ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn.

S DENGAN RESIKO
DEFISIT VOLUME CAIRAN TUBUH
DI RUANG ICU RSD IDAMAN BANJARBARU
TANGGAL 11 NOVEMBER S/D 16 NOVEMBER 2019

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama :Tn. S
Umur :69 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Jl. Galaksi Mekatani RT. 027 RW 004, Guntung
Manggis, Landasan Ulin
No. Medical Record : 32.11.89
Tanggal Masuk :10 November 2019
Tanggal Pengkajian :11 November 2019
Diagnosa Medis :Dypsnea + susp Ppok + susp Pneumonia

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama :EKO
Umur : 35 tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pendidikan : D3
Pekerjaan : Perawat
Hubungan Dengan Klien : Anak
Alamat :Jl. Galaksi Mekatani RT. 027 RW 004,
Guntung Manggis, Landasan Ulin
Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama
Penurunan kesadaran.
2. Riwayat Penyakit Sekarang (PQSRT)
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 11 November 2019
pukul 17.00 WITA istri klien mengatakan bahwa pada tanggak 10
November 2019 saat di rumah klien merasa sesak napas sejak pagi,
kemudian klien dibawa oleh keluarganya ke RSD Idaman Banjarbaru.
Di IGD pukul 08.55 WITA klien datang dalam keadaan lemah dan
menggunakan kursi roda, klien langsung diberikan tindakan dan
terapi, terpasang DC, terpasang NGT, terpasang O2 NRM 5 lpm,
infus RL 20 tpm, nebu Combivent 2,5 ml, injeksi Omeperazole 40
mg/24 jam via IV, injeksi Methylprednisolone 125gr/ 24 jam via IV.
Kemudian klien dipindahkan ke ruang ICU untuk mendapatkan
perawatan yang intensif. Saat di ICU tingkat kesadaran klien semi
koma dengan GCS E1 V2 M1.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Istri klien mengatakan “tidak ada riwayat masuk rumah sakit
sebelumnya”.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Istri klien mengatakan “ayah klien pernah mengalami penyakit DM”
5. Genogram
 Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Meninggal
: Hubungan keluarga
: Tinggal satu rumah

C. Riwayat Aktivitas Sehari-Hari

No Kebutuhan Sebelum sakit Setelah sakit
1. Nutrisi
a. BB dan TB Baik Menurun
b. Diet Tidak ada Ada diet
c. Kemampuan
 Mengunyah Baik Tidak mampu
 Menelan Baik Tidak mampu
 Bantuan total / sebagian Tidak ada Bantuan
sebagian
c. Frekuensi 3x sehari 3x sehari
d. Porsi makan Cukup 300 cc
e. Makanan yang menimbulkan Tidak ada Tidak ada
alaergi
f. Makanan yang tidak di suka Tidak ada Tidak ada
2 Cairan
a. Intake
 Oral Air putih Air putih
 Jumlah 15000cc/hari 8000cc//hari 1500cc/24jam
b. Output
 Oral Air putih Air putih

 Jumlah cc/hari 5000cc/hari 2500cc/24jam

3 Eliminasi
a. BAB
 Frekuensi 1x sehari 1x sehari
 Konsistensi Padat Lunak
 Warna Kuning Kuning
kecoklatan kecoklatan

 Keluhan Tidak ada Tidak ada

 Bantuan total/sebagian Tidak ada Total

b. BAK
 Frekuensi 6x sehari 250 cc sehari
Cair Cair
 Konsistensi
Kuning Kuning
 Warna
Tidak ada Tidak ada
 Keluhan
Tidak ada Total
 Bantuan total/sebagian
4 Istirahat Dan Tidur
a. Mulai tidur 21.30 wita -
b. Lama tidur 8 jam 24 jam
c. Kesulitan memulai tidur Tidak ada Tidak ada
d. Ganguan tidur Tidak ada Tidak ada
e. Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada
5 Personal hygiene
a. Mandi (frekuensi,bantuan 2x sehari 1x sehari,
total/sebagian) (mandiri) bantuan total
b. Gosok gigi (frekuensi) 3x sehari Tidak ada
c. Gunting kuku Semingu sekali Tidak ada
d. Ganti pakaian (frekuensi perhari) 2x sehari Tidak ada
6 Aktivitas
a. Mobilitas fisik Baik Tidak ada
b. Olahraga Kadang-kadang Tidak pernah
c. Rekreasi Kadang-kadang Tidak pernah
D. Data Psikologis
Data psikologis pada saat pengkajian 11 November 2019 keadaan
umum klien semi koma, tidak menunjukkan tanda-tanda kecemasan.
E. Data Sosial
Klien tidak dapat bersosialisai karena dalam kondisi keadaan umum
semi koma.
F. Data Spiritual
Istri klien mengatakan “selama dirawat di rumah sakit dan diberi
pengobatan tidak ada tindakan dari tenaga kesehatan yang bertentangan
dengan keyakinan klien”.
G. Pemeriksaan Fisik
1.8.1 Keadaan umum
Keadaan umum klien sopor GCS E2 V1 M5, klien tampak lemah.
1.8.2 Vital Sign (tanda-tanda vital) :
TD : 107/67 mmHg N : 98x/menit
RR : 13 x/menit T : 35,20C
SpO2 : 100%
1.8.3 Kesadaran
1. Kualitatif: Kesadaran sopor GCS E2V1M5
2. Kuantitatif: GCS 5 ( E= 2, V= 1, M= 5 )
1.8.4 Sistem Pernapasan
1. Inspeksi : Klien tidak sadarkan diri,bentuk dada simetris kiri
dan kanan.
2. Palpasi : Pergerakan dada simetris
1.8.5 Sistem Kardiovaskuler
1. Inspeksi : CRT 7detik
2. Palpasi : Ictus kordis teraba jelas Nadi 88x/menit tidak
didapatkan nyeri tekan.
3. Perkusi : Normal (pekak)
4. Auskultasi : Suara Jantung S1 da S2 tunggal, Irama regular.
1.8.6 Sistem persyarafan
Tingkat kesadaran coma GCS 2
1.8.7 Sistem Pencernaan
1. Inspeksi : Abdomen terlihat simetris, gerakan andomen
normal saat inspirasi dan ekspirasi kondisi kulit abdomen
baik
2. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
3. Perkusi : Terdengar timpani normal.
4. Auskultasi : bising usus ± 12x/menit
1.8.8 Sistem Muskuloskeletal
Skala kekuatan otot :

0 0
0 0

0 : Tidak berkontraksi
1 : Sediki kontraksi atau sentakan ringan
2 : Bisa bergerak tapi tidak tahan lama
3 : Mampu melawan gravitasi tapi tidak tahan lama
4 : Mampu melawan gravitasi
5 : mampu melawan gravitasi penuh/kuat

1.8.9 Sistem Integumen

Warna kulit klien sawo matang, kulit kering, tidak ada luka
dan tidak ada alergi
1.8.10 Sistem endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada lesi dan tidak
ada nyeri tekan.
1.8.11 Sistem Genitouria
Terpasang kateter.
1.9 Data Penunjang
1.9.1 Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium Tn. S pada tanggal 11 November 2019

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Laboratorium Klinik:
1. HB 13,6 gr/dl 12,8 gr/dl
2. Leukosit 11.500 /mm3 4000-10.000 /mm3
3. Trombosit 254.000 /mm3 100.000-400.000 /mm3
4. Hematokrit 39,3% 36-55%
Hitung Jenis:
1. Basofil 0% 0-1%
2. Eosinofil 0% 1-4%
3. Staf/ Batang 1% 2-6%
4. Segmen 90% 35-80%
5. Limfosit 6% 15-50%
6. Monosit 3% 2-8%
Analisa Gas Darah
1. Ph 7,127 7,35-7,45
2. pCO2 106,6 mmhg 35-45
3. pO2 98 mmhg 80-105
4. TCO2 38 mmol/L 23-27
5. Bikarbonat 34,8 mmol/L 22-26
(HCO2)
6. Kelebihan Basa 6 mmol/L (-2)-(+3)
(BE)
7. Saturasi O2 93 % >95
8. Suhu 37,7

