RESUME KASUS

A. Identitas Klien
Nama : Ny. M
Umur : 22 tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar
Pekerjaan : IRT
Alamat : Sungai Andai no.125
Tanggal Masuk : 07-05-2018
Tanggal Pengkajian : 07-05-2018
Diagnosa Medis : P2A0 Impartus kala III

B. Identitas Suami
Nama : Tn.M
Umur : 42 tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Sungai Andai no.125

C. Alasan Masuk (Keluhan Utama)

Nyeri

D. Riwayat Penyakit Sekrang

Klien mengatakan mulai mengalami mules-mules pukul 00.44 wita, klien
pecah ketuban dirumah sekitar pukul 07.15 lalu dibawa kepuskesmas Sungai
Jingah, masuk di poli KIA dan melahirkan pada pukul 08.30, plasenta keluar
pukul 08.40. Setelah melahirkan klien mengeluh nyeri , nyeri dirasakan saat
bergerak maupun tidak, nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk, nyeri pada bagian
kemaluan, nyeri dirasakan sedang dan Terus menerus.

C. Persalinan Sekarang
1. Usia kehamilan : 42 minggu, Taksiran partus : 12-04-2018
2. Keuhan his
Mulai kontraksi tanggal 06-05-2018 jam 00.44 wita(teratur)
Interval :4x10 menit
a) Pengeluaran Pervagina
Jenis : lendir darah
 Jumlah : sedikit
b) Periksa dalam
Jam : 07.56 wita
Oleh : Bidan
Hasil :Keadaan umum baik. DJJ 144 x/menit, VT 10cm,
D. Kala Persalinan
1. Kala I
a) Mulai persalinan : Tgl 06-05-2018 jam 22.00 wita
b) Lama kala I : 24.44-08.30
c) Pengobatan yang didapat :
2. Kala II
a) Mulai persalinan : Tgl 06-05-2018 Jam 08.30
b) Lama kala II : 45 menit
c) Pengobatan yang didapat : RL
d) Keadaan bayi : baik
e) Lahir tanggal : 07-05-2018 jam 08.30wita
f) Jenis kelamin : Perempuan
g) Apgar skor : 7-8-9
3. Kala III
a) Mulai : 08.30 wita
b) TFU : 1 jari dibawah pusat
c) Kontraksi uterus : Keras
d) Lama kala III : 10 menit
e) Cara kelahiran plasenta : Spontan
f) Kotiledon : Lengkap
g) Selaput : Lengkap
h) Perdarahan selama persalinan : ±2500 ml
i) Pengobatan yang didapat : oxytosin 1 Amp/IM
4. Kala IV :
1) Keadaan umum : Lemah, composmentis
 2) Tanda vital : TD: 110/80 mmHg, Suhu: 36,9 0C, N: 90 x/mnt R:
26x/menit
3) TFU : 1 jari di bawah pusat
4) Kontraksi uterus : Keras
5) Perdarahan : tidak aktif
6) Pengobatan : Amoxilin 3x1, asam metenamat 3x1,
vitamin A 2x1

E. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Klien lemah
2. Kesadaran : Composmentis (E:4, V:5, M:6)
3. TTV:
TD : 110/80 mmHg
N : 90 x/mnt
T : 36.9 oC
R : 26 x/mnt

3. Kepala
1. Bentuk : Normal
2. Keluhan : tidak ada
4. Mata
Tidak ada masalah yang berarti dalam keadaan mata klien.
5. Hidung
Hidung simetris, tidak ada cuping hidung
6. Mulut dan Tenggorokan
Gigi tidak lengkap, tidak ada gangguan menelan.
7. Dada dan Axilla
1. Mammae : Membesar
2. Areola mammae : Melebar
3. Papila mammae : Menonjol
4. Colostrum : Keluar, warna kekuningan
8. Pernafasan
Dada simetris, pernapasan cepat, tidak ada gangguan di saluran
pernapasan.
 9. Jantung
Kecepatan denyut nadi 90 x/mnt.
10. Abdomen
Abdomen pasien dalam batas normal setelah melahirkan, TFU : 1 jari di
bawah pusat
11. Genitourinary
Perinium adanya jahitan.
12. Ektremitas (Integumen/Muskuloskeletal)
Turgor kulit kembali kurang dari 2 detik, warna kulit tidak pucat, tidak ada
kesulitan dalam bergerak.

F. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. Ds : Agen cidera fisik (rupture Nyeri akut

1. Klien mengatakan nyeri perineum post partum)
di bagian bekas luka
melahirkan.
2. P : nyeri terasa saat
bergerak maupun tidak
3. Q: seperti ditusuk tusuk
4. R: di bagian kemaluan (
perineum)
5. S: 3 (sedang)
6. T : Terus menerus

DO:
1. Klien terkadang tampak
meringis kesakitan
2. Klien tampak gelisah
3. TTV :
TD : 110/80 mmHg
N : 90 x/mnt
T : 36.9 oC
R : 26 x/mnt

G. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen cidera fisik (rupture perineum post partum)

H. Rencana Asuhan Keperawatan

 No Diagnosa Keperawatan NOC (Nursing Outcome) NIC (Nursing Intervention
Clasification)

1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1.Kaji nyeri secara

dengan Agen cidera fisik keperawatan selama 8x1 jam komprehensif
(rupture perineum post diharapkan masalah dapat 2.Observasi TTV
partum) teratasi. 3.Observasi reaksi non
Kriteria Hasil: verbal
Indicator IR ER 4.Atur posisi yang nyaman
- Melaporkan 3 5 dapat mengurangi rasa
bahwa nyeri nyeri
berkurang 5.Ajarkan tindakan non
- Mampu 3 5 farmakologi
mengontrol 6.Kolaborasi analgetik
nyeri
- TTV dalam 4 5
batas normal
Keterangan :
1. Keluhan Ekstrim
2. Berat
3. Ringan
4. Sedang
5. Tidak ada

6. Implementasi

No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

1. Nyeri akut berhubungan 1. Mengkaji nyeri secara S :

dengan Agen cidera fisik komprehensif 1. Klien mengatakan masih
(rupture perineum post Hasil : nyeri
partum) P : nyeri terasa saat 2. Klien mengatakan tidak
bergerak maupun tidak berani banyak bergerak
Q: seperti ditusuk tusuk takut semakin nyeri
R: di bagian kemaluan
(perineum) O:
S: 3 (sedang)
T : Terus menerus 1. Keadaan klien masih lemah
2. Klien tampak berhati-hati
2. Mengobservasi TTV saat ingin bergerak
Hasil : 3. Klien tampak masih
TD : 120/80 mmHg menahan nyeri
N : 90 x/mnt 4. TTV :
T : 37,0 oC TD : 120/80 mmHg
R : 26 x/mnt N : 86 x/mnt
T : 37,0 oC
3. Mengobservasi reaksi non R : 22 x/mnt
verbal
Hasil : A : Masalah belum teratasi
Klien mengatakan masih Indicator IR ER
nyeri di bagian bekas luka - Melaporkan 3 5
melahirkan bahwa nyeri
berkurang
4. Mengatur posisi yang - Mampu 4 5
nyaman dapat mengurangi mengontrol
rasa nyeri nyeri
Hasil : - TTV dalam 5 5
Klien baring dengan posisi batas normal
semi fowler
P : Lanjutkan intervensi
5. Mengajarkan tindakan non
farmakologi
Hasil :
Klien melakukan relaksasi
tarik nafas dalam dan
distraksi

6. Kolaborasi analgetik
Hasil :
Asam metenamat 3x1