I.

Pengkajian
1.1 Identitas Klien/Bayi
Nama bayi : By. Ny. J
Jenis kelamin : Laki-laki
Tgl Lahir/ usia : Banjarmasin, 09 Desember Jam 06.25 WITA
Tanggal dirawat : 09 Desember 2019
Alamat : Jl. Dahlia Kebun Sayur
Nama orang tua : Ny. J
Pendidikan ayah/ibu : SMK/ SMA
Usia ayah/ibu : 25 Tahun/ 27 Tahun
Diagnose medis : Asfiksia Berat
1.2 Riwayat Bayi
Cara lahir : SPT BK
Apgar score :
Usia gestasi : 39 minggu
Berat badan lahir : 2500 gr
Berat badan : 2500 gr
Panjang badan : 45 cm
Lingkar kepala : 30 cm
Lingkar dada : 32 cm
Komplikasi persalinan
*Tidak ada (√) *Ada ( )
1) Aspirasi mekonium (√)
2) Denyut jantung janin abnormal (√)
3) Masalah lain (X)
4) Prolaps tali pusat/lilitan tali pusat (X)
5) Ketuban pecah dini ( X ) berapa lama ( X )
1.3 Riwayat Ibu
*Usia 27 tahun *Gravida 0 *Partus 1 *Abortus 1

1
 2

1.4 Jenis Persalinan

Persalinan normal dibantu bidan di praktik klinik mandiri.
1.5 Komplikasi Kehamilan
1) Tidak ada (X) Ada ( )
2) Perawatan antenatal (√)
3) Ruptur plasenta/plasenta previa (X)
4) Pre exlamsia/ toxsemia (X)
5) Suspect sepsis (X)
6) Persalinan premature/post matur (X)
7) Masalah lain (X)
II. Pemeriksaan Fisik Bayi
2.1 Tanda-tanda Vital
HR : 199 x/mnt
RR : 88 x/mnt
T : 35,6 ºC
SPO2 : 95 %
2.2 Reflek
Tidak ada reflek moro, menggenggam lemah, dan menghisap
lemah.
2.3 Tonus/ Aktivitas
By. Ny. J kejang dan tidak ada menangis.
2.4 Kepala/ Leher
Fontanel anterior lunak, sutura sagitalis tepat, gambaran wajah
simteris, dan tidak ada caput.
2.5 Mata
Tampak bersih, konjungtiva berwarna merah muda, dan sclera
berwarna putih.
2.6 Telinga
Posisi telinga berada garis lurus dengan mata, tidak ada nyeri tekan.
 3

2.7 Hidung
Posisi di garis tengah, terdapat cuping hidung, dan tampak tidak
ada kotoran.
2.8 Wajah
Muka simetris, bibir mencucu, dan tidak tampak bibir sumbing.
2.9 Abdomen
Tidak tampak hematom, abdomen lunak, dan bising usus normal.
2.10 Toraks
Simetris, adanya retraksi, dan klavikula normal.
2.11 Paru-paru
Terdapat suara napas tambahan rochi, respirasi tidak spontan,
penggunaan otot bantu napas, irama pernapasan tidak teratur,
kedalaman pernapasan dangkal dan alat bantu napas O2 CPAP
ventilator peep 6 FiO2 40%.
2.12 Jantung
Tidak ada pembengkakan pada bagian dada, tidak ada luka atau
lesi, nadi 199 x/menit, dan tidak terdapat pelebaran jantung.
2.13 Ekstermitas
Gerakan tidak terkaji, ekstremitas atas siku normal, reflek genggam
ada tapi kurang, terdapat sepuluh jari, dan ekstermitas bawah panjang
sama kedua sisi dan sepuluh jari kaki, gerakan kurang aktif.
2.14 Umbilikus
Tidak ada terdapat.
2.15 Genital
Berjenis kelamin laki-laki.
2.16 Anus
Paten
2.17 Spina
Normal
2.18 Kulit
 4

Kulit pucat, akral teraba dingin, tanda lahir tidak ada, dan turgor
kulit daerah tubuh elastis.