1.9.2 Terapi

Terapi Tn. S pada tanggal 11 November 2019

No. Terapi Yang Diberikan

1. Obat injeksi:
1. Infus NS drip Bricasma 3 amp
2. Infus Levofloxasin 750
3. Injeksi Santagesic via IV 1 gr/ 8 jam
2. Cek GDS setiap 6 jam
3. Diet cair 300 cc/ 6 jam
II.ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS: Kehilangan Resiko Defisit
volume cairan volume cairan
DO: secara aktif
1. Membrane mukosa/kulit
kering
2. Urine 1.610 cc
3. Frekuensi BAB 2 x/hari
sebanyak 200 cc
4. Leukosit meningkat
11.500/mm3
(nilai normal: 4000-10.000
/mm3 )
5. Klien tampak lemah
6. Balance cairan:
1) Intake:
2.107 cc
2) Output:
2.374 cc

BC = Intake – Output
= 2.107 cc – 2.374 cc
= - 267 cc

2 DS: Penurunan Defisit

kesadaran perawatan diri
DO:
1. Kesadaran sopor GCS
E2:V1:M5
2. Tidak mampu untuk
membersihkan badan
3. Tidak mampu
mengenakan pakaian
sendiri
4. Tidak mampu pergi ke
toilet
5. Kulit tampak kering
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN (BERDASARKAN PRIORITAS
MASALAH)

1. Resiko Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan

secara aktif
2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan penurunan kesadaran
IV. INTERVENSI KEPERAWATAN/ NURSING CARE PLANNING (NCP)

NIC
NOC
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN (NURSING INTERVENTION
(NURSING OUTCOME)
CLASIFICATION)
1. Resiko Defisit volume cairan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 1. Timbang popok/ pembalut jika
berhubungan dengan kehilangan x 24 jam diharapkan keseimbangan cairan klien diperlukan
cairan secara aktif dapat terpenuhi. 2. Pertahankan catatan intake dan
output yang akurat
Kriteria hasil: 3. Monitor status hidrasi
Fluid Balance (kelembaban membrane, nadi,
Indikator IR ER adekuat, tekanan darah
1. Intake dan output 24 jam 3 5 ortostatik)
seimbang 4. Monitor masukan makanan
2. Hidrasi kulit 3 5 atau cairan hitung intake kalori
3. Membrane mukosa lembab 3 5 harian
5. Kolaborasi pemberian cairan
dan makanan
Keterangan:
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
2. Defisit perawatan diri berhubungan Setelah dilakukan tindakan 2 x 24 jam diharapkan 1. Pantau kemampuan klien untuk
dengan penurunan kesadaran dapat melakukan perawatan diri melakukan perawatan diri
secara mandirI
Kriteria hasil: 2. Pantau kebutuhan klien untuk
penyesuaian penggunaan alat
Indikator IR ER untuk personal hygiene
1. Berpakaian 3 5 3. Sediakan bantuan hingga klien
2. Toileting 3 5 dapat melakukan perawatan
3. Mandi 3 5 pribadi secara penuh
4. Kebersihan diri 3 5 4. Dorong klien untuk melakukan
aktivitas kehidupan sehari-
harinya sesuai dengan tingkat
Keterangan: kemampuan
1. Keluhan ekstrim 5. Sediakan barang-barang yang
2. Keluhan berat diperlukan klien, seperti
3. Keluhan sedang deodoran, sabun mandi, sikat
4. Keluhan ringan gigi, dll
5. Tidak ada keluhan
V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI KEPERAWATAN

1. Resiko Defisit volume cairan 1. Menimbang popok/ pembalut jika S :
berhubungan dengan Kehilangan diperlukan
O:
cairan secara aktif 2. Mempertahankan catatan intake dan
output yang akurat 1. Membran mukosa/kulit masih
3. Memonitor status hidrasi kering
(kelembaban membrane, nadi, 2. Urine 1.610cc
adekuat, tekanan darah ortostatik) 3. Balance cairan:
4. Memonitor masukan makanan atau 1) Intake:
cairan hitung intake kalori harian 2.107 cc
2) Output:
2.374 cc

BC = Intake – Output
= 2.107 cc – 2.374 cc
= - 267 cc

A : Cairan seimbang antara pengeluaran

dan pemasukan
Indikasi IR ER
1. Intake dan output 24 jam 4 5
seimbang
2. Hidrasi kulit 3 5
3. Membrane mukosa 3 5
lembab
 P : L/Intervensi
1. Timbang popok/ pembalut jika
diperlukan
2. Pertahankan catatan intake dan
output yang akurat
3. Monitor status hidrasi (kelembaban
membrane, nadi, adekuat, tekanan
darah ortostatik)
4. Monitor masukan makanan atau
cairan hitung intake kalori harian

2. Defisit perawatan diri berhubungan 1. Memantau kemampuan klien untuk S :

dengan penurunan kesadaran melakukan perawatan diri secara
O:
mandiri
2. Memantau kebutuhan klien untuk 1. Kesadaran sopor GCS
penyesuaian penggunaan alat untuk (E2:V1:M5)
personal hygiene 2. Klien masih tidak mampu untuk
3. Menyediakan bantuan hingga klien membersihkan badan
dapat melakukan perawatan pribadi 3. Klien masih tidak mampu
secara penuh mengenakan pakaian sendiri
4. Menyediakan barang-barang yang 4. Klien masih tidak mampu pergi ke
diperlukan klien, seperti deodoran, toilet sendiri
sabun mandi, sikat gigi, dll 5. Kulit klien masih tampak kering
A:
Kriteria Hasil
Indikasi IR ER
1. Berpakaian 3 5
2. Toileting 3 5
3. Mandi 3 5
4. Kebersihan diri 3 5

P: L/Intervensi
1. Pantau kemampuan klien untuk
melakukan perawatan diri secara
mandiri
2. Pantau kebutuhan klien untuk
penyesuaian penggunaan alat untuk
personal hygiene
3. Sediakan bantuan hingga klien
dapat melakukan perawatan pribadi
secara penuh
4. Sediakan barang-barang yang
diperlukan klien, seperti deodoran,
sabun mandi, sikat gigi, dll
VI. CATATAN PERKEMBANGAN

HARI/TGL/ DIAGNOSA IMPLEMENTASI

NO EVALUASI KEPERAWATAN
JAM KEPERAWATAN KEPERAWATAN
1. Senin, 1. Resiko Defisit 1. Menimbang popok/ S :
11 November volume cairan pembalut jika
O:
2019 berhubungan dengan diperlukan
2. Mempertahankan 1. Membran mukosa/kulit masih kering
Kehilangan cairan
catatan intake dan 2. Urine 840 cc
secara aktif output yang akurat 3. Balance cairan:
3. Memonitor status 1) Intake:
hidrasi (kelembaban Total Intake: 2.107 cc
membrane, nadi, 2) Output:
adekuat, tekanan Total Output: 2.374 cc
darah ortostatik) BC = Intake – Output
4. Memonitor masukan = 2.107 cc – 2.374 cc
makanan atau cairan = - 267 cc
hitung intake kalori A : Cairan klien seimbang
harian
Kriteria Hasil
Indikasi IR ER
1. Intake dan output 24 jam 4 5
seimbang
2. Hidrasi kulit 3 5
3. Membrane mukosa 3 5
lembab
P : L/Intervensi
 1. Timbang popok/ pembalut jika diperlukan
2. Pertahankan catatan intake dan output
yang akurat
3. Monitor status hidrasi (kelembaban
membrane, nadi, adekuat, tekanan darah
ortostatik)
4. Monitor masukan makanan atau cairan
hitung intake kalori harian

2. Senin, 2. Defisit perawatan diri 1. Memantau S:

11 November berhubungan dengan kemampuan klien
O:
2019 penurunan kesadaran untuk melakukan
perawatan diri secara 1. Kesadaran sopor GCS 6 (E2:V1:M5)
mandiri 2. Klien masih tidak mampu untuk
2. Memantau kebutuhan membersihkan badan
klien untuk 3. Klien masih tidak mampu mengenakan
penyesuaian pakaian sendiri
penggunaan alat untuk 4. Klien masih tidak mampu pergi ke
personal hygiene toilet sendiri
3. Menyediakan bantuan 5. Kulit klien masih tampak kering
hingga klien dapat
melakukan perawatan A : Klien dapat melakukan perawatan diri
pribadi secara penuh
Kriteria Hasil
4. Menyediakan barang-
barang yang Indikasi IR ER
diperlukan klien, 1. Berpakaian 3 5
seperti deodoran, 2. Toileting 3 5
sabun mandi, sikat 3. Mandi 3 5
 gigi, dll 4. Kebersihan diri 3 5

P: L/Intervensi
1. Pantau kemampuan klien untuk
melakukan perawatan diri secara
mandiri
2. Pantau kebutuhan klien untuk
penyesuaian penggunaan alat untuk
personal hygiene
3. Sediakan bantuan hingga klien dapat
melakukan perawatan pribadi secara
penuh
4. Sediakan barang-barang yang
diperlukan klien, seperti deodoran,
sabun mandi, sikat gigi, dll

1. Selasa, 1. Resiko Defisit volume 1. Menimbang popok/ S :

12 November cairan berhubungan pembalut jika
O:
2019 dengan Kehilangan diperlukan
2. Mempertahankan 1. Membran mukosa/kulit masih kering
cairan secara aktif
catatan intake dan 2. Urine 1.610 cc
output yang akurat 3. Balance cairan:
3. Memonitor status 1) Intake:
hidrasi (kelembaban 2.1.07cc
membrane, nadi, 2) Output:
adekuat, tekanan 2.374 cc
darah ortostatik) BC = Intake – Output
4. Memonitor masukan = 2.107 cc – 2.374 cc
 makanan atau cairan = - 267cc
hitung intake kalori A : Cairan pasien seimbang
harian
Kriteria Hasil
Indikasi IR ER
1. Intake dan output 24 jam 4 5
seimbang
2. Hidrasi kulit 3 5
3. Membrane mukosa lembab 3 5

P : L/Intervensi
1. Timbang popok/ pembalut jika
diperlukan
2. Pertahankan catatan intake dan output
yang akurat
3. Monitor status hidrasi (kelembaban
membrane, nadi, adekuat, tekanan darah
ortostatik)
4. Monitor masukan makanan atau cairan
hitung intake kalori harian
2. Selasa, 2. Defisit perawatan diri 1. Memantau S:
12 November berhubungan dengan kemampuan klien
O:
2019 penurunan kesadaran untuk melakukan
perawatan diri secara 1. Kesadaran compos mentis GCS
mandiri (E4:V5:M6)
2. Memantau kebutuhan 2. Klien masih tidak mampu untuk
klien untuk membersihkan badan
 penyesuaian 3. Klien masih tidak mampu mengenakan
penggunaan alat untuk pakaian sendiri
personal hygiene 4. Klien masih tidak mampu pergi ke
3. Menyediakan bantuan toilet sendiri
hingga klien dapat 5. Kulit klien masih tampak kering
melakukan perawatan A : Klien dapat melakukan perawatan diri
pribadi secara penuh
Kriteria Hasil
4. Menyediakan barang-
barang yang Indikasi IR ER
diperlukan klien, 1. Berpakaian 3 5
seperti deodoran, 2. Toileting 3 5
sabun mandi, sikat 3. Mandi 3 5
gigi, dll 4. Kebersihan diri 3 5

P: L/Intervensi
1. Pantau kemampuan klien untuk
melakukan perawatan diri secara
mandiri
2. Pantau kebutuhan klien untuk
penyesuaian penggunaan alat untuk
personal hygiene
3. Sediakan bantuan hingga klien dapat
melakukan perawatan pribadi secara
penuh
4. Sediakan barang-barang yang
diperlukan klien, seperti deodoran,
sabun mandi, sikat gigi, dll