ASUHAN KEPERAWATAN Ny.

S DENGAN
STROKE HEMORAGIK (SH)

I. Pengkajian
A. Identitas Klien
Nama : Ny. R
Umur : 48 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Marabahan
No.Medical Record : 444xxx
Tanggal Masuk : 19 Februari 2020
Tanggal Pengkajian : 24 Februari 2020
Diagnosa Medis : Stroke Hemoragik

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. A
Umur : 24 Thn
Jenis kelamin : laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Hubungan Dengan Klien : Anak
Alamat : Marabahan

C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama :
Pasien mengatakan kepalanya terasa nyeri, mual-mual tapi tidak
muntah.
 P : Nyeri kepala jika terlalu banyak bergerak
Q : Tertindih benda berat
R : Di kepala sampai tengkuk
S : Nyeri 2 (1-5) (berat)
T : Nyeri hilang timbul durasi ±10 menit

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Anak pasien mengatakan bahwa klien beberapa hari sebelumnya
menglami nyeri kepal mengalami nyeri kepala ,dan pada tanggal 19
februari 2020 pasien mengalami penurunan kesadaran. Pasien
langsung dibawa ke IGD RSUD H.Moch. Ansari Saleh pada jam
16.30 Wita. Di IGD pasien dirawat dan didiagnosis mengalami
stroke hemoragik kemudian pada pukul 11.00 Wita pasien
dipindahkan ke Ruang ruby untuk mendapatkan perawatan yang
lebih intensif. Pada saat pengkajian tanggal 24 februari 2020
keadaan kesadaran pasien composmentis, kelemahan ekstremitas
bagian kiri, pasien tampak lemah, mukosa bibir kering, tampak
terpasang infus NaCl 12tpm, terpasang O2 nasal kanul 2 lpm, dan
terpasang kateter dan NGT
3. Riwayat Penyakit dahulu :
Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat penyakit
hipertensi, dan satu tahun yang lalu klien menglai strok ringan.
4. Riwayat Penyakit Keluarga :
Keluarga pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit yang
sama dengan pasien ataupun hipertensi, dan diabetes mellitus.
 5. Genogram

Keterangan:
Laki-laki
Perempuan
Pasien
Meninggal Lk
Meninggal Pr
Tinggal 1 Rumah
Garis Keturunan

Ny.S memiliki 5 saudara, 2 saudara perempuan dan 3 saudara laki-laki, 2

kaka dan adik laki-laki pasien sudah meninggal. Ibu pasien tidak
mempunyai riwayat penyakit penyakit menular , orang tua pasien sudah
meninggal dunia, pasien tinggal bersama suami serta anak dan cucu
pasien, dan pasien memiliki 4 orang anak dan 3 cucu .
 D. Riwayat Aktivitas Sehari-hari
No Kebutuhan Sebelum sakit Setelah sakit
1. Nutrisi
a. BB dan TB Baik TB: 157 cm BBI: 51 kg
BB: 62 kg LILA: 29 cm
ULNA: 25 cm
b. Diet Tidak ada Bubur saring dan susu
2 kali sehari 100 cc
c. Kemampuan
 Mengunyah Baik Baik
 Menelan Baik Baik
 Bantuan total / sebagian Tidak ada Sebagian (orang lain)
c. Frekuensi 3x sehari 3x sehari
d. Porsi makan Cukup Kurang
e. Makanan yang menimbulkan alergi Tidak ada Tidak ada
f. Makanan yang tidak di suka Tidak ada Tidak ada

2 Cairan
a. Intake
 Oral
 Jenis Air putih,teh dll Air putih, susu
 Jumlah cc/hari ±1700cc//hari 400cc/24jam
(7 gelas)

 Intravena
 Jumlah cc/hari Inf. NaCl 0,9%
1000 cc 12 tpm

b. Output
 Oral Air putih,teh dll Air putih, susu
3000cc/hari 1000cc/24jam
 Jumlah cc/hari
3 Eliminasi
a. BAB
  Frekuensi 2x sehari 1x sehari
 Konsistensi Padat Lunak
 Warna Kuning Kecoklatan Kuning

 Keluhan Tidak ada Tidak ada

 Bantuan total/sebagian Tidak ada Sebagian (orang lain)

b. BAK
 Frekuensi 8x sehari Terpasang kateter
2000cc sehari 1000cc sehari
 Jumlah cc/hari
Cair Cair
 Konsistensi
Kuning Kuning kecoklatan
 Warna
Tidak ada Tidak ada
 Keluhan
Tidak ada Sebagian (orang lain)
 Bantuan total/sebagian
4 Istirahat Dan Tidur
a. Mulai tidur 21.30 wita Tidak menentu
b. Lama tidur 8 jam 2 jam
c. Kesulitan memulai tidur Tidak ada Tidak ada
d. Ganguan tidur Tidak ada Tidak ada
e. Kebiasaan sebelum tidur Menonton Tv Tidak ada

