Nama :
Alamat :
Email/No. HP :
Nama :
Alamat :
Email/No. HP :
Nama Bank :
No. Rekening :
A/N :
Untuk mengurus biaya refund program umroh 2017 dan uang tersebut yang dikembalikan
kepada saya akan di transfer ke no rekening tersebut diatas.
..........................,..........................2017
(materai 6000)
(...................................................)