan di seluruh area rumah sakit.) 3 waktu. (D,W)
(Direktur Rumah Sakit melaksanakan, Ada bukti bahwa identifikasi masalah pada
melakukan monitor, dan mengambil tindakan sistem yang menyebabkan tenaga kesehatan
untuk memperbaiki program budaya melakukan perilaku yang berbahaya telah
keselamatan di seluruh area rumah sakit.) 4 dilaksanakan. (D,W)?
Direktur Rumah Sakit telah menggunakan

pengukuran/indikator mutu untuk mengevaluasi
(Direktur Rumah Sakit melaksanakan, dan memantau budaya keselamatan dalam
melakukan monitor, dan mengambil tindakan rumah sakit serta melaksanakan perbaikan yang
untuk memperbaiki program budaya telah teridentifikasi dari pengukuran dan
keselamatan di seluruh area rumah sakit.) 5 evaluasi tersebut. (D,W)
Direktur Rumah Sakit menerapkan sebuah

(Direktur Rumah Sakit melaksanakan, proses untuk mencegah kerugian/dampak
melakukan monitor, dan mengambil tindakan terhadap individu yang melaporkan masalah
untuk memperbaiki program budaya terkait dengan budaya keselamatan tersebut.
keselamatan di seluruh area rumah sakit.) 6 (D,O,W)
Siapkan struktur organisasi pemerintahan

belum tersedia struktur organisasi pemilik kabupaten
Siapkan pengajuan usulan struktur RS oleh

direktur kepada bupati untuk mendapatkan
belum ada persetujuan pemilik persetujuan
belum tersedia dokumen laporan program PMKP Siapkan dokumen laporan program PMKP dari
ke pemilik direktur kepada bupati
belum ada dokumen feedback dari laporan Siapkan dokumen feedback pemilik terhadap
PMKP laporan PMKP
Lengkapi peraturan perundang2an mengenai RS

termasuk permenkes ttg standar2 yang harus
Sudah tersedia beberapa peraturan mengenai dipenuhi oleh RS Buat daftar berbentuk tabel
RS namun belum lengkap yang dilengkapi dengan tahun terbitnya
Siapkan bukti pengawasan dengan
sudah ada form pengawasan namun masih menggunakan form ceklist pengawasan yang
belum sempurna belum ada tandatangan dan dilengkapi nama dan tandatangan pelaksana
nama pelaksana pengawasan pengawasan
Buat tabel kompilasi pemeriksaan oleh badan

eksternal pastikan tabel tdd dari kolom tgl
pemeriksaan nama badan eksternal
Sudah ada dokumen namun belum dalam rekomendasi dan rencana tindaklanjut serta
bentuk tabel waktu penyelesaian tindak lanjut
kepakla bidang agar melakukan pengawasan

terhadap tingkat kepatuhan staf terhadap
regulasi dengan menggunakan form
ada namun masih perlu diperbaiki lembar ceklist pengawasan lengkapi dengan nama dan tanda
pengawasannya tangan pelaksana pengawasan
Sudah tersedia UMAN rapat kabid dgn unit

pelayanan ttg penyusunan cakupan jenis Perbaiki dokumen notulen rapat dan pastikan
pelayanan namun Notulen rapat masih belum tercantum tentang kesepakatan ttg cakupan dan
baik tdk informatif jenis pelayanan dan rencana tindak lanjut
Lakukan pertemuan RS dengan tokoh

masyarakat pemangku kepentingan fasilitas
pelayanan Direktur presentasi ttg profil RS
Belum dilakukan pertemuan RS dengan tokoh renstra dll selanjutnya undangan diminta untuk
masyarakat pemangku kepentingan fasilitas menyampaikan masukan untuk mendukung
pelayanan kesehatan disekitar RS perkembangan RS Dokumentasikan UMAN
idem idem
lengkapi SK direktur dan pastikan sdh termasuk

sdh ada tp lengkap pertemuan antar profesi
belum tersedia pedoman komunikasi efektif

antar profesional pemberi asuhan dan antar unit Siapkan pedoman komunikasi efektif antar PPA
instalasi pelayanan dan antar unit
Lakukan rapat pemberian informasi dari direktur

ttg capaian program capaian renstra
dokumentasikan UMAN atau dapat juga melalui
belum ada ada dokumen buletin
Siapkan dokumen laporan kabid tentang
rencana kebutuhan tenaga berdasarkan usulan
belum ada dokumen bukti dari masing2 unit
belum ada dokumen karena memang belum ada Ajukan program kompensasi untuk retensi staf
program kompensasi Dokumentasikan
Siapkan pengajuan pengembangan diri staf oleh

belum tersedia dokumen pengajuan oleh kabid kabid kepada direktur berdasarkan usulan dari
dan kepala unit untuk pengembangan diri staf kepala unit terkait
Sudah ada pedoman PMKP namun belum ada lengkapi pedoman PMKP dengan tanda
persetujuan dari pemilik persetujuan oleh pemilik
Siapkan bukti rapat UMAN ttg perencanaan

Belum tersedia dokumen rapat perencanaan pengembangan pelaksanaan program PMKP
pengembangan pelaksanaan program PMKP yang dihadiri oleh direktur dan pimpinan RS
Siapkan dokumen rapat UMAN ttg pemilihan

indikator mutu prioritas Dokumen pelaksanaan
rencana tindak lanjut penetapan indikator mutu
prioritas oleh direktur Siapkan juga dokumen
sertifikat pelatihan PMKP untuk komite pmkp
belum ada dokumen yang tersedia PIC data
Pastikan sismadak berjalan dengan baik Siapkan
form sensus harian dan rekap bulanan data
Sismadak belum brjalan dengan baik indikator mutu
Belum tersedia dokumen rapat koordinasi Siapkan dokumen rapat UMAN tentang
direktur ttg pemantauan dan implementasi pemantauan dan implementasi rencana tindak
rencana tindak lanjut lanjut
Siapkan dokumen laporan direktur kepada

pemilik ttg program PMKP dan
belum tersedia Laporan direktur kpd pemilik ttg insidenkeselamatan pasien koordinasi dengan
program PMKP dan insiden keselamatan pasien komite pmkp
Siapkan dokumen rapat UMAN ttg

belum ada dokumen rapat penyampaian hsl penyampaian program PMKP serta RTL secara
program PMKP serta RTL berkala
belum ada dokumen ttg program peningkatan Siapkan dokumen ttg program penimgkatan
mutu prioritas mutu prioritas koordinasi dengan komite PMKP
Siapkan dokumen rapat UMAN yang dipimpin

oleh direktur untuk membahas penyususnan
belum tersedia dokumen rapat yang dipimpin program prioritas termasuk kajian dasar
oleh direktur untuk membahas penyusunan pemilihan prioritas koordinasi dengan komite
program prioritas PMKP
Siapkan dokumen hasil pengumpulan analisis

belum ada dokumen hasil pengumpulan data 6 indikator mutu SKP koordinasi dengan
analisis data 6 indikator mutu SKP komite PMKP
Siapkan dokumen laporan analisis data PMKP
dampak perbaikan dari program mutu serta
efisiensi biaya yang telah di capai di tingkat RS
belum ada dokumen maupun unit koordinasi dengan komite PMKP
belum tersedia pedoman kontrak klinis dan Siapkan pedoman kontrak klinis dan kontrak
kontrak manajemen manajemen
kontrak klinis tamu sudah ada namun pakta lengkapi dokumen dengan pakta integritas
integritas dr full time PNS RS belum ada seluruh staf medis PNS RS
Belum ada dokumen yang menunjukkan kabid Siapkan dokumen yang menunjukkan kabid
terlibat dalam pemilihan vendor dan terlibat dalam pemilihan vendor dan
pemantauan kontrak pelayanan klinis pemantauan kontrak pelayanan klinis
idem idem
Masukkan dalam pedoman PMKP tentang

monitoring mutu pelayanan yang disediakan
berdasarkan kontrak atau perjanjian lainnya
belum tercantum dalam pedoman PMKP kordinasi dgn komite PMKP
Pastikan dalam setiap kontrak pelayanan yang

dilakukan pihak ke 3 tercantum ttg keharusan
pihak ke 3 mempunyai indikator mutu pelayanan
belum tecantum dalam kontrak dan melaporkan sesuai mekanisme pelaporan
Siapkan dokumen proses analisis data indikator

mutu pihak ke 3 oleh komite PMKP koordinasi
Belum ada dokumen dgn komite PMKP
Siapkan dokumen tindak lanjut hsil analisis

informasi mutu pelayanan yang dilaksanakan
melalui pihak ke 3 koordinasi dengan komite
belum ada dokumen PMKP
Tim Penapisan teknologi sudah dibentuk namun Dokumentasikan proses penapisan teknologi
belum menjalankan tugas oleh tim penapisan teknologi
Pastikan tim penapisan teknologi sdh bekerja

dan dokumentasikan proses menggunakan
rekomendasi staf klinis dan atau pemerintah
nasional atau internasional dalam menentukan
Belum ada dokumen pilihan
Lakukan pengukuran mutu pelayanan yang
berasal dari pengadaan dan penggunaan
Belum ada dokumen teknologi medik dan obat dokumentasikan hasil
Siapkan pedoman pelayanan farmasi yang

mencantumkan ttg pengelolaan pengadaan alat
BHP dan obat yang berisiko termasuk vaksin
supply chain management koordinasi dengan
belum ada dokumen PKPO
Siapkan dokumen proses identifikasi risiko

penting dari rantai distribusi dan strategi
pengurangan risikonya koordinasi dengan PKPO
siapkan dokumen bukti tatakelola menghindari
risiko Siapkan pakta integritas dari vendor atau
Belum ada dokumen distributor
Siapkan pakta integritas pemasok Siapkan

dokumen evaluasi terhadap integritas setiap
belum ada dokumen pemasok di rantai retribusi
Siapkan dokumen hasil penelusuran rantai

distribusi pengadaan alat BHP dan obat yang
belum ada dokumen berisiko
siapkan pedoman pelayanan masing2 unit dan

siaapkan program kerja usulan2 utk memenuhi
belum tersedia dokumen std bangunan dan tenaga unit terkait
lakukan review pedoman pengorganisasian
pastikan tercantum pola ketenagaan Siapkan
dokumen rekruitmen staf medis di unit
belum semua pedoman pengorganisasian unit pelayanan utk memenuhi standar sesuai pola
mencantumkan pola ketenagaan unit terkait ketenagaan
Siapkan laporan pelaksanaan orientasi staf baru

belum ada dokumen laporan pelaksanaan lengkapi dengan TOR daftar hadir evaluasi
orientasi staf baru peserta
Belum tersedia dokumen materi program PMKP Siapkan dokumen materi program PMKP PPI
PPI dalam TOR dalam TOR
belum semua unit pelayanan tersedia pedoman Pastikan semua unit pelayanan memiliki
pelayanan unit Belum semua unit pelayanan pedoman pelayanan dan pastikan didalamnya
tersedia program pengembangan unit tercantum tentang program pengembangan
belum tersedia dokumen regulasi ttg Siapkan regulasi ttg perencanaan dan
perencanaan dan pengaturan format usulan pengaturan format usulan
Belum tersedia dokumen pedoman sistem

pengaduan pelayanan Siapkan pedoman sistem pengaduan pelayanan
Siapkan form usulan SOP usulan dan dokumen

belum ada dokumen perencanaan unit contoh pengajuan oleh unit pelayanan cth
pelayanan dan usulan dgn format yang seragam usulan kebutuhan obat perbekalan farmasi
oleh semua unit pelayanan peralatan kedokteran dll
Siapkan dokumen proses pengaduan pelayanan

belum tersedia dokumen proses pengaduan dan pastikan sesuai dengan alur dalam
pelayanan pedoman pengaduan
dokumen rapat koordinasi ada namun
pencatatan transfer pasien pergantian shift Siapkan dokumen rapat koordinasipencatatan
petugas pelaksanaan komunikasi efektif antar transferpasien pergantian shift petugas
PPA blm tersedia pelaksanaan komunikasi efektif antar PPA
Lakukan review pedoman PMKP masukkan

sudah ada pedoman PMKP namun belum ada tentang kriteria pemilihan indikator mutu unit
tercantum kriteria pemilihan indikator mutu unit koordinasi dengan komite PMKP
Siapkan dokumen usulan kepala2 unit ttg

Belum tersedia dokumen usulan ka unit ttg indikator mutu unit koordinasi dengan komite
indikator mutu unit PMKP
Siapkan dokumen form pengumpulan data

berkala dari setiap unit termasuk laporan
berkala terintegrasi capaian indikator mutu dan
belum tersedia dokumen pengumpulan daata insiden keselamatan pasien serta kejadian
indikator mutu unit dan dokumen laporan data sentinel bila ada koordinasi dengan komite
bulanan ke komite PMKP PMKP
Siapkan data hasil penilaian kinerja staf medis

berkala yang dilaporkan oleh kepala unit
Belum tersedia dokumen pelayanan secara berkala
Siapkan data hasil penilaian kinerja staf perawat
berkala yang dilaporkan oleh kepala unit
belum tersedia dokumen pelayanan secara berkala
Siapkan data hasil penilaian kinerja staf PPA

belum tersedia dokumen lainnya secara berkala
sudah tersedia pedoman PMKP yang tambahkan dalam pedoman PMKP ttg PPK dan
mencantumkan tentang PPK dan alur klinis alur klinis pernyataan bahwa perlu dilakukan
namun belum ditambahkan dengan pernyataan penyusunan PPK dan alur klinis yang mengacu
bahwa PPK dan alur klinis mengacu kepada pada program prioritas yang telah dipilih
prioritas pelaayanan koordinasi dengan komite PMKP
belum ada dokumen rapat pemilihan PPK dan Siapkan dokumen rapat UMAN pemilihan PPK
alur klinis dan alur klinis koordinasi dengan komite PMKP
Lakukan survei kepatuhan DPJP terhadap PPK

Belum ada dokumen hasil survei kepatuhan dan dokumentasikan koordinasi dengan komite
DPJP terhadap PPK PMKP
Belum ada bukti audit medis terhadap kasus Lakukan audit medis terhadap kasus sesuai PPK
sesuai PPK atau alur klinis atau alur klinis
Susun pedoman manajemen etik buat sk

penetapan komite etik RS yang dilengkapi uraian
tugas dan tetapkan kode etik profesi dan kode
belum ada dokumen etik pegawai
Siapkan dokumen yang menunjukkan bahwa

tagihan berdasarkan asuhan yang diberikan
tidak ada uang muka utk pasien gawat darurat
dan cth iklan yang tidak menyebutkan RS terbaik
belum ada dokumen termurah
Siapkan dokumen yang menunjukkan di RS tdk

ada diskriminatif menyangkut gender suku
belum ada dokumen agama
Siapkan dokumen monitoring kepatuhan staf

belum ada dokumen thdp etika pegawai dan bukti teguran bertingkat
belum disiapkan dokumen general consent Siapkan dokumen general consent

belum disiapkan dokumen Siapkan dokumen tagihan
belum ada dokumen Siapkan pedoman penyelesaian dilemma etis
Siapkan dokumen proses penyelesaian dilemma

etis ttg asuhan apsien dengan melibatkan
belum ada dokumen komite etik
Siapkan dokumen proses penyelesaian dilemma

belum ada dokumen etik pelayanan non klinis
Siapkan dokumen laporan penyelesaian

belum ada dokumen dilemma asuhan pasien dan dilema non klinis
Siapkan dokumen proses identifikasi pencatatan

dan upaya perbaikan perilaku yang tidak dapat
belum ada dokumen diterima
Lakukan pelatihan terkait budaya keselamatan

belum ada dokumen dan siapkan laporan pelaksanaan
sumber daya disediakan namun belum ada Lakukan pelatihan terkait budaya keselamatan
dokumen elatihan dan siapkan laporan pelaksanaan
Siapkan dokumen pelaporan budaya

Belum ada dokumen keselamatan
belum ada dokumen Siapkan dokumen sistem pelaporan rahasia
belum ada dokumen Siapkan dokumen laporan dan investigasi
Siapkan dokumen pelaksanaan identifikasi

belum ada dokumen masalah dokumentasi dan upaya perbaikan
Siapkan dokumen hasil pengukuran mutu

belum ada dokumen budaya keselamatan
siapkan dokumen notlasi pertemuan direktur

belum ada dokumen komite PMKP dengan staf terkait
Capaian TKRS
0.00%
MFK.1(Rumah sakit mematuhi peraturan dan

perundang-undangan tentang bangunan, 2.?????? Direktur rumah sakit menerapkan
perlindungan kebakaran, dan persyaratan persyaratan yang berlaku dan peraturan
pemeriksaan fasilitas.) 2 perundang ? undangan. (D, W)
3.?????? Rumah sakit mempunyai izin-izin

(Rumah sakit mematuhi peraturan dan sebagaimana diuraikan a) sampai dengan m) di
perundang-undangan tentang bangunan, maksud dan tujuan sesuai fasilitas yang ada di
perlindungan kebakaran, dan persyaratan rumah sakit dan sesuai peraturan perundang-
pemeriksaan fasilitas.) 3 undangan. (D,W)
Ada program manajemen risiko fasilitas dan

lingkungan yang dapat terjadi pada pasien,
keluarga, staf dan pengunjung, tertulis, meliputi
risiko yang ada a) sampai f) di maksud dan
MFK.2(Rumah sakit mempunyai program tujuan yang merupakan satu program induk
manajemen risiko fasilitas dan lingkungan yang atau beberapa program terpisah serta ada
menggambarkan proses pengelolaan risiko yang regulasi untuk menerapkan program
dapat terjadi pada pasien, keluarga, pengunjung, manajemen meliputi 1) sampai dengan 2) di
dan staf.) 1 maksud dan tujuan (R)
(Rumah sakit mempunyai program manajemen

risiko fasilitas dan lingkungan yang
menggambarkan proses pengelolaan risiko yang
dapat terjadi pada pasien, keluarga, pengunjung, Program tersebut masih berlaku dan sudah
dan staf.) 2 diterapkan sepenuhnya (D,W)
(Rumah sakit mempunyai program manajemen

risiko fasilitas dan lingkungan yang Ada bukti peninjauan dan pembaharuan
menggambarkan proses pengelolaan risiko yang program-program tersebut bila terjadi
dapat terjadi pada pasien, keluarga, pengunjung, perubahan dalam lingkungan rumah sakit, atau
dan staf.) 3 sekurang-kurangnya setiap tahun. (D,W)
(Rumah sakit mempunyai program manajemen Ada bukti tenant/penyewa lahan di dalam
risiko fasilitas dan lingkungan yang lingkungan rumah sakit sudah mematuhi semua
menggambarkan proses pengelolaan risiko yang aspek program manajemen risiko fasilitas dan
dapat terjadi pada pasien, keluarga, pengunjung, lingkungan yang teridentifikasi dalam a) sampai
dan staf.) 4 d) di maksud dan tujuan. (D,W)
MFK.3(Ada individu atau bentuk organisasi

kompeten yang ditugasi melakukan pengawasan Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang
terhadap perencanaan serta pelaksanaan ditunjuk tersebut telah melaksanakan kegiatan
program manajemen risiko fasilitas dan yang diatur di a) sampai dengan g) di maksud
lingkungan.) 4 dan tujuan. (D,W)
MFK.4(Rumah sakit mempunyai program

pengelolaan keselamatan dan keamanan melalui RS mempunyai regulasi termasuk program
penyediaan fasilitas fisik dan menciptakan tentang pengelolaan keselamatan dan
lingkungan yang aman bagi pasien, keluarga, keamanan yang meliputi a) sampai dengan f) di
pengunjung, dan staf.) 1 maksud dan tujuan.(R)
(Rumah sakit mempunyai program pengelolaan
keselamatan dan keamanan melalui penyediaan
fasilitas fisik dan menciptakan lingkungan yang
aman bagi pasien, keluarga, pengunjung, dan Ada unit kerja yang bertanggung jawab terhadap
staf.) 2 pengelolaan keselamatan dan keamanan. (D,W)

keselamatan dan keamanan melalui penyediaan RS telah melakukan identifikasi area-area yang
fasilitas fisik dan menciptakan lingkungan yang berisiko mempunyai risk register (daftar risiko)
aman bagi pasien, keluarga, pengunjung, dan yang berhubungan dengan keselamatan dan
staf.) 3 keamanan fasilitas. (D,W)
(Rumah sakit mempunyai program pengelolaan Regulasi pemberian identitas pada penunggu
keselamatan dan keamanan melalui penyediaan pasien, pengunjung (termasuk tamu), staf
fasilitas fisik dan menciptakan lingkungan yang rumah sakit, pegawai kontrak dan semua orang
aman bagi pasien, keluarga, pengunjung, dan yang bekerja di rumah sakit sudah
staf.) 4 dimplementasikan (lihat juga SKP1). (D,O,W)

keselamatan dan keamanan melalui penyediaan Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan
fasilitas fisik dan menciptakan lingkungan yang fasilitas secara berkala, membuat rencana
aman bagi pasien, keluarga, pengunjung, dan perbaikan dan telah melaksanakan perbaikan.
staf.) 5 (D,O,W)

fasilitas fisik dan menciptakan lingkungan yang Rumah sakit telah memasang monitoring pada
aman bagi pasien, keluarga, pengunjung, dan area yang berisiko keselamatan dan
staf.) 6 keamanannya (O,W)

fasilitas fisik dan menciptakan lingkungan yang
aman bagi pasien, keluarga, pengunjung, dan RS telah menyediakan fasilitas yang aman sesuai
staf.) 7 dengan peraturan perundang-undangan. (O,W)
MFK.4.1(Rumah sakit melakukan asesmen risiko RS melakukan asesmen risiko pra kontruksi
prakontruksi (PCRA) pada waktu merencanakan (PCRA) bila ada rencana kontruksi, renovasi atau
pembangunan atau kontruksi, pembongkaran, demolis/ pembongkaran yang meliputi a)
atau renovasi.) 2 sampai h) di maksud dan tujuan. (D,W)
(Rumah sakit melakukan asesmen risiko RS mengambil tindakan berdasarkan hasil

prakontruksi (PCRA) pada waktu merencanakan asesmen risiko untuk meminimalkan risiko
pembangunan atau kontruksi, pembongkaran, selama pembongkaran, konstruksi dan renovasi.
atau renovasi.) 3 (D,O,W)
(Rumah sakit melakukan asesmen risiko

prakontruksi (PCRA) pada waktu merencanakan RS memastikan bahwa kepatuhan kontraktor
pembangunan atau kontruksi, pembongkaran, dipantau, ditegakkan, dan didokumentasikan
atau renovasi.) 4 (lihat juga MFK 3). (D,O,W )
MFK.5(Rumah sakit memiliki regulasi
inventarisasi, penanganan, penyimpanan dan RS mempunyai regulasi yang mengatur B3 dan
penggunaan, serta pengendalian atau limbahnya sesuai katagori WHO dan peraturan
pengawasan bahan berbahaya dan beracun (B3) perundangan, meliputi a) sampai g) di maksud
serta limbahnya sesuai dengan peraturan dan tujuan (Lihat juga AP.5.3.1; AP.5.6; AP.6.3;
perundang-undangan.) 1 AP.6.6 danPKPO.3). (R)
(Rumah sakit memiliki regulasi inventarisasi,

penanganan, penyimpanan dan penggunaan,
serta pengendalian atau pengawasan bahan Ada bukti bahwa untuk pengadaan/pembelian
berbahaya dan beracun (B3) serta limbahnya B3, pemasok (supplier) sudah melampirkan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) 3 MSDS. (D,O,W)

penanganan, penyimpanan dan penggunaan, Petugas telah menggunakan APD yang benar
serta pengendalian atau pengawasan bahan pada waktu menangani (handling) B3 dan
berbahaya dan beracun (B3) serta limbahnya limbahnya dan di area tertentu juga sudah ada
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) 4 eye washer. (lihat juga AP.5.3.1) (O,W)

serta pengendalian atau pengawasan bahan B3 dan limbahnya sudah diberi label/rambu-
berbahaya dan beracun (B3) serta limbahnya rambu sesuai peraturan dan perundang-
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) 5 undangan. (lihat juga PKPO.3 EP 2) (O,W)

serta pengendalian atau pengawasan bahan Ada laporan dan analisis tentang tumpahan,
berbahaya dan beracun (B3) serta limbahnya paparan/pajanan (exposure) dan insiden
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) 6 lainnya. (D,W)
MFK.5.1(Rumah sakit mempunyai sistem RS mempunyai regulasi untuk penyimpanan dan

penyimpanan dan pengolahan limbah bahan pengolahan limbah B3 secara benar dan aman
berbahaya dan beracun cair dan padat yang sesuai ketentuan peraturan perundang ?
benar sesuai dengan peraturan perundang- undangan (lihat juga AP.6.2, EP 4, MFK. 1 EP 3)
undangan.) 1 (R)
(Rumah sakit mempunyai sistem penyimpanan

dan pengolahan limbah bahan berbahaya dan Penyimpanan limbah B3 sudah mempunyai izin
beracun cair dan padat yang benar sesuai TPS B3 yang masih berlaku dan sesuai dengan
dengan peraturan perundang-undangan.) 2 perundang - undangan.(D,O,W)
(Rumah sakit mempunyai sistem penyimpanan Rumah Sakit sudah mempunyai Instalasi
dan pengolahan limbah bahan berbahaya dan Pengolahan Air Limbah (IPAL) dengan izin yang
beracun cair dan padat yang benar sesuai masih berlaku sesuai dengan peraturan
dengan peraturan perundang-undangan.) 3 perundang - undangan (D,O,W)
4.??? RS mempunyai Instalasi Pengolah B3
dengan izin yang masih berlaku atau melakukan
(Rumah sakit mempunyai sistem penyimpanan kerja sama dengan pihak ketiga dengan izin
dan pengolahan limbah bahan berbahaya dan sebagai transporter dan pengolah B3 yang masih
beracun cair dan padat yang benar sesuai berlaku sesuai dengan peraturan perundang -
dengan peraturan perundang-undangan.) 4 undangan (D,O,W)
MFK.6(Rumah sakit mengembangkan dan

memelihara program manajemen disaster untuk
menanggapi keadaan disaster serta bencana 1.??? RS mempunyai regulasi manajemen
alam atau lainnya yang memiliki potensi terjadi disaster meliputi a) sampai h) di maksud dan
dimasyarakat.) 1 tujuan.(R)
(Rumah sakit mengembangkan dan memelihara

program manajemen disaster untuk menanggapi 3.? Rumah sakit telah melakukan self
keadaan disaster serta bencana alam atau assessment kesiapan menghadapi bencana
lainnya yang memiliki potensi terjadi dengan menggunakan hospital safety index dari
dimasyarakat.) 3 WHO. (D,W)
(Rumah sakit mengembangkan dan memelihara

program manajemen disaster untuk menanggapi
keadaan disaster serta bencana alam atau 4.? Instalasi gawat darurat telah mempunyai
lainnya yang memiliki potensi terjadi ruang dekontaminasi sesuai dengan 1) sampai
dimasyarakat.) 4 dengan 6) di maksud dan tujuan. (D,O,W)
Seluruh program, atau setidaknya elemen-

MFK.6.1(Rumah sakit melakukan simulasi elemen kritis program dari c) hingga h) di
penanganan atau menanggapi kedaruratan, maksud dan tujuan MFK 6 disimulasikan setiap
wabah, dan bencana.) 1 tahun. (D, W)
(Rumah sakit melakukan simulasi penanganan Pada akhir setiap simulasi, dilakukan diskusi
atau menanggapi kedaruratan, wabah, dan (debriefing) mengenai simulasi tersebut dan
bencana.) 2 dibuat laporan dan tindak lanjut (D,W)
(Rumah sakit melakukan simulasi penanganan Peserta simulasi adalah semua pegawai/staf
atau menanggapi kedaruratan, wabah, dan rumah sakit, pegawai kontrak dan pegawai dari
bencana.) 3 tenant/penyewa lahan. (D,W)
MFK.7(Rumah sakit merencanakan dan

menerapkan suatu program untuk pencegahan, Rumah sakit telah melakukan asesmen risiko
penanggulangan bahaya kebakaran, serta kebakaran yang tertulis, termasuk saat terdapat
penyediaan sarana jalan keluar yang aman dari proyek pembangunan di dalam atau berdekatan
fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran dengan fasilitas rumah sakit meliputi a) sampai
dan keadaan darurat lainnya.) 2 dengan h) di maksud dan tujuan. (D,W)
(Rumah sakit merencanakan dan menerapkan

suatu program untuk pencegahan,
penanggulangan bahaya kebakaran, serta
penyediaan sarana jalan keluar yang aman dari
fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil
dan keadaan darurat lainnya.) 3 asesmen risiko kebakaran. (D,O,W)
penanggulangan bahaya kebakaran, serta Rumah sakit mempunyai sistem deteksi dini
penyediaan sarana jalan keluar yang aman dari (smoke detector dan heat detector) dan alarm
fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran kebakaran sesuai dengan peraturan perundang
dan keadaan darurat lainnya.) 4 -undangan (O,W)

penanggulangan bahaya kebakaran, serta Rumah sakit mempunyai sistem kebakaran aktif
penyediaan sarana jalan keluar yang aman dari yang meliputi, sprinkle, APAR, hidran dan pompa
fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran kebakaran sesuai peraturan perundang-
dan keadaan darurat lainnya.) 5 undangan. (O,W)

penanggulangan bahaya kebakaran, serta Rumah sakit mempunyai jalur evakuasi yang
penyediaan sarana jalan keluar yang aman dari aman dan bebas hambatan bila terjadi
fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran kebakaran dan kedaruratan bukan kebakaran.
dan keadaan darurat lainnya.) 6 (O, W)
MFK.7.1(Rumah sakit menguji secara berkala

rencana proteksi kebakaran dan asap termasuk Semua staf mengikuti pelatihan
semua alat yang terkait dengan deteksi dini dan penanggulangan kebakaran minimal 1 (satu) kali
pemadaman serta mendokumentasikan hasil dalam setahun (Lihat juga MFK.11 sampai
ujinya.) 1 dengan MFK 11.3). (D,W)
(Rumah sakit menguji secara berkala rencana

proteksi kebakaran dan asap termasuk semua
alat yang terkait dengan deteksi dini dan Staf dapat memperagakan cara membawa
pemadaman serta mendokumentasikan hasil pasien ketempat aman dan mendemonstrasikan
ujinya.) 2 bagaimana cara menyelamatkan pasien. (S,W)
MFK.7.2 (Rumah sakit adalah kawasan tanpa

rokok dan asap rokok sesuai dengan peraturan Ada bukti pelaksanaan dan evaluasi dari regulasi
perundang-undangan.) 2 tersebut. (D,O,W)
MFK.8(Rumah sakit merencanakan dan

mengimplementasikan program untuk RS mempunyai regulasi pengelolaan peralatan
pemeriksaan, uji coba, serta pemeliharaan medis yang digunakan di rumah sakit meliputi a)
peralatan medis dan mendokumentasikan sampai dengan d) di maksud dan tujuan (lihat
hasilnya. ) 1 juga AP.5.5, dan AP.6.5). (R)
(Rumah sakit merencanakan dan

mengimplementasikan program untuk
pemeriksaan, uji coba, serta pemeliharaan Ada daftar inventaris dan identifikasi risiko untuk
peralatan medis dan mendokumentasikan seluruh peralatan medis yang digunakan di
hasilnya. ) 2 rumah sakit (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5). (D,W)
pemeriksaan, uji coba, serta pemeliharaan
peralatan medis dan mendokumentasikan Ada bukti peralatan medis diperiksa secara
hasilnya. ) 3 teratur (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5) .(D,O,W)

pemeriksaan, uji coba, serta pemeliharaan Peralatan medis diuji fungsi sejak baru dan
peralatan medis dan mendokumentasikan sesuai umur, penggunaan dan rekomendasi
hasilnya. ) 4 pabrik (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5) (D, W)

peralatan medis dan mendokumentasikan Ada program pemeliharaan preventif termasuk
hasilnya. ) 5 kalibrasi (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5).(D,O,W)

peralatan medis dan mendokumentasikan Staf yang kompeten melaksanakan kegiatan ini.
hasilnya. ) 6 (D,W)
RS mempunyai sistem pemantauan dan

MFK.8.1(Rumah sakit memiliki sistem untuk bertindak terhadap pemberitahuan mengenai
memantau dan bertindak bila ada peralatan medis yang berbahaya,
pemberitahuan peralatan medis yang recall/penarikan kembali, laporan insiden,
berbahaya, re-call, laporan insiden, masalah, masalah, dan kegagalan pada peralatan medis.
dan kegagalan.) 1 (R)
(Rumah sakit memiliki sistem untuk memantau RS membahas pemberitahuan peralatan medis
dan bertindak bila ada pemberitahuan peralatan yang berbahaya, alat medis dalam penarikan
medis yang berbahaya, re-call, laporan insiden, (under recall), laporan insiden, masalah dan
masalah, dan kegagalan.) 2 kegagalan pada peralatan medis. (D,W)
RS telah melaporkan seluruh insiden

(Rumah sakit memiliki sistem untuk memantau keselamatan sesuai peraturan perundang-
dan bertindak bila ada pemberitahuan peralatan undangan bila terjadi kematian, cedera serius
medis yang berbahaya, re-call, laporan insiden, atau penyakit yang disebabkan oleh peralatan
masalah, dan kegagalan.) 3 medis. (D,W)
MFK.9(Rumah sakit menetapkan dan

melaksanakan program untuk memastikan
semua sistem utilitas (sistem pendukung)
berfungsi efisien dan efektif yang meliputi Rumah sakit mempunyai regulasi pengelolaan
pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan sistem utilitas meliputi sekurang-kurangnya a)
sistem utilitas.) 1 sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (R)
(Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan

program untuk memastikan semua sistem
utilitas (sistem pendukung) berfungsi efisien dan RS mempunyai daftar inventaris komponen-
efektif yang meliputi pemeriksaan, komponen sistem utilitasnya dan memetakan
pemeliharaan, dan perbaikan sistem utilitas.) 2 pendistribusiannya. (D,W)
(Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan RS telah melaksanakan jadwal pemeriksaan,
program untuk memastikan semua sistem testing, pemeliharaan semua sistem utilitas
utilitas (sistem pendukung) berfungsi efisien dan berdasar kriteria seperti rekomendasi dari
efektif yang meliputi pemeriksaan, pabrik, tingkat risiko dan pengalaman rumah
pemeliharaan, dan perbaikan sistem utilitas.) 3 sakit sendiri serta sudah dilaksanakan. (D,W)
RS mempunyai regulasi tentang inventarisasi,

pemeliharaan, inspeksi dengan kriteria yang
MFK.9.1(Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan, ditentukan untuk sistem utilitas penting yang
dan perbaikan sistem utilitas.) 1 dilakukan secara berkala (R)
(Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan, dan RS mempunyai daftar sistem utilitas di rumah

perbaikan sistem utilitas.) 2 sakit dan daftar sistem utilitas penting (D,W)
Sistem utilitas dan komponen telah diinspeksi

(Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan, dan secara teratur/berdasarkan kriteria yang disusun
perbaikan sistem utilitas.) 3 RS (D,O)
Sistem utilitas dan komponen diuji secara

(Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan, dan teratur berdasarkan kriteria yang sudah
perbaikan sistem utilitas.) 4 ditetapkan. (D,W)
Sistem utilitas dan komponen dipelihara

(Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan, dan berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan.
perbaikan sistem utilitas.) 5 (D,O)
(Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan, dan Sistem utilitas dan komponen diperbaiki bila
perbaikan sistem utilitas.) 6 diperlukan (D,O)
MFK.9.2(Sistem utilitas rumah sakit menjamin

tersedianya air bersih dan listrik sepanjang
waktu serta menyediakan sumber alternatif
persediaan air dan tenaga listrik jika terjadi RS mempunyai regulasi tentang sistem utilitas
terputusnya sistem, kontaminasi, atau yang meliputi a) sampai dengan e) dimaksud
kegagalan. ) 1 dan tujuan. (R)
(Sistem utilitas rumah sakit menjamin

tersedianya air bersih dan listrik sepanjang
waktu serta menyediakan sumber alternatif
persediaan air dan tenaga listrik jika terjadi
terputusnya sistem, kontaminasi, atau Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 hari dalam
kegagalan. ) 3 seminggu. (O,W)
RS mempunyai regulasi uji coba sumber air

bersih dan listrik alternatif sekurangnya 6 bulan
MFK.9.2.1(Rumah sakit melakukan uji coba atau sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh
uji beban sumber listrik dan sumber air peraturan perundang-undanganan yang berlaku
alternatif.) 1 atau oleh kondisi sumber air (R)
(Rumah sakit melakukan uji coba atau uji beban RS mendokumentasi hasil uji coba sumber air
sumber listrik dan sumber air alternatif.) 2 bersih alternatif tersebut. (D,W)
(Rumah sakit melakukan uji coba atau uji beban RS mendokumentasi hasil uji sumber listrik
sumber listrik dan sumber air alternatif.) 3 alternatif tersebut. (D,W)
MFK.9.3(Rumah sakit melakukan pemeriksaan RS mempunyai regulasi sekurang-kurangnya

air bersih dan air limbah secara berkala sesuai meliputi a) sampai dengan e) di maksud dan
dengan peraturan dan perundang-undangan. ) 1 tujuan (R)
RS telah melakukan pemeriksaan mutu air yang

digunakan untuk dialisis ginjal yang meliputi
pertumbuhan bakteri dan endotoksin dan
(Rumah sakit melakukan pemeriksaan air bersih kontaminasi zat kimia sesuai dengan peraturan
dan air limbah secara berkala sesuai dengan perundang-undangan dan terdokumentasi.
peraturan dan perundang-undangan. ) 4 (D,W)
(Rumah sakit melakukan pemeriksaan air bersih RS telah menindak lanjuti hasil pemeriksaan
dan air limbah secara berkala sesuai dengan mutu air yang bermasalah dan
peraturan dan perundang-undangan. ) 5 didokumentasikan. (D, W)
MFK.10(Rumah sakit mengumpulkan data dari

setiap program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan untuk mendukung rencana Ada laporan data insiden/kejadian/kecelakaan
mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade) dari setiap program manajemen risiko fasilitas
teknologi medik.) 2 dan sudah dianalisis. (D,W)
(Rumah sakit mengumpulkan data dari setiap

program manajemen risiko fasilitas dan Hasil analisis sudah ditindaklanjuti dengan
lingkungan untuk mendukung rencana mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade)
mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade) teknologi medis, peralatan, sistem dan
teknologi medik.) 3 menurunkan risiko di lingkungan. (D,O,W)
(Rumah sakit mengumpulkan data dari setiap Seorang atau lebih individu yang ditunjuk
program manajemen risiko fasilitas dan mengawasi pelaksanaan program manajemen
lingkungan untuk mendukung rencana risiko fasilitas telah membuat laporan kepada
mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade) direktur rumah sakit setiap 3 bulan (lihat juga
teknologi medik.) 4 MFK 3) (D,W)
MFK.11(Rumah sakit menyelenggarakan

edukasi, pelatihan, serta tes (ujian) bagi semua
staf tentang peranan mereka dalam RS mempunyai program pelatihan tentang
menyediakan fasilitas yang aman dan efektif.) 1 manajemen fasilitas dan keselamatan (R)
Edukasi diadakan setiap tahun mengenai setiap

(Rumah sakit menyelenggarakan edukasi, komponen dari program manajemen fasilitas
pelatihan, serta tes (ujian) bagi semua staf dan keselamatan untuk menjamin semua staf
tentang peranan mereka dalam menyediakan dapat melaksanakan dengan efektif tanggung
fasilitas yang aman dan efektif.) 2 jawabnya. (Lihat juga AP.5.3;AP.6.3) (D,W)
(Rumah sakit menyelenggarakan edukasi,

pelatihan, serta tes (ujian) bagi semua staf Edukasi diikuti oleh pengunjung, suplier, pekerja
tentang peranan mereka dalam menyediakan kontrak dan lain-lain sesuai regulasi rumah sakit
fasilitas yang aman dan efektif.) 3 (D,W)
(Rumah sakit menyelenggarakan edukasi, Pengetahuan staf dites dan disimulasikan sesuai
pelatihan, serta tes (ujian) bagi semua staf peran mereka dalam setiap program manajamen
tentang peranan mereka dalam menyediakan fasilitas. Kegiatan pelatihan dan hasil pelatihan
fasilitas yang aman dan efektif.) 4 setiap staf didokumentasikan. (D,W)
MFK.11.1(Staf dilatih dan diberi pengetahuan

peranan mereka dalam program rumah sakit Staf dapat menjelaskan dan/atau
untuk proteksi kebakaran, keamanan, dan memperagakan peran mereka dalam
penanggulangan bencana.) 1 menghadapi kebakaran. (W,S)
(Staf dilatih dan diberi pengetahuan peranan Staf dapat menjelaskandan/atau memperagakan
mereka dalam program rumah sakit untuk tindakan untuk menghilangkan, mengurangi/
proteksi kebakaran, keamanan, dan meminimalisir atau melaporkan tentang
penanggulangan bencana.) 2 keselamatan, keamanan dan risiko lainnya.(W,S)
Staf dapat menjelaskan dan/atau

(Staf dilatih dan diberi pengetahuan peranan memperagakan tindakan, kewaspadaan,
mereka dalam program rumah sakit untuk prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan,
proteksi kebakaran, keamanan, dan penanganan dan pembuangan gas medis, serta
penanggulangan bencana.) 3 limbah B3. (W,S)
(Staf dilatih dan diberi pengetahuan peranan Staf dapat menjelaskan dan/atau
mereka dalam program rumah sakit untuk memperagakan prosedur dan peran mereka
proteksi kebakaran, keamanan, dan dalam penanganan kedaruratan serta bencana
penanggulangan bencana.) 4 internal atau eksternal (community). (W,S)
Staf diberi pelatihan untuk menjalankan

MFK.11.2(Staf dilatih untuk menjalankan dan peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan
memelihara peralatan medis dan sistem utilitas.) 1 dilakukan tes secara berkala. (D,W,S)
Staf diberi pelatihan untuk menjalankan sistem

(Staf dilatih untuk menjalankan dan memelihara utilitas sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes
peralatan medis dan sistem utilitas.) 2 secara berkala. (D,W,S)
Staf diberi pelatihan untuk memelihara

(Staf dilatih untuk menjalankan dan memelihara peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan
peralatan medis dan sistem utilitas.) 3 dilakukan tes secara berkala. (D,W)
Staf diberi pelatihan untuk memelihara sistem

(Staf dilatih untuk menjalankan dan memelihara utilitas sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes
peralatan medis dan sistem utilitas.) 4 secara berkala.(D,W,S)
lengkapi daftar izin yang masih berlaku dan

susun dalam daftar btk tabel Siapkan dokumen
belum lengkap hasil kalibrasi alat
idem idem
Buat program manajemen risiko Buat panduam

penyewa lahan untuk berpartisipasi dalam
Sudah ada blm lengkap manajemen risiko
lengkapi program manajemen risiko dan buat

Belum lengkap laporan pelaksanaan program
Lakukan review program manajemen risiko

belum ada dokumen dokumentasikan
Lakukan audit penyewa dan lakukan audit

belum ada dokumen audit penyewa dengan menggunakan form audit
sudah ada dokumen namun masih belum siapkan dokumen laporan ketua komite K3 ttg
lengkap pelaksanaan program manajemen risiko
Sudah ada dokumen namun masih belum

lengkap Susun pedoman pengorganisasian K3
Siapkan SK penetapan unit kerja yang
Belum tersedia dokumen SK penetapan bertanggung jawab terhadap pengelolaan
unitkerja sebagai pengelola keselamatan dan keselamatan dan keamanan dan lengkapi
keamanan dengan uraian tugas
Lengkapi daftar area berisiko yang berhubungan

sdh ada belum lengkap dengan keselamatan dan keamanan fasilitas
Buat pedoman pemberian identitas untuk

pengunjung penunggu pasien petugas RS dan
belum tersedia pedoman pemberian identitas petugas kontraktor dll
Siapkan dokuemn pemeriksaan fasilitas secara

berkala lengkapi dengan rencana perbaikan bila
belum ada dokumen audit penyewa ada dan pelaksanaan perbaikannya
CCTV sudah terpasang Belum tersedia denah

CCTV Siapkan denah CCTV
masih terdapat daerah yang kurang aman safe Identifikasi daerah yang kurang aman dan
bagi pasien maupun pengunjung lakukan perbaikan
Siapkan PCRA proyek pembangunan yang

Belum tersedia dokumen PCRA sedang berjalan
Belum tersedia dokumen monitoring Lakukan monitoring pelaksanaan PCRA

pelaksanaan PCRA dokumentasikan hasil
Belum tersedia dokumen hasil monitoring Lakukan survei kepatuhan kontraktor terhadap
kepatuhan kontraktor terhadap PCRA PCRA denagn menggunakan form audit PCRA
Siapak Pedoman pengelolaan bahan B3 dan
Belum tersedia dokumen limbahnya
Siapkan dokumen pembelian B3 dengan

Belum tersedia dokumen dilampiri MSDS
Siapkan eyewasher yang memadai dan lakukan

monitoring terhadap penggunaan APD pada
belum tersedia eyewasher yang memadai handling B3
belum semua B3 dan limbah B3 diberi label yang Pastikan seluruh B3 dan limbahnya telah diberi
sesuai label B3
Buat SOP tindak lanjut bila terjadi tumpahan

Belum tersedia dokumen ttg laporan dan analisis paparan B3 dan dokumentasikan laporan
tumpahan atau paparan B3 kejadian
Belum tersedia pedoman penyimpanan dan Siapkan pedoman SOP penyimpanan dan
pengolahan limbah B3 pengolahan limbah B3
Belum tersedia izin TPS yang masih berlaku Siapkan izin TPS yang masih berlaku
Belum tersedia izin ipal Siapkan izin IPAL yang masih berlaku
RS kerjasama dengan pihak ke 3 namun Siapkan MOU dengan pihak ke 3 dan lengkapi
dokumen pihak ke 3 belum dapat diperlihatkan izin transporter dan izin operasional pihak ke 3
Belum dapat diperlihatkan dokumen Siapkan program manajemen disaster program

manajemen disaster penanggulangan bencana
Siapkan dokumen pelaksanaan self assesment

belum ada dokumen hospital safety
ruang dekontaminasi belum ada tetapi dana

sudah tersedia segera akan dibangun Siapkan denah ruang dekontaminasi
Lakukan simulasi kesiapan menghadapi

belum ada dokumen pelaksanaan simulasi thn kedaruratan bencana dokumentasikan laporan
2019 pelaksanaan lengkapi dengan debriefing
idem idem
pastikan dalam laporan terlampir daftar peserta

belum ada dokumen simulasi
Siapkan dokumen FRSA lengkapi dengaan

Belum ada dokumen rencana tindak lanjut
Siapkan dokumen laporan pelaksanaan tindak

Belum ada dokumen lanjut FRSA
belum tersedia Adakan alarm kebakaran
hanya memiliki APAR lengkapi sistem kebakaran aktif
tambahkan tanda jalur evakuasi sesuai

masih terbatas peraturan
pelatihan penanggulangan kebakaran thn 2019 laksanakan pelatihan penanggulangan

belum dilakukan kebakaran segera dan dokumentasikan
3 dari 5 petugas tidak mampu memperagakan Latih seluruh petugas sehingga mampu
evakuasi ketempat aman memperagakan evakuasi pasien ketempat aman
belum dilakukan evaluasi kepatuhan terhadap lakukan evaluasi kepatuhan terhadap larangan
larangan merokok merokok dan dokumentasikan hasil evaluasi
Siapkan pedoman atau panduan pngelolaan

Belum tersedia dokumen pedoman panduan peralatan medis dan program pemeliharaan
pengelolaan peralatan medis serta kalibrasi
buat daftar inventaris alat medis dan lengkapi

belum tersedia dokumen dengan risiko dan strategi pengurangan risiko
siapkan form ceklist pemeriksaan peralatan
belum tersedia dokumen medis dan lakukan pemeriksaan secara berkala
Pastikan setiap alat baru dilakukan ujifungsi dan

belum dapat diperlihatkan dokumen uji fungsi dokumentasikan proses serta siapkan buku
alat baru dan buku manual manual ttg alat tersebut
belum tersedia dokumen karena alat baru akan

dikalibrasi bulan depan Siapkan dokumen kalibrasi alat medis
Siapkan sertifikat petugas pemeliharaan alat di

RS dan sertifikat petugas yang melaksanakan
belum tersedia dokumen kalibrasi pihak ke 3
siapkan pedoman pemantauan dan tindak lanjut

terhadap alat medis berbahaya recall dan
laporan insiden akibat alat medis serta
dokumen yang tersedia hanya SOP recall kegagalan pada peralatan medis
Laksanakan rapat untuk membahas ttg

pemantauan alat berbahaya under recall
belum tersedia dokumen karena belum pernah laporan insiden dan masalah kegagalan pada
dilakukan alat medis Dokumentasikan UMAN
Siapkan pedoman atau program pengelolaan

Tersedia dokumen pengelolaan sistem utilitas sistem utilitas meliputi sekurang2nya a sampai
hanya dalam bentuk SOP sehingga tidak lengkap dengan f dimaksud dan tujuan
Siapkan daftar inventaris sistem utilitas dan

Belum tersedia dokumen lengkapi dengan lokasi
Siapkan dokumen pemeriksaan testingdan
belum tersedia dokumen pemeliharaan
masukkan dalam pedoman pengelolaan sistem

utilitas ttg inventarisasi pemeliharaan inspeksi
sistem utilitas penting Cantumkan juga kriteria
Dokumen yang tersedia belum lengkap yang disebut sistem utilitas penting
belum tersedia dokumen Buat daftar inventaris sistem utilitas penting
Siapkan form ceklist inspeksi sistem utilitas dan

dokumentasikan hasil inspeksi dengan
belum tersedia dokumen menggunakan form ini
lakukan ujicoba sistem utilitas penting dan

belum tersedia dokumen komponennya secara teratur dokumentasikan
sudah dilakukan namun pencaatan tidak Siapkan catatan pemeliharaan sistem utilitas
konsisten penting
Siapkan catatan secara konsisten setiapkali

Sudah dilakukan tetapi pencatatan tidak melakukan perbaikan pada sistem utilitas
konsisten penting
masukkan dalam pedoman pengelolaan sistem

utilitas tentang penyediaan air 24 jam perhari
dan perlu kerjasama dengan penyedia air bersih
Belum tersedia dokumen sebagai sumber air alternatif
Siapkan generator kedua yang berkapasitas

kapasitas generator yang tersedia tidak mampu besar sehingga mampu untuk memenuhi
untuk seluruh RS kebutuhan seluruh RS
Pastikan dalam pedoman pengelolaan sistem

utilitas tercantum ttg keharusan melkukan
belum tersedia dokumen ujicoba sumber air bersih dan listrik alternatif
siapkan dokumen pelaksanaan uji coba sumber

belum tersedia dokumen air bersih alternatif
Siapkan dokumen hasil uji sumber listrik
belum tersedia dokumen alternatif generator listrik
Masukkan dalam pedoman pengelolaan sistem

belum ersedia dokumen utilitas ttg pemeriksaan air bersih secara berkala
Siapkan dokumen laporan insiden keselamatan

terkait manajemen risiko fasilitas dan hasil
belum ada dokumen analisis
belum ada dokumen Siapkan bukti tindak lanjut dari hasil analisis
Siapkan dokumen hasil pengawasan dan

belum ada dokumen pelaporan manaemen risiko fasilitas
Siapkan program pelatihan manajemen fasilitas

belum tersedia dokumen dan keselamatan
Lakukan pelatihan dan dokumentasikan laporan

belum tersedia dokumen pelaksanaan pelatihan MFK
Siapkan dokumen pelaksanaan edukasi terhadap

pengunjung supplier pekerja kontrak tentang
belum tersedia dokumen manajemen fasilitas dan keselamatan
Lakukan pelatihan untuk meningkatkan
pengetahuan dan kemampuan staf dalam
melaksanakan peran mereka dalam setiap
program manajemen fasilitas dokumentasikan
belum tersedia dokumen hasil pre dan post test
lakukan terus pelatihan2 bagi seluruh staf

2 dari 5 staf mampu menjelaskan dan sehingga seluruh staf mampu menjelaskan dan
memperagakan peran mereka dalam memperagakan peran mereka dalam
menghadapi kebakaran menghadapi kebakaran
3 dari 5 staf mampu menjelaskan

memperagakan tindakan untuk menghilangkan
mengurangi atau melaporkan tentang lakukan pelatihan2 sehingga seluruh staf
keselamatan keamanan dan risiko lainnya mampu
2 dari 5 staf mampu menjelaskan ttg

penyimpanan penanganan dan pembuangan gas
medis dan B3 lakukan pelatihan dan pre dan post test
1 dari 5 staf mamou menjelaskan tentang peran

mereka pada bencana lakukan pelatihan dan pre dan post test
Siapkan dokumen pelaksanaan pelatihan alat

Belum etrsedia dokumen medis
Siapkan dokumen pelaksanaan pelatihan untuk

Belum ada dokumen menjalankan sistem utilitas

memelihara peralatan medis sesuai uraian
belum ada dokumen tugasnya

memelihara sistem utilitas sesuai uraian
belum tersedia dokumen tugasnya
Capaian MFK
0.00%
ARK.1.1(Pasien dengan kebutuhan darurat,

sangat mendesak, atau yang membutuhkan
pertolongan segera diberikan prioritas untuk Staf sudah terlatih menggunakan kriteria.
asesmen dan tindakan.) 3 (D,W,S)
(Pasien dengan kebutuhan darurat, sangat

mendesak, atau yang membutuhkan
pertolongan segera diberikan prioritas untuk Pasien dengan kebutuhan mendesak diberikan
asesmen dan tindakan.) 4 prioritas. (D,W,S)
ARK.1.2(Pada proses admisi pasien rawat inap

dilakukan skrining kebutuhan pasien untuk
menetapkan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, Ada pelaksanaan skrining pasien masuk rawat
dan rehabilitatif yang diprioritaskan berdasar inap untuk menetapkan kebutuhan pelayanan
atas kondisi pasien.) 2 preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (D,W)
(Pada proses admisi pasien rawat inap dilakukan

skrining kebutuhan pasien untuk menetapkan
pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan
rehabilitatif yang diprioritaskan berdasar atas Temuan diproses skrining menentukan
kondisi pasien.) 3 pelayanan atau tindakan kepada pasien. (D,O,W)
(Pada proses admisi pasien rawat inap dilakukan

skrining kebutuhan pasien untuk menetapkan
pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan
rehabilitatif yang diprioritaskan berdasar atas Prioritas diberikan pada pelayanan terkait
kondisi pasien.) 4 preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (D)
ARK.1.3(Rumah sakit mempertimbangkan

kebutuhan klinis pasien dan memberi tahu Pasien diberi tahu alasan penundaan dan
pasien jika terjadi penundaan dan kelambatan kelambatan pelayanan dan diberi informasi
dan penundaan pelaksanaan tindakan atau tentang alternatif yang tersedia sesuai
pengobatan dan atau pemeriksaan penunjang kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam
diagnostik.) 2 medis. (D,W)
ARK.2(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

mengatur proses pasien masuk rumah sakit
untuk rawat inap dan proses pendaftaran rawat Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien
jalan. ) 3 gawat darurat ke unit rawat inap. (D,W)

untuk rawat inap dan proses pendaftaran rawat Ada pelaksanaan proses menahan pasien untuk
jalan. ) 4 observasi. (D,W)

mengatur proses pasien masuk rumah sakit Ada pelaksanaan proses mengelola pasien bila
untuk rawat inap dan proses pendaftaran rawat tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju
jalan. ) 5 maupun di seluruh rumah sakit. (D,W)
untuk rawat inap dan proses pendaftaran rawat Staf memahami dan melaksanakan semua
jalan. ) 6 proses sesuai dengan regulasi. (D,W)

mengatur proses pasien masuk rumah sakit Ada pelaksanaan sistem pendaftaran rawat jalan
untuk rawat inap dan proses pendaftaran rawat dan rawat inap secara online. (D,W) (lihat juga
jalan. ) 7 MIRM 1)
ARK.2.1(Saat admisi, pasien dan keluarga pasien

dijelaskan tentang rencana asuhan, hasil yang
diharapkan dari asuhan, dan perkiraan Penjelasan termasuk rencana asuhan
biayanya.) 1 didokumentasikan. (D,W)
(Saat admisi, pasien dan keluarga pasien

dijelaskan tentang rencana asuhan, hasil yang
diharapkan dari asuhan, dan perkiraan Penjelasan termasuk hasil asuhan yang
biayanya.) 2 diharapkan dan didokumentasikan. (D,W)
ARK.2.2(Rumah sakit menetapkan proses untuk

mengelola alur pasien di seluruh bagian rumah Ada pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk
sakit.) 2 menghindari penumpukan. (D,W)
(Rumah sakit menetapkan proses untuk Dilakukan evaluasi terhadap pengaturan alur
mengelola alur pasien di seluruh bagian rumah pasien secara berkala dan melaksanakan upaya
sakit.) 3 perbaikannya. (D,O,W)
ARK.2.3(Rumah sakit menetapkan regulasi

tentang kriteria yang ditetapkan untuk masuk Staf yang kompeten dan berwenang dari unit
rawat di pelayanan spesialistik atau pelayanan intensif atau unit spesialistik terlibat dalam
intensif.) 2 menentukan kriteria. (D,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

kriteria yang ditetapkan untuk masuk rawat di
pelayanan spesialistik atau pelayanan intensif.) 3 Staf terlatih untuk melaksanakan kriteria. (D,W)
Catatan medis pasien yang diterima masuk di

(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang atau keluar dari unit intensif atau unit
kriteria yang ditetapkan untuk masuk rawat di spesialistik memuat bukti bahwa pasien
pelayanan spesialistik atau pelayanan intensif.) 4 memenuhi kriteria masuk atau keluar. (D,W)
Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat direkam

ARK.3(Asesmen awal termasuk menetapkan medis sesuai regulasi RS.(D,W) (Lihat AP 2 dan
kebutuhan perencanaan pemulangan pasien.) 2 ARK 4)
Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas

ARK.3.1 (Rumah sakit menetapkan regulasi antara lain dalam konteks menjaga
untuk melaksanakan proses kesinambungan kesinambungan dan koordinasi pelayanan bagi
pelayanan di rumah sakit dan koordinasi individu pasien melalui komunikasi dan
diantara profesional pemberi asuhan (PPA) kerjasama dengan PPA dan pimpinan unit serta
dibantu oleh manajer pelayanan pasien (MPP) mencakup butir a) sampai dengan h) di maksud
atau Case Manager.) 2 dan tujuan. (D,W)
melaksanakan proses kesinambungan pelayanan
di rumah sakit dan koordinasi diantara
profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh
manajer pelayanan pasien (MPP) atau Case Pasien diskrining untuk kebutuhan pelayanan
Manager.) 3 manajemen pelayanan pasien (D,W)

di rumah sakit dan koordinasi diantara Pasien yang mendapat pelayanan MPP,
profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh pencatatannya dilakukan dalam Form MPP
manajer pelayanan pasien (MPP) atau Case selalu diperbaharui untuk menjamin komunikasi
Manager.) 4 dengan PPA. (D,W)

melaksanakan proses kesinambungan pelayanan Kesinambungan dan koordinasi proses
di rumah sakit dan koordinasi diantara pelayanan didukung dengan menggunakan
profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh perangkat pendukung, seperti rencana asuhan
manajer pelayanan pasien (MPP) atau Case PPA, catatan MPP, panduan, atau perangkat
Manager.) 5 lainnya. (D,O,W)

di rumah sakit dan koordinasi diantara
profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh
manajer pelayanan pasien (MPP) atau Case Kesinambungan dan koordinasi dapat dibuktikan
Manager.) 6 di semua tingkat/fase asuhan pasien. (D,O,W)
Regulasi juga menetapkan proses pengaturan