5 Personal hygiene
a. Mandi (frekuensi,bantuan 2x sehari (mandiri) 1x sehari (orang lain)
total/sebagian)
b. Gosok gigi (frekuensi) 3x sehari Tidak ada
c. Gunting kuku Semingu sekali Tidak ada
d. Ganti pakaian (frekuensi perhari) 2x sehari Tidak ada

6 Aktivitas
a. Mobilitas fisik Baik ROM aktif
b. Olahraga Kadang-kadang Tidak pernah
c. Rekreasi Kadang-kadang Tidak pernah
 Skala Aktivitas
Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan dan Minum 
Mandi 
Eliminasi (BAK&BAB)  
Berpakaian 
Mobilisasi ditempat tidur 
Pindah 
Ambulasi 
Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Dibantu alat bantu
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang lain dan alat
4 : Tergantung total

E. Data Psikologis
Pasien mengatakan sakit nya akan sembuh. Dan bisa beraktivitas
seperti biasanya. Pasien mengatakan berobat agar penyakit nya bisa
sembuh. Pasien mengatakan lemah tangan dan kaki sebelah kiri tidak
bisa di gerakkan. Pasien mengatakan merasa cemas. Pasien mengatakan
berharap sakitnya segera sembuh.
F. Data Sosial
Pasien dalam kesahariannya bekerja, dan pasien mengatakan hubungan
dengan anggota keluarganya baik-baik saja, hubungan pasien dengan
keluarga dan tim kesehatan tampak baik.
G. Data Spritual
Selama di rawat pasien melakukan ibadah ditempat tidur seperti
bershalawat dan berzikir. Pasien merupakan seorang muslim, pasien
mengatakan agamanya Islam dan pasien yakin bahwa kesembuhan
hanya dapat datang dari padaNya (pasien banyak berdoa).
H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum :
- Pasien tampak lemah pada tangan dan kaki sebelah kiri
- Pasien tampak
2. Tanda vital pasien
TD : 140/100 mmHg Spo2 : 96% nasal kanul 2 l
N : 87x/menit RR : 20x/menit
T : 37,4 C
Antropometri
BB : 62 KG LILA : 29 cm
TB : 157 cm ULNA : 25 cm
BBI : 51 kg IMT : 25
3. Kesadaran
a. Kualitatif : Composmentis
b. Kuantitatif : GCS: 15, E= 4 V= 5 M= 6
4. Kepala dan muka
a. Inspeksi : Saat dilihat kulit kepala bersih dan muka simetris
distribusi rambut sedikit, dan warna rambut hitam
agak keputihan. Mukosa bibir kering, pasien
tampak pucat, bibir klien bergeser ksebah kiri,
tampak terpasang NGT
b. Palpasi : Keadaan rambut pasien kuat, dan terdapat nyeri
tekan di bagian belakang kepala.
5. Kulit

a. Inspeksi : Keadaan umum kulit baik, warna kulit klien sawo

matang, kulit cukup bersih, keadaan kulit hangat
dan terasa lembab, turgor kulit klien <2 detik dan
tidak ada tanda-tanda flebilitis.
6. Mata
a. Inspeksi : Bola mata simetris dan pergerakkan bola mata
normal, reflex pupil terhadap cahaya normal, konjungtiva
anemis, dan klien membuka matanya baik.
b. Palpasi :Tidak ada tekanan bola mata dan tidak ada nyeri.
7. Hidung (penciuman)
a. Inspeksi : Bentuk hidung dan letaknya simetris dan tidak
terdapat cairan.
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan atau peradangan.
8. Telinga (pendengaran)
a. Inspeksi : Bentuk daun telinga dan letaknya simetris dan
pasien tidak menggunakan alat bantu pendengaran dan fungsi
pendengaran normal.
b. Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan ketika diraba.
9. Mulut dan gigi
Inspeksi : Bibir simetris, warna kecoklatan, mukosa kering. Lidah
simetris, bersih tidak ada lesi, warna merah gerakan lidah tidak ada
hambatan, tonsil simetris, tidak membesar dan tidak kemerahan dan
nyeri. Fungsi pengecapan baik terbukti pasien mampu
membedakan rasa manis dan asin, saat menelan klien juga tidak
mengatakan sakit pada saat menelan, terpasang NGT.
10. Leher
a. Inspeksi : Leher tampak simetris, tidak ada bekas luka pada
leher klien, tidak ada peningkatan vena jugularis, tidak ada
pembengkakan kelenjat tiroid di bawah rahang, reflex menelan
baik.
b. Palpasi : Tidak ada teraba kelenjar limfe, saat di raba tidak ada
nyeri tekan dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
11. Dada
a. Inspeksi : Tidak ada sianosi CRT 2 detik, bentuk dada simetris,
bersih dan nafas cepat, batuk, frekuensi pernafasan 25x/menit.
b. Palpasi : Nadi 88x/menit tidak didapatakan nyeri tekan.
c. Perkusi : Jantung Normal (pekak), sonor seluruh lapang paru.
d. Auskultasi :Suara Jantung S1 dan S2 tunggal, Irama regular,
tidak terdapat suara tambahan pada paru seperti ronkhi.
12. Abdomen
a. Inspeksi : Terlihat simetris, gerakan abdomen normal saat
inspirasi dan ekspirasi, kondisi kulit abdomen baik, dan BAB
pasien baik.
b. Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada epigastrium atau
perut pada bagian kiri dan kanan atas.
c. Perkusi : Terdengar timpani normal
d. Auskultasi : Bising usus ± 8x/menit
13. Genetalia
a. Inspeksi : urine persatu jam 100 cc berwarna kuning jernih,
tidak ada kelainan pada anatomi dan fungsi system
reproduksi klien.
b. Palpasi : Tidak ada lesi dan nyeri tekan pada genetalia
14. Ekstremitas atas/bawah
Inspeksi : ROM pergerakan klien kurang berfungsi dengan baik
klien tidak bisa beraktivitas secara mandiri Skala kekuatan Otot
(Robert Priharjo, 1996)
3 5
3 5

0 : Tidak ada kontraksi otot

1 : Kontraksi otot dapat dipalpasi tanpa gerakkan persendian
2 : Tidak mampu melawan gaya gravitasi (gerakkan pasif)
melawan tahanan gravitasi
 3 : Hanya mampu melawan gaya gravitasi
4 : Mampu menggerakkan persendian dengan gaya gravitasi,
mampu melawan dengan tahan sedang
5 : Mampu menggerakkan persendian dalam lingkup gerak
penuh, mampu melawan gaya gravitasi , mampu melawan
dengan tahan penuh
15. Nervus Kranial
Hasil
Nervus Kranial

Nervus Olfaktori I Klien mampu mencium bau yang di berikan akan tetapi klien
tidak mampu menyampaikan apa yang di rasakannya

Nervus Optikus II Klien tidak mampu mengikuti instruktur perawat untuk

pemeriksaan penglihatan dan lapang pandang

Nervus Klien mampu membuka mata, putaran pola mata (+),

Okulomotoris III konjuntiva dapat digerakkan, reflex pupil terhadap cahaya
Nervus Abdusen VI (+), kolopak mata berfungsi dengan normal
Nervus Troklearis
IV
Nervus Trigeminus Klien kurang mampu untuk menggerakkan rahang kesemua
V sisi, tidak bisa melakukan tes (menyentuh kapas pada dahi
dan pipi) karena klien tidak akan mampu menyampaikan apa
yang dirasakan, reflek kornea (+).

Nervus Fasialis VII Klien mampu memejamkan mata, tidak mampu senyum,
bersiul, Klien mampu mengangkat sedikit alis mata, mampu
menjulurkan lidah sedikit akan tetapi tidak mampu untuk
membedakan gula dan garam karena klien tidak mampu
menyampaikan apa yang di rasakan

N.Verstibulocochle Tidak bisa melakukan Test webber dan rinne karena klien
aris VIII tidak mampu menjawab

N. Glosofaringeus Klien tidak mampu membedakan rasa, klien terpasag NGT,

IX menelan saliva (+)

Nervus Vagus X Klien mampu menelan akan tetapi susah untuk

mengucapkan “ah”, reflek muntah (-)

Nervus Accessorius Klien tidak mampu menggerakan bahu

XI
Nervus Hipoglosus Klien mampu menjulurkan lidah sedikit akan tetapi tidak
XII mampu mengerakkan dari sisi ke sisi

16. Pengkajian tingkat keparahan stroke (NIHSS)

Skor
No Parameter yang dinilai SKALA
Tingkat Kesadaran Composmentis 1
1a
Menjawab Pertanyaan Afasia 2
1b
Mengikuti perintah Mampu melakukan 2 perintah 0
1c
Gerakan mata konjugat Normal 0
2
horizontal
Visual Kuadranopia 2
3
Paresis wajah Paresis ringan 1
4
Motorik lengan kiri Menahan selama 10 detik 0
5a
Motorik lengan kanan Menahan selama 10 detik 0
5b
Motorik Tungkai kiri Mampu mempertahankan 0
6a O
posisi 30 minimal 5 detik
Motorik tungkai kanan Mampu mempertahankan 0
6b O
posisi 30 minimal 5 detik
Ataksia anggota badan Ataksia pada 1 ekstrimitas 1
7
 Sensorik Gangguan sensori ringan 1
hingga sedang. Ada gangguan
8 sensori terhadap nyeri tetapi
masih merasa apabila
disentuh
Bahasa terbaik Afasia ringan-sedang 1
9
Disatria Disatria berat 2
10
Neglect Tidak ada neglect 0
11
11
Defist neurologis
TOTAL
sedang

17. Pengkajian Skala Norton

INDIKATOR TEMUAN NILAI HASIL

Baik 4

Sedang 3 3
Kondisi fisik
Buruk 2 Sedang

Sangat buruk 1

Sadar 4

Apatis 3 4
Kondisi mental
Bingung 2 Sadar

stupor 1

Jalan sendiri 4
1
Jalan dengan bantuan 3
Kegiatan/Aktifita
s Di tempat
Kursi roda 2
tidur
Di tempat tidur 1