2.19 Suhu
1) Lingkungan By. Ny. J ditempatkan di inkubator dengan penghangat
2) Suhu kulit 35,6 oC

III. RIWAYAT SOSIAL

3.1 Struktur Keluarga (genogram)
Genogram Keluarga

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Laki-laki meninggal
: Hubungan keluarga
: Tinggal satu rumah
: Klien
1) Suku : Banjar
2) Agama : Islam
3) Bahasa utama : Banjar
4) Perencanaan makanan bayi : ASI dan PASI
5) Hubungan sosial dan bayi : Baik
 5

Ibu Tingkah Laku Ayah

√ Menyentuh √
√ Memeluk √
√ Berbicara √
√ Berkunjung √
√ Memanggil nama √
√ Kontak mata √

6) Orang terdekat yang dapat dihubungi : Ayah/ibu

7) Orang tua berespon terhadap penyakit : Ya ( √ ) Tidak ( )
Respon: Tenang
8) Orang tua berespon terhadap hospitalisasi : Ya ( √ ) Tidak ( )
Respon: Tenang
3.2 Pemeriksaan Diagnostik
1) Laboratorium
Hari/ Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Tanggal
Senin, Leukosit 15,9 H 3-15 ribu/uL
09/12/2019 Hemoglobin 20,2 # 14-18 g/dl
Hematokrit 61 H 36-48 %
Eritrosit 5,89 H 4-5 juta/uL
Lymfosit 26,2 20-40 %
Granula 62,7 H 40-60 %
MID 11,1 2-15 %
Trombosit 189 150-400 ribu/uL
RDW 18,1 H 11,5-14,5 %
MCH 34,3 25,0-35,0 pg
MCV 103,5 H 75,0-100,0 fl
MCHC 33,1 31-37 g/gl
P-LCR 28,4 H 15-25 %
 6

2) Terapi
No. Jenis Obat
1 Obat injeksi
1. Inf D10% 10 cc/jam
2. Inj Cefotaxime 70 mg/ 8 jam
3. Inj Sibital 40 mg (MOW)

3.3 Resume Hasil Pengkajian

By. Ny. J dirujuk dari praktik mandiri bidan ke IGD Ponek RSUD
Dr. H. Moch Ansari Saleh Banjarmasin dengan keluhan lahir jam 06.25
WITA ukuran kehamilan 39 minggu ketuban jernih sedikit, bayi lahir
tidak segera menangis di RS mulut mencucu, BB 2500 mg, PB 45 cm,
LK 30 cm, gerakan kurang, TTV RR = 70 x/ mnt, N = 120 x/ mnt, S =
34,2 oC, dan SPO2 = 98%.
 7

IV. Analisa Data

No. Data Etiologi Masalah

1. DS: - Napas cepat Gangguan
DO: ventilasi spontan
1) RR = 88 x/mnt, HR = 199
x/mnt, SPO2 = 95%
2) Terpasang alat bantu napas alat
bantu napas O2 CPAP
ventilator
3) Terdapat suara napas tambahan
rochi
4) Terdapat retraksi
5) Respirasi tidak spontan
6) Penggunaan otot bantu napas
7) Irama pernapasan tidak teratur
8) Kedalaman pernapasan
dangkal

2. DS: - Peningkatan Hipotermi

DO: kebutuhan
1) S = 35,6 oC oksigen
2) HR = 199 x/mnt
3) Akral teraba dingin
4) Kulit pucat

3. DS: - Sekresi tertahan Ketidakefektifan

DO: bersihan jalan
1) RR = 88 x/mnt, HR = 199 napas
x/mnt, SPO2 = 95%
2) Aspirasi mekonium
 8

3) Terpasang alat bantu napas O2

CPAP ventilator
4) Terdapat suara napas tambahan
rochi

4. DS: - Hipoksia Resiko cedera

DO: internal
1) Kejang
2) Mulut mencucu
3) Bayi lahir tidak segera
menangis
4) Gerakan bayi kurang

5. DS: - Penurunan Ketidakefektifan

DO: kesadaran pola menyusu
1) Ketidakmampuan bayi
mengoordinasi menghisap ASI
2) Ketidakmampuan memulai
menghisap ASI
3) Terpasang OGT
4) Kesadaran koma

V. Diagnosa Keperawatan (Berdasarkan Prioritas Masalah)

1) Gangguan ventilasi spontan berhubungan dengan napas cepat
2) Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan sekresi
tertahan
3) Hipotermi berhubungan dengan peningkatan kebutuhan oksigen
4) Resiko cedera internal berhubungan dengan hipoksia
5) Ketidakefektifan pola menyusu bayi berhububungan dengan penurunan
kesadaran
9