ARK.3.2(Rumah sakit menetapkan regulasi perpindahan tanggung jawab koordinasi asuhan
bahwa setiap pasien harus dikelola oleh dokter pasien dari satu dokter penanggung jawab
penanggung jawab pelayanan (DPJP) untuk pelayanan (DPJP) ke DPJP lain, termasuk bila
memberikan asuhan kepada pasien.) 2 terjadi perubahan DPJP Utama. (R)
(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa setiap

pasien harus dikelola oleh dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP) untuk memberikan DPJP yang ditetapkan telah memenuhi proses
asuhan kepada pasien.) 3 kredensial, sesuai peraturan per UUan. (D,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa setiap

pasien harus dikelola oleh dokter penanggung Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan
jawab pelayanan (DPJP) untuk memberikan DPJP Utama sebagai koordinator asuhan pasien.
asuhan kepada pasien.) 4 (D,W)
ARK.4(Rumah sakit menetapkan regulasi

melaksanakan proses pemulangan pasien
(discharge) dari rumah sakit berdasar atas Ada bukti pelaksanaan tentang pasien yang
kondisi kesehatan pasien dan kebutuhan diizinkan untuk keluar meninggalkan rumah
kesinambungan asuhan atau tindakan.) 4 sakit selama periode waktu tertentu. (D,W)
Ada bukti pemulangan pasien yang rencana
pemulangannya kompleks (discharge planning)
dimulai sejak awal pasien masuk rawat inap
melibatkan semua PPA terkait serta difasilitasi
ARK.4.1(Rumah sakit bekerja sama dengan oleh MPP, untuk kesinambungan asuhan sesuai
praktisi kesehatan di luar rumah sakit tentang dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
tindak lanjut pemulangan.) 1 pelayanan pasien. (D,W)
Pada tindak lanjut pemulangan pasien bila

diperlukan dapat ditujukan kepada fasilitas
kesehatan baik perorangan ataupun institusi
(Rumah sakit bekerja sama dengan praktisi yang berada di komunitas dimana pasien berada
kesehatan di luar rumah sakit tentang tindak yang bertujuan untuk memberikan bantuan
lanjut pemulangan.) 2 pelayanan.(D)
ARK.4.2(Ringkasan pasien pulang (discharge

summary) dibuat untuk semua pasien rawat Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut
inap.) 6 dan dijelaskan kepada pasien dan keluarga. (D)
ARK.4.3(Untuk pasien rawat jalan yang

membutuhkan asuhan yang kompleks atau
diagnosis yang kompleks dibuat catatan
tersendiri Profil Ringkas Medis Rawat Jalan Informasi penting yang dimasukkan ke dalam
(PRMRJ) dan tersedia untuk PPA.) 3 PRMRJ diidentifikasi oleh DPJP. (R,D)
(Untuk pasien rawat jalan yang membutuhkan

asuhan yang kompleks atau diagnosis yang
kompleks dibuat catatan tersendiri Profil Ringkas Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi
Medis Rawat Jalan (PRMRJ) dan tersedia untuk kebutuhan para DPJP dan meningkatkan mutu
PPA.) 4 serta keselamatan pasien. (D,W)
ARK.4.4(Rumah sakit menetapkan proses untuk

mengelola dan melakukan tindak lanjut pasien
dan memberitahu staf rumah sakit bahwa Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien
mereka berniat keluar rumah sakit serta tentang risiko medis akibat asuhan medis yang
menolak rencana asuhan medis.) 2 belum lengkap. (D,O,W)
(Rumah sakit menetapkan proses untuk

mengelola dan melakukan tindak lanjut pasien
dan memberitahu staf rumah sakit bahwa Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang
mereka berniat keluar rumah sakit serta memberi asuhan berikutnya dari pasien
menolak rencana asuhan medis.) 4 diberitahu tentang kondisi tersebut. (D)
(Rumah sakit menetapkan proses untuk Ada dokumentasi rumah sakit melakukan
mengelola dan melakukan tindak lanjut pasien pengkajian untuk mengetahui alasan pasien
dan memberitahu staf rumah sakit bahwa keluar rumah sakit atas apakah permintaan
mereka berniat keluar rumah sakit serta sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak
menolak rencana asuhan medis.) 5 melanjutkan program pengobatan. (D)
Rumah sakit melaporkan ke pada pihak yang
ARK.4.4.1(Rumah sakit menetapkan proses berwenang bila ada indikasi kondisi pasien yang
untuk mengelola pasien yang menolak rencana membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan.
asuhan medis yang melarikan diri.) 3 (D,W)
Selama proses rujukan tersedia obat, bahan

ARK.5.1(Rumah sakit menetapkan proses medis habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan
rujukan untuk memastikan pasien pindah medis sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien.
dengan aman.) 3 (D,O,W)
(Rumah sakit menetapkan proses rujukan untuk Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan
memastikan pasien pindah dengan aman.) 5 yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan. (D)
ARK.5.2(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

mengatur proses rujukan dan dicatat di rekam Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan
medis pasien.) 4 keselamatan pasien. (lihat PMKP.7) (D,O.W)
ARK.6(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang Berdasar atas hasil asesmen, alat transportasi
transportasi dalam proses merujuk, yang digunakan untuk rujukan harus sesuai
memindahkan atau pemulangan, serta pasien dengan kondisi dan kebutuhan pasien dan
rawat inap dan rawat jalan untuk memenuhi memenuhi ketentuan keselamatan transportasi
kebutuhan pasien.) 2 termasuk memenuhi persyaratan PPI. (D,O,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang Bila alat transportasi yang digunakan
transportasi dalam proses merujuk, terkontaminasi cairan tubuh pasien atau pasien
memindahkan atau pemulangan, serta pasien dengan penyakit menular harus dilakukan
rawat inap dan rawat jalan untuk memenuhi proses dekontaminasi. (lihat juga PPI 7.2)
kebutuhan pasien.) 3 (D,O,W)
Syarat2 unsur pelatihan triase blm terpenuhi Penuhi syarat2 unsur pelatihan triase
Tidak ada bukti semua pasien dengan Perlu bukti bhw semua pasien dengan
kebutuhan mendesak diberikan prioritas kebutuhan mendesak diberikan prioritas
Tidak ada bukti bhw semua pasien masuk rawat Perlu bukti bhw semua pasien masuk rawat inap
inap diskrining untuk menetapkan kebutuhan diskrining untuk menetapkan kebutuhan
pelayanan preventif paliatif kuratif dan pelayanan preventif paliatif kuratif dan
rehabilitatif rehabilitatif
Tidak semua diproses skrining utk menentukan Perlu semua diproses skrining utk menentukan
pelayanan atau tindakan kepada pasien pelayanan atau tindakan kepada pasien
Tidak ada bukti bhw prioritas diberikan pada Perlu ada bukti bhw prioritas diberikan pada
pelayanan terkait preventif paliatif kuratif dan pelayanan terkait preventif paliatif kuratif dan
rehabilitatif rehabilitatif
Tidak ada bukti bhw pasien diberi tahu alasan Perlu ada bukti bhw pasien diberi tahu alasan
penundaan kelambatan pelayanan dan diberi penundaan kelambatan pelayanan dan diberi
informasi tentang alternatif sesuai kebutuhan informasi tentang alternatif sesuai kebutuhan
pasien dan dicatat di rekam medis pasien dan dicatat di rekam medis
Pelaksanaan proses penerimaan pasien gawat Pelaksanaan proses penerimaan pasien gawat
darurat ke unit rawat inap tidak terbaca pd RM darurat ke unit rawat inap harus terbaca pd RM
Tidak ada bukti pelaksanaan proses menahan Perlu ada bukti pelaksanaan proses menahan
bagi semua pasien yg perlu untuk observasi bagi semua pasien yg perlu untuk observasi
Tidak ada pasien yg tidak tersedia tempat tidur

pada unit yang dituju maupun di seluruh rumah
sakit
Tidak ada bukti bhw staf memahami dan Perlu ada bukti bhw staf memahami dan
melaksanakan semua proses sesuai dengan melaksanakan semua proses sesuai dengan
regulasi regulasi
Belum ada pelaksanaan yg sistem pendaftaran

rawat jalan dan rawat inap secara online yg Perlu pelaksanaan yg sistem pendaftaran rawat
handal jalan dan rawat inap secara online yg handal
Penjelasan termasuk rencana asuhan belum Penjelasan termasuk rencana asuhan perlu
semua didokumentasikan semua didokumentasikan
Perlu ada penjelasan hasil asuhan yang

Tidak ada penjelasan hasil asuhan yang diharapkan dlm edukasi informasi dan
diharapkan dan didokumentasikan didokumentasikan
Tidak ada bukti pelaksanaan pengaturan alur Perlu ada bukti pelaksanaan pengaturan alur
pasien untuk menghindari penumpukan pasien untuk menghindari penumpukan
Tidak ada evaluasi terhadap pengaturan alur Perlu ada evaluasi terhadap pengaturan alur
pasien secara berkala dan melaksanakan upaya pasien secara berkala dan melaksanakan upaya
perbaikannya perbaikannya
Tidak ada bukti rapat2 staf yang kompeten dan Perlu ada bukti rapat2 staf yang kompeten dan
berwenang dari unit intensif atau unit berwenang dari unit intensif atau unit
spesialistik terlibat dalam menentukan kriteria spesialistik terlibat dalam menentukan kriteria
Belum ada pelatihan untuk melaksanakan

kriteria Pelu ada pelatihan untuk melaksanakan kriteria
Tidak semua catatan medis pasien memuat Semua catatan medis pasien perlu memuat
bukti bahwa pasien memenuhi kriteria masuk bukti bahwa pasien memenuhi kriteria masuk
atau keluar atau keluar
Belum semua proses P3 dan pelaksanaannya Semua proses P3 dan pelaksanaannya perlu
dicatat direkam medis sesuai regulasi RS dicatat direkam medis sesuai regulasi RS
Implementasi tugas dan fungsi MPP belum ada Tugas dan fungsi MPP perlu diimplementasikan
Pasien belum diskrining untuk kebutuhan Pasien perlu diskrining untuk kebutuhan
pelayanan manajemen pelayanan pasien pelayanan manajemen pelayanan pasien
Perlu pelayanan MPP bagi pasien

Pasien belum mendapat pelayanan MPP ygmembutuhkan
Kesinambungan dan koordinasi proses Kesinambungan dan koordinasi proses

pelayanan yg didukung dengan menggunakan pelayanan yg didukung dengan menggunakan
perangkat pendukung belum memadai perangkat pendukung belum memadai
Kesinambungan dan koordinasi belum dapat Kesinambungan dan koordinasi perlu dapat
dibuktikan di semua tingkat fase asuhan pasien dibuktikan di semua tingkat fase asuhan pasien
Belum ada regulasi yg menetapkan proses Perlu ada regulasi yg menetapkan proses
pengaturan perpindahan tanggung jawab DPJP pengaturan perpindahan tanggung jawab DPJP
ke DPJP lain termasuk bila terjadi perubahan ke DPJP lain termasuk bila terjadi perubahan
DPJP Utama DPJP Utama
DPJP yang ditetapkan belum terbukti telah DPJP yang ditetapkan harus terbukti telah
memenuhi proses kredensial sesuai peraturan memenuhi proses kredensial sesuai peraturan
per UUan per UUan
Bila dilaksanakan rawat bersama belum Bila dilaksanakan rawat bersama perlu
ditetapkan DPJP Utama sebagai koordinator ditetapkan DPJP Utama sebagai koordinator
asuhan pasien asuhan pasien
Tidak ada cukup bukti tentang pasien2 yang Harus ada cukup bukti tentang pasien2 yang
diizinkan untuk keluar meninggalkan rumah diizinkan untuk keluar meninggalkan rumah
sakit selama periode waktu tertentu sakit selama periode waktu tertentu
Tidak ada cukup bukti pemulangan pasien yang Perlu cukup bukti pemulangan pasien yang
rencana pemulangannya kompleks yg dimulai rencana pemulangannya kompleks yg dimulai
sejak awal pasien masuk rawat inap melibatkan sejak awal pasien masuk rawat inap melibatkan
semua PPA terkait serta difasilitasi oleh MPP semua PPA terkait serta difasilitasi oleh MPP
untuk kesinambungan asuhan sesuai kondisi untuk kesinambungan asuhan sesuai kondisi
kesehatan dan kebutuhan pasien kesehatan dan kebutuhan pasien
Pada tindak lanjut pemulangan pasien belum Pada tindak lanjut pemulangan pasien perlu
ditujukan kepada fasilitas kesehatan perorangan ditujukan kepada fasilitas kesehatan perorangan
untuk memberikan bantuan pelayanan untuk memberikan bantuan pelayanan
Ringkasan pulang harus memuat instruksi tindak

Ringkasan pulang belum memuat instruksi lanjut dan dijelaskan secara lengkap kepada
tindak lanjut dan dijelaskan secara lengkap pasien dan keluarga mis bila terjadi serangan
kepada pasien dan keluarga kejadian mendadak dirumah
Belum ada informasi penting yang dimasukkan Harus ada informasi penting yang dimasukkan
ke dalam PRMRJ diidentifikasi oleh DPJP ke dalam PRMRJ diidentifikasi oleh DPJP
Proses tersebut belum dievaluasi untuk Proses tersebut perlu dievaluasi untuk
kebutuhan DPJP dan meningkatkan mutu kebutuhan DPJP dan meningkatkan mutu
Belum ada bukti pemberian edukasi kepada Perlu ada bukti pemberian edukasi kepada
pasien yg lengkap pasien yg lengkap
Belum ada dokter yang memberi asuhan Perlu ada dokter yang memberi asuhan
berikutnya dari pasien diberitahu tentang berikutnya dari pasien diberitahu tentang
kondisi tersebut kondisi tersebut
Belum ada dokumentasi rumah sakit melakukan Harus ada dokumentasi rumah sakit melakukan
pengkajian untuk mengetahui alasan pasien pengkajian untuk mengetahui alasan pasien
keluar rumah sakit keluar rumah sakit
Tidak ada bukti RS melaporkan ke yang Perlu bukti RS melaporkan ke yang berwenang
berwenang bila ada indikasi pasien bila ada indikasi pasien membahayakan dirinya
membahayakan dirinya sendiri lingkungan sendiri lingkungan
Selama proses rujukan tersedia obat bahan Selama proses rujukan tersedia obat bahan
medis habis pakai tidak sesuai dengan kondisi medis tidak sesuai dengan kondisi seharusnya
seharusnya disimpan dlm kontener es
Pasien dan keluarga belum seluruhnya dijelaskan Pasien dan keluarga perlu seluruhnya dijelaskan
apabila rujukan yang dibutuhkan tidak dapat apabila rujukan yang dibutuhkan tidak dapat
dilaksanakan dilaksanakan
Belum ada proses rujukan dievaluasi dalam Harus ada proses rujukan dievaluasi dalam
aspek mutu dan keselamatan pasien aspek mutu dan keselamatan pasien
Tidak ada bukti memenuhi ketentuan Perlu ada bukti memenuhi ketentuan
keselamatan transportasi termasuk memenuhi keselamatan transportasi termasuk memenuhi
persyaratan PPI persyaratan PPI spt dekontaminasi kendaraan
Tidak ada bukti alat transportasi yang digunakan Perlu bukti alat transportasi yang digunakan
terkontaminasi cairan tubuh pasien dilakukan terkontaminasi cairan tubuh pasien dilakukan
proses dekontaminasi proses dekontaminasi
Capaian ARK
0.00%
AP.1(Rumah sakit menentukan isi, jumlah dan

jenis asesmen awal pada disiplin medis dan
keperawatan yang meliputi pemeriksaan fisik, Rumah Sakit menentukan isi, jumlah dan jenis
riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek asesmen awal pada disiplin medis dan
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan keperawatan sesuai d) sampai dengan n) di
spiritual pasien. ) 1 maksud dan tujuan (R)
(Rumah sakit menentukan isi, jumlah dan jenis

asesmen awal pada disiplin medis dan
keperawatan yang meliputi pemeriksaan fisik,
riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis
spiritual pasien. ) 2 asesmen awal disiplin medis. (D,W)

riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis
spiritual pasien. ) 3 asesmen awal disiplin keperawatan (D,W)

riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek Ada bukti keterlibatan keluarga dalam
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan melengkapi asesmen awal. (D,W) (lihat HPK 2
spiritual pasien. ) 4 EP1)
AP.1.1(Asesmen awal masing-masing pasien

rawat inap meliputi pemeriksaan fisik, riwayat
kesehatan, pengkajian pasien dari aspek Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan rawat inap meliputi riwayat kesehatan pasien
spiritual pasien.) 1 dan pemeriksaan fisik (D,W)
(Asesmen awal masing-masing pasien rawat

inap meliputi pemeriksaan fisik, riwayat
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan rawat inap meliputi faktor bio-psiko-sosio-
spiritual pasien.) 2 kultural-spiritual. (D,W)
inap meliputi pemeriksaan fisik, riwayat Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
kesehatan, pengkajian pasien dari aspek rawat inap menghasilkan diagnosis awal dan
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK
spiritual pasien.) 3 3)

inap meliputi pemeriksaan fisik, riwayat
kesehatan, pengkajian pasien dari aspek
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
spiritual pasien.) 5 rawat inap menghasilkan rencana asuhan (D,W)

rawat jalan meliputi pemeriksaan fisik, riwayat
kesehatan, pengkajian pasien dari aspek Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan penyelesaian asesmen awal pasien rawat jalan.
spiritual pasien.) 1 (R)

jalan meliputi pemeriksaan fisik, riwayat
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan rawat jalan meliputi riwayat kesehatan pasien
spiritual pasien.) 2 dan pemeriksaan fisik (D,W)

biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan rawat jalan meliputi faktor bio-psiko-sosio-
spiritual pasien.) 3 kultural-spiritual. (D,W)

kesehatan, pengkajian pasien dari aspek Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan dengan penyakit akut/non kronis, asesmen awal
spiritual pasien.) 6 diperbaharui setelah 1 (satu) bulan. (D,W)

kesehatan, pengkajian pasien dari aspek Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan dengan penyakit kronis, asesmen awal
spiritual pasien.) 7 diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan. (D,W)
gawat darurat meliputi pemeriksaan fisik,
riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan penyelesaian asesmen awal pasien gawat
spiritual pasien.) 1 darurat. (R)
(Asesmen awal masing-masing pasien gawat

darurat meliputi pemeriksaan fisik, riwayat
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan gawat darurat meliputi riwayat kesehatan pasien
spiritual pasien.) 2 dan pemeriksaan fisik. (D,W)
(Asesmen awal masing-masing pasien gawat

darurat meliputi pemeriksaan fisik, riwayat Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
kesehatan, pengkajian pasien dari aspek gawat darurat meliputi faktor bio-psiko-sosio-
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan kultural-spiritual berfokus pada kondisi pasien.
spiritual pasien.) 3 (D,W)
AP.1.4(Asesmen awal pasien mencakup juga

skrining status nutrisi, kebutuhan fungsional,
dan kebutuhan khusus lainnya, kemudian Rumah Sakit menetapkan kriteria risiko
dirujuk untuk asesmen dan tindakan lebih lanjut nutrisional yang dikembangkan bersama staf
jika perlu.) 1 yang kompeten dan berwenang. (R)
(Asesmen awal pasien mencakup juga skrining

status nutrisi, kebutuhan fungsional, dan
kebutuhan khusus lainnya, kemudian dirujuk Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai
untuk asesmen dan tindakan lebih lanjut jika bagian dari asesmen awal . (D,W) (lihat SKP 1 EP
perlu.) 2 4)
(Asesmen awal pasien mencakup juga skrining

status nutrisi, kebutuhan fungsional, dan
kebutuhan khusus lainnya, kemudian dirujuk
untuk asesmen dan tindakan lebih lanjut jika Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan
perlu.) 3 dengan asesmen gizi. (D,W)
AP.1.4.1(Asesmen awal pasien mencakup juga RS menetapkan kriteria asesmen kebutuhan

kebutuhan fungsional, termasuk risiko jatuh, fungsional dan risiko jatuh, yang dikembangkan
kemudian dirujuk untuk asesmen dan tindakan bersama staf yang kompeten dan berwenang.
lebih lanjut jika perlu.) 1 (R)
(Asesmen awal pasien mencakup juga
kebutuhan fungsional, termasuk risiko jatuh, Pasien dengan kebutuhan fungsional lanjutan
kemudian dirujuk untuk asesmen dan tindakan termasuk risiko jatuh, memperoleh asuhan yang
lebih lanjut jika perlu.) 3 sesuai ketentuan RS. (D,W)
Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada

asesmen awal, lakukan asesmen lebih
mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan
AP.1.5(Semua pasien rawat inap dan rawat jalan pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti
diskrining terhadap nyeri dan jika ada nyeri karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan
dilakukan asesmen.) 2 lamanya. (D,W) (lihat juga PAP 6 EP 1)
Asesmen dicatat sedemikian sehingga

(Semua pasien rawat inap dan rawat jalan memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan
diskrining terhadap nyeri dan jika ada nyeri tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan
dilakukan asesmen.) 3 oleh RS dan kebutuhan pasien. (D,W)
AP.1.6(Rumah sakit menetapkan regulasi

tentang asesmen tambahan untuk populasi RS menetapkan regulasi tentang asesmen
pasien tertentu.) 1 tambahan untuk populasi pasien tertentu (R)

asesmen tambahan untuk populasi pasien Terhadap populasi pasien tsb dilaksanakan
tertentu.) 2 asesmen tambahan sesuai regulasi RS. (D,W)
AP.2(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melakukan asesmen ulang bagi semua pasien Ada regulasi tentang asesmen ulang oleh DPJP,
dengan interval waktu berdasarkan kondisi, perawat dan PPA lainnya utk evaluasi respons
tindakan, untuk melihat respons pasien, dan pasien terhadap asuhan yang diberikan sebagai
kemudian dibuat rencana kelanjutan asuhan dan tindak lanjut. (lihat juga, ARK 3, PAP.5; PAB.6.1;
atau rencana pulang.) 1 PKPO.7) (R)

melakukan asesmen ulang bagi semua pasien
dengan interval waktu berdasarkan kondisi,
tindakan, untuk melihat respons pasien, dan Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang medis
kemudian dibuat rencana kelanjutan asuhan dan dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk
atau rencana pulang.) 2 akhir minggu / libur untuk pasien akut (D,W)
tindakan, untuk melihat respons pasien, dan Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang oleh
kemudian dibuat rencana kelanjutan asuhan dan perawat minimal satu kali per shift atau sesuai
atau rencana pulang.) 3 dengan perubahan kondisi pasien. (D,W)

tindakan, untuk melihat respons pasien, dan Ada bukti asesmen ulang oleh PPA lainnya
kemudian dibuat rencana kelanjutan asuhan dan dilaksanakan dengan interval sesuai regulasi RS.
atau rencana pulang.) 4 (D,W)
AP.2.1(Rumah sakit menetapkan regulasi hasil

asesmen ulang dicatat di rekam medis RS menetapkan pengaturan urutan
dan didokumentasikan dengan baik dan dapat penyimpanan lembar-lembar RM agar mudah
dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dicari kembali diakses dan terstandar, PPA dapat
dalam rekam medis. menemukan dan mencari kembali hasil asesmen
) 1 di rekam medis. (R)
Ada regulasi yang menetapkan PPA yang

AP.3 (Rumah sakit menetapkan regulasi tentang kompeten dan berwenang melakukan asesmen
PPA yang kompeten dan diberi kewenangan awal, asesmen ulang dan asesmen gawat
melakukan asesmen awal dan asesmen ulang.) 1 darurat. (R)
(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang PPA

yang kompeten dan diberi kewenangan PPA yang kompeten dan berwenang melakukan
melakukan asesmen awal dan asesmen ulang.) 2 asesmen (D,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang PPA
yang kompeten dan diberi kewenangan Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh PPA
melakukan asesmen awal dan asesmen ulang.) 3 yang kompeten dan berwenang. (D,W)
AP.4(Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja

secara tim memberikan asuhan pasien
terintegrasi, masing-masing melakukan asesmen
berbasis pengumpulan Informasi, melakukan
analisis untuk membuat rencana asuhan (IAR),
dengan dokter penanggung jawab pemberi
pelayanan (DPJP) sebagai ketua tim asuhan yang
mengintegrasikan asuhan, termasuk Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen
menentukan prioritas kebutuhan mendesak bagi ulang oleh masing-masing PPA diintegrasikan.
pasien rawat inap.) 1 (D,W)
(Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja

pelayanan (DPJP) sebagai ketua tim asuhan yang
mengintegrasikan asuhan, termasuk
menentukan prioritas kebutuhan mendesak bagi Ada bukti hasil asesmen dianalisis untuk
pasien rawat inap.) 2 membuat rencana asuhan. (D,W)
(Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja

pelayanan (DPJP) sebagai ketua tim asuhan yang Berdasarkan hasil asesmen dan rencana asuhan
mengintegrasikan asuhan, termasuk PPA lainnya, DPJP mengintegrasikan rencana
menentukan prioritas kebutuhan mendesak bagi asuhan dan tindak lanjutnya. (lihat PAP 2.1, PAP
pasien rawat inap.) 3 5) (D,W)
Ada bukti pemilihan laboratorium di luar RS
(pihak ketiga) untuk kerjasama berdasarkan
AP.5(Pelayanan laboratorium tersedia untuk pada sertifikat mutu dan diikuti perjanjian
memenuhi kebutuhan pasien, dan semua kerjasama sesuai peraturan perundang-
pelayanan sesuai peraturan perundangan.) 4 undangan. (D,W)
(Pelayanan laboratorium tersedia untuk Ada bukti pelaksanaan rujukan laboratorium

memenuhi kebutuhan pasien, dan semua keluar RS (pihak ketiga) harus melalui
pelayanan sesuai peraturan perundangan.) 5 laboratorium RS. (D,W)
AP.5.1(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa

seorang (atau lebih) yang kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab mengelola Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi
pelayanan laboratorium.) 2 regulasi. (D,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa

berwenang, bertanggung jawab mengelola Ada bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium
pelayanan laboratorium.) 3 sesuai regulasi. (D,W)

berwenang, bertanggung jawab mengelola Ada bukti pengawasan pelaksanaan
pelayanan laboratorium.) 4 administrasi. (D,W)
berwenang, bertanggung jawab mengelola Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu.
pelayanan laboratorium.) 5 (D,W)

berwenang, bertanggung jawab mengelola Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
pelayanan laboratorium.) 6 semua jenis pelayanan laboratorium. (D,W)
AP.5.2(Semua staf laboratorium mempunyai

pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan Staf laboratorium yang membuat interpretasi,
pengalaman yang dipersyaratkan untuk memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga
mengerjakan pemeriksaan.) 2 KKS.10 ). (D,W)
Staf laboratorium dan staf lain yang
(Semua staf laboratorium mempunyai melaksanakan tes termasuk yang mengerjakan
pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan tes di ruang rawat (TRR / Point of Care Testing)
pengalaman yang dipersyaratkan untuk pasien, memenuhi persyaratan kredensial (lihat
mengerjakan pemeriksaan.) 3 juga KKS.4, EP 1). (D,W)
(Semua staf laboratorium mempunyai

pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan
pengalaman yang dipersyaratkan untuk Ada pelaksanaan supervisi pelayanan
mengerjakan pemeriksaan.) 4 laboratorium di RS. (D,W)
AP.5.3(Rumah sakit menyusun program

manajemen risiko di laboratorium, dilaksanakan,
dilakukan evaluasi, di dokumentasikan dan
program sejalan dengan program manajemen Ada program manajemen risiko menangani
risiko fasilitas dan program pencegahan dan potensi risiko di laboratorium, sesuai regulasi RS
pengendalian infeksi.) 1 (R)
(Rumah sakit menyusun program manajemen
risiko di laboratorium, dilaksanakan, dilakukan
evaluasi, di dokumentasikan dan program Ada bukti pelaksanaan program manajemen
sejalan dengan program manajemen risiko risiko sebagai bagian dari manajemen risiko RS
fasilitas dan program pencegahan dan dan program pencegahan dan pengendalian
pengendalian infeksi.) 2 infeksi (D,W)

risiko di laboratorium, dilaksanakan, dilakukan
evaluasi, di dokumentasikan dan program
sejalan dengan program manajemen risiko Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling
fasilitas dan program pencegahan dan sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian.
pengendalian infeksi.) 3 (D,W)
(Rumah sakit menyusun program manajemen Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan
risiko di laboratorium, dilaksanakan, dilakukan berkelanjutan (ongoing) bagi staf laboratorium
evaluasi, di dokumentasikan dan program tentang prosedur keselamatan dan keamanan
sejalan dengan program manajemen risiko untuk mengurangi risiko serta pelatihan tentang
fasilitas dan program pencegahan dan prosedur baru yang menggunakan bahan
pengendalian infeksi.) 4 berbahaya. (lihat MFK.11; TKRS.9; KKS.8) (D,W)
AP.5.3.1(Rumah sakit menetapkan regulasi

bahwa unit laboratorium melaksanakan proses Ada bukti unit laboratorium melaksanakan
untuk mengurangi risiko infeksi akibat paparan manajemen risiko fasilitas dan risiko infeksi
bahan-bahan dan limbah biologis berbahaya.) 1 sesuai regulasi di RS (D,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa unit Ada bukti pelaporan dan penanganan staf yang
laboratorium melaksanakan proses untuk terpapar di unit laboratorium dicatat sesuai
mengurangi risiko infeksi akibat paparan bahan- dengan regulasi PPI RS dan peraturan
bahan dan limbah biologis berbahaya.) 2 perundang-undangan (D,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa unit
laboratorium melaksanakan proses untuk Ada bukti unit laboratorium menjalankan
mengurangi risiko infeksi akibat paparan bahan- ketentuan sesuai dengan butir a) s/d g) dalam
bahan dan limbah biologis berbahaya.) 3 maksud dan tujuan (D,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa unit Ada bukti dilakukan tindakan koreksi, dicatat,
laboratorium melaksanakan proses untuk dievaluasi dan dilaporkan kepada penanggung
mengurangi risiko infeksi akibat paparan bahan- jawab/koordinator K3 RS jika muncul masalah
bahan dan limbah biologis berbahaya.) 4 dan terjadi kecelakaan (D,W)
Ada regulasi yang disusun secara kolaboratif

tentang hasil laboratorium yang kritis, pelaporan
AP.5.3.2(Ada prosedur melaporkan hasil oleh siapa dan kepada siapa, dan tindak
laboratorium yang kritis.) 1 lanjutnya. (R)
Hasil laboratorium yang kritis dicatat didalam

(Ada prosedur melaporkan hasil laboratorium rekam medis pasien (lihat juga SKP 2 .1 EP 2 )
yang kritis.) 2 (D,W)
(Ada prosedur melaporkan hasil laboratorium Ada bukti tindak lanjut dari pelaporan hasil
yang kritis.) 3 laboratorium yang kritis secara kolaboratif. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap seluruh proses, agar memenuhi
(Ada prosedur melaporkan hasil laboratorium ketentuan serta dimodifikasi sesuai kebutuhan.
yang kritis.) 4 (D,W)
AP.5.5(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

mengatur tentang uji fungsi, inspeksi,
pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular)
terhadap semua peralatan yang digunakan Ada regulasi dan program untuk pengelolaan
untuk pemeriksaan di laboratorium dan hasil peralatan laboratorium yang meliputi butir a)
pemeriksaan didokumentasikan.) 1 s/d h) dalam Maksud dan Tujuan. (R)

terhadap semua peralatan yang digunakan
untuk pemeriksaan di laboratorium dan hasil Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji
pemeriksaan didokumentasikan.) 2 fungsi dan didokumentasikan. (D,W)

untuk pemeriksaan di laboratorium dan hasil Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan
pemeriksaan didokumentasikan.) 3 inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W)
terhadap semua peralatan yang digunakan Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan
untuk pemeriksaan di laboratorium dan hasil pemeliharaan berkala dan didokumentasikan.
pemeriksaan didokumentasikan.) 4 (D,W)

untuk pemeriksaan di laboratorium dan hasil Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan
pemeriksaan didokumentasikan.) 5 kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W)

terhadap semua peralatan yang digunakan Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan
untuk pemeriksaan di laboratorium dan hasil terhadap kegagalan fungsi alat dan
pemeriksaan didokumentasikan.) 7 didokumentasikan. (D,W)

untuk pemeriksaan di laboratorium dan hasil Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses
pemeriksaan didokumentasikan.) 8 penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W)

terhadap semua peralatan yang digunakan Terhadap kegiatan a) s/d g ) dalam Maksud dan
untuk pemeriksaan di laboratorium dan hasil tujuan dilakukan evaluasi berkala dan tindak
pemeriksaan didokumentasikan.) 9 lanjut (D,W)
Ada bukti pelaksanaan semua reagensia esensial

disimpan dan diberi label, serta didistribusi
AP.5.6(Reagensia essensial dan bahan lainnya sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi
tersedia secara teratur dan di evaluasi akurasi pada kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2).
dan presisi hasilnya.) 2 (D,O,W)
(Reagensia essensial dan bahan lainnya tersedia
secara teratur dan di evaluasi akurasi dan presisi Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua
hasilnya.) 3 reagen. (D,W)
AP.5.7(Ada regulasi tentang pengambilan,

pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, Ada regulasi tentang pengambilan,
pengiriman, penyimpanan, pembuangan pengumpulan, identifikasi, pengerjaan,
spesimen dan dilaksanakan.) 1 pengiriman, pembuangan spesimen (R)
(Ada regulasi tentang pengambilan,

pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, Ada bukti pelaksanaan pengiriman,
pengiriman, penyimpanan, pembuangan pembuangan, penyimpanan, pengawetan
spesimen dan dilaksanakan.) 4 spesimen sesuai dengan regulasi (D,W)

pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, Ada bukti pelaksanaan penerimaan,
pengiriman, penyimpanan, pembuangan penyimpanan, telusur spesimen (tracking) sesuai
spesimen dan dilaksanakan.) 5 dengan regulasi. (D,W)

pengumpulan, identifikasi, pengerjaan,
pengiriman, penyimpanan, pembuangan Ada bukti pengelolaan pemeriksaan
spesimen dan dilaksanakan.) 6 jaringan/cairan sesuai dengan regulasi. (D,W)

pengumpulan, identifikasi, pengerjaan,
pengiriman, penyimpanan, pembuangan Ditetapkan prosedur bila menggunakan
spesimen dan dilaksanakan.) 7 laboratorium rujukan. (D)
AP.5.8(Rumah sakit menetapkan nilai normal Pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi

dan rentang nilai untuk interpretasi dan dengan permintaan pemeriksaan tertulis disertai
pelaporan hasil laboratorium klinis.) 2 dengan ringkasan klinis. (D,W)
AP.5.9(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melaksanakan prosedur kendali mutu pelayanan
laboratorium, di evaluasi dan dicatat sebagai Ada bukti pelaksanaan validasi metoda tes.
dokumen.) 2 (D,W)
laboratorium, di evaluasi dan dicatat sebagai Ada bukti pelaksanaan surveilans harian dan
dokumen.) 3 pencatatan hasil pemeriksaan.(D,W)

laboratorium, di evaluasi dan dicatat sebagai
dokumen.) 4 Ada bukti pelaksanaan tes reagen. (D,W)

melaksanakan prosedur kendali mutu pelayanan Ada bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat
laboratorium, di evaluasi dan dicatat sebagai dan dokumentasinya terhadap masalah yang
dokumen.) 5 timbul. (D,W)
AP.5.9.1(Ada proses untuk pemantapan mutu

eksternal sebagai tes pembanding mutu.) 2 Ada bukti tindak lanjut dari hasil PME (D)
AP.5.10(Laboratorium rujukan yang bekerja

sama dengan rumah sakit mempunyai ijin,
terakreditasi, ada sertifikasi dari pihak yang Ada bukti ijin dan atau sertifikasi laboratorium
berwenang.) 1 rujukan. (D,W)
(Laboratorium rujukan yang bekerja sama

dengan rumah sakit mempunyai ijin,
terakreditasi, ada sertifikasi dari pihak yang Ada bukti pelaksanaan PME laboratorium
berwenang.) 2 rujukan. (D,W)

dengan rumah sakit mempunyai ijin, Ada staf yang bertanggung jawab mereview dan
terakreditasi, ada sertifikasi dari pihak yang menindak lanjuti hasil pemeriksaan
berwenang.) 3 laboratorium yang diberikan. (D,W)

dengan rumah sakit mempunyai ijin, Laporan tahunan PME laboratorium rujukan
terakreditasi, ada sertifikasi dari pihak yang diserahkan kepada pimpinan RS untuk evaluasi
berwenang.) 4 kontrak klinis tahunan. (D,W)
AP.5.11(Rumah sakit menetapkan regulasi
tentang penyelenggaraan pelayanan darah dan Ada regulasi tentang penyediaan dan pelayanan
menjamin pelayanan yang diberikan sesuai darah meliputi a) s/d d) pada maksud dan tujuan
peraturan perundang-undangan dan standar sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
pelayanan.) 1 (R)
Pemberian darah harus mendapatkan

(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang persetujuan dari pasien atau keluarga, yang
penyelenggaraan pelayanan darah dan sebelumnya telah mendapatkan penjelasan
menjamin pelayanan yang diberikan sesuai tentang tujuan, manfaat, risiko dan komplikasi
peraturan perundang-undangan dan standar pemberian transfusi darah dan produk darah.
pelayanan.) 2 (D,W) (Lihat juga HPK.2.1 EP 4, SKP 1 EP 4)

penyelenggaraan pelayanan darah dan Ada bukti dilaksanakan monitoring dan evaluasi
menjamin pelayanan yang diberikan sesuai pemberian transfusi darah dan produk darah
peraturan perundang-undangan dan standar dan dilaporkan bila terjadi reaksi transfusi. (D,W)
pelayanan.) 3 (Lihat juga PAP 3.3 dan PMKP 9.2 EP 2)
AP.5.11.1(Rumah sakit menetapkan regulasi

bahwa seorang profesional yang kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab untuk
penyelenggaraan pelayanan darah dan
menjamin pelayanan yang diberikan sesuai Ada supervisi meliputi a) s/d d) di maksud dan
peraturan perundangan dan standar pelayanan.) 2 tujuan.(D,W)
AP.5.11.2(Rumah sakit menetapkan program

dan pelaksanaan kendali mutu. Pelayanan darah Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu.
sesuai peraturan perundang-undangan.) 2 (D,W)
AP.6(Pelayanan radiodiagnostik, imajing dan Pemilihan RIR di luar RS (pihak ketiga) untuk
radiologi intervensional tersedia untuk kerjasama berdasarkan pada sertifikat mutu dan
memenuhi kebutuhan pasien, semua pelayanan diikuti perjanjian kerjasama sesuai peraturan
ini memenuhi peraturan perundang-undangan.) 4 perundang-undangan. (D,W)
(Pelayanan radiodiagnostik, imajing dan
radiologi intervensional tersedia untuk
memenuhi kebutuhan pasien, semua pelayanan Ada bukti pelaksanaan rujukan RIR keluar RS
ini memenuhi peraturan perundang-undangan.) 5 (pihak ketiga) harus melalui RIR RS. (D,W)
Rumah sakit menetapkan seorang (atau lebih)

tenaga profesional untuk memimpin pelayanan
AP.6.1(Rumah Sakit menetapkan regulasi bahwa RIR terintegrasi
seorang (atau lebih) yang kompeten dan disertai uraian tugas, tanggung jawab dan
berwenang, bertanggung jawab mengelola wewenang sesuai butir a) sampai dengan e)
pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi dalam maksud dan tujuan. (R)
intervensional.) 1
(Rumah Sakit menetapkan regulasi bahwa

berwenang, bertanggung jawab mengelola
pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi
intervensional.) 2 regulasi. (D,W)

pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi Ada bukti pengawasan pelaksanaan
intervensional.) 4 administrasi. (D,W)
pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu.
intervensional.) 5 (D,W)

pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
intervensional.) 6 semua jenis pelayanan RIR (D,W)
AP.6.2(Semua staf Radiodiagnostik, Imajing Dan Staf RIR dan staf lain yang melaksanakan tes
Radiologi Intervensional mempunyai pendidikan, termasuk yang mengerjakan pelayanan pasien di
pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang tempat tidur (point-of-care test) pasien,
dipersyaratkan untuk mengerjakan memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga.
pemeriksaan.) 2 KKS 4, EP 1). (D,W)
(Semua staf Radiodiagnostik, Imajing Dan

Radiologi Intervensional mempunyai pendidikan,
pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang
dipersyaratkan untuk mengerjakan Ada pelaksanaan supervisi pelayanan RIR di RS.
pemeriksaan.) 4 (D,W )
AP.6.3(Rumah sakit menyusun program
manajemen risiko di pelayanan Radiodiagnostik,
Imajing Dan Radiologi Intervensional, RS menetapkan program manajemen risiko
dilaksanakan, dilakukan evaluasi, di menangani potensi risiko keamanan radiasi di
dokumentasikan dan program sejalan dengan pelayanan RIR sesuai butir a) s/d e) dalam
program manajemen risiko fasilitas dan program Maksud dan Tujuan. (R,)
pencegahan dan pengendalian infeksi( lihat juga ( lihat juga MFK 4 EP 1)
MFK 5 ).) 1

risiko di pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan
Radiologi Intervensional, dilaksanakan,
dilakukan evaluasi, di dokumentasikan dan Ada bukti pelaksanaan program manajemen
program sejalan dengan program manajemen risiko yang merupakan bagian dari manajemen
risiko fasilitas dan program pencegahan dan risiko RS (radiasi) dan program pencegahan dan
pengendalian infeksi( lihat juga MFK 5 ).) 2 pengendalian infeksi (D,W )

risiko di pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan
Radiologi Intervensional, dilaksanakan,
dilakukan evaluasi, di dokumentasikan dan
program sejalan dengan program manajemen Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling
risiko fasilitas dan program pencegahan dan sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian.
pengendalian infeksi( lihat juga MFK 5 ).) 3 (D,W) (lihat juga MFK 3)

risiko di pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan Diadakan orientasi dan pelatihan berkelanjutan
Radiologi Intervensional, dilaksanakan, (ongoing) bagi staf RIR tentang prosedur
dilakukan evaluasi, di dokumentasikan dan keselamatan dan keamanan untuk mengurangi
program sejalan dengan program manajemen risiko serta pelatihan tentang prosedur baru
risiko fasilitas dan program pencegahan dan yang menggunakan bahan berbahaya (lihat juga,
pengendalian infeksi( lihat juga MFK 5 ).) 4 MFK.11; TKRS.9;. KKS 8) (D,O,W)
AP.6.3.1(Rumah sakit menetapkan bagaimana

mengidentifikasi dosis maksimun radiasi untuk
setiap pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing RS melaksanakan identifikasi dosis maksimun
Dan Radiologi Intervensional) 2 radiasi untuk setiap pemeriksaan RIR , (D,W).
(Rumah sakit menetapkan bagaimana

mengidentifikasi dosis maksimun radiasi untuk
setiap pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing Ada pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk
Dan Radiologi Intervensional) 3 pemeriksaan imaging (D.W)
Ada bukti risiko radiasi diidentifikasi melalui
(Rumah sakit menetapkan bagaimana proses yang spesifik atau alat yang spesifik,
mengidentifikasi dosis maksimun radiasi untuk untuk staf dan pasien yang mengurangi risiko
setiap pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing (apron, TLD, thermoluminescent dosimeter, dan
Dan Radiologi Intervensional) 4 yang sejenis) (lihat MFK 5 EP 3) (D,O,W)
AP.6.4(Rumah sakit menetapkan kerangka waktu

penyelesaian pemeriksaan radiodiagnostik, Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu
imajing dan radiologi intervensional.) 2 penyelesaian pemeriksaan RIR. (D,W)
(Rumah sakit menetapkan kerangka waktu Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu
penyelesaian pemeriksaan radiodiagnostik, penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W) (lihat juga,
imajing dan radiologi intervensional.) 3 PAB.7)
AP.6.5(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

untuk pemeriksaan di bagian radiodiagnostik,
imajing dan radiologi intervensional (RIR) dan Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji
hasil pemeriksaan didokumentasikan.) 2 fungsi dan didokumentasikan. (D,W)

imajing dan radiologi intervensional (RIR) dan Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan
hasil pemeriksaan didokumentasikan.) 3 inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W)
untuk pemeriksaan di bagian radiodiagnostik, Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan
imajing dan radiologi intervensional (RIR) dan pemeliharaan berkala dan didokumentasikan.
hasil pemeriksaan didokumentasikan.) 4 (D,W)

imajing dan radiologi intervensional (RIR) dan Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan
hasil pemeriksaan didokumentasikan.) 5 kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W)

terhadap semua peralatan yang digunakan Ada daftar inventaris peralatan pelayanan
untuk pemeriksaan di bagian radiodiagnostik, Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi
imajing dan radiologi intervensional (RIR) dan Intervensional (RIR ). (D.W) (lihat juga MFK.8, EP
hasil pemeriksaan didokumentasikan.) 6 2)

untuk pemeriksaan di bagian radiodiagnostik, Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan
imajing dan radiologi intervensional (RIR) dan terhadap kegagalan fungsi alat dan
hasil pemeriksaan didokumentasikan.) 7 didokumentasikan. (D,W)

imajing dan radiologi intervensional (RIR) dan Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses
hasil pemeriksaan didokumentasikan.) 8 penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W)
untuk pemeriksaan di bagian radiodiagnostik, Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) dalam
imajing dan radiologi intervensional (RIR) dan Maksud dan tujuan dilakukan evaluasi berkala
hasil pemeriksaan didokumentasikan.) 9 dan tindak lanjut ( D,W )
Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta

didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya
AP.6.6(Film X-ray dan bahan lainnya tersedia atau instruksi pada kemasannya (lihat juga
secara teratur.) 3 MFK.5, EP 2). (D,O,W)
(Film X-ray dan bahan lainnya tersedia secara Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua
teratur.) 4 perbekalan terkait pemeriksaan. (D,W)
AP.6.7(Rumah sakit menetapkan program

kendali mutu, dilaksanakan, divalidasi dan
didokumentasikan.) 2 Ada bukti pelaksanaan validasi tes metoda (D,W)
(Rumah sakit menetapkan program kendali Ada bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan
mutu, dilaksanakan, divalidasi dan imajing oleh staf radiologi yang kompeten dan
didokumentasikan.) 3 berwenang. (D,W)
(Rumah sakit menetapkan program kendali

mutu, dilaksanakan, divalidasi dan Ada bukti pelaksanaan koreksi cepat jika
didokumentasikan.) 4 diketemukan masalah. (D,W)
(Rumah sakit menetapkan program kendali Ada bukti audit terhadap antara lain : film,
mutu, dilaksanakan, divalidasi dan kontras, kertas USG, cairan developer, fixer.
didokumentasikan.) 5 (D,W)
(Rumah sakit menetapkan program kendali

mutu, dilaksanakan, divalidasi dan Ada dokumentasi hasil dan tindakan koreksi.
AP.6.8(Rumah sakit bekerja sama dengan

pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi
intervensional rujukan yang sudah
terakreditasi. ) 1 Ada bukti ijin atau sertifikasi RIR rujukan ( D , W)
(Rumah sakit bekerja sama dengan pelayanan
radiodiagnostik, imajing dan radiologi
intervensional rujukan yang sudah Ada bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan
terakreditasi. ) 2 RIR rujukan. (D,W)
(Rumah sakit bekerja sama dengan pelayanan Ada Staf yang bertangg-jawab mereview dan
radiodiagnostik, imajing dan radiologi menindaklanjuti atas hasil kontrol mutu dari
intervensional rujukan yang sudah pelayanan RIR rujukan, dan mereview hasil
terakreditasi. ) 3 kontrol mutu (D,W)
(Rumah sakit bekerja sama dengan pelayanan

radiodiagnostik, imajing dan radiologi Laporan tahunan hasil kontrol mutu pelayanan
intervensional rujukan yang sudah RIR rujukan diserahkan kepada pimpinan RS
terakreditasi. ) 4 untuk evaluasi kontrak klinis tahunan (D)
Agar Rumah Sakit menentukan isi jumlah dan

jenis asesmen awal pada disiplin medis dan
Rumah Sakit belum sesuai menentukan isi keperawatan sesuai d sampai dengan n yang di
jumlah dan jenis asesmen awal pada disiplin lakukan pelayanannya di rawat inap rawat jalan
medis dan keperawatan sesuai d sampai dan gawat darurat dan segera di tanda tangani
dengan dan baru ada 6 dari 12 jenis asesmen direktur serta laksanakan dengan konsisten dan
awal serta belum di tanda tangani oleh direktur monitor serta di evaluasi
Agar di laksanakan dan bukti kan pelaksanaan

isi jumlah dan jenis asesmen awal disiplin medis
pada pelayanan rawat inap rawat jalan gawat
Ada bukti pelaksanaan namun dari asesmen darurat terhadap semua pasien secara
awal disiplin medis 5 pasien isi jumlah dan jenis konsisten serta lakukan evaluasi dan
belum lengkap monitoringnya
Agar di laksanakan dan bukti kan pelaksanaan

isi jumlah dan jenis asesmen awal disiplin
keperawatan pada pelayanan rawat inap rawat
Ada bukti pelaksanaan namun dari asesmen jalan gawat darurat terhadap semua pasien
awal disiplin keperawatan 5 pasien isi jumlah secara konsisten serta lakukan evaluasi dan
dan jenis belum lengkap monitoringnya
Agar lakukan dan di buktikan keterlibatan

keluarga pada pelayanan di rawat inap gawat
darurat dan bila harus juga di lakukan di rawat
jalan pada semua pasien dalam melengkapi
Ada bukti keterlibatan keluarga 3 dari 5 pasien asesmen awal di monitor dan evaluasi secara
dalam melengkapi asesmen awal berkala
Agar di laksanakan dan di buktikan pelaksanaan

asesmen awal pasien rawat inap meliputi
Sudah di lakukan dan di buktikan bukti riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik
pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap pada pelayanan rawat inap rawat jalan gawat
meliputi pemeriksaan fisik pemeriksaan fisik darurat terhadap semua pasien secara
pada 5 pasien namun untuk riwayat kesehatan konsisten serta lakukan evaluasi dan
belum terbukti di lakukan monitoringnya
Sudah Ada bukti pelaksanaan asesmen awal

pasien rawat inap meliputi faktor bio psiko sosio Laksanakan sosialisasi dan buktikan
kultura spiritual terhadap 4 dari 5 di isi tidak pelaksanaan asesmen awal dalam rekam medik
lengkap saat staf di wawancara belum semua pasien rawat inap meliputi faktor bio psiko sosio
mengetahui karena ini merupakan format yang kultura spiritual terhadap semua pasien secara
baru di tambahkan dalam rekam medis lengkap dan lakukan juga monev nya
Agar di laksanakan dan di buktikan dalam rekam
Sudah Ada bukti pelaksanaan asesmen awal medis bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
pasien rawat inap yang menghasilkan diagnosis rawat inap menghasilkan diagnosis awal dan
awal dan masalah kesehatan pasienterhadap 1 masalah kesehatan pasien terhadap semua
dari 5 pasien pasien dan lakukan monev
Agar di laksanakan dan buktikan pelaksanaan

asesmen awal pasien rawat inap menghasilkan
Belum ada bukti pelaksanaan asesmen awal rencana asuhan terhadap semua pasien dan
pasien rawat inap menghasilkan rencana asuhan lakukan monev berkala
Agar Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu

penyelesaian asesmen awal pasien rawat jalan
Rumah Sakit sudah menetapkan kerangka namun dengan di lengkapi tanda tangani
waktu penyelesaian asesmen awal pasien rawat direktur dan yang selalu di patuhi pelaksanaan
jalan namun belum di tanda tangani direktur nya
Agar di laksanakan terhadap semua pasien

Sudah di laksanakan terhadap 50 persen pasien asesmen awal riwayat kesehatan dan semua
asesmen awal riwayat kesehatan dan semua pemeriksaan fisik dan terbukti dalam rekam
pemeriksaan fisik medis dan di lakukan monev
Belum ada Bukti tentang pelaksanaan asesmen

awal yang di buktikan dalam rekam medis
pasien rawat jalan meliputi faktor bio psiko sosio
kultural spiritual hasil wawancara staf bahwa Agar disiapkan Bukti tentang pelaksanaan
format nya baru akan di lengkapi dan saat ini asesmen awal pasien rawat jalan meliputi faktor
masih pakai format asesmen awal yang lama bio psiko sosio kultural spiritual dan ada
yang belum sesuai dengan isi jumlah Pencatatan dalam rekam medis dengan format
permeriksaannya yang mengakomodir
Agar di sosialisasikan dan Bukti dalam RM

Belum Ada bukti pelaksanaan pasien rawat tentang pelaksanaan pasien rawat jalan dengan
jalan dengan penyakit akut atau non kronis penyakit akut atau non kronis asesmen awal
asesmen awal diperbaharui setelah satu bulan diperbaharui setelah satu bulan dan lakukan
dan staf menjelaskan kalau belum mendapat Monitoring Evaluasi Pencatatan Re Asesmen
sosialisai sehingga tidak mengetahui serta belum Awal setelah satu bulan untuk kasus akut atau
di kerjakan non khronis
Belum Ada bukti pelaksanaan pasien rawat Agar di sosialisasikan dan Bukti dalam RM
jalan dengan penyakit kronis asesmen awal tentang pelaksanaan pasien rawat jalan dengan
diperbaharui setelah tiga bulan dan staf penyakit kronis asesmen awal diperbaharui
menjelaskan kalau belum mendapat sosialisai setelah tiga bulan dan lakukan Monitoring
sehingga tidak mengetahui serta belum di Evaluasi Pencatatan Re Asesmen Awal setelah
kerjakan satu bulan untuk kasus akut atau non khronis
Agar Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu
penyelesaian asesmen awal pasien gawat
Rumah Sakit sudah menetapkan kerangka darurat namun dengan di lengkapi tanda
waktu penyelesaian asesmen awal pasien gawat tangani direktur dan yang selalu di patuhi
darurat namun belum di tanda tangani direktur pelaksanaan nya
Agar disiapkan Bukti dalam RM tentang

Sudah Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat
pasien gawat darurat meliputi riwayat kesehatan yang mencakup riwayat kesehatan
pasien dan pemeriksaan fisik terhadap 2 dari 5 pemeriksaan fisik dan catatan dalam rekam
pasien medis
Belum Ada bukti pelaksanaan asesmen awal

pasien gawat darurat meliputi faktor bio psiko Laksanakan sosialisasi dan buktikan
sosio kultura spiritual saat staf di wawancara pelaksanaan asesmen awal dalam rekam medik
belum semua mengetahui karena ini merupakan pasien gawat darurat meliputi faktor bio psiko
format yang baru di tambahkan dalam rekam sosio kultura spiritual terhadap semua pasien
medis secara lengkap dan lakukan juga monev nya
Agar Rumah Sakit menetapkan kriteria risiko

Rumah Sakit sudah menetapkan kriteria risiko nutrisional yang dikembangkan bersama staf
nutrisional yang dikembangkan bersama staf yang kompeten dan berwenang dengan di
yang kompeten dan berwenang namun belum di lengkapi tanda tangani direktur dan yang selalu
tanda tangani direktur RS di patuhi pelaksanaan nya

belum di lakukan skrining risiko nutrisional pelaksanaan skrining risiko nutrisional buat
sebagai bagian dari asesmen awal dan jenis ini Format Asesmen Awal sosialisasikan selanjutnya
belum tercantum dalam format asesemen awal laksanakan serta catat dalam rekam medis

pelaksanaan tindak lanjut risiko nutrisional buat
belum di lakukan tindak lanjut risiko nutrisional Format Asesmen Awal sosialisasikan
sebagai bagian dari asesmen awal dan jenis ini selanjutnya laksanakan serta catat dalam rekam
belum tercantum dalam format asesemen awal medis
Agar Rumah Sakit menetapkan kriteria

kebutuhan fungsional yang dikembangkan
bersama staf yang kompeten dan berwenang
dengan di lengkapi tanda tangani direktur dan
Rumah Sakit sudah menetapkan kriteria risiko lengkapi dengan pedoman panduan SOP
nutrisional yang dikembangkan bersama staf tentang jenis asesmen khusus risiko jatuh sesuai
yang kompeten dan berwenang namun belum di kelompok anak anak geriatrik dewasa yang
tanda tangani direktur RS selalu di patuhi pelaksanaan nya
Agar disiapkan Bukti dalam RM hasil skrining
kebutuhan fungsional dan risiko jatuh
Sudah di laksankan terhadap 2 dari 5 pasien memperoleh asuhan sesuai ketentuan RS dan di
dengan kebutuhan fungsional lanjutan termasuk catat Asesmen Resiko Jatuh bagi pasien yang
risiko jatuh memperoleh asuhan yang sesuai teridentifikasi risiko jatuh oleh staf kompeten
ketentuan RS dalam format khusus sesuai kriteria
identifikasi ada rasa nyeri pada asesmen awal Lakukan identifikasi ada rasa nyeri pada
belum lakukan asesmen lebih mendalam sesuai asesmen awal lebih mendalam sesuai dengan
dengan umur pasien dan pengukuran intensitas umur pasien dan pengukuran intensitas dan
dan kualitas nyeri seperti karakter kekerapan kualitas nyeri seperti karakter kekerapan atau
atau frekuensi lokasi dan lamanya yang di nilai frekuensi lokasi dan lamanya serta lakukan
hanya secara generalis Monev dan tindak lanjut nya
Belum ada Asesmen yang catat dalam RM

sehingga bisa memfasilitasi asesmen ulangan Agar disiapkan Bukti dalam RM tentang asesmen
yang teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria ulang rasa nyeri dan tindak lanjutnya dan
yang dikembangkan oleh RS dan kebutuhan catatan dengan lengkap dan konsisten asesmen
pasien nyeri lakukan evaluasi berkala
Agar RS menetapkan regulasi tentang asesmen

tambahan untuk populasi pasien tertentu
RS belum menetapkan regulasi tentang dengan kebijakan panduan tentang asesmen
asesmen tambahan untuk populasi pasien yang memuat asesmen tambahan bagi populasi
tertentu pasioen tertentu
Agar disiapkan Bukti dalam RM tentang asesmen