Mobilitas Bebas bergerak 4 2

 Agak terbatas 3 Sangat
terbatas
Sangat terbatas 2

Tidak mampu 1
bergerak

Kontinen 3

Kadang-kadang 4 Selalu
int/kontinensia inkontinensia
3
urin
Inkontinensia Selalu inkontinensia
2
urin
1
Inkontinensia urin &
alvi

13
Jumlah Rentan terjadi
decubitus

Keterangan :
16– 20 : Tidak ada resiko terjadi decubitus
12– 15 : Rentan terjadi decubitus
< 12 : Resiko tinggi terjadi decubitus

I. Data Penunjang
FOTO THOTAX 22 Februari 2020
Hasil : cardiomegali
Laboratorium pada tanggal 19 februari 2020
PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN METODA
RUJUKAN
HEMATOLOGI
WBC 14,75 10^3/mm3
GRA% 37,9 %
HGB 11,8 g/dl
PLT 174 10^3/mm3
EO% 0,0
BASO% 0,2
NUET% 34 L 38-48
LYMPH# 4,04 4-5
MONO# 0,36 40-60
RDW 13,5 11,5-14,5
MCH 29,3 25,0-35,0
MCV 82,0 75,0-100,0
MCHC 35,7 31-37
Metabolic Endokrin
Glukosa Darah 143 70-115 Mg/dl Glucose oxidase
Sewaktu
FUNGSI HATI
SGOT 19 12-40 U/L IFFC
SGPT 11 10-37 U/L IFFC
GINJAL
Ureum 19,3 15-45 Mg/dl UREASE
Kreatinin 0,7 0.7-1.2 Mg/dl Jaffe
KIMIA KLINIK
LDLC 141 >150 Mg/dl
CHOLESTEROL 223 120-200 Mg/dl
HDL CHOLESTEROL 75 40-60 Mg/dl
TRYGLYSERIDA 69 60-200 Mg/dl
Glukosa puasa 170 76-110 Mg/dl
2 jpp 217

Nama Obat Frekuensi Cara Pemberian

Infs. NaCl 0,9% 12 TPM IV

Inj. Methylcobalamin 1 amp 2x1 IV

 Inj. Citilolin 500gr 2x1 IV

Inj. Omeprazole 40mg 1x1 IV

Inj. Ceftriaxon 1gr 2x1 IV

Inj. Paracetamol 1gr 1 amp IV

Inj. Ondancentron 8mg 3x1 IV

II. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah
DS : 1 Kerusakan jaringan Inefektif perfusi
1. Pasien
1 mengatakan tidak dapat otak jaringan serebral
menggerakkan tangan dan kaki kirinya
DO :
1. Pasien tampak berbaring ditempat tidur
2. Pasien tampak lemah
3. Pasien tidak dapat menggerakkan tangan
dan kaki kirinya
4. Klien mampu menelan akan tetapi susah
untuk mengucapkan “ah”, reflek muntah (-
)
5. Terpasang ngt
6. Terpasang kateter
7. Ttv
TD :140/100mmHg Spo2: 98%
N : 88x/menit
RR : 25x/menit
T : 36,5 C
5. GCS E4VxM6
 6. Terpasang O2 nasal kanul 2 lpm
DS : 2 Peningkatan Nyeri Akut
1. Klien2mengatakan sakit kepala vaskuler cerebral
2. Pusing2 bertambah jika terlalu banyak
bergerak
3. Rasanya seperti tertindih benda berat
4. Nyeri hanya pada bagian kepala dan
tengkuk, tidak menjalar kebagian yang lain
5. Skala nyeri 2 (1-5) (berat)
6. Waktunya tidak tentu karena nyeri kadang
hilang timbul

DO :
1. Pasien tampak meringis
2. Pasien tampak gelisah
3. Terpasang O2 nasal kanul 2 lpm
4. TTV
TD :140/90mmHg
Spo2: 98%
N : 88x/menit
RR : 25x/menit
T : 36,5 C
3 DS: Hemiparesis Hambatan
1. Pasien mengatakan hanya berbaring di Mobilitas Fisik
tempat tidur
2. Pasien mengatakan kakinya sebelah kiri
lemah dan tangan kiri sulit di gerakan
DO :
1. Pasien tampak hanya berbaring di tempat
tidur
2. Kebutuhan pasien seperti makan, toileting
 dibantu oleh keluarga
3. Klien tidak mampu untuk mengegam
4. Skala aktivitas 2
5. Rentan dekubitus
6. Skala otot
3 5
3 5
7. TTV
TD :140/90mmHg Spo2: 98%
N : 88x/menit
RR : 25x/menit
T : 36,5 C

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Inefektif perfusi jaringan serebral berhubungan dengan kerusakan
jaringan otak
2. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan vaskuler cerebral
3. Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan dengan hemiparesis

