FORMAT PUSKESMAS - 1

DATA PENYEHAT TRADISIONAL DI WILAYAH PUSKESMAS KAMPUNG GUCI

TAHUN 2019

JENIS
METODE
KELAMIN
NOMOR STPT ALAMAT DAN PENDIDIKAN
NO DESA/KELURAHAN NAMA HATTRA UMUR KETERAMPILAN (jika ada) NO.TELP TERAKHIR
L P RAMUAN TEKNIK OLAH
MANUAL KOMBINASI
ENERGI PIKIR
1 2 3 4a 4b 5 6a 6b1 6b2 6b3 6b4 7 8 9

1 Kampung Guci Ismet Tk Kuniang √ 68 √ Kampung Guci SD

2 Kampung Guci Tiah Simus √ 67 √ Kampung Guci SD
3 Kampung Guci Labai Sudirman √ 56 √ Kampung Guci SD
4 Kampung Guci Teta Kamizar √ 67 √ Kampung Guci SMP
5 Kampung Guci Hj. Inan √ 62 √ Kampung Guci SD
6 Kampung Guci Nafril √ 58 √ Kampung Guci SD
7 Padang Bukit Jasmani √ 57 √ Padang Bukit SD
8 Padang Bukit Nurdinal Arif √ 52 √ Padang Bukit SMP
9 Balai Satu Kena √ 56 √ Balai Satu SMP
10 Kiambang Yus √ 57 √ Kiambang SD
11 Kiambang Dawin √ 60 √ Kiambang SD
12 Sigaung Slamet Ibnu √ 65 √ Sigaung SD
13 Sigaung Mak Inon √ 50 √ Sigaung SD
14 Sigaung Ajo Gajeboh √ 68 √ Sigaung SMP
15 Sigaung Rosna √ 65 √ Sigaung SD
16 Sungai Asam Ajo Bujang √ 62 √ Sungai Asam SD

JUMLAH
 Mengetahui, ………….,……………….2019
Kepala Puskesmas……….. Pengelola Program Kesehatan Tradisional

(……………………………) (……………………………)
 FORMAT PUSKESMAS - 2

DATA KELOMPOK ASUHAN MANDIRI PEMANFAATAN TOGA DAN AKUPRESUR

BINAAN PUSKESMAS KAMPUNG GUCI TAHUN 2019

NO DESA/KELURAHAN NAMA KELOMPOK ASMAN JUMLAH NO. SK

1 2 3 4 5

0 0 0 0 0

JUMLAH

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kampung Guci Sungai Asam, 12 Juli 2019
Pengelola Program Kesehatan Tradisional

(Syamsimar, SKM) (Dian Afrilia, Amd. Keb)

 FORMAT PUSKESMAS - 3

DATA PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL DI PUSKESMAS KAMPUNG GUCI

TAHUN 2019

PELAYANAN DALAM GEDUNG PELAYANAN LUAR GEDUNG

WAKTU
NO Pembentukan
(BULAN) Kelompok Asuhan
Akupunktur Akupresur Herbal/Ramuan Konseling Asman Pendataan Hattra
Mandiri Pemanfaatan
TOGA dan Akupresur

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Juni 0 0 13 0 0 0

dst..

Mengetahui, ………….,……………………………….….…….2019
Kepala Puskesmas……….. Pengelola Program Kesehatan Tradisional

(……………………………)
(……………………………)
 FORMAT PUSKESMAS - 4

DATA PELAYANAN KESEHATAN SPA

PUSKESMAS KAMPUNG GUCI
TAHUN 2019

JUMLAH FASILITAS NAMA FASILITAS

ALAMAT DAN NOMER
NO PELAYANAN PELAYANAN NOMOR STPT
TELEPON
KESEHATAN SPA KESEHATAN SPA

1 2 3 4 5
0 0 0 0 0

dst..

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kampung Guci Sungai Asam, 12 Juli 2019
Pengelola Program Kesehatan Tradisional