Terhadap populasi pasien tsb belum tambahan untuk populasi tertentu dan di catat
dilaksanakan asesmen tambahan Asesmen bagi Populasi Khusus
Agar di buat regulasi tentang asesmen ulang

oleh DPJP perawat dan PPA lainnya utk evaluasi
Sudah Ada regulasi tentang asesmen ulang oleh respons pasien terhadap asuhan yang diberikan
DPJP perawat dan PPA lainnya utk evaluasi sebagai tindak lanjut buat kebijakan pedoman
respons pasien terhadap asuhan yang diberikan panduan tentang jenis asesmen mencakum
sebagai tindak lanjut namun belum di tanda asesmen ulang memuat tanggal waktu dan
tangani direktur terintegrasi

pelaksanaan asesmen ulang medis dilaksanakan
minimal satu kali sehari termasuk akhir minggu
Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang medis atau libur untuk pasien akut dan Pencatatan
dilaksanakan minimal satu kali sehari namun asesmen ulang oleh DPJP dalam Form CPPT baik
belum terbukti pelaksanaan termasuk akhirdan di Rajal Ranap atau IGD agar juga di Buat
minggu atau libur untuk pasien dan staf belum Monev Asesmen Ulang mencakup kepatuhan
dapat menjelaskan tentang pelaksanaan pelaksanaan sesuai regulasi untuk PPA lainnya
asesmen ulang medis pada akhir minggu atau mencatat di Form Asuhan sendiri dan jika ada
hari libur untuk pasien akut yang ingin diinfokan ke DPJP maka catat di CPPT
pelaksanaan asesmen ulang oleh perawat
minimal satu kali per shif atau sesuai dengan
perubahan kondisi pasien serta catat asesmen
Sudah di lakukan dan di buktikan pelaksanaan ulang keperawatan dalam format Asuhan
asesmen ulang oleh perawat terhadap 3 dari 5 Keperawatan Rawat inap Jika analisa asuhan
pasien minimal satu kali per shift atau sesuai ingin disampaikan atau diketahui DPJP maka
dengan perubahan kondisi pasien catat juga di Form CPPT

Sudah Ada bukti asesmen ulang oleh PPA lainnya asesmen ulang yang dilakukan oleh PPA
dilaksanakannamun belum sesuai interval lainnyadan ada Pencatatan asesmen ulang PPA
sesuai regulasi RS sesuai regulasi serta di buat monev nya
Agar RS menetapkan pengaturan urutan

RS belum menetapkan pengaturan urutan penyimpanan lembar lembar RM agar mudah
penyimpanan lembar lembar RM agar mudah dicari kembali diakses dan terstandar PPA dapat
dicari kembali diakses dan terstandar PPA dapat menemukan dan mencari kembali hasil asesmen
menemukan dan mencari kembali hasil asesmen di rekam medis dan buat peringatan di larang
di rekam medis merubah letak lembar format RM
Agar di buat regulasi lengkap dengan tanda

tangan direktur tentang PPA yang kompeten dan
berwenang melakukan asesmen awal asesmen
Sudah Ada regulasi yang menetapkan PPA yang ulang dan asesmen gawat darurat dalam bentuk
kompeten dan berwenang melakukan asesmen SPK dan RKK serta buat kebijakan dan panduan
awal asesmen ulang dan asesmen gawat tentang asesmen yang memuat kompetensi staf
darurat namun belum di tanda tangani direktur yang di beri wewenang melakukan asesmen

Sudah ada SPK dan RKK PPA yang kompeten dan asesmen dilakukan oleh PPA yang kompeten dan
berwenang melakukan asesmen untuk dokter berwenang yang mempunyai SPK dan RKK serta
namun perawat nutrisionis dan PPA lain selain catat Nama Lengkap serta Kompetensi Staf
dokter yang berwenang belum ada SPK dan RKK Medis perawat atau PPA lain yang melakukan
nya asesmen serta dibuat monev kepatuhannya
Agar disiapkan Bukti dalam RM tentang asesmen
gawat darurat dilaksanakan oleh PPA yang
kompeten dan berwenang dengan SPK dan RKK
perhatikan bukti sertifikat nya apakah masih
Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh PPA berlaku dan catat Nama Lengkap serta
yang kompeten dan berwenang ada SPK dan kompetesinya Staf Nakes atau PPA lainnya yang
RKK namun bukti BTLS dan ACLS belum dapat di melakukan asesmen lakukan monev
perlihatkan yang masih berlaku kepatuhannya
Agar disiapkan Bukti dalam RM tentang hasil

Sudah Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen awal dan asesmen ulang oleh PPA
asesmen ulang oleh masing masing PPA diintegrasikan terhadap semua pasien serta di
diintegrasikan namun 3 dari 5 pasien belum di catat di Verifikasi dan di kolaborasikan oleh
lakukan secara konsisten DPJP selakuketua tim

asesmen semua pasien dianalisis agar dapat di
susun rencana asuhanyan dan lakukan proses
verifikasi dan Kolaborasi dapat berupa rapat
Sudah Ada bukti hasil asesmen dianalisis untuk atau diskusi oleh DPJP dan catat dalam Form
membuat rencana asuhan terhadap 2 dari 5 CPPT sebelum DPJP mencatatkan Rencana
pasien namun untuk pelaksanaan rapat intern asuhan Lanjutan lengkapi dgn Nama tanda
atau pertemuan belum pernah di lakukan tangan DPJP
Agar disiapkan bukti dalam RM tentang hasil

asesmen dan rencana asuhan PPA lainnya
Sudah di lakukan berdasarkan hasil asesmen diintegrasikan oleh DPJP di catat Rencana
dan rencana asuhan PPA lainnya DPJP Asuhan Lanjutan nya oleh DPJP dalam form CPPT
mengintegrasikan rencana asuhan dan tindak setelah diverifikasi dan kolaborasi hasil asuhan
lanjutnya terhadap 2 dari 5 pasien PPA lainnya
Agar di buat Bukti pemilihan laboratorium di
luar RS untuk kerjasama dengan pihak ketiga
lihat sertifikat mutu buat Perjanjian
kerjasamanya koordinasikan dengan standar
TKRS 6 buat kesimpulan akhir pemilihan dan
penetapan Lab Rujukan lengkapi dengan
undangan rapat daftar hadir materi rapat dan
notulensinya lengkapi pasal di MOU atau PKS RS
Belum ada bukti proses pemilihan laboratorium dan laboratorium luar bahwa RS mendapat
di luar RS ataupihak ketiga untuk kerjasama akses memantau mutu Lab Rujukan dengan
berdasarkan pada sertifikat mutu dan diikuti parameter baku lengkapi dengan MOU masih
perjanjian kerjasama sesuai peraturan berlaku lengkapi dengan pasal Adendum
perundang undangan manakala diperlukan perubahan sewaktu waktu
Siapkan Bukti format rujukan melalui

laboratorium RS buat Laporan atau Rekapitulasi
Pemeriksaan Laboratorium mencakup Rencana
Sudah Ada bukti pelaksanaan rujukan Induk Kegiatan Rujukan berkala per bulan dan
laboratorium keluar RS ke pihak ketiga harus pada Panduan Pelayanan Laboratorium di
melalui laboratorium Rs namun bukti belum masukan ketentuan bila akan merujuk
terdokumentasi dan staf dapat menjelaskan pemeriksaan laboratorium harus melalui
dengan baik Instalasi Laboratorium RS
Siapkan Bukti tentang pelaksanaan penyusunan

dan evaluasi regulasi dengan proses pertemuan
atau risalah penyusunan regulasi yang berlaku
sampai diterbitkan SK Diekturr RS ttg
Pemberlakuannya lengkapi dengan monev
kepatuhan pelaksanaannya agar disiapkan
tindak lanjut pengembangannya mengikuti siklus
PDSA dan sebaiknya setiap semester atau
belum di lakukan dan belum ada bukti sekurang kurang nya setiap akhir tahun
pelaksanaan penyusunan dan evaluasi regulasi anggaran
Agar disiapkan Bukti tentang pelaksanaan

Sudah Ada pelaksanaan pelayanan laboratorium pelayanan laboratorium sesuai regulasidan buat
sesuai regulas inamun bukti pelaksanaan nya Laporan Pelaksanan Penyelenggaraan Pelayanan
belum lengkapdan belum di buat laporan Laboratorium Bulanan dan triwulan di monev
berkala dan tindak lanjuti
Agar disiapkan Bukti tentang pengawasan

pelaksanaan administrasi buat acuan di elemen
penialian 3 diatas yg memuat pengawasan
administrasi di mana semua surat
Ada bukti pengawasan pelaksanaan administrasi ditandatangani Ka Instalasi dan Ka Ruang
namun tidak terdokumentasi dengan baik membantu Ka Instalasi menyusun data laporan
Agar disiapkan bukti tentang pelaksanaan
program kendali mutu lihat dan sesuaikan
dengan standar TKRS 11 dan PMKP 6 buat
Belum Ada bukti pelaksanaan program kendali Laporan mencakup pelaksanaan subprogram
mutu pengendalian Mutu Instalasi Lab
siapkan Bukti pelaksanaan monitoring dan

evaluasi pelayanan laboratorium secara berkala
dibuat Laporan Pelaksanaan Pelayanan
Laboratorium mengikuti programkerja yang
sudah disusun lengkapi dengan hasil
monitoringnya harus dengan analisa serta tindak
lanjutnya laporkan Direktur RS bila di setujui
maka direktur tanda tangani atau bila menolak
maka minta arahan atau petunjuk TINDAK
LANJUT lainnya jangan lupa pedomani dan
Belum ada bukti pelaksanaan monitoring dan simpan Lembar Disposisi Dirrektur RS atas RTL
evaluasi semua jenis pelayanan laboratorium laporan tersebut
Siapkan Bukti kredensial dari staf medis

laboratorium yang membuat interpretasi sesuai
denganstandar KKS 1 dan ada hasil kredensial
Sudah ada SPK dan RKK dr SpPK namun belum berupa SPK dan RKK setiap dokter SpPK SpPA
ada kredential krn belum ada komite nakes dan atau SpMK Lengkapi dalam File
lainnya Kepegawaian staf medis tsb
defined as medical diagnostic testing performed
outside the clinical laboratory in close proximity
to where the patient is receiving care POCT is
typically performed by non laboratory personnel
and the results are used for clinical decision
making POCT has a range of complexity and
procedures that vary from manual
methodologies to automated analyzers POCT
devices are often hand held or may be small
portable analyzers POCT is generally more
expensive than in lab testing but is appropriate
and cost effective in some clinical settings
because testing is performed near the patient
and informs immediate decisions for clinical
management of the patient POCT tests available
at Capital Health include blood glucose urine
dipsticks blood gases chemistry hematology
coagulation cardiac markers and pregnancy
tests Point of Care Testing POCT didefinisikan
sebagai tes diagnostik medis yang dilakukan di
luar laboratorium klinis di dekat tempat pasien
menerima perawatan ruang rawat inap pasien
POCT biasanya dilakukan oleh petugas non
laboratorium dan hasilnya digunakan untuk
pengambilan keputusan klinis POCT memiliki
berbagai kompleksitas dan prosedur yang
bervariasi dari metodologi manual hingga
analisa otomatis Perangkat POCT sering
dipegang tangan atau mungkin penganalisis
portabel kecil POCT umumnya lebih mahal
daripada pengujian di laboratorium namun
sesuai dan hemat biaya di beberapa setting
klinis karena pengujian dilakukan di dekat pasien
dan menginformasikan keputusan segera untuk
penanganan klinis pasien Tes POCT tersedia di
Capital Health meliputi glukosa darah tendon
belum ada kredential krn belum ada komite urin gas darah kimiawi hematologi koagulasi
nakes lainnya spidol jantung dan tes kehamilan
Agar disiapkan Bukti supervisi pelayanan

laboratorium bukti form ceklis bukti
pelaksanaan supervisi Lihat standar AP 5 Ep1
pada pedoman pengorganisasian Instalasi
laboratorium terkait ada tidaknya staf dengan
kompetensi melaksanakan supervisi lengkapi
Belum Ada pelaksanaan dan bukti supervisi dengan catatan pelaksanannya serta monev dan
pelayanan laboratorium di RS tindak lanjutnya
Agar dibuat Program tentang manajemen risiko

di laboratoriumkoordinasi dengan satandar MFK
Ada program manajemen risiko menangani 2 MFK 4 MFK 5 dan PKPO 3buat ada Program
potensi risiko di laboratorium sesuai regulasi RS Kerja Instalasi Laboratorium tahun berjalan
namun belum di tanda tangani direktur memuat program Menejemen Resiko
Sudah Ada bukti pelaksanaan program
manajemen risiko sebagai bagian dari
manajemen risiko RS dan program pencegahan
dan pengendalian infeksinamun baru dengan Agar disiapkan Bukti pelaksanaan program
pencatatat suhu kulkas latihan pengelolaan manajemen risiko merupakan bagian dari
tumpahan darah atau duh tubuh pemakaian manajemen risiko RS dan program PPI buat
APD meskipun belum ada bukti kepatuhan Laporan pelaksanaan program Menejemen
penggunaannya pembuangan sisa spesimen Resiko Instalasi Lab ke Dir RS dengan tembusan
yang tidak di gunakan lagi ke IPRS dan Panitia PPI RS
Buat dokumen Bukti laporan pertahun atau

persemester dan laporkan segera bila ada
kejadian ke Direktur di buat Laporan
pelaksanaan lengkap program Menejemen
Belum bukti laporan kepada pimpinan RS paling Resiko dengan tembusan keTim PMKP unit
sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian IPRS dan Panitia PPI RS
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan Orientasi

Pelatihan berkelanjutan atau ongoing bagi staf
laboratoriumbuat Laporan pelaksanaan program
Orientasi Staf Lab berupa orientasi khusus ttg
Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan prosedur keselamatan dan keamanan seperti
berkelanjutan atau ongoing bagi staf kepatuhan penggunaan APD pengelolaan
laboratorium tentang prosedur keselamatan dan limbah Lab dan program diklat dengan materi
keamanan untuk mengurangi risiko serta tatakelola B3 baru lihat MSDS nya dan Jika tdk
pelatihan tentang prosedur baru yang ada pengadaan B3 baru berarti tdk ada kegiatan
menggunakan bahan berbahaya diklat
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan manajemen

risiko fasilitas sesuai dengan MFK 5 EP 3 risiko
infeksi sesuai dengan PPI 7 dan buat Laporan
Belum Ada bukti unit laboratorium pelaksanaan program Menejemen Resiko
melaksanakan manajemen risiko fasilitas dan mencakup Resiko fasilitas dan Resiko Infeksi
risiko infeksi sesuai regulasi di RS lakukan Sosialisasi program ini keseluruh staf RS
Agar disiapkan Bukti tentang pelaporan dan

penanganan staf yang terpapar di unit
dari wawancara ada insiden namun belum ada laboratorium sesuai dengan PPI 5dan buat
bukti pencatat pelaporan dan penanganan staf Laporan seperti di Ep1 diatas memuat pula
yang terpapar di unit laboratorium sesuai Kejadian paparan B3 terhadap staf Lab dan
dengan regulasi PPI RS dan peraturan perundang upaya penanggulangannya jika tdk ada dicatat
undangan NIHIL
Agar disiapkan Bukti unit laboratorium
menjalankan ketentuan sesuai dengan butir a
sampai g dalam maksud dan tujuan sesuai
dengan MFK 5 EP 3 dan buat monev beberapa
kegiatan staf laboratorium terkait menejemen
Ada bukti unit laboratorium menjalankan Resiko fasilitas dan infeksi meliputi Pegendalian
ketentuan sesuai dengan butir a sampai g paparan Aerosol Kepatuhan penggunaan APD
namun belum di lengkapi dengan point c d f dan dan prosedure dekontaminasi termasuk
g seperti maksud dan tujuan serta point a b tersedianya Eye Washer pengendalian Resiko
dan e harus juga di sempurnakan pelaksanaan penularan melalui darah tatakelola bahan MSDS
nya pengelolaan specimen dan lainnya
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan lakukan

tindakan koreksi catat dan evaluasi bukti
laporan tentang masalah dan terjadi kecelakaan
buat Laporan Pelaksanaan tahapan
Belum ada bukti dilakukan tindakan koreksi pengendalian resiko jika ada kasus mulai
dicatat dievaluasi dan dilaporkan kepada dengan pelaksanaan identifikasi evaluasi
penanggung jawab atau koordinator K3 RS jika langkah koreksi laporan ke IPRS dan jika tdk ada
muncul masalah dan terjadi kecelakaan kasus dicatat serta dilaporkan NIHIL
Agar dibuat Regulasi tentang penetapan hasil

laboratorium yang kritis termasuk pelaporan
dan tindak lanjutnya yang disusun secara
kolaboratif buat pedoman atau Panduan
Pelayanan Lab memuat ketentuan Laporan Hasil
pemeriksaan Lab di lengkapi dengan SPO
Pelaporan Rutin dan SPO Laporan Nilai Kritis
Ada regulasi yang disusun namun belum serta Buat SK Direktur terkait penetapan Daftar
lengkap secara kolaboratif tentang hasil Nilai Kritis Laboratorium Acuan referensinya dan
laboratorium yang kritis pelaporan oleh siapa Bukti dokumentasi pertemuan membahas
dan kepada siapa dan tindak lanjutnya pemilihan daftar nilai kritis laboratorium

laboratorium yang kritis buat Pencatatan Nilai
wawancara dengan 2 analis dapat menjawab Kritis Hasil Lab dalam format khusus di berkas
dan belum dapat di pastikan di tulis dalam RM atau di tandai khusus misalnya di buat
rekam medis stempel dengan warna hurup yang mencolok
Siapkan Bukti tentang penyusunan regulasi dan
tindak lanjut dari pelaporan hasil laboratorium
yang kritis secara kolaboratif buat monev
pelaksanaan Pelaporan Nilai Kritis secara berkala
termasuk Tindak Lanjut atau upaya
penyelesaiannya meliputi ketepatan waktu
belum Ada bukti tindak lanjut dari pelaporan penerima yang tepat bila di perlukan cari
hasil laboratorium yang kritis secara kolaboratif second opinion lab luar untuk klarifikasi
Siapkan Bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak

lanjut terhadap seluruh prosesbuat Laporan
Belum ada bukti pelaksanaan evaluasi dan Pelaksanaan pelayanan Lab tdk cukup hanya
tindak lanjut terhadap seluruh proses agar table data tetapi harus dilengkapi analisa sampai
memenuhi ketentuan serta dimodifikasi sesuai saran perbaikan atau Tindak lanjut atas laporan
kebutuhan dan PDSAnya
Agar dibuat Program tentang pengelolaan

peralatan laboratorium dapat di lihat MFK 8
termasuk alat yang tersedia melalui kontrak buat
Sudah Ada regulasi dan program untuk program Pembinaan Alkes Lab memuat dalam
pengelolaan peralatan laboratorium namun program instalasi uji fungsi dan uji kessesuaian
belumdi lengkap sesuai point f dan h sesuai inventarisasi pemeliharaan atau kaliberasi
dengan Maksud dan Tujuan pencelahan atau recall sampai dokumentasinya
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh

staf yang terlatih dengan bukti sertifikat
pelatihan di dalam file kepegawaian buat format
Uji Fungsi yang ditandatangani oleh Staf yg
kompeten sebagai bagian proses instalasi alkes
termasuk juga jika melibatkan pihak ke 3 dengan
Belum Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan memperlihatkan MOU atau PKS dan sertifikat
uji fungsi dan didokumentasikan kompetensi bagi staf yang melaksanakanya
Agar disiapkan Bukti inspeksi Bukti form ceklis

Bukti pelaksanaan inspeksi oleh staf yang
terlatih dengan bukti sertifikat pelatihan di
dalam file kepegawaian buat ada Form Inspeksi
Berkala atau Form cek list sebagai alat atau
parameter ukur yang ditandatangani oleh Staf
Belum ada bukti staf yang terlatih melaksanakan kompetens sebagai catat Surveilance Harian
inspeksi berkala dan didokumentasikan atau Berkala
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan pemeliharaan
Sudah ada Ada bukti staf yang terlatih berkala oleh staf yang terlatih dengan bukti
melaksanakan pemeliharaan berkala dan sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian
didokumentasikan namun tidak secara bekala buat Pencatatan Pemeliharaan Rutine termasuk
dan waktu intervalnya lebih dari 2 bulan atau Kaliberasi Harian agar digunakan check list baku
terakhir di laksanakan di bualan juni 2019 yg terstandar sebagai alat ukur
Siapkan Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala oleh

pelatihan di dalam file kepegawaian dan lihat di
Belum ada bukti staf yang terlatih melaksanakan Ep 4 diatas ada Form check list yg terstandar
kalibrasi berkala dan didokumentasikan ditandatangani staf kompeten
Siapkan Bukti pelaksanaan monitoring dan

tindakan terhadap kegagalan fungsi alat lakukan
pelaksanaan Surveilance Harian dengan form
Belum Ada bukti pelaksanaan monitoring dan cek list surveillance berfungsinya Alkes
tindakan terhadap kegagalan fungsi alat dan termasuk langkah trouble shooting sesuai
didokumentasikan Manual Alat
Sudah Ada bukti dokumentasi pelaksanaan

tindak lanjut recall namun belum ada bukti Agar disiapkan Bukti pelaksanaan bila terjadi
dokumen lengkap dengan proses penarikan proses penarikan kembali atau recall dapat lihat
atau recall dan staf dapat menjelaskan dan di Ep6 diatas lengkapi dengan daftar Alkes yang
masih ada alat yang tidak berfungsi diinstalasi tdk berfungsi dan di recall hindari alkes berada
laboratorium di Instalasi Lab
Terhadap kegiatan a sampai g sudah di lakukan

point e dan g sesuai Maksud dan tujuan namun siapkan Bukti dilakukan evaluasi berkala dan
belum di lakukan dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut lengkap serat monevnya terhadap
tindak lanjut kegiatan asampai g dalam Maksud dan Tujuan
Siapkan Bukti pelaksanaan semua reagensia

esensial disimpan dan diberi label Bukti
pelaksanaan distribusi sesuai pedoman dari
Sudah ada Ada bukti pelaksanaan semua pembuatnya atau instruksi pada
reagensia esensial disimpan dan 30 persen kemasannyabuat Daftar BHP Reagen yang
diberi label serta didistribusi sesuai pedoman dilabelisasi termasuk golongan MSDS Siapkan
dari pembuatnya atau instruksi pada tempat penyimpanan reagensia hrs sesuai
kemasannya standar
Siapkan Bukti pelaksanaan evaluasi atau audit
semua reagen Bukti form ceklis Bukti
Sudah ada bukti pelaksanaan evaluasi atau audit pelaksanaan auditdan buat monev stock
semua reagen namun baru di buktikan pada opname sebagai langkah audit reagens
bulan agustus 2019 termasuk pencatatan reagen yg kadaluwarsa
Sudah ada regulasi tentang pengambilan Siapkan regulasi tentang pengambilan

pengumpulan identifikasi pengerjaan pengumpulan identifikasi pengerjaan
pengiriman pembuangan spesimen namun pengiriman pembuangan spesimendan di
belum di lengkapi dengan pengeloaan spesimen lengkapi dengan pengeloaan spesimen jaringan
jaringan atau cairan tubuh seperti liquor pus atau cairan tubuh seperti liquor pus biopsi
biopsi aspirasi punksi pleura pada pemeriksaan aspirasi punksi pleura pada pemeriksaan
patologi dan sitologi patologi dan sitologi
Siapkan Bukti pelaksanaan pengiriman

pembuangan penyimpanan pengawetan
Sudah Ada bukti pelaksanaan pengiriman spesimen lakukan pelaksanan dan Laporan
pengawetan spesimen sesuai dengan regulasi kegiatan pengiriman pembuangan
namun untuk pembuangan penyimpanan penyimpanan dan preparasiatau pengawetan
belum sesuai dengan regulasi specimen
Belum ada bukti pelaksanaan penerimaan Siapkan Bukti pelaksanaan penerimaan

penyimpanan telusur spesimen atau tracking penyimpanan telusur spesimen atau tracking
sesuai dengan regulasi dan staf belum bisa buat pencatatan penerimaan dan tracking
menjelaskan specimen
Agar disiapkan Bukti pengelolaan

pemeriksaanjaringan atau cairan buat Laporan
Belum ada bukti pengelolaan pemeriksaan atau monev pemeriksaan jaringan atau cairan
jaringan atau cairan dan belum ada dalam tubuh seperti liquor pus biopsi aspirasi punksi
regulasi pleura pada pemeriksaan patologi dan sitologi
Siapkan Bukti pelaksanaan rujukan yang

tercantum dalam Panduan Rujukan termasuk
Rujukan Specimen lengkapi dengan SPO
Pengiriman Specimen dokumentasi Laporan
belum ada bukti penetapan atau prosedur bila Pemeriksaan Lab termasuk pemeriksaan
menggunakan laboratorium rujukan Rujukan
Agar dilakukan Pemeriksaan laboratorium

Sudah di lakukan Pemeriksaan laboratorium terhadap setiap pasien dilengkapi dengan
terhadap 3 dari 5 pasien yang dilengkapi permintaan pemeriksaan tertulis disertai dengan
dengan permintaan pemeriksaan tertulis disertai ringkasan klinis koordinasikan dengan PPA
dengan ringkasan klinis terkait
Siapkan Bukti pelaksanaan validasi metoda tes

buat Rekapitulasi Monev Mutu mencakup
Belum Ada bukti pelaksanaan validasi metoda Validasi Test lengkapi dengan Form monevnya
tes serta di tindak lanjuti
Siapkan Bukti pelaksanaan surveilans harian dan
pencatatan hasil pemeriksaan buat Rekap Ep 2
Belum Ada bukti pelaksanaan surveilans harian diatas mencakup Surveilance Harian sertakan
dan pencatatan hasil pemeriksaan Form monevnya dan tindak lanjuti
Siapkan Bukti pelaksanaan tes reagens buat

Sudah ada pelaksanaan tes reagen namun Rekap Ep 2 diatas mencakup Test Reagensia
dokumen tasi nya belum dapat di perlihatkan sertakan Form monevnya dan di tindaklanjuti
Belum Ada bukti pelaksanaan tindakan koreksi

cepat dan dokumentasinya terhadap masalah Agar disiapkan Bukti pelaksanaan tindakan
yang timbul staf menjelaskan bahwa memang koreksi cepat buat Rekap Ep 2 diatas mencakup
belum pernah di lakukan namun belum bisa koreksi cepat sertakan Form monevnya dan di
menjelaskan pelaksanaan nya menurut regulasi tindak lanjuti
siapkan Bukti tindak lanjut dari hasil PME buat

Belum Ada bukti tindak lanjut dari hasil PME Laporan berkala Instalasi Lab memuat hasil PME
karena belum ada hasil dan ada bukti dan saran tindak Lanjut dan disposisi Direktur RS
pengiriman permintaan PME dari RS untuk pelaksanaan tindak lanjutnya
Agar dibuat Regulasi tentang penyediaan dan
pelayanan darah termasuk bank darah RS lihat
di AP 5 EP 1 tentang Pedoman Pelayanan Lab
lengkapi dengan Panduan pelayanan Darah dan
lengkapi dengan struktur Organissasi dengan
membentuk Subinstalasi pelayanan Darah
Sudah Ada regulasi tentang penyediaan dan lengkapi dengan Uraian Tugasnya Fungsi
pelayanan darah meliputi a sampai d pada pelayanan darah mulai dari Permintaan
maksud dan tujuan namun belum sesuai Penyimpanan Test Kecocokan dan Distribusinya
dengan peraturan perundang undangan dan Panduan pelayanan darah juga memuat
belum di tanda tangani direktur ketentuan kerjasama atau kordinasi dengan PMI
Agar di lakukan Pemberian darah dengan

persetujuan dari pasien atau keluarga yang
Sudah di lakukan Pemberian darah dengan sebelumnya telah mendapatkan penjelasan
mendapatkan persetujuan dari pasien atau secara lengkap tentang risiko dan komplikasi
keluarga yang sebelumnya telah mendapatkan pemberian transfusi darah dan produk darah
penjelasan namun belum lengkap tentang sediakan format nya dan pastikan pasien atau
risiko dan komplikasi pemberian transfusi darah keluara nya benar benar memahami kemudian
dan produk darah harus di tanda tangani oleh keduanya
Sudah ada bukti dilaksanakannya monitoring

dan evaluasi pemberian transfusi darah dan Agar di laksanakan dan buat bukti dokumen
produk darah terhadap 1 dari 2 pasien yang di pelaksanaan monitoring dan evaluasi pemberian
transfusi dan belum ada laporan bila terjadi transfusi darah dan produk darah terhadap
reaksi transfusi staf dapat menjelaskan namun semua pasien yang di transfusi dan segera
belum terintegrasi sebagai laporan insiden yang laporkan bila terjadi reaksi transfusi serta
segera harus di laporkan dan di tindaklanjuti pelaporan ini di tegrasikan dengan PMKP RS
Siapkan Bukti supervisi Bukti form check list

Bukti pelaksanaan supervisi buat pencatatan
pelayanan darah mengikuti fungsinya mulai
Belum Ada bukti pelaksanaan supervisi yang Permintaan sampai pendokumetasiannya
meliputi a sampai d sesuai di maksud dan sertakan regulasi Supervisi termasuk oleh
tujuan petugas PMI
Agar di buat program mutu dan di laksanakan

belum ada program mutu dan pelaksanaan kendali mutu unit pelayanan darah serta buat
kendali mutu unit pelayanan darah laporan secara berkala
Agar dibuat Regulasi tentang penetapan seorang
tenaga profesional yang kompeten dan
berwenang untuk memimpin pelayanan RIR
disertai uraian tugas tanggung jawab dan
wewenang ada SK Direktur RS ttg
Pengangkatan Radiolog sebagai Ka Instalasi RIR
lengkapi dengan SPK RKK KSM radiologis lainnya
lengkapi dengan Uraian Tugasnya dan tanggung
Rumah sakit sudah menetapkan seorang jawab dan kualfiikasi jabatan di susun dan
tenaga profesional untuk memimpin pelayanan evalusi Regulasi Pelayanan RIR pelaksanaan
RIR terintegrasi disertai uraian tugas tanggung pelayanan RIR Pengawasan administrasi
jawab dan wewenang sesuai butir a sampai pelaksanaanprogram pengendalian Mutu RIR
dengan e dalam maksud dan tujuan namun dan monev pelaksanaan pelayanan RITR serta
belum di tanda tangani direktur tindak lanjut nya
Siapkan Bukti tentang pelaksanaan penyusunan

dan evaluasi regulasi buat proses kesimpulan
dari pertemuan atau rapat di lengkapi dengan
UMAN yg membahas penyusunan Regulasi
Pelayanan RIR yang tersedia sampai terbit SK
direktur ttg Pemberlakuannya buat monev
pelaksanaan regulasi misalnya dengan
kepatuhan sesuai standar dan siapkan langkah
tindak lanjutnya mengikuti siklus PDSA
Belum Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan sebaiknya setiap semester atau sekurangnya
evaluasi regulasi setiap akhir tahun anggaran
Siapkan Bukti tentang pengawasan pelaksanaan

administrasibuat proses Adminstrasi Pelayanan
mulai Pendaftaran membuat jadwal
pemeriksaan dengan persiapan Pembuatan
Ekspertise dan distribusinya sertakan pula
Sudah Ada bukti pengawasan pelaksanaan pengunaan laporan logistik BHP atau bahan
administrasi namun belum secara lengkap habis pakai nya
Siapkan Bukti tentang pelaksanaan program
kendali mutu sesuai dengan TKRS 11 dan PMKP
6 buat Laporan berkala mencakup Pelaksanaan
program kendali mutu RIR lampirkan Sasaran
Mutu Instalasi dan sasaran mutu RS sebagai
bagian IAK ada Profil Indikatornya dan
Sudah ada Ada bukti pelaksanaan program Analisanya ada Laporan yg dikriim ditujukan ke
kendali mutu dengan di lakukan kaliberasi lebih direkturndan tim PMKP ke Subkomite Mutu
kurang 40 persen dari alat yang ada Komite medik

evaluasi pelayanan RIR buat Laporan berkala
mencakup Pelaksanaanprogram Pelayanan RIR
terkait Jenis Pelayanana RIR lampirkan Rekap
pelayanan Konvensional CT Scan bila ada
Ultasonografi lainnya sesuai Jenis pelayanan
yang tersedia Analisa mencakup pencapaian
Belum Ada bukti pelaksanaan monitoring dan target kwalitas Imajing Kelengkapan Ekspertise
evaluasi semua jenis pelayanan RIR Penundaan Pelayanan dan pelayanan rujukan
Siapkan Bukti kredensial dari staf pelaksanaan

tes termasuk staf klinis untuk melakukan Point
of Care Testing buat Daftar Karyawan Instalasi
RIR terkait kompetensinya lengkap dengan SPK
RKK lampiirkan Proses kredensial dan
Staf RIR dan staf lain yang melaksanakan tes Rekredensial Sebaiknya Format Rekap ini
termasuk yang mengerjakan pelayanan pasien di dikordinasikan denganbagian SDM RS agar
tempat tidur atau point of care test pasien seragam seluruh RS shg memudahkan saat
belum di kredensial kompilasi data
Agar disiapkan Bukti supervisi pelayanan RIR 1

bukti form ceklis 2 bukti pelaksanaan supervis
buat pelaksanaan Supervisi Pelayanan oleh staf
kompetens on duty sesuai jadwal penugasan
Sertakan Panduan pelayanan RIR terkait
Supervisi Pelayanan misal Posisi Foto yang
Belum Ada pelaksanaan dan bukti pelaksanaan diinginkan dan supervisi waktu pelayanan yang
supervisi pelayanan RIR di RS di butuhkan
Agar dibuat Program tentang manajemen risiko
di RIR di tanda tangani direktur dan sesuai
dengan MFK 2 MFK 4 MFK 5 dan PKPO 3 EP 1
buat program Menejemen Resiko pelayanan RIR
RS sudah menetapkan program manajemen mencakup proteksi radiasi pemeriksaan sesuai
risiko menangani potensi risiko keamanan standar tersedia dan kepatuhan penggunaan
radiasi di pelayanan RIR sesuai butir a sampai e APD orientasi dan diklat pemeriksaan baru
sesuai Maksud dan Tujuan namun belum di Subprogram ini juga sebagai program Mnajamen
tanda tangani direktur Resiko CR Processor
Sudah ada di laksanakan namun dokumentasi

belum di buktikan terhadap program
manajemen risiko yang merupakan bagian dari Siapkan Bukti pelaksanaan program manajemen
manajemen risiko RS terhadap radiasi dan risiko merupakan bagian dari manajemen risiko
program pencegahan dan pengendalian infeksi RS dan program PPI buat Laporan pelaksanaan
namun belum lengkap dengan staf belum program Menejemen Resiko lengkap dengan
semua penggunakan TLD penyimpanan apron Daftar Rekapitulasinya dan tunjukkan distribusi
masih di gantung Laporan ke IPRS selain ke Direktur
Siapkan Bukti laporan dan bila ada kejadian

lihat di Ep2 diatas ada Laporan berkala ke
Direktur sekurangnya akhir tahun anggaran
Belum Ada bukti laporan kepada pimpinan RS Laporan Insidentil jka ada kasus misal kebocoran
paling sedikit satu tahun sekali dan bila ada paparan radiasi ditandai rekam TLD lebih dari
kejadian Ambang batas
belum Diadakan orientasi dan pelatihan Siapkan Bukti pelaksanaan Orientasi Pelatihan
berkelanjutan atau ongoing bagi staf RIR berkelanjutan atau ongoing bagi staf RIR sesuai
tentang prosedur keselamatan dan keamanan dengan KKS 7 dan KKS 8 buat program diklat
untuk mengurangi risiko serta pelatihan tentang orientasi Instalasi RIR dengan Materi Proteksi
prosedur baru yang menggunakan bahan Radiasi dan Pemanfaatn B3 baru koordinasikan
berbahaya baru ada perencanaan nya dan sudah dengan Subbag Diklat RS Jika tdk ada pengadaan
ada TOR dan materi nya B3 baru dicatat Nihil sehingga Elemen ini TDD
RS sudah mempunyai identifikasi dosis

maksimun radiasi untuk setiap pemeriksaan RIR siapkan Bukti identifikasi dosis maksimun radiasi
namun belum di laksanakan setiap kali untuk setiap pemeriksaan RIR buat Tabel
pelayanan pasien dan belum di dokumentasikan ekspose disetiap Alat X Ray dan lengkapi
dalam RM jumlah dosis yang di terima oleh dengan pengunaannya disetiap pemeriksaan
pasien dengan alat tertentu dan Pencatatan lengkap
Siapkan Bukti pelaksanaan edukasi tentang dosis

untuk pemeriksaan imaging buat Pencatatan
Belum Ada pelaksanaan edukasi tentang dosis Edukasi ttg Dosis Radiasi dalam Form
untuk pemeriksaan imaging terhadap pasien Komunikasi dan Edukasi Harian saat Asesmen
dan belum dicatat dalam RM jumlah dosis yang Lengkapi dengan Table Maksimum total dosis
di terima pasien absorbsi mingguan bulanan
Siapkan Bukti identifikasi risiko radiasi ada
Daftar APD yang tersedia Pemakaian TLD oleh
seluruh Staf Radiografer ada Rekapitulasi Dosis
Paparan setiap Petugas ada Tanda Warning
Sudah Ada bukti risiko radiasi diidentifikasi Bahaya Radiasi di Instalasi RIR dan Tabel Faktor
melalui proses yang spesifik atau alat yang Ekspose lakukan monitoring kepatuhan
spesifik untuk staf dan pasien yang mengurangi penggunaan alat tersebut di atas Agar
risiko berupa apron TLD namun untuk TLD di diperhatikan tata cara menggunakan alat oleh
berikan pada 7 dari 14 staf yang bertugas di unit staf radiografer untuk mengurangi risiko radiasi
RIR misalnya APD
Siapkan Bukti pencatatan dan evaluasi waktu

penyelesaian pemeriksaan RIR sesuai dengan
TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 buat Pencatatan
Waktu penyelesaian pemeriksaan mulai masuk
Ruang periksa sampai diterbitkannya ekspertise
Radiolog bila ada RIR rujukan maka lengkapi
dengan Tabel nya lakukan pencatatan waktu
Belum Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu mencakup pemeriksaan RIR Rujukan sesuai
penyelesaian pemeriksaan RIR MOU
Agar Siapkan Bukti pencatatan dan evaluasi

waktu penyelesaian pemeriksaan cito sesuai
dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 buat ada
Pencatatan Waktu untuk pemeriksaan CITO
Dgn digunakannya CR maka Foto bisa dibaca
oleh Radiolog segera via internet Teleradiologi
Belum Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu ditambahkan dalam Panduan Pelayanan terkait
penyelesaian pemeriksaan cito Ekspertise oleh Radiolog
Siapkan Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh staf

yang terlatih dengan bukti sertifikat pelatihan di
Sudah Ada staf yang melaksanakan uji fungsi dalam file kepegawaian buat ada Hasil Uji
dan didokumentasikan namun belum ada Fungsi dan Kesesuain saat pertama kali di instal
sertifikat diklat dan pada Uji berkala sesua ketentuan
Siapkan Bukti inspeks Bukti form ceklis Bukti

pelaksanaan inspeksi oleh staf yang terlatih
dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam file
kepegawaian dan untuk RS Type C hanya ada
Sudah Ada staf yang melaksanakan uji fungsi PPR lengakpi dengan pencatatan Inpeksi berkala
dan didokumentasikan namun belum ada dalam Check List Baku oleh PPR cantumkan
sertifikat diklat Nama dan Kompetensinya
Siapkan Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala
oleh staf yang terlatih dengan bukti sertifikat
pelatihan di dalam file kepegawaian buat
Sudah Ada staf yang melaksanakan uji fungsi Laporan Pemeliharaan Berkala oleh Staf
dan didokumentasikan namun belum ada Terlatih lengkap dengan Sertifikat
sertifikat diklat Kepelatihannya dan Checklist monitoringnya
Siapkan Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala oleh

Sudah Ada staf yang melaksanakan uji fungsi pelatihan di dalam file kepegawaian buat
dan didokumentasikan namun belum ada Laporan hasil Kaliberasi berkala atau Harian
sertifikat diklat setiap Alkes RIR sesuai Regulasinya
Siapkan Bukti daftar inventaris peralatan

Radiodiagnostik Imajing Dan Radiologi
Intervensional buat juga Daftar Rekapitulasi
Sudah Ada daftar inventaris peralatan pelayanan Alkes RIR koordinasikan dengan IPRS untuk
Radiodiagnostik Imajing Dan Radiologi Format yang seragam mulai Jenis Merk Tahun
Intervensional RIR namun belum di lengkapi Produksi Tahun di instal Kondisi seperti Baik
dengan kondisi dan informasi kaliberasi uji Rusak Ringan sedang berat Uji Fungsi Uji
fungsi dll dan belum di tanda tangani Kesesuaian Kaliberasi

tindakan terhadap kegagalan fungsi alat buat
Belum Ada bukti pelaksanaan monitoring dan ada monev Utilisasi Alkes RIR dan kejadian
tindakan terhadap kegagalan fungsi alat dan gangguan alkes sertakan langkah perbaikan
dokumentasinya segera dan Laporan ke Ahlinya
Siapkan Bukti pelaksanaan bila terjadi proses

penarikan kembali atau recall dan buat
Pencatatan Alkes RIR yang di recall upayakan
Belum Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses semua alkes yang di recall tdk berada di Instalasi
penarikan atau recall dan dokumentasinya RIR
Siapkan Bukti dilakukannya evaluasi berkala dan
tindak lanjut terhadap kegiatan a sampai h
Terhadap kegiatan a sampai dengan h dalam sesuai dalam Maksud dan Tujuan buat laporan
Maksud dan tujuan belum dilakukan evaluasi berkala program kerja memuat evaluasi saran
berkala dan tindak lanjut serta tindak lanjut
Semua film x ray belum disimpan di tempat

khusus masih di letakan di meja dan belum Siapkan Bukti pelaksanaan semua film x ray
diberi label namun didistribusi belum disimpan dan diberi label Bukti pelaksanaan
pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada distribusi sesuai pedoman dari pembuatnya
kemasannya atau instruksi pada kemasannya
Siapkan Bukti pelaksanaan evaluas atau audit

semua perbekalan terkait pemeriksaan Bukti
form ceklis Bukti pelaksanaan audit buat Daftar
Belum di lakukan pelaksanaan dan belum ada Rekap BHP termasuk kontras media dan obat
bukti evaluasi atau audit semua perbekalan processing film RS menggunakan CR lakukan
terkait pemeriksaan monev dan tindak lanjut nya monevnya
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan validasi

metoda tesbuat chesk List Validasi metode Test
Belum Ada bukti pelaksanaan validasi tes serta daftar Faktor Ekspos standar posisi
metoda pemeriksaan sertakan monev berkalanya
Siapkan Bukti pengawasan harian hasil

Belum Ada bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing buat Rekapitulasi Monev
pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kwalitas Imejing meliputi Densita Superposisi
kompeten dan berwenang artefak posisi atau sequence kelayakan di baca
Siapkan Bukti pelaksanaan tindakan koreksi

cepat buat catatan Koreksi Cepat tanpa
Belum Ada bukti pelaksanaan koreksi cepat jika mengabaikan faktor paparan radiasi misal
diketemukan masalah gangguan kolimator
Belum Ada bukti di lakukan audit terhadap Siapkan Bukti pelaksanaan audit buat Daftar
antara lain film kontras kertas USG BHP Harian dan stock Opname Berkala
Siapkan Bukti dokumentasi hasil dan tindakan

Belum Ada dokumentasi hasil dan tindakan koreksi lakukan dengan chesk List Pencatatan
koreksi Koreksi Cepat
Capaian AP
0.00%
PAP.2(Ditetapkan proses untuk melakukan Rencana asuhan diintegrasikan dan

integrasi serta koordinasi pelayanan dan asuhan dikoordinasikan di dan antar berbagai unit
kepada setiap pasien.) 2 pelayanan. (lihat juga ARK 2, EP 3). (D,O,W)
(Ditetapkan proses untuk melakukan integrasi Pemberian asuhan diintegrasikan dan

serta koordinasi pelayanan dan asuhan kepada dikoordinasikan di dan antar berbagai unit
setiap pasien.) 3 pelayanan. (D,O,W)
(Ditetapkan proses untuk melakukan integrasi Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA atau
serta koordinasi pelayanan dan asuhan kepada diskusi lain tentang kerjasama
setiap pasien.) 4 didokumentasikan dalam CPPT. (D,W)
Rencana asuhan dibuat untuk setiap pasien dan

PAP.2.1(Rencana asuhan individual setiap pasien dicatat oleh PPA yang memberikan asuhan di
dibuat dan didokumentasikan.) 2 rekam medis pasien. (D,W)
Rencana asuhan pasien terintegrasi dibuat

(Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat dengan sasaran berdasar atas data asesmen
dan didokumentasikan.) 3 awal dan kebutuhan pasien. (D,W)
Rencana asuhan dievaluasi secara berkala

sesuai dengan kondisi pasien, dimutakhirkan,
(Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat atau direvisi oleh tim PPA berdasar atas asesmen
dan didokumentasikan.) 4 ulang. (D,W)
Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala
dan dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai
(Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh
dan didokumentasikan.) 5 DPJP. (D,W)
Permintaan untuk pemeriksaan laboratorium

dan diagnostik imajing harus disertai indikasi
PAP.2.2(Rumah sakit menetapkan regulasi yang klinis apabila meminta hasilnya berupa
mengatur metode memberi instruksi. ) 3 interpretasi. (D,W)
PAP.2.3(Rumah sakit menetapkan regulasi Pada pasien rawat jalan bila dilakukan tindakan
tindakan klinis dan diagnostik yang diminta, diagnostik invasif/berisiko harus dilakukan
dilaksanakan dan diterima hasilnya, serta asesmen serta pencatatannya dalam rekam
disimpan di berkas rekam medis pasien.) 4 medis. (D,W)
PAP.2.4(Pasien dan keluarga diberi tahu tentang Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang
hasil asuhan dan pengobatan termasuk hasil hasil asuhan dan pengobatan (lihat juga HPK
asuhan yg tidak diharapkan.) 1 2.1.1, EP 1). (D,W)
(Pasien dan keluarga diberi tahu tentang hasil Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang
asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan hasil asuhan dan pengobatan yang tidak
yg tidak diharapkan.) 2 diharapkan (lihat juga HPK 2.1.1, P 2). (D,W)
PAP.3(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa

asuhan pasien risiko tinggi dan pemberian
pelayanan risiko tinggi diberikan berdasar atas Staf dilatih untuk pemberian pelayanan pada
panduan praktik klinis dan peraturan pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi.
perundangan.) 2 (D,O,W)

pelayanan risiko tinggi diberikan berdasar atas Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan
panduan praktik klinis dan peraturan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
perundangan.) 3 tinggi. (D,O,W)

pelayanan risiko tinggi diberikan berdasar atas Ada bukti pengembangan pelayanan risiko tinggi
panduan praktik klinis dan peraturan dimasukkan ke dalam program peningkatan
perundangan.) 4 mutu rumah sakit. (D,W)
PAP.3.1(Staf klinis dilatih untuk mendeteksi
(mengenali) perubahan kondisi pasien Ada bukti staf klinis dilatih menggunakan EWS.
memburuk dan mampu melakukan tindakan.) 2 (D,W)
(Staf klinis dilatih untuk mendeteksi (mengenali)

perubahan kondisi pasien memburuk dan Ada bukti staf klinis mampu melaksanakan EWS.
mampu melakukan tindakan.) 3 (D,W,S)
(Staf klinis dilatih untuk mendeteksi (mengenali)

perubahan kondisi pasien memburuk dan
mampu melakukan tindakan.) 4 Tersedia pencatatan hasil EWS. (D,W)
Di seluruh area rumah sakit bantuan hidup

dasar diberikan segera saat dikenali henti
PAP.3.2(Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh jantung-paru dan tindak lanjut diberikan kurang
area rumah sakit.) 2 dari 5 menit. (W,S)
(Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh area

rumah sakit.) 3 Staf diberi pelatihan pelayanan resusitasi. (D,W)
PAP.3.3(Pelayanan darah dan produk darah

dilaksanakan sesuai dengan peraturan Ada bukti pelaksanaan proses meliputi a) sampai
perundang-undangan.) 2 dengan f) pada maksud dan tujuan. (D,W)
Ada bukti staf yang kompeten dan berwenang

(Pelayanan darah dan produk darah melaksanakan pelayanan darah dan produk
dilaksanakan sesuai dengan peraturan darah serta melakukan monitoring dan evaluasi
perundang-undangan.) 3 (lihat AP 5.11, EP 1). (D,W)
PAP.3.4(Rumah sakit menetapkan regulasi
asuhan pasien yang menggunakan alat bantu Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dengan
hidup dasar atau pasien koma.) 2 alat bantu hidup sesuai dengan regulasi. (D,W).
(Rumah sakit menetapkan regulasi asuhan

pasien yang menggunakan alat bantu hidup Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien koma
dasar atau pasien koma.) 3 sesuai dengan regulasi. (D,W).
PAP.3.5(Regulasi mengarahkan asuhan pasien Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien penyakit
penyakit menular dan immuno-suppressed.) 2 menular sesuai dengan regulasi. (D,W).
(Regulasi mengarahkan asuhan pasien penyakit Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien immuno-
menular dan immuno-suppressed.) 3 suppressed sesuai dengan regulasi. (D,W).
PAP.3.6(Regulasi mengarahkan asuhan pasien Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dialisis
dialisis (cuci darah).) 2 sesuai dengan regulasi. (D,W)
(Regulasi mengarahkan asuhan pasien dialisis Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi pasien
(cuci darah).) 3 secara berkala. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan penggunaan

PAP.3.7(Rumah sakit menetapkan pelayanan alat penghalang (restraint) sesuai dengan
penggunaan alat penghalang (restraint).) 2 regulasi. (D,W)
(Rumah sakit menetapkan pelayanan Ada bukti dilakukan evaluasi pasien secara
penggunaan alat penghalang (restraint).) 3 berkala. (D,W)
PAP.3.8(Rumah sakit memberikan pelayanan

khusus terhadap pasien usia lanjut, mereka yang
cacat, anak, serta populasi yang berisiko disiksa Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien yang
dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan lemah dan lanjut usia yang tidak mandiri
risiko bunuh diri.) 2 menerima asuhan sesuai dengan regulasi. (D,W)
(Rumah sakit memberikan pelayanan khusus
terhadap pasien usia lanjut, mereka yang cacat,
anak, serta populasi yang berisiko disiksa dan Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien anak dan
risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan anak dengan ketergantungan sesuai dengan
risiko bunuh diri.) 3 regulasi. (D,W)

terhadap pasien usia lanjut, mereka yang cacat, Ada bukti pelaksanaan asuhan terhadap
anak, serta populasi yang berisiko disiksa dan populasi pasien dengan risiko kekerasan dan
risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan
risiko bunuh diri.) 4 risiko bunuh diri sesuai dengan regulasi. (D,W)

khusus terhadap pasien yang mendapat
kemoterapi atau pelayanan lain yang berisiko Ada bukti pelaksanaan pelayanan pasien yang
tinggi (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan mendapat kemoterapi sesuai dengan regulasi.
radiologi intervensi).) 2 (D,W)

terhadap pasien yang mendapat kemoterapi Ada bukti pelaksanaan pelayanan risiko tinggi
atau pelayanan lain yang berisiko tinggi lain (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan
(misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi) sesuai dengan regulasi.
radiologi intervensi).) 3 (D,W)
PAP.4(Tersedia berbagai pilihan makanan sesuai Ada bukti proses pemesanan makanan pasien
dengan status gizi pasien dan konsisten dengan sesuai dengan status gizi dan kebutuhan
asuhan klinisnya.) 3 pasien serta dicatat di rekam medis. (D,O,W)
(Tersedia berbagai pilihan makanan sesuai Makanan disiapkan dan disimpan dengan
dengan status gizi pasien dan konsisten dengan mengurangi risiko kontaminasi dan
asuhan klinisnya.) 4 pembusukan. (O,W)
Jika keluarga membawa makanan bagi pasien,

(Tersedia berbagai pilihan makanan sesuai mereka diberi edukasi tentang pembatasan diet
dengan status gizi pasien dan konsisten dengan pasien dan risiko kontaminasi serta pembusukan
asuhan klinisnya.) 6 sesuai dengan regulasi. (D,O,W,S)
(Tersedia berbagai pilihan makanan sesuai Makanan yang dibawa keluarga atau orang lain
dengan status gizi pasien dan konsisten dengan disimpan secara benar untuk mencegah
asuhan klinisnya.) 7 kontaminasi. (D,O,W)
PAP.5(Pasien dengan risiko nutrisi menerima Ada bukti pemberian terapi gizi terintegrasi pada
terapi gizi terintegrasi.) 2 pasien risiko nutrisi. (D,W)
(Pasien dengan risiko nutrisi menerima terapi Asuhan gizi terintegrasi mencakup rencana,
gizi terintegrasi.) 3 pemberian, dan monitor terapi gizi. (D,W)
(Pasien dengan risiko nutrisi menerima terapi Evaluasi dan monitoring terapi gizi dicatat di
gizi terintegrasi.) 4 rekam medis pasien. (lihat AP 2 EP 1). (D)(W)
PAP 6(Rumah sakit menetapkan pelayanan Pasien nyeri menerima pelayanan untuk
pasien untuk mengatasi nyeri.) 2 mengatasi nyeri sesuai dengan kebutuhan. (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang

pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan
(Rumah sakit menetapkan pelayanan pasien latar belakang agama, budaya, nilai-nilai pasien,
untuk mengatasi nyeri.) 3 dan keluarga. (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang
kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan
yang terencana, prosedur pemeriksaan, dan
(Rumah sakit menetapkan pelayanan pasien pilihan yang tersedia untuk mengatasi nyeri.
untuk mengatasi nyeri.) 4 (D,W,S)
(Rumah sakit menetapkan pelayanan pasien Rumah sakit melaksanakan pelatihan pelayanan
untuk mengatasi nyeri.) 5 mengatasi nyeri untuk staf. (D,W)
PAP.7(Dilakukan asesmen dan asesmen ulang Ada bukti skrining dilakukan pada pasien yang
terhadap pasien dalam tahap terminal dan diputuskan dengan kondisi harapan hidup yang
keluarganya sesuai dengan kebutuhan mereka.) 2 kecil sesuai dengan regulasi. (D,W)
(Dilakukan asesmen dan asesmen ulang

terhadap pasien dalam tahap terminal dan Pasien dalam tahap terminal dilakukan asesmen
keluarganya sesuai dengan kebutuhan mereka.) 3 awal dan asesmen ulang. (D,W)

terhadap pasien dalam tahap terminal dan Hasil asesmen menentukan asuhan dan layanan
keluarganya sesuai dengan kebutuhan mereka.) 4 yang diberikan. (D,W)

terhadap pasien dalam tahap terminal dan Asuhan dalam tahap terminal memperhatikan
keluarganya sesuai dengan kebutuhan mereka.) 5 rasa nyeri pasien. (lihat juga HPK 2.2). (D,W)

pasien dalam tahap terminal dengan
memperhatikan kebutuhan pasien dan keluarga
serta mengoptimalkan kenyamanan dan
martabat pasien yang didokumentasikan dalam Staf diedukasi tentang kebutuhan unik pasien
rekam medis.) 2 dalam tahap terminal. (D,W)
(Rumah sakit memberikan pelayanan pasien
dalam tahap terminal dengan memperhatikan
kebutuhan pasien dan keluarga serta Pelayanan pasien dalam tahap terminal
mengoptimalkan kenyamanan dan martabat memperhatikan gejala, kondisi, dan kebutuhan
pasien yang didokumentasikan dalam rekam kesehatan atas hasil asesmen. (lihat PAP 1.7 EP
medis.) 3 1). (D, W)

kebutuhan pasien dan keluarga serta
mengoptimalkan kenyamanan dan martabat Pelayanan pasien dalam tahap terminal
pasien yang didokumentasikan dalam rekam memperhatikan upaya mengatasi rasa nyeri
medis.) 4 pasien (lihat juga HPK 2.2). (D,W)

mengoptimalkan kenyamanan dan martabat Pelayanan pasien dalam tahap terminal
pasien yang didokumentasikan dalam rekam memperhatikan kebutuhan biopsiko- sosial,
medis.) 5 emosional, budaya, dan spiritual. (D,W)

mengoptimalkan kenyamanan dan martabat Pasien dan keluarga dilibatkan dalam keputusan
pasien yang didokumentasikan dalam rekam asuhan termasuk keputusan do not
medis.) 6 resuscitate/DNR. (lihat juga HPK 2). (D,W)
lakukan dan dokumentasikan bukti dalam rekam

sudah di lakukan dan ada bukti dokumentasi medis terhadap semua pasien tentang rencana
dalam rekam medis 2 dari 5 pasien Rencana asuhan yang diintegrasikan dan dikoordinasikan
asuhan yang diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar berbagai unit pelayanan agar semua
di dan antar berbagai unit pelayanan namun staf staf terkait bisa mengerti sehingga bisa
masih belum bisa menjelaskan menjelaskan
lakukan dan dokumentasikan bukti dalam rekam

sudah di lakukan dan ada bukti dokumentasi medis terhadap semua pasien tentang
dalam rekam medis 2 dari 5 pasien pemberian pemberian asuhan yang diintegrasikan dan
asuhan yang diintegrasikan dan dikoordinasikan dikoordinasikan di dan antar berbagai unit
di dan antar berbagai unit pelayanan namun staf pelayanan agar semua staf terkait bisa mengerti
masih belum bisa menjelaskan sehingga bisa menjelaskan
agar disiapkan Bukti di rekam medis tentang

simpulan rapat dari Tim PPA atau komunikasi
Belum di lakukan dan belum ada bukti keseharian dalam asuhan terintegrasi antar PPA
dokumentasi hasil atau simpulan rapat dari kemudian catat hasil koordinasi atau kolaborasi
tim PPA atau diskusi lain tentang kerjasama PPA dgn kendali DPJP sebagai tim leader untuk
didokumentasikan dalam CPPT melakukan verifikasi dalam Form CPPT
agar disiapkan Bukti di rekam medis tentang

rencana asuhan dan buat Pencatatan Asesmen
Awal Medis Perawat dan PPA lainnya lengkap
sampai Planning atau Perencanaan Asuhan jika
Rencana asuhan Sudah dibuat 2 dari 5 pasien Asesmen Awal Ranap dikerjakan oleh dokter
dan dicatat oleh PPA yang memberikan asuhan ruangan maka perencanaannya harus
di rekam medis pasien ditanyakan ke DPJP untuk dicatatkan dalam RM
Rencana asuhan Sudah dibuat 2 dari 5 pasien

dan di integrasikan dengan sasaran berdasarkan
atas data asesmen awal dan kebutuhan pasien Siapkan Bukti di rekam medis tentang rencana
serta dicatat oleh PPA yang memberikan asuhan asuhan pasien terintegrasi dengan sasaran dan
di rekam medis pasien buat Pencatatan asuhan terintegrasi dalam CPPT
Rencana asuhan belum dievaluasi secara agar disiapkan Bukti di rekam medis tentang
berkala sesuai dengan kondisi pasien evaluasi rencana asuhan secara berkala dan
dimutakhirkan atau direvisi oleh tim PPA buat Pencatatan asesmen ulang oleh DPJP dan
berdasar atas asesmen ulang PPA lain dalam CPPT
Siapkan Bukti di rekam medis tentang
perkembangan pasien dievaluasi berkala dan
dibuat di CPPT oleh DPJP sesuai dengan
kebutuhan dan diverifikasi harian oleh DPJP dan
Perkembangan tiap pasien belum di lakukan ada bukti Verifikasi DPJP atas informasi asuhan
secara konsisten sehingga belum dapat PPA lainnya dalam CPPT agar Evaluasi DPJP
dievaluasi berkala dan dan tiap hari nya belum harus terukur dengan parameter yang
di verifikasi oleh DPJP ditetapkan
Siapkan Bukti format pemeriksaan laboratorium

dan diagnostik imajing memuat indikasi klinis
kemudian catat data klinis memadai dalam
3 dari 5 permintaan pemeriksaan laboratorium format Permintaan Pemeriksaan Penunjang
dan RIR belum di sertai indikasi klinis apabila meliputi Radiologi Laboratorium EKG EEG
meminta hasilnya berupa interprestasi Treadmill Spirometri Endoscopy
belum di lakukan 3 dari 4 pasien rawat jalan Lakukan pada semua pasien rawat jalan yang
yang akan dilakukan tindakan diagnostik invasif akan dilakukan tindakan diagnostik invasif atau
atau berisiko harus dilakukan asesmen serta berisiko harus dilakukan asesmen serta
pencatatannya dalam rekam medis pencatatannya dalam rekam medis
Lakukan pada semua Pasien dan keluarga

pemberian informasi tentang hasil asuhan dan
sudah di lakukan 2 dari 5 Pasien dan keluarga pengobatan dan secara berkala di buat
diberikan informasi tentang hasil asuhan dan monitoring evaluasi terhadap pemberian
pengobatan informasi oleh staf yang kompeten
Lakukan pada semua Pasien dan keluarga

Pasien dan keluarga di lakukan pemberian pemberian informasi tentang hasil asuhan dan
informasi tentang hasil asuhan namun untuk pengobatan yang tidak di harapkan dan secara
hasil pengobatan yang tidak diharapkan belum berkala di buat monitoring evaluasi terhadap
di informasi kan pemberian informasi oleh staf yang kompeten
Agar semua Staf dilatih untuk pemberian

Belum ada yang Staf dilatih untuk pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi dan
pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi di lengkapi dengan
pelayanan risiko tinggi sertifikat
Sudah Ada bukti pelaksanaan pemberian Agar di lakukan dan dokumentasikan bukti
pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelaksanaan pemberian pelayanan pada
pelayanan risiko tinggi namun belum sesuai pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi
dengan regulasi dan staf yang melaksanakan sesuai dengan regulasi karenanya staf yang
belum mengikuti diklatnya terkait agar mengikuti diklat
Agar di buat rencana pengembangan dan

dokumentasi kan bukti pengembangan
pelayanan risiko tinggi dimasukkan ke dalam
Belum Ada bukti pengembangan pelayanan program peningkatan mutu rumah sakit buat
risiko tinggi dimasukkan ke dalam program laporan di monitoring dan evaluasi kemudian di
peningkatan mutu rumah sakit tindak lanjuti
Belum Ada bukti staf klinis yang dilatih Agar semua staf klinis dilatih dengan ada bukti
menggunakan EWS sertifikat dan monitor penggunaan EWS
Agar semua staf klinis di latih EWS agar

Belum Ada bukti staf klinis mampu mampu melaksanakan EWS dan di bukti kan
melaksanakan EWS dalam dokumentasi rekam medis
Agar semua staf klinis di latih EWS dan mampu

Belum Tersedia pencatatan hasil EWS Dalam melaksanakan EWS dan dilakukan pencatatan
rekam medis dalam rekam medis
Agar Di seluruh area rumah sakit bantuan hidup

dasar diberikan segera saat dikenali henti
Di seluruh area rumah sakit bantuan hidup jantung paru dan tindak lanjut diberikan kurang
dasar belum segera saat dikenali henti jantung dari 5 menit buat sistem informasi yang baik
paru dan tindak lanjut diberikan lebih dari 5 sehingga seluruh ruang di RS mendengar dan
menit staf yang mengetahi adanya kasus ini tim reaksi cepat dapat segera datang sebelum 5
belum sigap sistem informasi di wilayah RS menit agar di simulasi paling sedikit setiap 6
belum ada bulan sekali
Agar semua Staf diberi pelatihan pelayanan

Staf sudah di latih namun 40 org dari semua resusitasi dan di buktikan dengan sertifikat
karyawan 655 atau 6 persen dengan sertifikat termasuk pihak ke tiga dan lakukan simulasi
berupa surat pernyataan berkala pailing tidak 6 bulan sekali
agar disiapkan Bukti dalam rekam medis tentang

pelayanan darah dan produk darah meliputi
butir a sampai dengan f dan agar
dipertimbangkan utk membentuk bagian dari
Instalasi dibawah Instalasi Laboratorium lengkap
dengan struktur organisasinya yang diisi staf
Sudah Ada bukti pelaksanaan proses namun kompeten dengan uraian tugasnya sesuaikan
belum lengkap pelaksanaan monitoring belum dengan Pedoman Pengorganisasian siapkan
konsisten dan barudi laksanakan 1 dari 2 pasien Laporan berkala pelaksanaan Pelayanan darah
yang di transfusi serta belum di lakukan mencakup pengadaan atau permintaan sampai
identifikasi dan respon terhadap reaksi transfusi evaluasi resiko
PIC unit pelayanan darah ada bukti SPK dan RKK Agar seluruh staf pelayanan darah dan produk
namun untuk Semua staf yang bertugas belum darah harus di kredential kemudian di buatkan
mempunyai SPK dan RKK meskipun Ada bukti 2 SPK dan RKK dan melakukan pelayanan darah
dari 14 staf pelayanan darah dan produk darah melakukan monitoring dan evaluasi berkala
mempunyai sertifikat keahliannya serta belum dengan tindak lanjut nya di buat laporannya
ada bukti melakukan monitoring dan evaluasi sebagai bukti
Sudah ada pelaksanaan asuhan pasien dengan
alat bantu hidup namun Belum ada bukti
pelaksanaan dalam rekam medis sesuai dengan Agar semua Staf diberi pelatihan pelayanan
regulasi staf dapat menjelaskan namun terlihat resusitasi termasuk pihak ke tiga dan lakukan
belum menguasai simulasi berkala pailing tidak 6 bulan sekali
Siapkan Bukti dalam rekam medis tentang

pelaksanaan asuhan pasien koma dan buat
pencatatan asuhan pasien KOMA tingkatkan
sdh di lakukan tapi belum bisa memperlihatkan pemahaman staf atas seluruh regulasi terkait
bukti wawncara staf belum bisa menjelaskan asuhan coma
Agar dibuat kebijakan panduan atau SPO

tentang asuhan pasien penyakit menular dan
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien penyakit immuno suppressed dan buat Kebijakan dan
menular dengan tersedia nya ruang isolasi Panduan Pelayanan Penyakit Menular dan
namun belum penunggu pasien tidak konsisten Immuno supressed siapkan ketersediaan Ruang
memakai APD ruang rawat inap atau ruang Isolasi dengan tehnik Hepa serta penunggu
isolasi belum memenuhi PPI pasien selalu di monitor penggunaan APD nya
Agar dibuat kebijakan panduan atau SPO

tentang asuhan pasien penyakit menular dan
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien imuno immuno suppressed dan buat Kebijakan dan
suppresed belum tersedia khusus ruang isolasi Panduan Pelayanan Penyakit Menular dan
dan penunggu pasien tidak konsisten memakai Immuno supressed siapkan ketersediaan Ruang
APD ruang rawat inap atau ruang isolasi belum Isolasi dengan tehnik Hepa serta penunggu
memenuhi PPI pasien selalu di monitor penggunaan APD nya
Agar ada dokumen bukti pelaksanaan pelayanan

belum ada bukti dan staf belum bisa penggunaan alat penghalang atau restraint
menjelaskan sesuai dengan SOP nya sesuai dengan regulasi dan lakukan monev nya
Agar ada dokumen bukti pelaksanaan pelayanan

penggunaan alat penghalang atau restraint di
Belum dapat di buktikan dalam rekam medis lakukan secara berkala di monev dan tindak
bukti dilakukan evaluasi pasien secara berkala lanjuti

Belum ada bukti pelaksanaan asuhan pasien asuhan pasien yang lemah dan lanjut usia yang
yang lemah dan lanjut usia yang tidak mandiri tidak mandiri danbuat Laporan Kegiatan
menerima asuhan sesuai dengan regulasi dan Pelayanan Kelompok Khusus Bagi kelompok
staf belum dapat menjelaskan sesuai regulasi Lansia
Belum ada bukti pelaksanaan asuhan pasien asuhan pasien anak dan anak dengan
anak dan anak dengan ketergantungan sesuai ketergantungan dan buat Laporan Kegiatan
dengan regulasi staf belum dapat menjelaskan Pelayanan bagi anak anak dgn ketergantungan
sesuai regulasi Jika tdk ada kasus dicatat NIHIL

asuhan terhadap populasi pasien dengan risiko
Belum ada bukti pelaksanaan asuhan terhadap kekerasan dan risiko tinggi lainnya termasuk
populasi pasien dengan risiko kekerasan dan pasien dengan risiko bunuh diri dan buat
risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan Laporan Kegiatan Pelayanan dan asuhan pasien
risiko bunuh diri sesuai dengan regulasi staf dgn Resiko Kekerasan Bunuh Diri Jika tdk ada
belum dapat menjelaskan sesuai regulasi kasus dicatat NIHIL
Agar disiapkan Bukti pemesanan makanan

pasien sesuai dengan status gizi dan
kebutuhan pasien buat Rekapitulasi Pemesanan
Ada bukti proses pemesanan makanan pasien Makanan Harian sesuai Status Gizi dan
sesuai dengan status gizi dan kebutuhan Pencatatannya dalam format asuhan Gizi dan
pasien namun dicatat di rekam medis belum amati dlm rekam medis dan format pelayanan
lengkap dengan rekapitulasi pemesanannya gizi
Belum di lakukan Makanan disiapkan dan

disimpan dengan mengurangi risiko agar disiapkan proses penyiapan dan
kontaminasi dan pembusukan dalam kulkas yang penyimpanan makanan di kulkas catat suhu
di monitor suhu nya setiap hari saat ini di kulkas dengan grafik untuk setiap kali
lakukan penyimpanan makanan ruang an gizi penyediaan di simpan dalam 24 jam sehingga
untuk menilai seberapa lama terjadi bila terjadi kontaminasi bahan makanan ini
pembusukannya dapat di periksa
Belum ada bukti pemberian edukasi oleh staf

terhadap keluarga yang membawa makanan Lakukan edukasi keluarga yang membawa
bagi pasien tentang pembatasan diet pasien makanan bagi pasien tentang pembatasan diet
dan risiko kontaminasi serta pembusukan sesuai pasien dan risiko kontaminasi serta pembusukan
dengan regulasi namun 2 dari 5 staf gizi bisa sesuai dengan regulasi Dan di catat dalam
menjelaskannya rekam medis dan buku bantu
Agar di siapkan tempat penyimpanan Makanan
belum di laksanakan penyimpanan untuk yang dibawa keluarga atau orang lain sehingga
mengurangi kontaminasi petugas belum bisa dapat disimpan secara benar untuk mencegah
menjelaskan kontaminasi dan selalu di monitor

pemberian terapi gizi terintegrasi pada pasien
risiko nutrisi dan ada Pencatatan terapii gizi
Sudah ada bukti dalam rekam medis tentang mulai Asesmen identifikasi asesmen awal
pemberian terapi gizi di ketahui DPJP namun Perencanaan Asuhan Gizi Lembar Monitoring
belum terbukti terintegrasi terhadap PPA lain dan Pencatatan ahli gizi dalam CPPT agar di
pada pasien risiko nutrisi ketahui DPJP dan PPA lainnya

asuhan gizi terintegrasi mencakup rencana
Sudah di lakukan Asuhan gizi terintegrasi pemberian dan monitor terapi gizi dan ada
mencakup rencana pemberian namun monitor pencatatan terapi gizi mulai Asesmen identifikasi
terapi gizi belum di lakukan dan menggunakan bagian asdesmen awal Perencanaan Asuhan
SOAP di CPPT belum menggunakan ADIME Gizi Lembar Monitoring dan Pencatan ahli gizi
sehingga bisa terjadi terlewatnya monitoring dalam CPPT dengan ADIME agar diketahui DPJP
evaluasi dan PPA lainnya

asuhan gizi terintegrasi mencakup monitor dan
evaluasi terapi gizi dan ada pencatatan terapi
gizi mulai Asesmen identifikasi bagian
asdesmen awal Perencanaan Asuhan Gizi
Belum ada bukti pelaksanaan Evaluasi dan Lembar Monitoring dan Pencatan ahli gizi dalam
monitoring terapi gizi dicatat di rekam medis CPPT dengan ADIME agar diketahui DPJP dan
pasien PPA lainnya

Sudah di lakukan terhadap 4 dari 5 Pasien nyeri pelaksanaan pelayanan untuk mengatasi nyeri
menerima pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan kebutuhan dan ada Pencatatan
sesuai dengan kebutuhan namun dalam asuhan pasien dalam RM terkait keluhan nyeri
pendokumentasiannya di rekam medis belum dengan lengkap dan berkesinambungan sampai
lengkap misalnya di lakukan relaksasi dan nyeri tersebut sudah tidak membutuhkan
berikutnya tidak di lanjutkan lagi penatalaksanaan lagi

edukasi kepada pasien keluarga mengenai
pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan
Pasien dan keluarga belum ada bukti pemberian latar belakang agama budaya nilai nilai pasien
edukasi tentang pelayanan untuk mengatasi keluarga dan ada Pencatatan pemberian edukasi
nyeri sesuai dengan latar belakang agama tentang nyeri serta gunakan Form Komunikasi
budaya nilai nilai pasien dan keluarga Edukasi Harian
edukasi kepada pasien keluarga mengenai
Pasien dan keluarga belum ada bukti dalam kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan
rekam medis tentang pemberian edukasi yang terencana prosedur pemeriksaan dan
kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan pilihan yang tersedia untuk mengatasi nyeri dan
yang terencana prosedur pemeriksaan dan ada Pencatatan pemberian edukasi ttg
pilihan yang tersedia untuk mengatasi nyeri staf kemungkinan timbul nyeri akibat tindakan dan
belum dapat mensimulasikan nya langkah pemberian analgesik pasca tindakan
agar di lakukan pelaksanaan pelatihan staf

tentang nyeri dgn Materi Menejemen Nyeri
dengan sasaran staf terkait sertakan laporan
pelaksanaannya Jika dalam tahun anggaran
berjalan belum seluruh staf dilatih dapat
Rumah sakit belum ada bukti melaksanakan diteruskan dalam tahun anggaran berikutnya
pelatihan pelayanan mengatasi nyeri untuk staf buat TUMANS nya

skrining pasien yang diputuskan dengan kondisi
harapan hidup yang kecil buat pada Form
Asesmen Awal pelayanan Tahap Terminal
dengan melengkapi masalah yang perlu
Belum Ada bukti skrining yang dilakukan pada diidentifikasi seperti gejala mual sampai
pasien yang diputuskan dengan kondisi harapan kebutuhan alternatif pelayanan dan resiko atas
hidup yang kecil sesuai dengan regulasi dan staf kesedihan Buat monev kepatuhan
belum bisa menjelaskan tentang skrining ini pencatatannya
disiapkan Bukti dalam rekam medis tentang

asesmen awal dan asesmen ulang buat
belum di lakukan asesmen awal dan asesmen Pencatatan Asesmen awal dan asesmen Ulang
ulang terhadap Pasien dalam tahap terminal sesuai kondisi pasien yang memungkinkan ada
dilakukan dan staf belum bisa menjelaskan nya perubahan asuhan

Belum ada dokumentasi bukti hasil penentuan asuhan dan layanan yang diberikan
asesmenyang menentukan asuhan dan sebagai hasil asesmen dengan Pencatatan
layanan yang diberikan Rencana Asuhan atas hasil asesmen
Belum di lakukandan belum ada bukti agar di buktikan dalam rekam medis tentang
pelaksanaan Asuhan dalam tahap terminal asuhan dalam tahap terminal memperhatikan
memperhatikan rasa nyeri pasien meskipun rasa nyeri pasiendan buat pencatatan
dalam bentuk skrining Monitoring asuhan mencakup identifikasi Nyeri
agar disiapkan Bukti materi edukasi kepada staf

tentang kebutuhan unik pasien dalam tahap
terminal dan buat program serta laporan
belum di lakukan edukasi tentang kebutuhan pelaksanaann diklat dengan materi lengkap
untuk pasien tahap terminal dan staf belum dengan TUMAS atau Tor Undangan Materi
dapat menjelaskan Absensi pre tes post tes dan Sertifikat
Belum di lakukan Pelayanan pasien dalam agar disiapkan Bukti dalam rekam medis tentang
tahap terminal yang memperhatikan gejala hasil asesmen pasien tahap terminal dan buat
kondisi dan kebutuhan kesehatan atas hasil Pencatatan berupa Rencana Asuhan Tahap
asesmen staf belum dapat menjelaskan sesuai Terminal berbasis hasil asesmen butir 1 sampai
dengan regulasi 9
belum di lakukan pelayanan untuk pasien tahap agar disiapkan bukti dalam rekam medis tentang
terminal dengan mmemperhatikan upaya upaya mengatasi rasa nyeri pasien dalam tahap
mengatasi rasa nyeri dan staf belum dapat terminal buat pencatatan monitoring ada
menjelaskan tidaknya nyeri dan langkah intervensinya
Belum di lakukan dan belum ada bukti agar disiapkan Bukti dalam rekam medis tentang
dokumentasi terhadap Pelayanan pasien dalam kebutuhan biopsiko sosial emosional budaya
tahap terminal yang memperhatikan dan spiritual pasien dalam tahap terminal buat
kebutuhan biopsiko sosial emosional budaya Pencatatannya Pelayanan tentang edukasi
dan spiritual rohani dan support emosional nya
agar di lakukan dan dapat di Buktikan dalam

Sudah di lakukan komunikasi atau melibatkan rekam medis tentang keterlibatan pasien dan
Pasien dan keluarga dalam keputusan asuhan keluarga dalam keputusan asuhan termasuk
termasuk keputusan do not resuscitate atau keputusan do not resuscitate atau DNR buat
DNR tapi belum dapat di buktikan dalam rekam format Komunikasi Edukasi Harian untuk
medis nya mencatatnya
Capaian PAP
0.00%
PAB.1(Rumah sakit menyediakan pelayanan

anestesi (termasuk sedasi sedang dan dalam)
untuk memenuhi kebutuhan pasien dan Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam
pelayanan tersebut memenuhi peraturan yg adekuat, reguler dan nyaman, tersedia utk
perundang-undangan serta standar profesi.) 2 memenuhi kebutuhan pasien (O,W)
(Rumah sakit menyediakan pelayanan anestesi

(termasuk sedasi sedang dan dalam) untuk
memenuhi kebutuhan pasien dan pelayanan Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam
tersebut memenuhi peraturan perundang- (termasuk pelayanan yg diperlukan untuk
undangan serta standar profesi.) 3 kegawat daruratan) tersedia 24 jam. (O,W)
PAB.2.1(Program mutu dan keselamatan pasien RS menetapkan program mutu dan keselamatan
pada pelayanan anestesi, serta sedasi moderat pasien dalam pelayanan anestesi, sedasi
dan dalam dilaksanakan dan didokumentasikan.) 1 moderat dan dalam (lihat PMKP 2.1). (R)
(Program mutu dan keselamatan pasien pada

pelayanan anestesi, serta sedasi moderat dan Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan
dalam dilaksanakan dan didokumentasikan.) 2 asesmen pra sedasi dan pra anestesi. (D,W)
(Program mutu dan keselamatan pasien pada Ada bukti monitoring dan evaluasi proses
pelayanan anestesi, serta sedasi moderat dan monitoring status fisiologis selama anestesi.
dalam dilaksanakan dan didokumentasikan.) 3 (D,W)
(Program mutu dan keselamatan pasien pada Ada bukti monitoring dan evaluasi proses
pelayanan anestesi, serta sedasi moderat dan monitoring ,proses pemulihan anestesi dan
dalam dilaksanakan dan didokumentasikan.) 4 sedasi dalam. (D,W)
(Program mutu dan keselamatan pasien pada Ada bukti monitoring dan evaluasi evaluasi
pelayanan anestesi, serta sedasi moderat dan ulang bila terjadi konversi tindakan dari
dalam dilaksanakan dan didokumentasikan.) 5 lokal/regional ke general. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan program mutu dan

(Program mutu dan keselamatan pasien pada keselamatan pasien dalam anestesi, sedasi
pelayanan anestesi, serta sedasi moderat dan moderat dan dalam dan diintegrasikan dgn
dalam dilaksanakan dan didokumentasikan.) 6 program mutu RS (lihat PMKP 2.1). (D,W)
Ada regulasi RS yg menetapkan pemberian

sedasi yg seragam di semua tempat di RS sesuai
PAB.3(Pemberian sedasi moderat dan dalam peraturan perundang-undangan ditetapkan dan
dilakukan sesuai dengan regulasi yang dilaksanakan sesuai elemen a) s/d d) spt yg
ditetapkan.) 1 disebut di maksud dan tujuan (R)
Peralatan emergency tersedia dan digunakan
(Pemberian sedasi moderat dan dalam dilakukan sesuai dgn jenis sedasi, umur dan kondisi
sesuai dengan regulasi yang ditetapkan.) 3 pasien (D,O)
PAB.3.1(Para profesional pemberi asuhan (PPA)

kompeten dan berwenang memberikan Kompetensi semua staf yang terlibat dalam
pelayanan sedasi moderat dan dalam serta sedasi tercatat dalam dokumen kepegawaian
melaksanakan monitoring. ) 3 (lihat KKS 5) (D,W)
Dilakukan asesmen pra sedasi dan dicatat dalam

PAB.3.2(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk rekam medis yg sekurang-kurangnya berisikan a)
tindakan sedasi (moderat dan dalam) baik cara s/d e) di maksud dan tujuan, utk evaluasi risiko
memberikan dan memantau berdasar atas dan kelayakan tindakan sedasi bagi pasien
panduan praktik klinis.) 1 sesuai regulasi yg ditetapkan RS (D,W)
PAB.3.3(Risiko, manfaat, dan alternatif

berhubungan dengan tindakan sedasi moderat
dan didiskusikan dengan pasien dan keluarga Pasien dan keluarga atau pihak lain yangg
pasien atau dengan mereka yang membuat berwenang diberi edukasi tentang pemberian
keputusan yang mewakili pasien.) 2 analgesi pasca tindakan sedasi. (D,W)
(Risiko, manfaat, dan alternatif berhubungan

dengan tindakan sedasi moderat dan
didiskusikan dengan pasien dan keluarga pasien
atau dengan mereka yang membuat keputusan Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi
yang mewakili pasien.) 3 dan mendokumentasikannya. (D,W)
PAB.4(Profesional pemberi asuhan (PPA) yang

kompeten dan berwenang pada pelayanan Asemen pra anestesi dilakukan untuk setiap
anestesi melakukan asesmen pra-anestesi.) 1 pasien yang akan operasi (Lihat AP.1) (D,W)
(Profesional pemberi asuhan (PPA) yang

kompeten dan berwenang pada pelayanan Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam
anestesi melakukan asesmen pra-anestesi.) 2 medis pasien.(D,W)
PAB.5.1(Risiko, manfaat, dan alternatif tindakan

anestesi didiskusikan dengan pasien dan Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg
keluarga atau orang yang dapat membuat berwenang diberi edukasi tentang pemberian
keputusan mewakili pasien.) 2 analgesi pasca tindakan anestesi. (D,W)
PAB.6(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk Ada regulasi jenis dan frekuensi monitoring
menentukan status fisiologis dimonitor selama selama anestesi dan operasi dilakukan berdasar
proses anestesi dan bedah sesuai dengan status pasien pada pra anestesi, metoda
panduan praktik klinis serta didokumentasikan anestesi yg dipakai, dan tindakan operasi yg
di dalam form anestesi.) 1 dilakukan.(R)
PAB.7.1(Risiko, manfaat dan alternatif

didiskusikan dengan pasien dan atau keluarga Edukasi memuat kebutuhan, risiko, manfaat dan
atau pihak lain yang berwenang yang alternatif penggunaan darah dan produk darah
memberikan keputusan.) 2 (D,W)
Ada bukti laporan operasi memuat paling sedikit
a) s/d h) di Maksud dan tujuan dan dicatat pada
PAB.7.2(Informasi yang terkait dengan operasi form yg ditetapkan RS, tersedia segera setelah
dicatat dalam laporan operasi dan digunakan operasi selesai dan sebelum pasien dipindah ke
untuk menyusun rencana asuhan lanjutan.) 2 area lain untuk asuhan biasa (D,W)
PAB.7.4(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

mengatur asuhan pasien operasi yang
menggunakan implan dan harus memperhatikan
pertimbangan khusus tentang tindakan yang Ada regulasi yg meliputi a) s/d h) pada maksud
dimodifikasi.) 1 dan tujuan. Lihat juga TKRS 7.1 EP.1. (R)

pertimbangan khusus tentang tindakan yang
dimodifikasi.) 2 Ada daftar alat implan yg digunakan di RS. (D,W)

menggunakan implan dan harus memperhatikan Bila implan yg dipasang dilakukan penarikan
pertimbangan khusus tentang tindakan yang kembali (recall), ada bukti RS dapat melakukan
dimodifikasi.) 3 telusur terhadap pasien terkait.(D,O,W)

pertimbangan khusus tentang tindakan yang Ada bukti alat implan dimasukkan dalam
dimodifikasi.) 4 prioritas monitoring unit terkait. (D,W)
Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang

PAB.8(Desain tata ruang operasi harus pengaturan zona berdasarkan tingkat sterilitas
memenuhi syarat sesuai dengan peraturan dan ruangan sesuai peraturan perundang-undangan.
perundang-undangan. ) 2 (O,W)
(Desain tata ruang operasi harus memenuhi Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang
syarat sesuai dengan peraturan dan perundang- alur masuk barang-barang steril harus terpisah
undangan. ) 3 dari alur keluar barang dan pakaian kotor. (O,W)
(Desain tata ruang operasi harus memenuhi Ruang operasi memenuhi persyaratan koridor
syarat sesuai dengan peraturan dan perundang- steril dipisahkan/tidak boleh bersilangan alurnya
undangan. ) 4 dengan koridor kotor. (OW)
PAB.8.1(Program mutu dan keselamatan pasien

dalam pelayanan bedah dilaksanakan dan Rumah Sakit menetapkan program mutu dan
didokumentasikan.) 1 keselamatan pasien dalam pelayanan bedah. (R)
(Program mutu dan keselamatan pasien dalam

pelayanan bedah dilaksanakan dan Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan
didokumentasikan.) 2 asesmen pra bedah. (D,W)
(Program mutu dan keselamatan pasien dalam Ada bukti monitoring dan evaluasi pemantauan
pelayanan bedah dilaksanakan dan diskrepansi diagnosis pre dan post operasi.
(Program mutu dan keselamatan pasien dalam Program mutu pelayanan bedah diintegrasikan
pelayanan bedah dilaksanakan dan dengan program mutu RS ( lihat PMKP 2.1 ).
Pelayanan anestesi sedasi moderat dan dalam Perlu pelayanan anestesi sedasi moderat dan
kurang adekuat dalam yg adekuat
Tidak ada daftar Jadwal Jaga anestesia 24 jam Susun daftar Jadwal Jaga anestesia 24 jam
RS belum menetapkan program mutu dan Tetapkan program mutu dan keselamatan
keselamatan pasien dalam pelayanan anestesi pasien dalam pelayanan anestesi sedasi
sedasi moderat dan dalam moderat dan dalam
Tidak ada bukti monitoring dan evaluasi

pelaksanaan asesmen pra sedasi dan pra Perlu bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan
anestesi asesmen pra sedasi dan pra anestesi
Tidak ada bukti evaluasi proses monitoring Perlu ada bukti evaluasi proses monitoring
status fisiologis selama anestesi status fisiologis selama anestesi
Ada bukti evaluasi proses monitoring proses Perlu bukti evaluasi proses monitoring proses
pemulihan anestesi dan sedasi dalam pemulihan anestesi dan sedasi dalam
Tidak ada bukti monitoring dan evaluasi Perlu ada bukti monitoring dan evaluasi evaluasi
evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari ulang bila terjadi konversi tindakan dari lokal
lokal regional ke general regional ke general
Tidak ada bukti pelaksanaan program mutu dan Perlu bukti pelaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien dalam anestesi sedasi keselamatan pasien dalam anestesi sedasi
moderat dan dalam dan diintegrasikan dgn moderat dan dalam dan diintegrasikan dgn
program mutu RS program mutu RS
Tidak ada regulasi RS yg menetapkan pemberian Susun regulasi RS yg menetapkan pemberian

sedasi yg seragam di semua tempat di RS sesuai sedasi yg seragam di semua tempat di RS sesuai
peraturan perundang undangan ditetapkan dan peraturan perundang undangan ditetapkan dan
dilaksanakan dilaksanakan
Belum tersedia peralatan emergency utk Belum tersedia peralatan emergency utk
digunakan sesuai dgn umur pasien digunakan sesuai dgn umur pasien
Tidak ada bukti bhw kompetensi semua staf Perlu bukti bhw kompetensi semua staf SPK
yang terlibat dalam sedasi tercatat dalam RKK yang terlibat dalam sedasi tercatat dalam
dokumen kepegawaian dokumen kepegawaian
Tidak ada asesmen pra sedasi dicatat dalam Perlu asesmen pra sedasi dicatat dalam rekam
rekam medik utk evaluasi risiko dan kelayakan medik utk evaluasi risiko dan kelayakan tindakan
tindakan sedasi bagi pasien sesuai regulasi yg sedasi bagi pasien sesuai regulasi yg ditetapkan
ditetapkan RS RS
Pasien dan keluarga tidak diberi edukasi tentang Pasien dan keluarga perlu diberi edukasi tentang
pemberian analgesi pasca tindakan sedasi pemberian analgesi pasca tindakan sedasi
Dokter spesialis anestesi belum sepenuhnya Dokter spesialis anestesi perlu sepenuhnya
melaksanakan edukasi dan melaksanakan edukasi dan
mendokumentasikannya mendokumentasikannya
Tidak jelas asemen pra anestesi dilakukan untuk Asemen pra anestesi perlu dilakukan untuk
setiap pasien yang akan operasi setiap pasien yang akan operasi
Hasil asesmen yg didokumentasikan tidak Hasil asesmen yg didokumentasikan harus

lengkap dalam rekam medis pasien lengkap dalam rekam medis pasien
Pasien dan atau keluarga tidak diberi edukasi Pasien dan atau keluarga perlu diberi edukasi
tentang pemberian analgesi pasca tindakan tentang pemberian analgesi pasca tindakan
anestesi anestesi
Dalam regulasi tidak dicantumkan jenis Dalam regulasi perlu dicantumkan jenis
monitoring selama anestesi dan operasi monitoring selama anestesi dan operasi
dilakukan berdasar status pasien pada pra dilakukan berdasar status pasien pada pra
anestesi anestesi
Tidak dilakukan edukasi yg memuat kebutuhan Perlu dilakukan edukasi yg memuat kebutuhan
risiko manfaat dan alternatif penggunaan darah risiko manfaat dan alternatif penggunaan darah
Tidak dicantumkan waktu jam pembuatan Perlu dicantumkan waktu jam pembuatan
laporan operasi utk pembuktian pindahnya laporan operasi utk pembuktian pindahnya
pasien ke area lain pasien ke area lain
Tidak ada regulasi yg mencangkup operasi Perlu ada regulasi yg mencangkup operasi
pemasangan implan pemasangan implan
Daftar alat implan yg digunakan di RS belum

lengkap Lengkapi daftar alat implan yg digunakan di RS
Bila implan yg dipasang dilakukan penarikan Bila implan yg dipasang dilakukan penarikan
kembali recall RS tidak dapat melakukan kembali recall RS harus dapat melakukan
telusur terhadap pasien terkait telusur terhadap pasien terkait
Tidak ada bukti alat implan dimasukkan dalam Harus ada bukti alat implan dimasukkan dalam
prioritas monitoring unit terkait prioritas monitoring unit terkait
Ruang operasi belum memenuhi persyaratan Ruang operasi harus memenuhi persyaratan
tentang pengaturan zona berdasarkan tingkat tentang pengaturan zona berdasarkan tingkat
sterilitas ruangan sterilitas ruangan
Ruang operasi belum memenuhi persyaratan Ruang operasi harus memenuhi persyaratan
tentang alur masuk barang barang steril harus tentang alur masuk barang barang steril harus
terpisah dari alur keluar barang dan pakaian terpisah dari alur keluar barang dan pakaian
kotor kotor
Ruang operasi belum memenuhi persyaratan Ruang operasi perlu memenuhi persyaratan
koridor steril dipisahkan tidak boleh bersilangan koridor steril dipisahkan tidak boleh bersilangan
alurnya dengan koridor kotor alurnya dengan koridor kotor
Rumah Sakit belum menetapkan program mutu Rumah Sakit perlu menetapkan program mutu
dan keselamatan pasien dalam pelayanan bedah dan keselamatan pasien dalam pelayanan bedah
Tidak ada bukti evaluasi pelaksanaan asesmen Perlu ada bukti evaluasi pelaksanaan asesmen
pra bedah pra bedah
Tidak ada bukti monitoring dan evaluasi Perlu ada bukti monitoring dan evaluasi
pemantauan diskrepansi diagnosis pre dan post pemantauan diskrepansi diagnosis pre dan post
operasi operasi
Program mutu pelayanan bedah belum Program mutu pelayanan bedah perlu
diintegrasikan dengan program mutu RS diintegrasikan dengan program mutu RS
Capaian PAB
0.00%
(21 Aug 2019 s/d 24 Aug 2019) - RS Umum Daerah K.H. Hayyung Kepulauan Selayar - ( Berlaku Sampai Tanggal : 20 Aug 2022 )
Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis
PN.1(Rumah sakit melaksanakan program Kurangnya keterlibatan pimpinan rumah sakit di

PONEK 24 jam di rumah sakit beserta Ada bukti keterlibatan pimpinan rumah sakit di dalam menyusun kegiatan PONEK mis dlm
monitoring dan evaluasinya.) 2 dalam menyusun kegiatan PONEK. (D,W) memimpin rapat dan lain lain
Ada bukti upaya peningkatan kesiapan rumah Kurangnya kesiapan rumah sakit dalam
(Rumah sakit melaksanakan program PONEK 24 sakit dalam melaksanakan fungsi pelayanan melaksanakan fungsi pelayanan kegawat
jam di rumah sakit beserta monitoring dan obstetrik dan neonatus termasuk pelayanan daruratan PONEK 24 Jam spt Bank Darah akibat
evaluasinya.) 3 kegawat daruratan (PONEK 24 Jam). (D,W) gangguan listrik
(Rumah sakit melaksanakan program PONEK 24 Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi
jam di rumah sakit beserta monitoring dan 1) sampai dengan 4) di maksud dan tujuan. Tidak ada bukti analisis yg berhubungan dgn
evaluasinya.) 6 (D,W) program Ponek
PN.1.1(Rumah sakit menyiapkan sumber daya

untuk penyelenggaraan pelayanan PONEK.) 2 Ada bukti pelatihan pelayanan PONEK. (D,W) Tidak cukup bukti pelatihan pelayanan PONEK
(Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk Ada bukti pelaksanaan program tim PONEK. Pelaksanaan program tim PONEK belum
penyelenggaraan pelayanan PONEK.) 3 (D,W) memadai
(Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk Tersedia ruang pelayanan yang memenuhi
penyelenggaraan pelayanan PONEK.) 4 persyaratan untuk PONEK. (D,O,W) Belum tersedia ruang UGD Ponek
PN.3(Rumah sakit melaksanakan program
penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit
beserta monitoring dan evaluasinya melalui
kegiatan:
a) promosi kesehatan;
b) surveilans tuberkulosis;
c) pengendalian faktor risiko;
d) penemuan dan penanganan kasus
tuberkulosis; Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam
e) pemberian kekebalan; dan menetapkan keseluruhan proses/mekanisme
f) pemberian obat pencegahan. dalam program pelayanan tuberkulosis Kurangnya partisipasi pimpinan RS dalam
) 2 termasuk pelaporannya. (D,W) menetapkan keseluruhan proses
PN.3.1(Rumah sakit menyiapkan sumber daya

untuk penyelenggaraan pelayanan dan Ada bukti pelatihan pelayanan dan upaya Kurangnya bukti pelatihan pelayanan dan upaya
penanggulangan tuberkulosis.) 2 penanggulangan tuberkulosis. (D,W) penanggulangan tuberkulosis
(Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan Tidak cukup bukti pelaksanaan sistem
penyelenggaraan pelayanan dan evaluasi program penanggulangan tuberkulosis. monitoring dan evaluasi program
penanggulangan tuberkulosis.) 4 (D,W) penanggulangan tuberkulosis
(Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk

penyelenggaraan pelayanan dan Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi Tidak cukup bukti analisis program
penanggulangan tuberkulosis.) 5 a) sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (D,W) penanggulangan TB
PN.3.2(Rumah sakit menyediakan sarana dan Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang
prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai memenuhi pedoman pencegahan dan Tidak tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang
peraturan perundang-undangan.) 1 pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W) memenuhi pedoman pencegahan TB spt APD
Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat

inap bagi pasien tuberkulosis paru dewasa maka
(Rumah sakit menyediakan sarana dan rumah sakit harus memiliki ruang rawat inap RS belummemiliki ruang rawat inap yang
prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai yang memenuhi pedoman pencegahan dan memenuhi pedoman pencegahan dan
peraturan perundang-undangan.) 2 pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W) pengendalian infeksi tuberkulosis
PN.3.3(Rumah sakit telah melaksanakan
pelayanan tuberkulosis dan upaya pengendalian Ada bukti pengunjung mematuhi penggunaan Belum cukup bukti pengunjung mematuhi
faktor risiko tuberkulosis sesuai peraturan alat pelindung diri (APD) saat kontak dengan penggunaan alat pelindung diri APD saat
perundang-undangan.) 5 pasien. (O,W) kontak dengan pasien
PN.4(Rumah sakit menyelenggarakan Ada regulasi dan program tentang pengendalian Belum ada regulasi dan program pengendalian
pengendalian resistensi antimikroba sesuai resistensi antimikroba di rumah sakit sesuai resistensi antimikroba di rumah sakit ttg
peraturan perundang-undangan.) 1 peraturan perundang-undangan.(R) pendidikan integrasi dgn pelayanan
(Rumah sakit menyelenggarakan pengendalian

resistensi antimikroba sesuai peraturan Ada bukti pimpinan rumah sakit terlibat dalam Pimpinan rumah sakit kurang terlibat dalam
perundang-undangan.) 2 menyusun program. (D,W) menyusun program
Ada bukti dukungan anggaran operasional,

(Rumah sakit menyelenggarakan pengendalian kesekretariatan, sarana prasarana untuk Tidak ada dukungan anggaran operasional
resistensi antimikroba sesuai peraturan menunjang kegiatan fungsi, dan tugas organisasi kesekretariatan sarana prasarana penunjang
perundang-undangan.) 3 PPRA. (D,O,W) kegiatan
Ada bukti pelaksanaan pengendalian

(Rumah sakit menyelenggarakan pengendalian penggunaan antibiotik terapi dan profilaksis Belum ada bukti pelaksanaan pengendalian
resistensi antimikroba sesuai peraturan pembedahan pada seluruh proses asuhan penggunaan antibiotik terapi dan profilaksis
perundang-undangan.) 4 pasien. (D,O,W) pembedahan
(Rumah sakit menyelenggarakan pengendalian

resistensi antimikroba sesuai peraturan Direktur melaporkan kegiatan PPRA secara Belum ada laporan kegiatan PPRA secara berkala
perundang-undangan.) 5 berkala kepada KPRA. (D,W) kepada KPRA
Ada organisasi yang mengelola kegiatan

pengendalian resistensi antimikroba dan
PN.4.1(Rumah sakit (Tim atau Komite PPRA) melaksanakan program pengendalian resistensi
melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi antimikroba rumah sakit meliputi a) sampai Belum ada program pengendalian resistensi
antimikroba.) 1 dengan d) di maksud dan tujuan. (R) antimikroba rumah sakit
(Rumah sakit (Tim atau Komite PPRA)

melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi Ada bukti kegiatan organisasi yang meliputi a)
antimikroba.) 2 sampai dengan d) di maksud dan tujuan. (D,W) Ada bukti kegiatan organisasi PPRA
(Rumah sakit (Tim atau Komite PPRA)
melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi Ada penetapan indikator mutu yang meliputi a)
antimikroba.) 3 sampai dengan e) di maksud dan tujuan. (D,W) Belum ada penetapan indikator mutu
Ada monitoring dan evaluasi terhadap program

(Rumah sakit (Tim atau Komite PPRA) pengendalian resistensi antimikroba yang
melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi mengacu pada indikator pengendalian Belum ada monitoring dan evaluasi terhadap
antimikroba.) 4 resistensi antimikroba (D,W) program pengendalian resistensi antimikroba
(Rumah sakit (Tim atau Komite PPRA) Ada bukti pelaporan kegiatan PPRA secara
melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi berkala dan meliputi butir a) sampai dengan e) Tidak ada bukti pelaporan kegiatan PPRA secara
antimikroba.) 5 di maksud dan tujuan. (D,W) berkala
PN.5(Rumah sakit menyediakan pelayanan

geriatri rawat jalan, rawat inap akut dan rawat
inap kronis sesuai dengan tingkat jenis Terbentuk dan berfungsi-nya tim terpadu Belum berfungsi nya tim terpadu geriatri sesuai
pelayanan.) 2 geriatri sesuai tingkat jenis layanan. (R,D,W) tingkat jenis layanan
(Rumah sakit menyediakan pelayanan geriatri

rawat jalan, rawat inap akut dan rawat inap Terlaksananya proses pemantauan dan evaluasi Belum terlaksananya proses pemantauan dan
kronis sesuai dengan tingkat jenis pelayanan.) 3 kegiatan. (D,O,W) evaluasi kegiatan
(Rumah sakit menyediakan pelayanan geriatri

rawat jalan, rawat inap akut dan rawat inap Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan Belum ada pelaporan penyelenggaraan
kronis sesuai dengan tingkat jenis pelayanan.) 4 geriatri di rumah sakit. (D,W) pelayanan geriatri di rumah sakit
PN.5.1(Rumah Sakit melakukan promosi dan

edukasi sebagai bagian dari Pelayanan Ada program PKRS terkait Pelayanan Kesehatan
Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Program PKRS belum terkait Pelayanan
Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Rumah Sakit (Hospital Based Community Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat
Community Geriatric Service).) 2 Geriatric Service). (D,W) Berbasis Rumah Sakit
(Rumah Sakit melakukan promosi dan edukasi

sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga
Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit
(Hospital Based Community Geriatric Service).) 4 Ada bukti pelaksanaan kegiatan. (D,O,W) Belum ada bukti pelaksanaan kegiatan
(Rumah Sakit melakukan promosi dan edukasi
sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga
Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit Ada evaluasi dan laporan kegiatan pelayanan. Tidak ada evaluasi dan laporan kegiatan
(Hospital Based Community Geriatric Service).) 5 (D,W) pelayanan
Capaian PN
Rekomendasi
Perlunya keterlibatan pimpinan rumah sakit di

dalam menyusun kegiatan PONEK mis dlm
memimpin rapat dan lain lain 0.00%
Tingkatkan kesiapan rumah sakit dalam

melaksanakan fungsi pelayanan kegawat
daruratan PONEK 24 Jam spt Bank Darah akibat
gangguan listrik dgn menyiapkan genset
Perlu bukti analisis yg berhubungan dgn

program Ponek
Perlu cukup bukti pelatihan pelayanan PONEK

spt UMAN
Tingkatkan pelaksanaan program tim PONEK 24

jam mis pelayanan darah pd kegawat daruratan
evaluasi program
Siapkan ruang UGD Ponek

Perlu ditingkatkannya partisipasi pimpinan RS
dalam menetapkan keseluruhan proses mis
memimpin rapat
Perlu bukti pelatihan pelayanan dan upaya

penanggulangan tuberkulosis UMAN
Perlu bukti pelaksanaan sistem monitoring dan

evaluasi program penanggulangan tuberkulosis
Tidak cukup bukti analisis program

penanggulangan TB
Siapkan ruang pelayanan rawat jalan yang

memenuhi pedoman pencegahan TB spt APD
RS perlu memiliki ruang rawat inap yang

memenuhi pedoman pencegahan dan
pengendalian infeksi tuberkulosis spt ruang
isolasi yg memenuhi ketentuan
Perlu bukti pengunjung mematuhi penggunaan
alat pelindung diri APD saat kontak dengan
pasien
Harus ada regulasi dan program pengendalian

resistensi antimikroba di rumah sakit ttg
pendidikan integrasi dgn pelayanan
Pimpinan rumah sakit perlu terlibat intensif

dalam menyusun program mis memimpin
rapat2
Perlu ada dukungan anggaran operasional

kesekretariatan sarana prasarana penunjang
kegiatan
Perlu ada bukti pelaksanaan pengendalian

penggunaan antibiotik terapi dan profilaksis
pembedahan
Perlu ada laporan kegiatan PPRA secara berkala

kepada KPRA
Harus ada program pengendalian resistensi

antimikroba rumah sakit
Harus ada bukti kegiatan organisasi PPRA

Tetapkan indikator mutu
Perlu ada monitoring dan evaluasi terhadap

program pengendalian resistensi antimikroba
Perlu ada bukti pelaporan kegiatan PPRA secara

berkala
Fungsikan tim terpadu geriatri sesuai tingkat

jenis layanan
Perlu terlaksananya proses pemantauan dan

evaluasi kegiatan
Perlu ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan

geriatri di rumah sakit
Program PKRS perlu terkait Pelayanan Kesehatan

Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis
Rumah Sakit
Perlu ada bukti pelaksanaan kegiatan

Perlu ada evaluasi dan laporan kegiatan
pelayanan
IPKP.1(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

persetujuan pemilik dan pengelola dalam
pembuatan perjanjian kerja sama
penyelenggaraan pendidikan klinis di rumah Ada penetapan rumah sakit pendidikan yang
sakit.) 1 masih berlaku. (D)
IPKP.2(Pelaksanaan pelayanan dalam pendidikan

klinis yang diselenggarakan di rumah sakit Ada daftar lengkap memuat nama semua
mempunyai akuntabilitas manajemen, peserta pendidikan klinis yang saat ini ada di
koordinasi, dan prosedur yang jelas.) 2 rumah sakit. (D)
(Pelaksanaan pelayanan dalam pendidikan klinis

yang diselenggarakan di rumah sakit mempunyai Untuk setiap peserta pendidikan klinis terdapat
akuntabilitas manajemen, koordinasi, dan dokumentasi yang berisi paling sedikit meliputi
prosedur yang jelas.) 3 a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan. (D)
IPKP.3(Tujuan dan sasaran program pendidikan Ada dokumentasi perhitungan peserta didik
klinis di rumah sakit disesuaikan dengan jumlah yang diterima di rumah sakit per periode untuk
staf yang memberikan pendidikan klinis, variasi proses pendidikan disesuaikan dengan jumlah
dan jumlah pasien, teknologi, serta fasilitas pasien untuk menjamin mutu dan keselamatan
rumah sakit.) 2 pasien. (D,W)
IPKP.4(Seluruh staf yang memberikan

pendidikan klinis mempunyai kompetensi Ada daftar staf klinis yang memberikan
sebagai pendidik klinis dan mendapatkan pendidikan klinis secara lengkap (akademik dan
kewenangan dari institusi pendidikan dan rumah profesi) sesuai dengan jenis pendidikan yang
sakit.) 2 dilaksanakan di RS. (D,W)
(Seluruh staf yang memberikan pendidikan klinis Ada uraian tugas, tanggung jawab, dan juga
mempunyai kompetensi sebagai pendidik klinis wewenang untuk setiap staf yang memberikan
dan mendapatkan kewenangan dari institusi pendidikan klinis. (lihat juga KKS 10, KKS 13, dan
pendidikan dan rumah sakit.) 3 KKS 16) (D,W)
(Seluruh staf yang memberikan pendidikan klinis

mempunyai kompetensi sebagai pendidik klinis Ada bukti staf klinis yang memberikan
dan mendapatkan kewenangan dari institusi pendidikan klinis telah mengikuti pendidikan
pendidikan dan rumah sakit.) 4 keprofesian berkelanjutan. (D)
IPKP.5(Rumah sakit memastikan pelaksanaan Setiap peserta pendidikan klinis mengetahui
supervisi yang berlaku untuk setiap jenis dan tingkat, frekuensi, dan dokumentasi untuk
jenjang pendidikan staf klinis di rumah sakit.) 2 supervisinya. (D,O,W)
Ada format spesifik untuk mendokumentasikan

(Rumah sakit memastikan pelaksanaan supervisi supervisi yang sesuai dengan kebijakan rumah
yang berlaku untuk setiap jenis dan jenjang sakit, sasaran program, serta mutu dan
pendidikan staf klinis di rumah sakit.) 3 keselamatan asuhan pasien. (D)
(Rumah sakit memastikan pelaksanaan supervisi Ada batasan kewenangan peserta pendidikan
yang berlaku untuk setiap jenis dan jenjang yang mempunyai akses dalam mengisi rekam
pendidikan staf klinis di rumah sakit.) 4 medis (lihat juga MIRM 13.4). (D)
IPKP.6(Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah

sakit harus mematuhi regulasi rumah sakit dan
pelayanan yang diberikan berada dalam upaya
mempertahankan atau meningkatkan mutu dan Ada bukti pelaksanaan dan sertifikat program
keselamatan pasien.) 2 orientasi peserta pendidikan klinis. (D,W)
(Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah sakit

harus mematuhi regulasi rumah sakit dan Ada bukti pelaksanaan dan dokumentasi peserta
pelayanan yang diberikan berada dalam upaya didik yang diikutsertakan dalam semua program
mempertahankan atau meningkatkan mutu dan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
keselamatan pasien.) 3 rumah sakit. (D,W)
Ada pemantauan dan evaluasi bahwa

pelaksanaan pendidikan klinis tidak menurunkan
(Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah sakit mutu dan keselamatan pasien yang dilaksanakan
harus mematuhi regulasi rumah sakit dan sekurang-kurangnya sekali setahun yang
pelayanan yang diberikan berada dalam upaya terintegrasi dengan program mutu dan
mempertahankan atau meningkatkan mutu dan keselamatan pasien (lihat TKRS 1.2 dan TKRS 5
keselamatan pasien.) 4 EP 3). (D)
(Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah sakit
harus mematuhi regulasi rumah sakit dan Ada survei mengenai kepuasan pasien terhadap
pelayanan yang diberikan berada dalam upaya pelayanan rumah sakit atas dilaksanakannya
mempertahankan atau meningkatkan mutu dan pendidikan klinis sekurang-kurangnya sekali
keselamatan pasien.) 5 setahun. (D,W)
Agar di Buat daftar lengkap memuat nama nama

belum ada surat dari instusi pendidikan peserta daftar lengkap memuat nama semua
mengenai pengiriman peserta didik ada nama peserta pendidikan klinis yang saat ini ada di
peserta didk yg buat RS saat ini belum ada rumah sakit secara lengkap
Dari 5 peserta pendidikan klinis terdapat Agar setiap peserta pendidikan klinis
dokumentasi yang belum lengkap atau belum mempunyai dokumentasi yang berisi paling
berisi SIP SPK RKK klasifikasi akademik dan sedikit meliputi a sampai dengan e di maksud
laporan pencapaian kompetensi dan tujuan
Agar ada dokumentasi perhitungan peserta

Belum ada dokumentasi perhitungan peserta didik yang diterima di rumah sakit per periode
didik yang diterima di rumah sakit per periode yang disesuaikan dengan jumlah pasien untuk
yang disesuaikan dengan jumlah pasien untuk menjamin mutu dan keselamatan pasien dan
menjamin mutu dan keselamatan pasien dan sertai surat permohonan dari institusi
surat permohonan dari institusi pendidikan pendidikan dengan jumlah dan nama nama
belum di sertai jumlah dan nama nama peserta peserta didik berikan di identitas untuk semua
didik peserta didik
Ada daftar staf klinis yang memberikan

pendidikan klinis secara lengkap akademik dan Buat daftar staf klinis yang memberikan
profesi sesuai dengan jenis pendidikan yang pendidikan klinis secara lengkap akademik dan
dilaksanakan di RS Namun belum di lengkapi profesi sesuai dengan jenis pendidikan yang
dengan SPK dan RKK serta belum ada daftar dilaksanakan di RS dengan SPK dan RKK serta
petugas yang bertanggung jawab dari istitusi ada daftar petugas yang bertanggung jawab dari
klinik istitusi klinik
Buat uraian tugas tanggung jawab dan juga

Belum Ada uraian tugas tanggung jawab dan wewenang dalam lampiran SK direktur untuk
juga wewenang untuk setiap staf yang setiap staf yang memberikan pendidikan klinis
memberikan pendidikan klinis agar membuat buat laporan nya
Sudah ada bukti namun baru 5 dari 8 staf Agar semua staf klinis yang memberikan
klinis yang memberikan pendidikan klinis sudah pendidikan klinis sudah mengikuti pendidikan
mengikuti pendidikan keprofesian berkelanjutan keprofesian berkelanjutan di lengkapi sertifikat
Belum ada bukti dokumentasi untuk setiap
peserta pendidikan klinis mengetahui tingkat Agar setiap peserta pendidikan klinis
frekuensi dan dokumentasi untuk supervisinya mengetahui tingkat frekuensi dan melakukan
dan pendidik klinik belum mengetahui belum supervisi serta hasil supervisi di dokumentasi
melaksanakan tentang supervisi ini kan
Agar di buat format spesifik untuk

mendokumentasikan supervisi yang sesuai
lengkap dengan kebijakan rumah sakit sasaran
Ada format spesifik untuk mendokumentasikan program serta mutu dan keselamatan asuhan
supervisi yang sesuai dengan kebijakan rumah pasien kemudian di monitoring evalauasi serta
sakit namun belum di lengkapi dengan sasaran tindak lanjuti juga buat laporan berkala ke
program serta mutu dan keselamatan asuhan direktur bila ada insiden segera laporkan ke
pasien direktur
Ada batasan kewenangan peserta pendidikan Agar di buat batasan kewenangan peserta
yang mempunyai akses dalam mengisi rekam pendidikan yang mempunyai akses dalam
medis namun belum di dapatkan bukti nya dan mengisi rekam medis lakukan monitoring
staf masih dengan ragu menjawab nya evaluasi pelaaksanaannya
Ada bukti pelaksanaan namun belum di lengkapi Agar di lakukan dan Ada bukti pelaksanaan TOR
dengan pelaksanaan pre tes dan post tes serta undangan absensi matetri pre tes post dan
belum ada sertifikat peserta pendidikan klinis sertifikat program orientasi peserta pendidikan
yang mengikuti orientasi klinis yang ikut orientasi
Agar di siapkan bukti pelaksanaan dan

dokumentasi peserta didik yang diikutsertakan
dalam semua program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di rumah sakit misalnya
dalam pengumpulkan data kepatuhan petugas
dalam identifikasi kepatuhan petugas cuci
tangan mengajarkan pasien atau keluarga pasien
Belum Ada bukti pelaksanaan dan dokumentasi cuci tangan cepat melaporkan bila ada insiden
peserta didik yang diikutsertakan dalam semua kemudian di analisa dan interprestasikan dari
program peningkatan mutu dan keselamatan indikator mutu dan keselamatan pasien atau di
pasien di rumah sakit ikut sertakan dam tim peningkatan mutu RS
Agar di siapkan bukti tentang data pengukuran

mutu terkait pelaksanaan asuhan oleh peserta
Belum Ada pelaksanaan pemantauan dan didik yang mencakup angka kepatuhan
evaluasi bahwa pelaksanaan pendidikan klinis penggunaan APD cuci tangan kepatuhan
tidak menurunkan mutu dan keselamatan penerapan sasaran keselamatan lainnya dan
pasien yang dilaksanakan sekurang k kurangnya laporan insiden keselamatan pasien serta
sekali setahun yang terintegrasi dengan program siapkan laporan hasil pengukutan mutu atau
mutu dan keselamatan pasien PMKP secara berkala minimal setahun sekali
Lakukan survei mengenai kepuasan pasien
Sudah ada format untuk pelaksanaan survei terhadap pelayanan rumah sakit atas
namun belum Ada pelaksanaan survei mengenai dilaksanakannya pendidikan klinis sekurang
kepuasan pasien terhadap pelayanan rumah kurangnya sekali setahun dan hasilnya di analisa
sakit atas dilaksanakannya pendidikan klinis dan di laporkan bila ada permasalahan segera di
sekurang kurangnya sekali setahun tindak lanjuti dan di laporkan
Capaian IPKP
0.00%

Rekomendasi Sursim (1) Prognas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rekomendasi Sursim (1) Prognas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

(21 Aug 2019 s/d 24 Aug 2019) - RS Umum Daerah K.H.

Hayyung Kepulauan Selayar - ( Berlaku Sampai Tanggal : 20 Aug 20

Standar No urut Elemen Penilaian

MIRM.1(Penyelenggaraan sistem informasi

Data serta informasi klinik dan manajerial

MIRM.2(Rumah sakit merencanakan dan

(Rumah sakit merencanakan dan merancang

MIRM.3(Para profesional pemberi asuhan (PPA)

(Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan

MIRM.4(Sistem manajemen data dan informasi

MIRM.5(Data dianalisis diubah menjadi

(Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk

(Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk

(Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk

MIRM.6(Penyampaian data dan informasi secara

(Penyampaian data dan informasi secara tepat

(Penyampaian data dan informasi secara tepat

(Penyampaian data dan informasi secara tepat

MIRM.8(Rumah sakit menyelenggarakan Tersedia tempat penyimpanan rekam medis

Berkas rekam medis tersedia bagi semua

Terdapat bukti bahwa form rekam medis

Dokumen, data dan informasi dalam bentuk

MIRM.12(Rumah sakit menetapkan standar

MIRM.13.1(Rekam medis pasien memuat

MIRM.13.1.(Rekam medis setiap pasien gawat

(Rekam medis setiap pasien gawat darurat

(Rekam medis setiap pasien gawat darurat

(Regulasi rumah sakit mengidentifikasi mereka

(Setiap profesional pemberi asuhan (PPA) yang

(Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit

(Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit

(Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit

MIRM.14(Kerahasiaan dan privasi informasi

RS memiliki proses pendaftaran rawat inap

(Penyelenggaraan sistem informasi manajemen

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Buat Pedoman Pengorganisasaian Unit SIM RS

Buat Pedoman pengelolaan data dan informasi

Perencanaan kebutuhan informasi sudah Lengkapi kebutuhan informasi sesuai dengan

Libatkan semua bidang devisi dan kepala unit

Integrasikan kumpulan data sesuai maksud dan

Lakukan analisis pada semua data dan jadikan

Lakukan analisis pada semua data dan jadikan

Lakukan analisis pada semua data dan jadikan

Berikan semua data dan informasi yg sdh di

Tetapkan format yg standar dan Berikan semua

Tetapkan waktu pemberian data dan informasi

Rumah sakit belum menyediakan fasilitas

Staf rs belum mendapatkan cara mendapatkan

Bukti tersedianya fasilitas internet untuk

lakukan monitoring dan evaluasi secara berkala

Lakukan identifikasi rekam medis pada pasien

Sebagaian ruang rawat inap belum dilengkapi

Buat tempat penerimaan RM dari rawat inap yg

Masih ditemukan sebagaian singkatan yg kurang

Susun berkas rekam medis sesuai regulasi dan

Tetapkan MPP dan Lengkapi Form A dan B serta

Pelaksanaan audit rekam medis terkait staf yg

3 5 RM kurang lengkap pengisian tanda tangan

Lakukan pembentukan Tim Review dan lengkapi

lakukan review rekam medis secara teratur dan

Sampel belum ditetapkan Tetapkan sampel yg akan diuji

Lakukan review rekam mesdi pada ketepatan