STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK)

PASIEN DENGAN CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)

A. KONSEP DASAR
1. PENGERTIAN
Chronic Kidney Disease (CKD) adalah penurunan fungsi ginjal yang
bersifat persisten dan irreversible. Sedangkan gangguan fungsi ginjal yaitu
penurunan laju filtrasi glomerulus yang dapat digolongkan dalam kategori
ringan, sedang dan berat (Mansjoer, 2007).
Gagal ginjal kronik adalah gangguan fungsi renal yang progresif dan
ireversibel dimana tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan
keseimbangan cairan dan elektrolit (Brunner dan Sudarth, 2002)
2. ETIOLOGI
Dibawah ini ada beberapa penyebab CKD menurut Price, dan Wilson (2006)
diantaranya adalah tubula intestinal, penyakit peradangan, penyakit vaskuler
hipertensif, gangguan jaringan ikat, gangguan kongenital dan herediter,
penyakit metabolik, nefropati toksik, nefropati obsruktif. Beberapa contoh dari
golongan penyakit tersebut adalah :
a. Penyakit infeksi tubulointerstinal seperti pielo nefritis kronik dan refluks
nefropati.
b. Penyakit peradangan seperti glomerulonefritis.
c. Penyakit vaskular seperti hipertensi, nefrosklerosis benigna,
nefrosklerosis maligna, dan stenosis arteria renalis.
d. Gangguan jaringan ikat seperti Lupus eritematosus sistemik, poliarteritis
nodosa, dan seklerosis sistemik progresif.
e. Gangguan kongenital dan herediter seperti penyakit ginjal polikistik, dan
asidosis tubulus ginjal.
f. Penyakit metabolik seperti diabetes militus, gout, dan hiperparatiroidisme,
serta amiloidosis.
 g. Nefropati toksik seperti penyalah gunaan analgetik, dan nefropati
timah.
h. Nefropati obstruktif seperti traktus urinarius bagian atas yang terdiri dari
batu, neoplasma, fibrosis retroperitoneal.

3. KLASIFIKASI
Klasifikasi gagal ginjal kronis berdasarkan derajat (stage) LFG (Laju Filtration
Glomerulus) dimana nilai normalnya adalah 125 ml/min/1,73m 2 dengan rumus
kockrof – gault sebagia berikut :
Tabel 3.1 Klasifikasi penyakit ginjal kronik sesuai dengan derajadnya.
Derajat Penjelasan LFG (ml/mn/1.73m2)
1 Kerusakan ginjal dengan LFG normal ≥ 90
atau ↑
2 Kerusakan ginjal dengan LFG ↑ atau 60-89
ringan
3 Kerusakan ginjal dengan LFG ↑ atau 30-59
sedang
4 Kerusakan ginjal dengan LFG ↑ atau 15-29
berat
5 Gagal ginjal < 15 atau dialysis
Sumber : Sudoyo,2015 Buku Ajar Ilmu penyakit Dalam. Jakarta : FKUI

4. TANDA DAN GEJALA

Menurut Smeltzer dan Bare (2014) setiap sistem tubuh pada Chronic Kidney
Disease (CKD) dipengaruhi oleh kondisi uremia, maka klien akan
menunjukkan sejumlah tanda dan gejala. Keparahan tanda dan gejala
bergantung pada bagian dan tingkat kerusakan ginjal, usia klien dan kondisi
yang mendasari. Tanda dan gejala klien gagal ginjal kronis adalah sebagai
berikut :
a. Manifestasi kardiovaskuler
 Mencakup hipertensi (akibat retensi cairan dan natrium dari aktivasi
sistem renin-angiotensin-aldosteron), pitting edema (kaki, tangan,
sakrum), pembesaran vena leher.
b. Manifestasi dermatologi
Warna kulit abu-abu mengkilat, kulit kering, bersisik, pruritus, ekimosis,
kuku tipis dan rapuh, rambut tipis dan kasar.
c. M anifestasi Pulmoner
Krekels, sputum kental dan liat, napas dangkal, pernapasan Kussmaul.
d. Manifestasi Gastrointestinal
Napas berbau amonia, ulserasi dan pendarahan pada mulut, anoreksia,
mual,muntah, konstipasi dan diare, pendarahan saluran gastrointestinal
e. Manifestasi Neurologi.
Kelemahan dan keletihan, konfusi, disorientasi, kejang, kelemahan
tungkai, panas pada telapak kaki, perubahan perilaku.
f. Manifestasi Muskuloskeletal
Kram otot, kekuatan otot hilang, fraktur tulang, foot drop.
g. Manifestasi Reproduktif
Amenore dan atrofi testikuler.

5. PATOFISIOLOGI
Berdasarkan proses perjalanan penyakit dari berbagai penyebab yaitu infeksi,
vaskuler, zat toksik, obstruksi saluran kemih yang pada akhirnya akan terjadi
kerusakan nefron sehingga menyebabkan penurunan GFR (Glomelular
Filtration Rate) dan menyebabkan CKD (cronic kidney disease), yang mana
ginjal mengalami gangguan dalam fungsi eksresi dan dan fungsi non-eksresi.
Fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme protein (yang normalnya
diekskresikan ke dalam urin) tertimbun dalam darah. Terjadi uremia dan
mempengaruhi setiap sistem tubuh.
Semakin banyak timbunan produk sampah maka gejala akan semakin berat
,dari proses sindrom uremia terjadi pruritus, perubahan warna kulit. Sindrom
uremia juga bisa menyebabkan asidosis metabolik akibat ginjal tidak mampu
menyekresi asam (H+) yang berlebihan. Penurunan sekrsi asam akibat
tubulus ginjal tidak mampu menyekresi ammonia (NH3 -) dan megapsorbsi
natrium bikarbonat (HCO3 -). Penurunan eksresi fosfat dan asam organik
yang terjadi, maka muntah dan muntah tidak dapat dihindarkan. Sekresi
kalsium mengalami penurunan sehingga hiperkalemia, penghantaran listrik
dalam jantung terganggu akibatnya terjadi penurunan COP (cardiac output),
suplai O2 dalam otak dan jaringan terganggu. Penurunan sekresi eritropoetin
sebagai faktor penting dalam stimulasi produksi sel darah merah oleh
sumsum tulang menyebabkan produk hemoglobin berkurang dan terjadi
anemia sehingga peningkatan oksigen oleh hemoglobin (oksihemoglobin)
berkurang maka tubuh akan mengalami keadaan lemas dan tidak bertenaga.
Gangguan clerence renal terjadi akibat penurunan jumlah glomerulus yang
berfungsi. Penurunan laju filtrasi glomerulus di deteksi dengan memeriksa
clerence kretinin dalam darah yang menunjukkan penurunan clerence
kreatinin dan peningkatan kadar kreatinin serum. Retensi cairan dan natrium
dapat megakibatkan edema. Ketidakseimbangan kalsium dan fosfat
merupakan gangguan metabolisme. Kadar kalsium dan fosfat tubuh memiliki
hubungan timbale balik. Jika salah satunya meningkat maka fungsi yang lain
akan menurun. Dengan menurunnya filtrasi melaui glomerulus ginjal maka
meningkatkan kadar fosfat serum, dan sebaliknya, kadar serum kalsium
menurun. Penurunan kadar kalsium serum menyebabkan sekresi
parathhormon dari kelenjar paratiroid, tetapi gagal ginjal tubuh tidak dapat
merspons normal terhadap peningkatan sekresi parathormon sehingga
kalsium ditulang menurun, menyebabkan terjadinya perubahan tulang dan
penyakit tulang. (Price Sylvia, 2006)
 PATHWAY

Infeksi saluran kemih Penyakit metabolik (DM) Nefropati toksik

Penyakit vaskuler hipertensi Gangguan jaringan ikat Gangguan kongenital

Gagal Ginjal Kronik

Penurunan laju infiltrasi Renin proteinuria Penurunan Peningkatan kadar

glomerulus meningkat fungsi ginjal kreatinin dan BUN
serum

Ginjal tdk mampu Angiotensi I Kadar protein Penurunan fungsi Asotemia

mengencerkan urin sec. meningkat dalam daarah ginjal Produksi
maksimal turun eritropotin menurun

Syndrome
Angiotensin Penurunan Penurunan uremia
II meningkat tekanan pembentukan
osmotik eritrosit
Produk urin Organ GI
turun dan Vasikontriksi Cairan
Peningk Di kulit
kepekatan pembuluh keluar Anemia
atan Na pruritus
urin darah vaskuler
&K
meningkat
Tekanan Edema DX: Mual
darah Intoleransi muntah
Dysuria/ Masuk ke
meningkat aktivitas
Anuria vaskuler

Berikan NaOH
dengan air
Peningkatan Vol.
vaskuler
Dx: Resiko
penurunan
Beban jantung Tekanan hidrostatik meningkat curah jantung
meningkat
Sifat semi permiabel pembuluh DX: perubahan nutrisi
darah meningkat kurang dari kebutuhan
Dx: tubuh
Perubahan Ekstravasasi
pola nafas Dx: Kelebihan
vol. cairan
Edema
6. KOMPLIKASI
Seperti penyakit kronis dan lama lainnya, klien CKD akan mengalami
beberapa komplikasi. Komplikasi dari CKD menurut Suwitra (2006) antara
lain adalah :
a. Hiperkalemi akibat penurunan sekresi asidosis metabolik, kata bolisme,
dan masukan diit berlebih.
b. Perikarditis, efusi perikardial, dan tamponad jantung akibat retensi produk
sampah uremik dan dialisis yang tidak adekuat.
c. Hipertensi akibat retensi cairan dan natrium serta malfungsi sistem renin
angiotensin aldosteron.
d. Anemia akibat penurunan eritropoitin.
e. Penyakit tulang serta klasifikasi metabolik akibat retensi fosfat, kadar
kalsium serum yang rendah, metabolisme vitamin D yang abnormal dan
peningkatan kadar alumunium akibat peningkatan nitrogen dan ion
anorganik.
f. Uremia akibat peningkatan kadar uream dalam tubuh.
g. Ga gal jantung akibat peningkatan kerja jantung yang berlebihan.
h. Malnutrisi karena anoreksia, mual, dan muntah.
i. Hiperparatiroid, Hiperkalemia, dan Hiperfosfatemia.

7. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang pada klien dengam Chronic Kidney Disease (CKD)
menurut trucker, 2008; sudoyo, 2015.
a. Urinalisasi : PH asam, SDP, SDM, berat jenis urin (24 jam) : volume
normal, volume kosong atau rendah, proteiurea, penurunan klirens
kreatinin kurang dari 10 ml permenit menunjukan kerusakan ginjal yang
berat.
b. Hitungan darah lengakap : penurunan hematokrit / HB , trombosit,
leukosit, peningkaanj SDP.
c. Pemerikasaan urin : Warna PH, kekeruhan, glukosa, protein, sedimen,
SDM, keton, SDP, CCT.
 d. Kimia darah : kadar BUN, kreatinin, kalium, kalsium, fosfor, natrium,
klorida abnormal.
e. Uji pencitraan : IVP, ultrasonografi ginjal, pemindaian ginjal, CT scan.
f. EKG : distritmia
g. Poto polos abdomen, bias tampak batu radio opak
h. Pielografi intra vena jarang dikerjakan, karena kontras tidak dapat
melewati filter glomerolus, disamping kekawatiran terjadinya pengaruh
toksik oleh kontras terhadap ginjal yang sudah mengalami kerusakan.
i. Piolografi antegrad atau retrograt sesuai dengan indikasi.
j. Pemeriksaan lab CCT (Clirens Creatinin Test) untuk mengetahui laju
filtrasi glomerulus. Untuk menilai GFR (Glomelular Filtration Rate) / CCT
(Clearance Creatinin Test) dapat digunakan dengan rumus :
CCT ( ml/ menit ) = ( 140-umur ) x berat badan ( kg )
72 x creatinin serum
*) wanita hasil tersebut dikalikan dengan 0,85
8. PENATALAKSANAAN
Klien CKD perlu mendapatkan penatalaksanaan secara khusus sesuai
dengan derajat penyakit CKD, bukan hanya penatalaksanaan secara umum.
Menurut (Sudoyo, 2015), sesuai dengan derajat penyakit CKD dapat dilihat
dalam tabel berikut :
a. Terapi spesifik terhadap penyakit dasarnya.
b. Pencegahan dan terapi terhadap kondisi komorbid.
c. Memperlambat pemburukan fungsi ginjal.
d. Pencegahan dan terapi terhadap penyakit kardiovaskular.
e. Pencegahan dan terapi terhadap komplikasi.
f. Terapi pengganti ginjal berupa dialisis atau transplantasi ginjal.
Tabel 2.2 Rencana tatalaksana penyakit ginjal kronik sesuai dengan
derajatnya.
Derajat LFG Rencana tatalaksana
(ml/mnt/1,73m
1 >90 Terapi penyakit dasar, kondisi
komoroid, evaluasi pemburukan
fungsi ginjal, memperkecil
resiko kardiovaskular.
2 60-89 menghambat pemburukan
fungsi ginjal
3 30-59 evaluasi dan terapi komplikasi
4 15-29 persiapan untuk terapi
pengganti ginjal
5 <15 terapi pengganti ginjal
Sumber : Sudoyo, 2015.

a. Penatalaksanaa keperawatan
1) Cairan
a) Klien yang tidak didialisa
Bila ada oliguria, cairan yang diperbolehkan biasanya 400-500
ml (untuk menghitung kelebihan cairan rutin) ditambah volume
yang hilang lainya seperti urine diare, dan muntah selama 24
jam terakhir.
b) Klien dialysis
Pemasukan cairan terbatas jumlahnya sehingga kenaikan
berat badan tidak lebih dari 0,45 kg/hari diantara waktu dialisis.
ini umumnya akibat dari pemasukan 500 ml Sehari ditambah
volume yang hilang melalui urin, diare dan muntah.
2) Elektrolit
a) Klien yang tidak dialysis
Pemasukam kalium harus dibatasi 1,5-2,5 g (38,5-64mEq)/hari
 pada dewasa dan Sekitar 50 mg (1,9 mEq)/kg/hari untuk anak
anak.
b) Klien yang didialisis
Ini dapat diberikan lebih bebas untuk mempertahankan kadar
natrium dan kalium Serum normal pada Klien dengan dialisis.
selama CAPD (cronik ambulatory peritonial dealysis), kalium
yang dapat diberikan sekitar 2,7-3,1 g (70-80mEq)/kg/haripada
anak, untuk mempertahankan keseimbangan
cairan.
3) Diet rendah protein untuk membatasi akumulasi produk akhir
metabolisme protein yang tidak dapat diekresikan ginjal.
4) Persiapan yang harus dilakukan perawat sebelum operasi AV
Shunt:
a) Berikan informasi yang jelas pada klien karena sering terjadi
kesalah pahaman. Klien sering menganggap Operasi AVShunt
adalah pemasangan alat untuk HD padahal hanya
menyambungkan pembuluh darah yang ada pada tubuh klien
b) Batasan laboratorium untuk operasi AV-Shunt biasanya
direkomendasikan dari dokter penyakit dalam dan ahli
bedahnya. Selama ini Rekomendasi untuk Periksakan
laboratorium yaitu , Hb > 8 mg/dl, Trombosit dalam batas
normal, Gula Darah Sewaktu dalam batas normal untuk klien
tanpa riwayat DM dan untuk klien dengan DM harus
dikonsultasikan lagi dengan ahli bedahnya.
c) Lakukan program free heparin sebelum dilakukan operasi,
menurut literature sebaiknya heparin tidak diberikan 6-8 jam
sebelum operasi dan diharapkan tidak diberikan kembali
setelah 12 jam post operasi atau dikondisikan sampai luka
operasi mengering.
d) Sebelum operasi perawat HD bisa melakukan palpasi pada
arteri radialis dan ulnaris untuk merasakan kuat tidaknya aliran
 darah arterinya kemudian dilaporkan ke ahli bedah bila salah
satu arteri (radilis/ ulnaris ) tidak teraba dan tidak ditemukan
dengan alat penditeksi (dopler) maka kontra indikasi untuk
dilakukan AV-Shunt.
b. Penatalaksanaa kolaboratif
1) Diuretik kuat untuk mempertahankan keseimbangan cairan.
2) Glikosida jantung untuk memobilisasi cairan yang menyebabkan
edema.
3) Kalsium karbonat atau kalsium asetat untuk mengobati osteodistropi
ginjal denganmengikat fosfat dan menambah kalsium.
4) Anthi hipertensi (ACE inhibitor) untuk mengontrol tekanan darah dan
edema.
5) Famotidin dan ranitidin untuk mengurangi iritasi lambung.
6) Suplemen besi dan folat atau tranfusi sel darah merah untuk anemia.
7) Eritropoitin sintetik untuk menstimulus sumsum tulang, memproduksi
sel darah merah.
8) Suplemen besi, estrogen konjugata, dan desmopresin untuk
melawan efek hematologik.
9) Terapi dialysis (pengganti ginjal)
Dialysis digunakan untuk mengeluarkan produk sisa cairan dan
uremik dari tubuh bila ginjal tidak mampu melakukanya.juga dapat
digunakan untuk mengobati klien dengan edema yang tidak
meresponpengobatan lain, hepatic, hiperkalemia, hiperkalsemia,
hipertensi, dan dialysis peritonial, untuk menggantikan ginjal yang
tidak berfungsi. Dialisis adalah pergerakan cairan dan butir-butir
(partikel) memlalui membaran semipermeabel. Dialisis adalah suatu
tindakan yang dapat memulihkan keseimbangan cairan dan elektrolit,
mengendalikan keseimbangan asam-basa, dan mengeluarkan sisa
metabolisme dan bahan dari tubuh.
Ada tiga prinsip yang mendasari dialisis, yaitu disfungsi, osmosis,
dan ultrafiltrasi.
 Disfungsi adalah pergerakan butir-butir (partikel) dari tempat yang
berkonsentrasi tinggi ke tempat yang berkonsentrasi rendah. Dalam
tubuh manusia, hal ini terjadi memlalui membran semipermeabel.
Difusi menyebabkan urea, kreatinin, adan asam urat dari darah klien
masuk ke dalam dialisiat. Walaupun konsentrasi eritrosit dan protein
dalam darah tinggi, meteri ini tidak dapat menebus membran
semipermeabel katrena eitrosit dan prtotein mempunyai mokelul
yang besar. Osmosi menyangkut pergerakan air melakui membran
semipermeabel dari tempat yang berkonsentrasi rendah ke tempat
yang berkonsentrasi tinggi (osmolalitas).
Ultrafiltrasi adalah pergerakan cairan melalui membran
semipermeabel sebagai akibat tekanan gradien buatan. Tekanan
gradien buatan dapayt bertekanan positif (didorong) atauu negatif
(ditarik). Ultrafiltrasi lebih efisien daripada osmosisi dalam mengambil
cairan dan diterapkan dalam hemodialisa. Pada saat dialissi, prinsip
osmosis, dan difusi atau ultrafiltrasi digunakan secara simultan atau
persamaan.

B. ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
Keadaan umum
Keadaan umum : Klien lemah dan terlihat sakit berat.
Tingkat Kesadaran : Menurun sesuai dengan tingkat uremia dimana dapat
mempengaruhi system saraf pusat.
TTV : Sering didapatkan adanya perubahan RR meningkat, tekanan darah
terjadi perubahan dari hipertensi ringan sampai berat.
B1 (Breath)
Klien bernafas dengan bau urine (fetor uremik), respon uremia didapatkan
adanya pernafasan kussmaul. Pola nafas cepat dan dalam merupakan upaya
untuk melakukan pembuangan karbon dioksida yang menumpuk di sirkulasi.
B2 (Blood)
Pada kondisi uremia berat tindakan auskultasi akan menemukan adanya
friction rub yang merupakan tanda khas efusi pericardial. Didapatkan tanda
dan gejala gagal jantung kongestif, TD meningkat, akral dingin, CRT > 3
detik, palpitasi, nyeri dada dan sesak nafas, gangguan irama jantung, edema
penurunan perfusi perifer sekunder dari penurunan curah jantung akibat
hiperkalemi, dan gangguan kondisi elektrikal otot ventikel. Pada system
hematologi sering didapatkan adanya anemia. Anemia sebagai akibat dari
penurunan produksi eritropoetin, lesi gastrointestinal uremik, penurunan usia
sel darah merah, dan kehilangan darah, biasanya dari saluran GI,
kecenderungan mengalami perdarahan sekunder dari trombositopenia.
Hipertensi akibat penimbunan cairan dan garam atau peningkatan aktivitas
system rennin- angiostensin- aldosteron. Nyeri dada dan sesak nafas akibat
perikarditis, efusi pericardial, penyakit jantung koroner akibat aterosklerosis
yang timbul dini, dan gagal jantung akibat penimbunan cairan dan hipertensi.
B3 (Brain)
Didapatkan penurunan tingkat kesadaran, disfungsi serebral, seperti
perubahan proses berfikir dan disorientasi. Klien sering didapatkan adanya
kejang, adanya neuropati perifer, burning feet syndrome, restless leg
syndrome, kram otot, dan nyeri otot.
B4 (Bladder)
Penurunan urine output < 400 ml/ hari sampai anuri, terjadi penurunan libido
berat.
B5 (Bowel)
Didapatkan adanya mual dan muntah, anoreksia, dan diare sekunder dari
bau mulut ammonia, peradangan mukosa mulut, dan ulkus saluran cerna
sehingga sering di dapatkan penurunan intake nutrisi dari kebutuhan.
B6 (Bone)
Di dapatkan adanya nyeri panggul, sakit kepala, kram otot, nyeri kaki
(memburuk saat malam hari), kulit gatal, ada/ berulangnya infeksi, pruritus,
demam (sepsis, dehidrasi), petekie, area ekimosis pada kulit, fraktur tulang,
deposit fosfat kalsium pada kulit jaringan lunak dan sendi, keterbatasan gerak
 sendi. Didapatkan adanya kelemahan fisik secara umum sekunder dari
anemia dan penurunan perfusi perifer dari hipertensi.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan Ketidakmampuan ginjal
mengsekresi air dan natrium.
b. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
pembatasan diit dan ketidak mampuan untuk mengabsorbsi nutrien.
c. Perubahan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi paru.
d. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan anemia, retensi
produk sampah dan prosedur dialysis.
e. Resiko Kerusakan intregritas kulit berhubungan dengan efek uremia.
f. Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan ketidak
seimbangan cairan mempengaruhi sirkulasi, kerja miokardial dan
tahanan vaskuler sistemik, gangguan frekuensi, irama, konduksi jantung
(ketidak seimbangan elektrolit).

3. INTERVENSI
No Diagnos a Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi
1 Kelebihan Volume Cairan NOC : NIC :
Batasan karakteristik : 1. Electrolit and acid Fluid management
 Berat badan meningkat base balance  Pertahankan catatan
pada waktu yang singkat 2. Fluid balance intake dan output yang
 Asupan berlebihan
Hydration akurat
dibanding output Kriteria hasil:  Pasang urin kateter jika
 Distensi vena jugularis 1. Terbebas dari diperlukan
 Perubahan pada pola
edema, efusi,  Monitor hasil lab yang
nafas, dyspnoe/sesak nafas,anaskara sesuai dengan retensi
orthopnoe, suara nafas
2. Bunyi nafas bersih, cairan (BUN , Hmt ,
abnormal (Rales atau
tidak ada osmolalitas urin )
crakles), , pleural effusion
dyspneu/ortopneu  Monitor vital sign
 Oliguria, azotemia 3. Terbebas dari  Monitor indikasi retensi /
 Perubahan status mental, distensi vena kelebihan cairan
kegelisahan, kecemasan jugularis, reflek (cracles, CVP , edema,
hepatojugular (+) distensi vena leher,
Berhubungan dengan : 4. Memelihara tekanan asites)
 Gangguan mekhanisme vena sentral, tekanan  Kaji lokasi dan luas
 regulasi kapiler paru, output edema
 Asupan cairan berlebihan jantung dan vital sign  Monitor masukan
 Kelebihan asupan natrium DBN makanan / cairan
5. Terbebas dari  Monitor status nutrisi
kelelahan,  Berikan diuretik sesuai
kecemasan atau interuksi
kebingungan  Kolaborasi pemberian
6. Menjelaskan obat:
indicator kelebihan ....................................
cairan  Monitor berat badan
 Monitor elektrolit
 Monitor tanda dan gejala
dari odema

Fluid monitoring :
1. Tentukan riwayat jumlah
dan tipe intake cairan
dan eliminasi
2. Tentukan kemungkinan
factor resiko dari
ketidakseimbangan
cairan (hipertermia,
terapi diuretic, kelainan
renal, gagal jantung,
diaphoresis, disfungsi
hati, dll)
3. Monitor berat badan ,
BP, HR, dan RR
4. Monitor serum dan
elektrolit urine
2 Ketidakseimbangan nutrisi NOC NIC :
kurang dari kebutuhan tubuh 1. Nutritional Status : Nutrition Management
Batasan karakteristik : food and Fluid  Kaji adanya alergi
1. Kram abdomen Intake makanan
2. Nyeri abdomen 2. Nutritional Status :  Kolaborasi dengan ahli
3. Menghindari makanan nutrient Intake gizi untuk menentukan
4. Berat badan 20% atau lebih 3. Weight control jumlah kalori dan nutrisi
dibawah berat badan ideal yang dibutuhkan pasien.
5. Kerapuhan kapiler Dengan Kriteria Hasil  Anjurkan pasien untuk
6. Diare : meningkatkan intake Fe
7. Kehilangan rambut berlebihan  Adanya peningkatan  Anjurkan pasien untuk
8. Bising usus hiperaktif berat badan sesuai meningkatkan protein dan
9. Kurang makan dengan tujuan vitamin C
10. Kurang informasi  Berat badan ideal  Berikan substansi gula
11. Kurang minat pada makan sesuai dengan tinggi  Yakinkan diet yang
12. Penurunan berat badan badan dimakan mengandung
dengan asupan makanan  Mampu tinggi serat untuk
adekuat mengidentifikasi mencegah konstipasi
13. Membrane mukosa pucat kebutuhan nutrisi  Berikan makanan yang
14. Ketidakmampuan memakan  Tidak ada tanda terpilih ( sudah
makanan tanda malnutrisi dikonsultasikan dengan
15. Tonus otot menurun  Menunjukkan ahli gizi)
16. Mengeluh gangguan sensasi peningkatan fungsi  Ajarkan pasien bagaimana
rasa pengecapan dari membuat catatan
17. Cepat kenyang setelah makan menelan makanan harian.
18. Sariawan rongga mulut  Tidak terjadi  Monitor jumlah nutrisi dan
19. Steatorea penurunan berat kandungan kalori
20. Kelemahan otot mengunyah badan yang berarti  Berikan informasi tentang
21. Kelemahan otot untuk
kebutuhan nutrisi
menelan
 Kaji kemampuan pasien
untuk mendapatkan nutrisi
Factor yang berhubungan :
yang dibutuhkan
1. Factor biologis
2. Faktor psikologis
Nutrition Monitoring
3. Factor ekonomi
4. Ketidakmampuan untuk  BB pasien dalam batas
mengabsorbsi nutrient normal
5. Ketidakmampuan untuk  Monitor adanya
mencerna makanan penurunan berat badan
6. Ketidakmampuan menelan  Monitor tipe dan jumlah
makanan aktivitas yang biasa
dilakukan
 Monitor interaksi anak
atau orangtua selama
makan
 Monitor lingkungan
selama makan
 Jadwalkan
pengobatan dan tindakan
tidak selama jam makan
 Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan,
 rambut kusam, dan mudah
patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin,
total protein, Hb, dan
kadar Ht
 Monitor makanan
kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan,
dan kekeringan jaringan
konjungtiva
 Monitor kalori dan intake
nuntri
 Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas
oral.
 Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet

3 Pola Nafas tidak efektif NOC: NIC :

Definisi: inspirasi dan/atau
ekspirasi yang tidak memberi  Respiratory status : Airway Management
ventilasi ventilation  Buka jalan nafas, gunakan

Batasan Karakteristik :  Respiratory status : teknik chin lift atau jaw

 Perubahan kedalaman Airway patency thrust bila perlu
pernafasan
 Vital sign Status  Posisikan pasien untuk
 Perubahan ekskursi dada
 Bradipneu Kriteria Hasil : memaksimalkan ventilasi
 Penurunan tekanan ekspirasi
 Mendemonstrasikan  Identifikasi pasien
 Penurunan ventilasi semenit
 Penurunan kapasitas vital batuk efektif dan perlunya pemasangan alat
 Dipneu suara nafas yang jalan nafas buatan
 Peningkatan diameter anterior-
posterior bersih, tidak ada  Pasang mayo bila perlu
 Pernafasan cuping hidung sianosis dan dyspnea  Lakukan fisioterapi dada
 Ortopneu
 Penggunaan otot aksesorius (mampu jika perlu
untuk bernafas mengeluarkan  Keluarkan secret dengan

Faktor yang berhubungan : sputum, mampu batuk atau suction

 Hiperventilasi bernafas dengan
 Penurunan energi/kelelahan mudah, tidak ada  Auskultasi suara nafas,
 Perusakan/pelemahan
pursed lips) catat adanya suara
muskulo-skeletal
 Kelelahan otot pernafasan  Menunjukkan jalan tambahan
 Hipoventilasi sindrom
nafas yang paten  Lakukan suction pada
 Nyeri
 Kecemasan (klien tidak merasa mayo
 Disfungsi Neuromuskuler
tercekik, irama nafas,  Berikan bronkodilator bila
 Obesitas
 Injuri tulang belakang frekuensi pernafasan perlu
dalam rentang  Berikan pelembab udara
normal, tidak ada kassa basah Nacl lembab
suara nafas  Atur intake untuk cairan
abnormal) mengoptimalkan
 Tanda-tanda vital keseimbangan
dalam rentang  Monitor respirasi dan
normal (tekanan status O2
darah, nadi, Oxygen Therapy
pernafasan)  Bersihkan mulut, hidung
dan secret trakea
 Pertahankan jalan nafas
yang paten
 Atur peralatan oksigenasi
 Monitor aliran oksigen
 Pertahankan posisi pasien
 Observasi adanya tanda-
tanda hipoventilasi
 Monitor adanya
kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
  Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
 Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau
berdiri
 Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan
irama pernafasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernafasan
abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melabar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
4. Intoleransi aktivitas Noc : NIC :
Definisi: Ketidakcukupan energy Energy conservation Activity Therapy
psikologis atau fisiologis untuk Activity tolerance  Kolaborasikan dengan
melanjutkan atau menyelesaikan Self Care : ADLs Tenaga Rehabilitasi Medik
aktivitas kehidupan sehari-hari Dengan Kriteria Hasil : dalammerencanakan
yang harus atau yang ingin  Berpartisipasi dalam progran terapi yang tepat.
dilakukan. aktivitas fisik tanpa  Bantu klien untuk
disertai peningkatan mengidentifikasi aktivitas
 Batasan karakteristik : tekanan darah, nadi yang mampu dilakukan
- Ketidaknyamanan setelah dan RR  Bantu untuk memilih
beraktivitas  Mampu melakukan aktivitas konsi sten yang
- Dipsnea setelah beraktivitas aktivitas sehari hari sesuai dengan
- Menyatakan merasa letih (ADLs) secara kemampuan fisik,
- Menyatakan merasa lemah mandiri psikologi dan social
 Tanda-tanda vital  Bantu untuk
Factor yang normal mengidentifikasi dan
berhubungan :  Status mendapatkan sumber
- Ketidakseimbangan antara kardiopulmonari yang diperlukan untuk
suplai dan kebutuhan oksigen adekuat aktivitas yang diinginkan
- fatigue  Status respirasi:  Bantu untuk
pertukaran gas dan mengidentifikasi aktivitas
ventilasi adekuat disukai
 Bantu klien untuk
membuat jadwal latihan
diwaktu luang
 Bantu pasien/keluarga
untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
 Sediakan penguatan
positif bagi yang aktif
beraktivitas
 Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi
diri dan penguatan
 Monitor respon fisik,
emosi, social dan spiritual

5. Resiko Kerusakan integritas NOC NIC

kulit 1. Tissue Integriti : Pressure management
Batasan karakteristik : skin and 1. Anjurkan pasien untuk
1. Kerusakan lapisan kulit ( 2. Mucous membranes menggunakan pakaian
dermis) 3. Hemodyalis akses yang longgar
2. Gangguan permukaan kulit Kriteri Hasil : 2. Jaga kebersihan kulit agar
(epidermis) 1. Integritas kulit yang tetap bersih dan kering
3. Invasi struktur tubuh baik bias 3. Mobilisasi pasien (ubah
Factor yang berhungan : dipertahankan posisi pasien) setiap dua
1. Ekternal (sensasi, elastisitas, jam sekali
 a. Zat kimia, radiasi temperature, hidrasi, 4. Monitor kulit akan adanya
b. Usia yang ekstrim pigmentasi) kemerahan
c. Kelembapan 2. Tidak ada luka/lesi 5. Oleskan lotion atau
d. Hipertermia, hipotermia pada kulit minyak/baby oil pada
e. Factor mekanik 3. Perfusi jaringan baik daerah yang tertekan
f. Medikasi 4. Menunjukkan 6. Monitor aktivitas dan
g. Lembab pemahaman dalam mobilisasi pasien
h. Imobilitas fisik proses perbaikan 7. Monitor status nutrisi
2. Internal kulit dan mencegah pasien
a. Perubahan status cairan terjadinya cedera 8. Memandikan pasien
b. Perubahan pigmentasi berulang dengan sabun dan air
c. Perubahan turgor 5. Mampu melindungi hangat
d. Factor perkembangan kulit dan Insision site care
e. Kondisi mempertahankan 1. Membersihkan, memantau
ketidakseimbangan nutrisi kelembaban kulit dan dan menigkatkan proses
f. Penurunan imunologis perawatan alami penyembuhan luka yang
g. Penurunan sirkulasi ditutup dengan jahitan, klip
h. Kondisi gangguan atau strapless
metabolic 2. Monitor proses
i. Gangguan sensasi kesembuhan area insisi
j. Tonjolan tulang 3. Monitor tanda dan gejala
infeksi pada area insisi
4. Bersihkan area sekitar
jahitan atau staples
menggunakan lidi kapas
steril
5. Gunakan preparat
antiseptic, sesuai program
6. Ganti balutan pada
interval waktu yang sesuai
atau biarkan luka tetap
 terbuka (tidak dibalut)
sesuai program
6. Resiko penurunan curah NOC : NIC :
jantung  Cardiac Pump Cardiac Care
Definisi : Rentan terhadap effectiveness  Evaluasi adanya nyeri
ketidakadekuatan volume jantung Circulation Status dada (intensitas, lokasi,
 Vital Sign Status durasi)
memompa darah untuk
Kriteria hasil:  Catat adanya disritmia
memenuhi kebutuhan metabolism
 - Tanda Vital dalam jantung
tubuh yang dapat mengganggu rentang normal (Tekanan  Catat adanya tanda dan
kesehatan. darah, Nadi, respirasi) gejala penurunan cardiac
Batasan karakteristik :  - Dapat mentoleransi putput
 Ari tmia, takikardia, aktivitas, tidak ada  Monitor status pernafasan
bradikardia kelelahan yang menandakan gagal
 Palpitasi, oedem  - Tidak ada edema paru, jantung
 Kelelahan perifer, dan tidak ada  Monitor balance cairan
 Peningkatan/penurunan asites  Monitor respon pasien
JVP  - Tidak ada penurunan terhadap efek pengobatan
 Distensi vena jugularis
kesadaran antiaritmia
 Atur periode latihan dan
 Kulit dingin dan lembab
istirahat untuk menghindari
 Penurunan denyut nadi kelelahan
perifer  Monitor toleransi aktivitas
 Olig uria, kaplari refill pasien
lambat  Monitor adanya dyspneu,
 Nafas pendek/ sesak nafas fatigue, tekipneu dan
 Perubahan warna kulit ortopneu
 Batuk, bunyi jantung S3/S4  Anjurkan untuk
 Kecemasan menurunkan stress

Vital Sign Monitoring

Factor yang berhubungan :
 Monitor TD, nadi, suhu,
- Perubahan frekuensi/irama
dan RR
jantung  Monitor VS saat pasien
- Perubahan kontraktilitas berbaring, duduk, atau
berdiri
 Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor jumlah, bunyi dan
irama jantung
 Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
 Kelola pemberian obat anti
aritmia, inotropik,
nitrogliserin dan vasodilator
untuk mempertahankan
kontraktilitas jantung