N Nama Obat & Dosis/ J Hari I/ Tgl: Hari II / Tgl: Hari III / Tgl: Hari IV /Tgl: Hari V /Tgl:
o
Cara Pemberian l Waktu Pemberian Sisa Waktu Pemberian Sisa Waktu Pemberian Sisa Waktu Pemberian Sisa Waktu Pemberian Sisa
h
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
PROGRAM HARIAN
Hari I/Tgl: √ Hari II/Tgl: √ Hari III/Tgl: √ Hari IV/Tgl: √ Hari V/Tgl: √
RENCANA
PROGRAM
Catatan: untuk pengisian obat sisa, diisi oleh petugas jaga terakhir (jaga malam)
PEMANTAUAN DAN PROGRAM HARIAN
Nama: Ttl/umur: No MR:
THERAPI ORAL/ INJEKSI
N Nama Obat & Dosis/ J Hari VI/ Tgl: Hari VII / Tgl: Hari VIII / Tgl: Hari IX /Tgl: Hari X /Tgl:
o
Cara Pemberian l Waktu Pemberian Sisa Waktu Pemberian Sisa Waktu Pemberian Sisa Waktu Pemberian Sisa Waktu Pemberian Sisa
h
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
PROGRAM HARIAN
Hari VI/Tgl: √ Hari VII/Tgl: √ Hari VIII/Tgl: √ Hari IX/Tgl: √ Hari X/Tgl: √
RENCANA
PROGRAM
Catatan: untuk pengisian obat sisa, diisi oleh petugas jaga terakhir (jaga malam)
PEMANTAUAN DAN PROGRAM HARIAN
Nama: Ttl/umur: No MR: