ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS INC

TERHADAP Ny. P RUANG DELIMA (NIFAS)

DI RUMAH SAKIT Dr. H. ABDOEL MOELOEK
BANDAR LAMPUNG

NAMA : RANGGA SETIAWAN

NIM : 144012011077
PRODI : DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESESHATAN (STIKes)

MUHAMMDIYAH PRINGSEWU LAMPUNG
PRODI DIII KEPERAWATAN
2013
 LEMBAR PENGESAHAN

JUDUL : ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS INC

TERHADAP Ny. P RUANG DELIMA (NIFAS) DI RUMAH
SAKIT Dr. H. ABDOEL MOELOEK
BANDAR LAMPUNG

NAMA : RANGGA SETIAWAN

NIM : 144012011077

Bandar Lampung, November 2013

Mengetahui,

Pembimbing Akademik, Pembimbing Lahan,

Ns. Yeti Septiasari, S.Kep Nurhayati, Amd. Keb

No. Register : 1064982 Ruang/kamar : Ruang Delima/III D
Tgl masuk : 14-11-2013 Tgl pengkajian : 14-11-2013

A. Pengkajian
1. Identitas
a. Identitas ibu
1) Nama : Ny. P
2) Umur : 34 tahun
3) Pendidikan : SMP
4) Pekerjaan : IRT
5) Suku/bangsa : Sunda/Indonesia
6) Gol darah/rhesus : B+
7) Agama : Islam
8) Alamat : Takit serdang, Kec. Pugung, Kab. Tanggamus
b. Identitas suami
1) Nama : Tn. G
2) Umur : 36 tahun
3) Pendidikan : SMA
4) Pekerjaan : Tani
5) Suku/bangsa : Sunda/Indonesia
6) Gol darah/rhesus : AB+
7) Agama : Islam
8) Alamat : Takit serdang, Kec. Pugung, Kab. Tanggamus

2. Riwayat kehamilan dan persalinan

Umur kehamilan: 37 minggu, HPHT : Februari 2013, klien mengatakan saat hamil
rutin memeriksakan kandungannya ke bidan, tidak ada hal-hal yang berhubungan
dengan penyulit kehamilan, tidak ada obat-obatan yang diminum, riwayat kehamilan
persalinan yang lalu klien mengatakan pernah melahirkan 2 kali, ada penyulit saat
persalinan saat melahirkan anak yang ke-2 karena letaknya melintang.

3. Riwayat persalinan sekarang

a. Keluhan utama : Klien ingin melahirkan, hamil cukup bulan, keluar air-air beserta
lendir sejak tanggal 13 november pada siang hari, nyeri perut yang menjalar ke
pinggang.
b. Kala I
1) Keadaan umum ibu baik, tingkat kesadaran GCS 15 (E= 4, V= 5, M= 6) =
composmentis
2) Keadaan psikologis: Ibu mengeluh sakit perut, terasa ingin BAB, klien tampak
gelisah, cemas
3) TTV; BP; 110/80 mmHg, RR; 24 bpm, T: 36,4 oC, Pulse: 84 bpm
4) Dimulai dari pukul: 06.15 WIB s/d 10.00 WIB
5) Kontraksi uterus: lamanya 50 x/detik, frekuensi 3 x/10 menit, his kuat
6) Leopold I : TFU 2 jari di bawah prosesus xipoideus, pada fundus teraba
bagian lunak, bulat, dan tidak melenting (bokong)
Leopold II : Batas bagian kanan penuh, teraba bagian yang datar dan lebar
(pinggang), dan bagian kiri teraba bagian kecil (ekstremitas)
Leopold III : Bagian bawah teraba bulat, lunak dan melenting (kepala)
Leopold IV : Confergend
7) DJJ: 137 bpm
8) Pengeluaran pervaginam: Air ketuban, darah dan lendir
9) Keadaan rectum: Tidak hemoroid
10) Keadaan kandung kemih: Keras
11) Pemeriksaan dalam: Dilakukan atas indikasi tanda inpartu, pukul: 09.50 WIB
oleh bidan, servik 8 cm, keadaan vagina tidak ada benjolan, portio lunak,
kepala turun di hodge 3/5
12) Minum teh terakhir jam 09.45 WIB, BAB terakhir jam 06.30 WIB, BAK
terakhir jam 09.30 WIB, klien mengatakan tidak bisa tidur.

c. Kala II
1) Dimulai pukul: 10.00 WIB s/d 10.05 WIB
2) Keadaan umum ibu: Baik, kesadaran GCS 15 (E= 4, V= 5, M=6) =
composmentis
3) TTV; BP: 120/80 mmHg, RR: 24 bpm, T: 36,5 oC, Pulse: 84 bpm
4) Kontraksi uterus: Lamanya 50 x/detik, fx 3 x/10mnt, his kuat
 5) DJJ: 142 bpm, teratur
6) Pengeluaran pervaginam: Air ketuban
7) Keadaan kandung kemih: Lunak
8) Pemeriksaan dalam: Jam 10.00 WIB oleh bidan,  servik 10 cm
9) Anak lahir jam 10.05 WIB, jenis kelamin laki-laki, keadaan bayi sehat
APGAR score 8/9
10) Jenis persalinan spontan
11) Jumlah perdarahan 50 cc
12) Tidak ada obat-obatan yang diberikan
13) Status psikologi ibu: Tampak lega setelah kelahiran

d. Kala III
1) Dimulai pukul: 10.05 WIB s/d 10.10 WIB
2) Keadaan umum ibu: Baik, kesadaran GCS 15 (E= 4, V= 5, M=6) =
composmentis
3) TTV; BP: 130/80 mmHg, RR: 22 bpm, T: 36,8 oC, Pulse: 80 bpm
4) Kontraksi uterus: Baik
5) Kandung kemih: Kosong
6) Plsaenta lahir: Jam 10.10, secara manual dengan utuh dengan selaput dan
kotiledonnya, bagian yang pertama lahir: tebal plasenta 3 cm, berat: 500 gram,
jumlah koteledon/keaadaran: 20 (lengkap)
7) Panjang tali pusat 50 cm, keadaan perineum tidak ruptur
8) Jumlah perdarahan 100 cc
9) Obat-obatan yang diberikan oksitosin

e. Kala IV
1) Dimulai pukul : 10.10 WIB s/d 11.10 WIB
2) Keadaan umum ibu baik, kesadaran GCS (E= 4, V= 5, M=6) = composmentis
3) TTV; BP: 110/70 mmHg, RR: 20 bpm, T: 36,8 oC, Pulse: 80 bpm
4) Kontraksi uterus baik
5) Jumlah perdarahan ±150 cc
f. Lamanya persalinan (kala I-IV)
1) Kala I : 3 jam 45 menit
 2) Kala II : 5 menit
3) Kala III : 5 menit
4) Kala IV : 1 jam
Jumlah : 4 jam 55 menit
g. Jumlah perdarahan (kala I-IV) : ±300 cc

4. Analisa data (per kala)

NO DATA SENJANG MASALAH ETIOLOGI
1 Kala I Cemas Krisis situasi (dengan
Fase laten proses persalinan)
DS:
1. Klien mengatakan cemas
dengan proses persalinan
2. Klien mengatakan takut
ditinggal sendiri di ruangan
DO:
1. Klien cemas
2. Klien gelisah
3. TD: 120/70 mmHg, N: 74
x/menit, S: 36,7 oC, RR: 24
x/menit

Fase aktif Gangguan rasa Tekanan pada

DS: nyaman nyeri jaringan sekitar
1. Klien mengatakan perutnya
mual
2. Klien mengatakan nyeri
DO:
1. Klien terlihat meringis
menahan nyeri
2. Klien sulit mengatur nafas
2 Kala II Gangguan rasa Dilatasi
DS: nyaman nyeri perenggangan
1. Klien mengatakan ingin jaringan
meneran
2. Klien mengatakan nyeri
semakin hebat
3. Klien mengatakan
datangnya sering semakin
sering
DO:
1. Klien tampak meringis
menahan nyeri
2. Perineum menonjol dan
anus membuka
3 Kala III Risiko kekurangan Pembatasan masukan
DS: volume cairan oral
1. Klien mengatakan kurang
minum air putih
2. Klien mengatakan badannya
lemas
DO:
1. Klien terlihat lemas
2. TD: 130/20 mmHg
3. S: 36,8 oC
4. RR: 22x/mnt
5. N: 80 x/mnt
4 Kala IV Gangguan rasa Luka pada perineum
DS: nyaman nyeri
1. Klien mengatakan nyeri
pada perutnya
2. Klien mengatakan nyeri
seperti ditarik-tarik
DO:
 1. Klien meringis menahan
nyeri
2. Luka bersih dan merah
3. Ruptur perineum 1 cm

3. Prioritas masalah (per kala)

a. Kala I :
1) Fase laten : Cemas b.d krisis situasi (dengan proses persalinan)
2) Fase aktif : Gangguan rasa nyaman nyeri b.d tekanan pada jaringan sekitar
b. Kala II : Gangguan rasa nyaman nyeri b.d dilatasi perenggangan jaringan
c. Kala III : Risiko kekurangan volume cairan b.d pembatasan masukan oral
d. Kala IV : Gangguan rasa nyaman nyeri b.d luka pada perineum

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kala I :
a. Fase laten : Cemas b.d krisis situasi (dengan proses persalinan)
b. Fase aktif : Gangguan rasa nyaman nyeri b.d tekanan pada jaringan sekitar
2. Kala II : Gangguan rasa nyaman nyeri b.d dilatasi perenggangan jaringan
3. Kala III : Risiko kekurangan volume cairan b.d pembatasan masukan oral

C. RENCANA KEPERAWATAN
RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa TUJUAN
Intervensi Rasional
1 Kala I:
Fase laten: Tupan: 1. Kaji tingkat dan 1. Mengidentifi
Cemas b.d krisis Setelah dilakukan penyebab kasi tingkat
situasi (dengan tindakan askep ansietas ansietas
proses persalinan) selama 3 x 24 jam 2. Berikan 2. Pendidikan
Ditandai dengan: diharapkan cemas informasi dapat
DS: berkurang tentang menurunkan
1. Klien Tupen: perubahan stress dan
mengatakan Setelah dilakukan psikologis pada ansietas serta
cemas dengan tindakan askep persalinan meningkatka
 proses selama 1 x 24 jam n kemajuan
persalinan diharapkan krisis persalinan
2. Klien situasi dapat 3. Ajarkan teknik 3. Menurunkan
mengatakan berkurang relaksasi napas stress yang
takut ditinggal Dengan KH: dalam dapat
sendiri di 1. Klien tampak memperberat
ruangan rileks ansietas
DO: 2. Klien dapat 4. Pantau pola 4. Pola
1. Klien cemas melakukan kontraksi uterus kontraksi
2. Klien gelisah sendiri teknik hipertenik
3. TD: 120/70 relaksasi atau
mmHg, N: 74 3. Kecemasan hipertonik
x/menit, S: klien dapat terjadi
36,7 oC, RR: berkurang bila stress
24 x/menit menetap dan
memperpanja
ng pelepasan
konholamin
Fase aktif: Tupan: 1. Kaji derajat 1. Membantu
Gangguan rasa Setelah dilakukan nyeri dan dalam
nyaman nyeri b.d tindakan askep ketidaknyamana intervensi
tekanan pada selama 3 x 24 jam n selanjutnya
jaringan sekitar diharapkan nyeri 2. Kaji lokasi 2. Dapat
Ditandai dengan: berkurang. nyeri mengetahui
DS: Tupen: samapi
1. Klien Setelah dilakukan daerah mana
mengatakan tindakan askep nyeri
perutnya mual selama 1 x 24 jam 3. Ajarkan teknik 3. Dapat
2. Klien diiharapkan relaksasi napas mengurangi
mengatakan tekanan pada dalam rasa nyeri
nyeri jaringan sekitar dan
DO: dapat dikontrol. menandakan
1. Klien terlihat Dengan KH: kemajuan
 meringis 1. Nyeri persalinan
menahan nyeri berkurang 4. Bantu tindakan 4. Relaksasi
2. Klien sulit 2. Klien tampak kenyamanan atau
mengatur nafas rileks mengurangi
nyeri
2 Kala II: Tupan: 1. Kaji tingkat 1. Untuk
Gangguan rasa Setelah dilakukan nyeri memberikan
nyaman nyeri b.d tindakan askep tindakan
dilatasi selama 3 x 24 jam yang tepat
perenggangan diharapkan nyeri 2. Berikan 2. Untuk
jaringan berkurang. informasi dan mengetahui
Ditandai dengan: Tupen: dukungan yang informasi
DS: Setelah dilakukan berhubungan tentang
1. Klien tindakan askep dengan perkiraan
mengatakan selama 1 x 24 jam kemajuan kelahiran
ingin meneran diharapkan persalinan
2. Klien dilatasi 3. Pantau 3. Pemantauan
mengatakan peregangan penonjolan anak ke arah
nyeri semakin jaringan dapat rektal dan luar dan
hebat dikontrol. pembukaan penonjolan
3. Klien Dengan KH: vagina perineum
mengatakan 1. Nyeri dan janin
datangnya berkurang turun
sering semakin 2. Klien dapat 4. Bantu klien 4. Posisi yang
sering mengontrol dalam memilih tepat dalam
DO: nyeri posisi optimal relaksasi
1. Klien tampak untuk mengejan jaringan,
meringis perineal
menahan nyeri mengoptimal
2. Perineum kan upaya
menonjol dan mengejan
anus membuka
3 Kala III: Tupan: 1. Pantau TTV 1. Untuk
Risiko Setelah dilakukan mengetahui
kekurangan tindakan askep keluhan
volume cairan b.d selama 3 x 24 jam utama
pembatasan diharapkan 2. Pantau tanda 2. Cairan dapat
masukan oral kekurangan kehilangan mengindikasi
Ditandai dengan: volume cairan cairan dehidrasi
DS: klien dapat berlebihan
1. Klien teratasi. 3. Masase uterus 3. Untuk
mengatakan Tupen: dengan perlehan menurunkan
nyeri pada Setelah dilakukan setelah aliran lochea
perutnya tindakan askep pengeluaran
2. Klien selama 1 x 24 jam plasenta
mengatakan diharapkan 4. Instruksikan 4. Laserasi
nyeri seperti pembatasan klien untuk dapat
ditarik-tarik masukan oral mendorong menimbulka
DO: dapat dikontrol. kontraksi n kehilangan
1. Klien meringis Dengan KH: darah
menahan nyeri 1. TTV dalam
2. Luka bersih batas normal
dan merah 2. Kebutuhan
3. Ruptur cairan
perineum 1 cm terpenuhi
3. Kintraksi
uterus baik
 LEMBAR KONSUL

No Tanggal Keterangan Paraf