IV. NURSING CARE PLANING (NCP)

Nic
Diagnosa Noc (Nusing Intervention
No
Keperawatan (Nursing Outcome) Clasification)
1. Inefektif perfusi jaringan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TIK pasien dan
serebral berhubungan keperawatan selama 3x24 jam respon neurologi pasien
dengan kerusakan diharapkan perfusi jaringan serebral terhadap aktivitas
jaringan otak efektif dengan, 2. Observasi tanda-tanda vital
Krikteria Hasil : setiap 1 jam
Indikator IR ER 3. Monitor intake dan output
1. Ttv dalam rentang 2 5 cairan
yang diharapkan 4. Observasi kesadaran (GCS)
2. Suara jantung 3 5 setiap jam 3
abnormal tidak 5. Memposisikan kepala agak
muncul ditinggikan dan dalam posisi
3. Gas darah dalam 3 5 anatomis
rentang yang 6. Pertahankan keadaan tirah
diharapkan baring
4. Intake dan output 3 5 7. Pantau status neurologis
24 jam seimbang sesering mungkin dan
Keterangan : bandingkan dengan keadaan
1. Keluhan ekstrim normal
2. Keluhan berat 8. Kolaborasi pemberian obat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
2. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan pengkajian nyeri
dengan peningkatan keperawatan selama 1x1 jam secara komprehensif termasuk
vaskuler cerebral diharapkan nyeri akut dapat teratasi lokasi, karakteristik, durasi,
dengan , frekuensi dam kualitas.
Krikteria Hasil : 2. Lakukan observasi non verbal
Indikator IR ER terhadap ketidak nyamanan.
1. Keadaan umum 3 5 3. Kaji kultur yang
baik mempengaruhi nyeri pasien.
2. Pain kontrol 3 5 4. Ajarkan tentang teknik non
3. Level pain 3 5 farmakologi seperti teknik
4. Manajemen pain 3 5 relaksasi.
Keterangan : 5. Kolaborasi dengan tim medis
1. Keluhan ekstrim lainnya.
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
3 Hambatan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan 1. Monitoring vital sign
berhubungan dengan keperawatan selama 2x24 jam sebelum/seseudah latihan lihat
hemiparesis diharapkan masalah dapat teratasi. respon pasien saat latihan
Kriteria Hasil : 2. Kaji kemampuan pasien
Indikator IR ER pasien dalam mobilisasi
1. Klien meningkat 2 3 3. Ajarkan klien dan keluarga
dalam aktivitas fisik untuk melakukan ROM
 2. Mengerti 2 3 4. Lakukan ROM setiap 2 jam
tujuan dari 5. Latih pasien dalam
peningkatan pemenuhan kebutuhan ADLs
mobilitas secara mandiri sesuai
3. Bantu klien untuk 2 3 kemampuan
mobilisasi 6. Dampingi dan bantu pasien
Keterangan : saat mobilisasi dan bantu
1. Kuat penuhi kebutuhan
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada

V. IMPLEMENTASI
No Diagnosa Implementasi Evaluasi

1. Inefektif perfusi 24-02-2020 (10.00) 24-02-2020 (12.30)

jaringan serebral
berhubungan dengan 1. Mengobservasi tanda-tanda vital S : keluarga Pasien mengatakan tidak
kerusakan jaringan setiap 1 jam dan intake output. dapat menggerakkan tangan dan kaki
otak Hasil : kirinya
TD :140/100mmHg
Spo2: 96% O:
N : 84x/menit 1. TTV
RR : 20x/menit TD :140/100mmHg
T : 37,4 C Spo2: 94%
Intake : 450 cc (infus) N : 88x/menit
Output :300 cc RR : 23x/menit
O2 nasal kanul 2 lpm T : 37,1 C
2. Mengobservasi kesadaran (GCS) Intake :450 cc
setiap 3 jam . Output : 300 cc
Hasil : 2. Pasien tampak lemah
Composmentis 3. Pasien tampak berbaring ditempat
3. Memposisikan kepala agak tidur
ditinggikan dan dalam posisi 4. Kesadaran : CM
anatomis 5. Pasien terpasang DC
Hasil : 6. Terpasang O2 nasal kanul 2 lpm
Kepala klien lebih ditinggikan.
4. Monitor TIK pasien dan respon A : Masalah belum teratasi
neurologi pasien terhadap Indikator IR ER
aktivitas 1. Ttv dalam rentang 2 5
5. Monitor intake dan output yang diharapkan
cairan 2. Suara jantung 3 5
Hasil : abnormal tidak
 Infus NaCl 12 tpm muncul
6. Pertahankan keadaan tirah 3. Gas darah dalam
baring rentang yang 3 5
7. Pantau status neurologis diharapkan
sesering mungkin dan 4. Intake dan output
bandingkan dengan keadaan 24 jam seimbang 3 5
normal
8. Kolaborasi pemberian obat P : Intervensi dilanjutkan
1. Monitor TIK pasien dan respon
neurologi pasien terhadap aktivitas
2. Observasi tanda-tanda vital setiap 1
jam
3. Monitor intake dan output cairan
4. Observasi kesadaran (GCS) setiap
jam 3
5. Memposisikan kepala agak
ditinggikan dan dalam posisi
anatomis
6. Pertahankan keadaan tirah baring
7. Pantau status neurologis sesering
mungkin dan bandingkan dengan
keadaan normal
8. Kolaborasi pemberian obat
2. Nyeri akut 24-02-2020 (10.00) 24-02-2020 (12.30)
berhubungan dengan
peningkatan vaskuler 1. Melakukan pengkajian nyeri S : Pasien mengatakan masih sakit
cerebral secara komprehensif termasuk kepala, terkadang nyerinya berkurang
lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi dam kualitas.
Hasil : O:
Pasien mengatakan sakit kepala, 1. TD : 140/100 mmHg
Pusing bertambah jika terlalu 2. Klien tampak gelisah
banyak bergerak, rasanya seperti
tertindih benda berat, nyeri A : Masalah belum teratasi
hanya pada bagian kepala dan Indikator IR ER
tidak menjalar kebagian yang 1. Keadaan umum baik 3 5
lain, skala nyeri 2 (1-5), 2. Pain kontrol 3 5
waktunya tidak tentu karena 3. Level pain 3 5
nyeri kadang hilang timbul. 4. Manajemen pain 3 5
2. Melakukan observasi non verbal
terhadap ketidak nyamanan. P : Intervensi dilanjutkan
Hasil : 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
Pasien tampak gelisah komprehensif termasuk lokasi,
3. Mengajarkan pasien tentang karakteristik, durasi, frekuensi
teknik non farmakologi seperti dam kualitas.
teknik relaksasi. 2. Lakukan observasi non verbal
 Hasil : terhadap ketidak nyamanan.
Pasien bisa melakukan teknik 3. Ajarkan tentang teknik non
relaksasi. farmakologi seperti teknik
4. Kolaborasi dengan tim medis relaksasi.
lainnya 4. Kolaborasi dengan tim medis
lainnya.

3 Hambatan mobilitas 24-02-2020 (10.40) WITA 24-02-2020 (13.40) WITA

fisik berhubungan
dengan hemiparesis 1. Memonitoring vital sign S :
sebelum/seseudah latihan lihat 1. Pasien mengatakan hanya berbaring
respon pasien saat latihan di tempat tidur
HASIL 2. Pasien mengatakan kakinya sebelah
TD :140/100mmHg kiri lemah dan tangan kiri sulit di
Spo2: 94% gerakan
N : 88x/menit
RR : 23x/menit O:
T : 37,1 C 1. Pasien tampak hanya berbaring di
tempat tidur
2. Mengkaji kemampuan pasien 2. Kebutuhan pasien seperti makan,
pasien dalam mobilisasi toileting dibantu oleh keluarga
HASIL 3. Skala aktivitas 2
Klien mengalami kelemahan pada 4. Skala otot
ekstrimitas kanan yang 5 2
menyebabkabkan klien tidak dapat 5 2
berbangun dari tempat tidur 5. TTV
TD :140/90mmHg
3. Mengajarkan pasien dan Spo2: 98%
keluarga untuk melakukan N : 88x/menit
ROM RR : 25x/menit
hasil : T : 36,5 C
Klien bisa mengikuti ROM pasif
dengan baik A : Masalah teratasi sebagian
keluarga dapat menegerti Indikator IR ER
bagaimana sara melakukan ROM 1. Pasien meningkat 2 3
pasif
dalam aktivitas fisik
2. Mengerti 2 3
tujuan dari
4. Melatih pasien dalam
peningkatan
pemenuhan kebutuhan ADL s
mobilitas 2 3
secara mandiri sesuai
3. Bantu pasien untuk
kemampuan
mobilisasi
HASIL
ADL klien terpenuhi dengan di
bantu oleh perawat dan keluarga P : Lanjutkan intervensi
1. Monitoring vital sign
 5. Mendampingi dan bantu pasien sebelum/seseudah latihan lihat respon
saat mobilisasi dan bantu penuhi pasien saat latihan
kebutuhan 2. Kaji kemampuan pasien pasien dalam
HASIL mobilisasi
Ubah posisi minimal 2 jam sekali 3. Ajarkan klien dan keluarga untuk
(telentang, miring kiri dan kanan melakukan ROM
secara bergantian). 4. Latih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan
5. Dampingi dan bantu pasien saat
mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan

VI. CATATAN PERKEMBANGAN

No Diagnosa Implementasi Evaluasi
1. Inefektif perfusi 25-02-2020 (10.00) 25-02-2020 (13.00)
jaringan serebral 1. Mengobservasi tanda-tanda vital
berhubungan dengan setiap 1 jam dan intake output. S : Pasien mengatakan masih tidak dapat
kerusakan jaringan Hasil : menggerakkan tangan dan kaki kirinya
otak TD :130/100mmHg
Spo2: 98% O:
N : 100x/menit 1. TTV
RR : 25x/menit TD :140/100mmHg
T : 36,6 C Spo2: 98%
Intake : 450 cc (infus) N : 150 x/menit
Output :200 cc RR : 25x/menit
2. Mengobservasi kesadaran (GCS) T : 36,6 C
setiap 3 jam . Intake :450 cc
Hasil : Output : 200 cc
Composmentis 2. Pasien masih tampak lemah
3. Memposisikan kepala agak 3. Pasien tampak berbaring ditempat
ditinggikan dan dalam posisi tidur
anatomis 4. Kesadaran : CM
Hasil : 5. Pasien terpasang DC
Kepala klien lebih ditinggikan. 6. O2 nasal kanul 2 lpm
4. Monitor TIK pasien dan respon
neurologi pasien terhadap A : Masalah belum teratasi
aktivitas Indikator IR ER
5. Monitor intake dan output 1. Ttv dalam rentang 2 5
cairan yang diharapkan
Hasil : 2. Suara jantung 3 5
Infus NaCl 12 tpm abnormal tidak
6. Pertahankan keadaan tirah muncul
 baring 3. Gas darah dalam 3 5
7. Pantau status neurologis rentang yang
sesering mungkin dan diharapkan
bandingkan dengan keadaan 4. Intake dan output 3 5
normal 24 jam seimbang
8. Kolaborasi pemberian obat
P : Intervensi dilanjutkan
1. Monitor TIK pasien dan respon
neurologi pasien terhadap aktivitas
2. Observasi tanda-tanda vital setiap 1
jam
3. Monitor intake dan output cairan
4. Observasi kesadaran (GCS) setiap jam
3
5. Memposisikan kepala agak
ditinggikan dan dalam posisi anatomis
6. Pertahankan keadaan tirah baring
7. Kolaborasi pemberian obat
2. Nyeri akut 25-02-2020 (10.00) 25-02-2020 (13.00)
berhubungan dengan
peningkatan vaskuler 1. Melakukan pengkajian nyeri S : Pasien mengatakan masih sakit
cerebral secara komprehensif termasuk kepala, terkadang nyerinya berkurang
lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi dam kualitas. O:
Hasil : 1. TD : 140/100 mmHg
Klien mengatakan masih sakit 2. Klien masih tampak gelisah
kepala, Pusing bertambah jika
terlalu banyak bergerak, rasanya A : Masalah belum teratasi
seperti ditusuk-tusuk, nyeri Indikator IR ER
hanya pada bagian kepala dan 1. Keadaan umum baik 3 5
tidak menjalar kebagian yang 2. Pain kontrol 3 5
lain, skala nyeri 3 (1-5), 3. Level pain 3 5
waktunya tidak tentu karena 4. Manajemen pain 3 5
nyeri kadang hilang timbul.
2. Melakukan observasi non verbal P : Intervensi dilanjutkan
terhadap ketidak nyamanan. 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
Hasil : komprehensif termasuk lokasi,
Pasien masih tampak gelisah karakteristik, durasi, frekuensi dam
3. Mengajarkan klien tentang kualitas.
teknik non farmakologi seperti 2. Lakukan observasi non verbal
teknik relaksasi. terhadap ketidak nyamanan.
Hasil : 3. Ajarkan tentang teknik non
Pasien bisa melakukan teknik farmakologi seperti teknik relaksasi.
relaksasi. 4. Kolaborasi dengan tim medis lainnya.
4. Kolaborasi dengan tim medis
lainnya
3 Hambatan mobilitas 25-02-2020 (10.00) WITA 14-01-2020 (13.00) WITA
fisik berhubungan
dengan ganguan 1. Memonitoring vital sign S :
neuro muscular sebelum/seseudah latihan lihat 1. Pasien mengatakan hanya berbaring di
respon pasien saat latihan tempat tidur
HASIL 2. Klien mengatakan tangan dan
TD :130/100mmHg kakinya sebelah kiri masih lemah dan
Spo2: 98% sulit di gerakan
N : 100x/menit
RR : 25x/menit O:
T : 36,6 C 1. Pasien tampak hanya berbaring di
tempat tidur
2. Mengkaji kemampuan pasien 2. Kebutuhan pasien seperti makan,
pasien dalam mobilisasi toileting dibantu oleh keluarga
HASIL 3. Skala aktivitas 2
Klien mengalami kelemahan pada 4. Skala otot
ekstrimitas kanan yang 5 2
menyebabkabkan klien tidak dapat 5 2
berbangun dari tempat tidur 5. TTV
TD : 140/100 mmHg
3. Mengajarkan pasien dan Spo2 : 98%
keluarga untuk melakukan N : 102 x/m
ROM R : 25 x/m
hasil : T : 36,6oC
Klien bisa mengikuti ROM pasif
dengan baik A : Masalah teratasi sebagian
keluarga dapat menegerti Indikator IR ER
bagaimana sara melakukan ROM 1. Klien meningkat 2 3
pasif
dalam aktivitas fisik
2. Mengerti
tujuan dari 2 3
4. Melatih pasien dalam
peningkatan
pemenuhan kebutuhan ADL s
mobilitas
secara mandiri sesuai
3. Bantu klien untuk
kemampuan
mobilisasi 2 3
HASIL
ADL klien terpenuhi dengan di
bantu oleh perawat dan keluarga P : Lanjutkan intervensi

5. Mendampingi dan bantu pasien

saat mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan
HASIL
Ubah posisi minimal 2 jam sekali
(telentang, miring kiri dan kanan
secara bergantian).
1. Inefektif perfusi 26-02-2020 (10.00) 26-02-2020 (12.00)
jaringan serebral
berhubungan dengan 1. Mengobservasi tanda-tanda vital
kerusakan jaringan setiap 1 jam dan intake output. S : Pasien mengatakan masih tidak dapat
otak Hasil : menggerakkan tangan dan kaki kirinya
TD :150/80mmHg
Spo2: 98% O:
N : 108x/menit 1. TTV
RR : 22x/menit TD :140/80mmHg
T : 37,7 C Spo2: 98%
Intake : 450 cc (infus) N : 108x/menit
Output : 300 cc RR : 22x/menit
2. Mengobservasi kesadaran (GCS) T : 37,7 C
setiap 3 jam . Intake : 450 cc (infus)
Hasil : Output :300 cc
Composmentis 2. Pasien tampak masih lemah
3. Memposisikan kepala agak 3. Kesadaran : CM
ditinggikan dan dalam posisi 4. Pasien tampak berbaring ditempat
anatomis tidur
Hasil : 5. Pasien tampak terpasang DC
Kepala klien lebih ditinggikan 6. O2 nasal kanul 2 lpm
4. Monitor intake dan output
cairan A : Masalah belum teratasi
Hasil : Indikator IR ER
Infus NaCl 12 tpm 1. Ttv dalam rentang 2 5
5. Pertahankan keadaan tirah yang diharapkan
baring 2. Suara jantung 3 5
6. Kolaborasi pemberian obat abnormal tidak
muncul
3. Gas darah dalam 3 5
rentang yang
diharapkan
4. Intake dan output 3 5
24 jam seimbang

P : Intervensi dilanjutkan

2. Nyeri akut 15-01-2020 (10.00) 15-01-2020 (13.00)

berhubungan dengan
peningkatan vaskuler 1. Melakukan pengkajian nyeri S : Pasien mengatakan masih sakit
cerebral secara komprehensif termasuk kepala, terkadang nyerinya berkurang.
lokasi, karakteristik, durasi, O:
frekuensi dam kualitas. 1. TD : 190/100 mmHg
 Hasil : 2. Klien tampak gelisah
Pasien mengatakan masih sakit
kepala, Pusing bertambah jika A : Masalah belum teratasi
terlalu banyak bergerak, rasanya Indikator IR ER
seperti ditusuk-tusuk, nyeri 1. Keadaan umum baik 3 5
hanya pada bagian kepala dan 2. Pain kontrol 3 5
tidak menjalar kebagian yang 3. Level pain 3 5
lain, skala nyeri 3 (1-5), 4. Manajemen pain 3 5
waktunya tidak tentu karena
nyeri kadang hilang timbul. P : Intervensi dilanjutkan
2. Melakukan observasi non verbal 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
terhadap ketidak nyamanan. komprehensif termasuk lokasi,
Hasil : karakteristik, durasi, frekuensi dam
Pasien tampak gelisah kualitas.
3. Mengajarkan pasien tentang 2. Lakukan observasi non verbal
teknik non farmakologi seperti terhadap ketidak nyamanan.
teknik relaksasi. 3. Ajarkan tentang teknik non
Hasil : farmakologi seperti teknik relaksasi.
Pasien bisa melakukan teknik 4. Kolaborasi dengan tim medis lainnya
relaksasi.
4. Kolaborasi dengan tim medis
lainnya
3. Hambatan mobilitas RABU, 15-01-2020 (10.40) WITA RABU, 15-01-2020 (13.40) WITA
fisik berhubungan
dengan ganguan 1. Memonitoring vital sign S:
neuro muscular sebelum/seseudah latihan lihat 1. Pasien mengatakan hanya berbaring di
respon pasien saat latihan tempat tidur
2. Mengkaji kemampuan pasien 2. Pasien mengatakan tangan dan
pasien dalam mobilisasi kakinya sebelah kiri lemah dan masih
3. Mengajarkan klien dan keluarga sulit di gerakan
untuk melakukan ROM
4. Melatih pasien dalam O:
pemenuhan kebutuhan ADL s 1. Pasien tampak hanya berbaring di
secara mandiri sesuai tempat tidur
kemampuan 2. kebutuhan pasien seperti makan,
5. Mendampingi dan bantu pasien toileting dibantu oleh keluarga
saat mobilisasi dan bantu penuhi 3. Skala aktivitas 2
kebutuhan 4. Skala otot
5 2
5 2
5. TTV
TD : 190/100 mmHg
N : 105 x/m
R : 22 x/m
T : 37,7oC
A : Masalah teratasi sebagian
Indikator IR ER
1. Klien meningkat 2 3
dalam aktivitas
fisik
2. Mengerti 2 3
tujuan dari
peningkatan
mobilitas
3. Bantu klien untuk 2 3
mobilisasi

P : Lanjutkan intervensi
1. Memonitoring vital sign
sebelum/seseudah latihan lihat respon
pasien saat latihan
2. Mengkaji kemampuan pasien pasien
dalam mobilisasi
3. Mengajarkan klien dan keluarga untuk
melakukan ROM
4. Melatih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADL s secara mandiri
sesuai kemampuan
5. Mendampingi dan bantu pasien saat
mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan