SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON

PENGAWAS PEMILU LAPANGAN DESA SUKOHARJO

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………
Agama : …………………………………………………
Usia : …………………………………………………
Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Pengawas Pemilu Lapangan Desa Sukoharjo
berdasarkan Pengumuman Panwascam Sekampung No.001/K.L.A-04-05/OT.01.00/XII/2017
tanggal 19 Desember 2017.

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Undang-
Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilu dan Peraturan Badan Pengawas
Pemilihan Umum Nomor 10 Tahun 2012 sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Peraturan Bawaslu Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 2016 tentang perubahan keempat
atas Peraturan Badan Pemgawas Pemilihan Umum Nomor 10 Tahun 2012 tentang Pembentukan,
Pemberhentian, dan Penggantian Antar Waktu Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi, Panitia
Pengawas Pemilihan Kab/Kota, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kecamatan, Pengawas
Pemilihan Umum Lapangan dan Pengawas Pemilihan Umum Luar Negeri yaitu:

1………

2………

3.dst

Dibuat di : ……………………
Tanggal : ……………………

Pendaftar,

(…………………………………..)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………
Agama : …………………………………………………
Usia : …………………………………………………
Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………

Dengan ini menyatakan

a. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita proklamasi 17 Agustus Tahun 1945;
b. Tidak pernah menjadi anggota partai politik dan tim sukses calon;
c. Tidak pernah menjadi Tim kampanye atau sebutan lainnya yang berkaitan dengan pemberian
dukungan kepada calon Presiden dan Wakil Presiden, Anggota DPR, DPD, dan DPRD,
Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, Walikota dan Wakil Walikota pada
pemilihan Presiden dan Wakil Presiden, Anggota DPR, DPD, dan DPRD, Gubernur dan Wakil
Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota, sekurang-kurangnya
dalam jangka waktu 5 (lima) tahun pada saat mendaftarkan diri;
d. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5
(lima) tahun atau lebih;
e. Bersedia bekerja penuh waktu;
f. Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha
Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih;
g. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon Pengawas Pemilu Lapangan Desa Sukoharjo

Dibuat di : SEKAMPUNG
Tanggal : ...... Desember 2017

Pendaftar,

Materai 6000

(…………………………………..)

* diisi sesuai dengan Desa masing-masing

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON PENGAWAS PEMILU LAPANGAN DESA SUKOHARJO

1. Nama : ……………………………………………….
2. Jenis Kelamin : ……………………………………………….
3. Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………………………………….
4. Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………….
5. Agama : ……………………………………………….
6. Alamat : ……………………………………………….
: ……………………………………………….
7. Status Perkawinan a. Belum /sudah/pernah kawin *)
b. Nama istri/suami *)
………………………………………….
8. Riwayat Pendidikan a. ……………………………………………
b. ……………………………………………
c. ……………………………………………
d. ……………………………………………
e. ……………………………………………
9. Pengalaman kerja a. ……………………………………………
b. ……………………………………………
c. ……………………………………………
d. ……………………………………………
e. ……………………………………………
10. Pengalaman Organisasi a. ……………………………………………
b. ……………………………………………
c. ……………………………………………
d. ……………………………………………
e. ……………………………………………
11. Penghargaan yang pernah a. ……………………………………………
diperoleh terkait Kepemiluan b. ……………………………………………
(jika ada disertai photo copy c. ……………………………………………
bukti-bukti) d. ……………………………………………
e. ……………………………………………
12. Karya tulis terkait dengan a. ……………………………………………
kepemiluan (jika ada) b. ……………………………………………

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat Calon Pengawas Pemilu Lapangan Desa ………………………………..
Sekampung,........Desember 2017
Yang membuat pernyataan

(…………………………………)
Catatan:
* Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan.