STROKE HEMORAGIK
Oleh
Pembimbing
STATUS PASIEN
Nama koass Sri Hartini Putri
NIM 1708436410
I. IDENTITAS PASIEN
Nama Ny. A
Umur 65 tahun
Jenis kelamin Perempuan
Alamat Rumbai, Pekanbaru
Agama Islam
Status perkawinan Kawin
Pekerjaan IRT
Tanggal masuk RS 1 November 2019
Medical record 01 0076xx
II. ANAMNESIS
Keluhan utama
Penurunan kesadaran
1
ataupun kejang. Pasien tidak berobat, dan hanya diberi balsem saja, lalu pasien
beristirahat dan tidur. 3 jam SMRS, ketika pagi harinya pasien tidak bisa
dibangunkan oleh anaknya. Pasien lalu dibawa ke RSUD AA.
Riwayat kebiasaan
- Riwayat konsumsi makanan asin dan berlemak (+)
- Riwayat konsumsi alkohol (-)
Resume anamnesis
Ny. A, usia 65 tahun, datang ke RSUD Arifin Achmad dengan keluhan
penurunan kesadaran sejak 3 jam SMRS. 11 jam SMRS, saat sedang berdiri
pasien tiba tiba merasakan lemah pada anggota gerak kiri lalu terjatuh, setelah
jatuh pasien tidak bisa bangun dan berdiri lagi, pasien kemudian merasakan nyeri
kepala hebat. Pasien masih sadar, masih bisa berbicara dengan baik, tidak ada
mengeluhkan demam, mulut mencong, muntah dan kejang. Pasien lalu beristirahat
dan tidur, ketika dibangunkan di pagi harinya pasien tidak bisa dibangunkan oleh
anaknya. Pasien lalu dibawa ke RSUD AA.
2
Status gizi : berat badan : 45 kg, tinggi badan: 155 cm
IMT : 18,75; Kesan = Normoweight
Suhu tubuh : 36,6oC
B. Status neurologik
1) Kesadaran : Koma, GCS E1V1M1
2) Fungsi luhur : Sulit dinilai
3) Kaku kuduk : Negatif
4) Saraf kranial
1. N. I (Olfactorius)
Kanan Kiri Keterangan
Daya pembau Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai
2. N. II (Opticus)
Kanan Kiri Keterangan
Daya penglihatan
Lapang pandang Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai
Pengenalan warna
3. N. III (Oculomotorius)
Kanan Kiri Keterangan
Ptosis Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai
Pupil
Bentuk Bulat Bulat Normal
Ukuran 2 mm 2 mm
Gerak bola mata Doll’s eyes Doll’s eyes Normal
phenomenon (+) phenomenon (+)
Refleks pupil
Langsung (+) (+) Normal
Tidak langsung (+) (+)
4. N. IV (Trokhlearis)
Kanan Kiri Keterangan
Gerak bola mata Doll’s eyes Doll’s eyes
Normal
phenomenon (+) phenomenon (+)
5. N. V (Trigeminus)
Kanan Kiri Keterangan
Motorik Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai
Sensibilitas Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai
3
Refleks kornea (+) (+) Normal
6. N. VI (Abduscens)
Kanan Kiri Keterangan
Gerak bola mata Doll’s eyes Doll’s eyes
Normal
phenomenon (+) phenomenon (+)
Strabismus Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai
Deviasi Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai
7. N. VII (Facialis)
Kanan Kiri Keterangan
Tic (-) (-)
Motorik
Mengerutkan dahi Sulit dinilai Sulit dinilai
Mengangkat alis Sulit dinilai Sulit dinilai
Menutup mata Sulit dinilai Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sudut mulut Normal Normal
Lipatan nasolabial Normal Normal
Daya perasa Sulit dinilai Sulit dinilai
8. N. VIII (Akustikus)
Kanan Kiri Keterangan
Pendengaran Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai
9. N. IX (Glossofaringeus)
Kanan Kiri Keterangan
Arkus faring Sulit dinilai Sulit dinilai
Daya perasa Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai
Refleks muntah Sulit dinilai Sulit dinilai
10. N. X (Vagus)
Kanan Kiri Keterangan
Arkus faring Sulit dinilai Sulit dinilai
Sulit dinilai
Dysfonia Sulit dinilai Sulit dinilai
11. N. XI (Assesorius)
Kanan Kiri Keterangan
Motorik Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai
Trofi Eutrofi Eutrofi Normal
4
Kanan Kiri Keterangan
Motorik Sulit dinilai Sulit dinilai
Trofi Sulit dinilai Sulit dinilai
Sulit dinilai
Tremor (-) (-)
Disartri Sulit dinilai Sulit dinilai
V. REFLEKS
Kanan Kiri Keterangan
Refleks fisiologis
Hiperrefleks
Biseps (+) (++)
sinistra
Triseps (+) (++)
Refleks fisiologis
KPR (+) (++) Hiperrefleks
5
APR (+) (++) sinistra
Refleks patologis
Babinski (-) (-)
Chaddock (-) (-) Refleks patologis
Hoffman-Tromer (-) (-) dan primitif tidak
Refleks primitif ditemukan
Palmomental (-) (-)
Snout (-) (-)
SKOR SIRIRAJ :
Consciousness (C) : Koma (2)
6
Vomitting (V) : No (0)
Headache within 2 hours (H) : Yes (1)
Diastolic blood pressure (DBP) : 70 mmHg (70)
Atheroma (A) : No (0)
SSS = 2,5 C + 2 V + 2 H + 0,1 DBP - 3 A - 12
= 2,5 (2) + 2 (0) + 2 (1) + 0,1 (70) - 3 (0) - 12
= -2 (Stroke hemoragik)
7
- Fungsi hepar (AST, ALT) dan fungsi ginjal (ureum, kreatinin)
- Elektrolit serum
- Foto toraks PA, CT scan kepala tanpa kontras
- Elektrokardiografi (EKG)
8
- Kolesterol LDL : 126 mg/ dl ↑ ( < 100 )
- Trigliserida : 87 mg/ dl ( < 150 )
9
Cor : CTR 56% (kesan:
kardiomegali)
Pulmo : Dalam batas normal
Tampak lesi hiperdens 5,8 x 3,2 cm disertai edema prifokal di lobus temporal
dextra
Tampak lesi hiperdens yang mengisi sulci pada regio frontal dekstra
10
Tampak lesi hiperdens yang mengisi konkavitas regio frontalis sinistra
Ventrikel lateral dekstra dan III tampak terdesak dan menyempit
Tampak deviasi struktur garis tengah lk 1,1 cm ke sinistra
Cerebellum dan batang otak normal
Tampak lesi hiperdens yang mengisi sinus maksilaris bilateral terutama dextra,
sphenoidalis sinistra.
Kesan :
• Perdarahan intracerebri di lobus temporal dextra
• Perdarahan subarachnoid pada regio frontal dextra
• Perdarahan subdural regio frontalis sinistra
• Midlineshift lk 1,1 cm ke sinistra
• Hematosinus pada maksilaris bilateral terutama dextra dan sphenoidalis
sinistra
Tampak lesi hiperdens 5,5 x 3 cm disertai edema prifokal di lobus temporal dextra
Tampak lesi hiperdens yang mengisi sulci pada regio frontal dekstra
Tampak lesi hiperdens yang mengisi konkavitas regio frontalis sinistra
11
Ventrikel lateral dekstra dan III tampak terdesak dan menyempit
Sulci lainnya sisterna dan ventrikel IV normal
Tampak deviasi struktur garis tengah lk 1,4 cm ke sinistra
Cerebellum dan batang otak normal
Tampak lesi hiperdens yang mengisi sinus maksilaris bilateral terutama dextra,
sphenoidalis sinistra
Kesan :
• Perdarahan intracerebri di lobus temporal dextra
• Perdarahan subarachnoid pada regio frontal dextra
• Perdarahan subdural regio frontalis sinistra
• Midlineshift lk 1,4 cm ke sinistra
• Hematosinus pada maksilaris bilateral terutama dextra dan sphenoidalis
sinistra
12
XV. FOLLOW-UP
Tanggal 6 November 2019 rawatan hari ke 6
S : Pasien masih mengalami penurunan kesadaran, tidak berespon terhadap
rangsangan apapun, demam (+), muntah (-), kejang (-)
O : Keadaan umum : tampak sakit berat
Kesadaran : koma, GCS E1V1M1
Tekanan darah : 140/80 mmHg Respirasi : 32 x/menit
Frekuensi nadi : 92 x/menit Suhu : 38,4oC
Status neurologis
- N. cranialis : refleks pupil (+/+)
- Motorik : lateralisasi ke sinistra
- Sensorik : sulit dinilai
- Refleks fisiologis : hiperrefleks sinistra (+)
- Refleks patologis : (-)
A : Stroke Hemoragik ec Stroke Hemoragik ec perdarahan intracerebri,
subarachnoid, dan subdural
P : IVFD RL 20 tpm
IVFD Manitol 4 x 125 cc
Inj Citicoline 2 x 500 mg
Inj Asam traneksamat 3 x 1000 mg
Inj Lansoprazol 2 x 30 mg
Inj Paracetamol infus 3 x 1000 mg k / p
14
- N. cranialis : refleks pupil (+/+)
- Motorik : lateralisasi ke sinistra
- Sensorik : Tidak dapat dinilai
- Refleks fisiologis : hiperrefleks sinistra (+)
- Refleks patologis : (-)
A : Stroke Hemoragik ec Stroke Hemoragik ec perdarahan intracerebri,
subarachnoid, dan subdural
P : IVFD RL 20 tpm
Inj Citicoline 2 x 500 mg
Inj Asam traneksamat 3 x 1000 mg
Inj Lansoprazol 2 x 30 mg
Inj Paracetamol infus 3 x 1000 mg k / p
15
- Inj Citicoline 2 x 500 mg
- Inj Asam traneksamat 3 x 1000 mg
- Inj Lansoprazol 2 x 30 mg
- Inj Paracetamol infus 3 x 1000 mg k / p
18
2. Reversible Ischemic Neurolagical Deficits (RIND): defisit neurologik yang
menghilang lebih dari 24 jam sampai 3 minggu.
3. Stroke in Evolution (SIE): defisit neurologik yang secara bertahap
berkembang dari yang ringan sampai semakin berat
4. Completed stroke: defisit neurologis yang menetap dan sudah tidak
berkembang lagi
C. Berdasarkan lokasi lesi vaskuler1,2
1. Sistem karotis
Motorik : hemiparese kontralateral, disartria
Sensorik : hemihipestesia kontralateral, parestesia
Gangguan visual : hemianopsia homonim kontralateral, amaurosis fugax
Gangguan fungsi luhur : afasia, agnosia
2. Sistem vertebrobasiler
Motorik : hemiparese alternan, disartria
Sensorik : hemihipestesia alternan, parestesia
Gangguan lain : gangguan keseimbangan, vertigo, diplopia
19
1.4 Faktor risiko stroke
Secara umum faktor risiko stroke dapat dibagi menjadi:1
Tabel 1. Faktor risiko stroke
Tidak dapat
Dapat dimodifikasi
dimodifikasi
1. Usia 1. Riwayat stroke 10. Merokok
2. Jenis 2. Hipertensi 11. Alkoholik
kelamin 3. Penyakit jantung 12. Penggunaan narkotik
3. Genetik 4. Diabetes melitus 13. Hiperhomosisteinemia
4. Ras 5. Stenosis karotis 14. Antibodi anti fosfolipid
6. TIA 15. Hiperurisemia
7. Hiperkolesterol 16. Peninggian hematokrit
8. Penggunaan kontrasepsi oral 17. Peninggian kadar fibrinogen
9. Obesitas
2. Stroke hemoragik
Pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan keluarnya darah ke jaringan
parenkim otak, ruang cairan serebrospinal disekitar otak atau kombinasi
keduanya. Perdarahan tersebut menyebabkan gangguan serabut saraf otak melalui
penekanan struktur otak dan juga oleh karena hematom yang menyebabkan
iskemik pada jaringan sekitarnya. Peningkatan tekanan intrakranial pada akhirnya
akan menimbulkan herniasi jaringan otak dan menekan batang otak.2
20
Perdarahan subaraknoid adalah suatu keadaan dimana terjadi perdarahan
akibat pecahnya pembuluh darah di ruangan subaraknoid (diantara lapisan
araknoid dan piamater). Seringkali ditemukan pada orang-orang dengan tekanan
darah normal. Perdarahan subaraknoid biasanya disebabkan abnormal arteri pada
lapisan dasar otak, disebut juga aneurisma serebral. Perdarahan subaraknoid dapat
terjadi infark karena adanya vasospasme. Vasospasme terjadi pada hari ke 2-6 hari
setelah perdarahan dan menetap selama 5 minggu. Vasospasme terjadi pada
daerah aneurisma yang pecah, tetapi dapat juga pada tempat yang jauh dan
bilateral. Darah dalam subaraknoid dapat menghilang pada 9-12 hari. Komplikasi
dari perdarahan subaraknoid dan spasme arteri dapat menimbulkan pembentukan
infark.1,2
21
Ketiganya atau 2 dari ketiganya ada
- Penurunan kesadaran (+), sakit kepala (-), refleks patologis (-) Stroke
- Penurunan kesadaran (-), sakit kepala (+), reflek patologis (-) Hemoragik
V = Vomitting (Muntah)
- No 0
- Yes 1
H = Headache within 2 hours (Nyeri kepala)
- No 0
- Yes 1
A = Atheroma (Diabetic history, angina, claudication)
- No 0
- One or more 1
DBP = Diastolic Blood Pressure
x (-3)) -12
SSS DIAGNOSIS
1 Cerebral haemorhage
<-1 Cerebral infarction
-1 to 1 Uncertained diagnosis, use probability curve and/or CT Scan
22
Pada stadium akut, dilakukan penanganan faktor-faktor etiologik maupun
penyulit. Juga dilakukan tindakan terapi fisik, okupasi, wicara dan psikologis serta
telaah sosial untuk membantu pemulihan pasien. Penjelasan dan edukasi kepada
keluarga pasien perlu, menyangkut dampak stroke terhadap pasien dan keluarga
serta tata cara perawatan pasien yang dapat dilakukan keluarga.2,5
Terapi umum :
Pasien stroke hemoragik harus dirawat di ICU jika volume hematoma >30
mL, perdarahan intraventrikuler dengan hidrosefalus, dan keadaan klinis
cenderung memburuk. Tekanan darah harus diturunkan sampai tekanan darah
premorbid atau 15-20% bila tekanan sistolik >180 mmHg, diastolik >120 mmHg,
MAP >130 mmHg, dan volume hematoma bertambah. Bila terdapat gagal
jantung, tekanan darah harus segera diturunkan dengan labetalol IV 10 mg
(pemberian dalam 2 menit) sampai 20 mg (pemberian dalam 10 menit) maksimum
300 mg; enalapril iv 0,625-1.25 mg per 6 jam; kaptopril 3 kali 6,25-25 mg per
oral. Jika didapatkan tanda tekanan intrakranial meningkat, posisi kepala
dinaikkan 300, posisi kepala dan dada di satu bidang, pemberian manitol, dan
hiperventilasi. Penatalaksanaan umum lainnya yaitu, tukak lambung diatasi
dengan antagonis H2 parenteral, sukralfat, atau inhibitor pompa proton;
komplikasi saluran napas dicegah dengan fisioterapi dan diobati dengan antibiotik
spektrum luas.2,5
Terapi khusus:
Neuroprotektor dapat diberikan kecuali yang bersifat vasodilator.
Tindakan bedah mempertimbangkan usia dan letak perdarahan yaitu pada pasien
yang kondisinya kian memburuk dengan perdarahan serebelum berdiameter >3
cm3, hidrosefalus akut akibat perdarahan intraventrikel atau serebelum, dilakukan
VP-shunting, dan perdarahan lobar >60 mL dengan tanda peningkatan tekanan
intrakranial akut dan ancaman herniasi.6
Pada perdarahan subaraknoid, dapat digunakan antagonis kalsium
(nimodipin) atau tindakan bedah (ligasi, embolisasi, ekstirpasi, maupun gamma
23
knife) jika penyebabnya adalah aneurisma atau malformasi arteri-vena
(arteriovenous malformation, AVM).6
Tabel 3. Perbandingan tatalaksana stroke perdarahan menurut guideline stroke
2011 oleh PERDOSSI dan guideline stroke oleh European Stroke Organization
(ESO)6,7
Kriteria Guideline Stroke 2011 Guideline ESO
Perdarahan subaraknoid (SAH)
Observasi Tatalaksana awal di ruang Rawatan sebaiknya
gawat darurat, kemudian dilakukan di ruang ICU atau
rawatan dilakukan di ruang fasilitas intermediate khusus
intensif stroke atau unit
neurovaskuler.
Penurunan tekanan Dilakukan pemantauan Pada SAH, TD dijaga tetap
darah tekanan perfusi serebral <180 mmHg sampai
dan penurunan TD dengan dilakukan coiling atau
target 140-160 mmHg. clipping (dapat tercapai
Untuk SAH dapat diberikan dengan pemberian
nimodipin. nimodipine dan analgetik),
MAP dijaga >90 mmHg.
4. Dasar diagnosis
4.1 Dasar diagnosis klinis
Ny. A, usia 65 tahun, datang ke RSUD Arifin Achmad dengan keluhan
utama penurunan kesadaran sejak 3 jam SMRS. 11 jam SMRS, pasien merasakan
nyeri kepala hebat setelah terjatuh di dapur. Pasien masih sadar, masih dapat
berbicara dengan baik, tidak ada muntah, mulut mencong, demam ataupun kejang.
Pasien tidak berobat, dan hanya beristirahat di rumah saja. 3 jam SMRS anak
pasien menemukan pasien sudah dalam kondisi tidak sadar. Pada pemeriksaan
fisik didapatkan anggota gerak lateralisasi ke kiri, hipertonus dan hiperrefleks
anggota gerak kiri. Berdasarkan data tersebut di atas, maka diagnosis klinis pada
pasien ini adalah stroke.
26
ganglia basalis dekstra yang merupakan pemeriksaan gold standard pada kasus
ini.
27
- Pemeriksaan darah rutin (hemoglobin, hematokrit, leukosit, trombosit)
dilakukan untuk mendeteksi faktor risiko stroke, yaitu peningkatan
hematokrit.
- Pemeriksaan kadar gula darah sewaktu dilakukan untuk mendeteksi faktor
risiko stroke, yaitu diabetes mellitus, dan juga untuk merencanakan
tatalaksana jika ditemukan kelainan kadar gula darah.
- Fungsi hepar (AST, ALT) dan fungsi ginjal (ureum, kreatinin) dilakukan
untuk menyingkirkan diagnosis banding stroke, yaitu ensefalopati hepatik
dan kondisi toksik-metabolik lainnya.
- Profil lipid (kolesterol total, LDL, HDL, dan trigliserida) dilakukan untuk
mendeteksi faktor risiko stroke, yaitu dislipidemia, dan juga untuk
merencanakan tatalaksana jika ditemukan kelainan profil lipid
- Kadar elektrolit serum dilakukan untuk menyingkirkan diagnosis banding
stroke, yaitu hiponatremia.
- Elektrokardiografi (EKG) dan foto toraks AP dilakukan untuk mendeteksi
faktor risiko stroke, yaitu kelainan jantung, dan juga untuk merencanakan
tatalaksana jika ditemukan kelainan jantung.
- Rontgen thorax AP dilakukan untuk mendeteksi faktor risiko pada jantung.
- CT Scan dilakukan untuk menegakkan diagnosis stroke, mengetahui jenis
patologi stroke (stroke infark atau stroke hemoragik), menyingkirkan
diagnosis banding (SOL intrakranial), dan merencanakan tatalaksana
terhadap penyakit.
b. Khusus
- Infus RL 20 tetes/menit untuk mempertahankan keadaaan euvolemik.
- Citicoline 2 x 500 mg IV diberikan sebagai neuroprotektan sehingga
memberikan manfaat yang menguntungkan pada kondisi stroke akut.
- Asam traneksamat 3 x 1000 mg IV diberikan sebagai antifibrinolitik untuk
mencegah terjadinya perdarahan berulang.
- Manitol 4 x 25 gr IV, yaitu larutan hiperosmotik untuk menurunkan
tekanan intrakranial yang diakibatkan edema sitotoksik pada stroke
hemoragik.
- Nimodipin merupakan golongan Calcium channel blocker (CCB) sebagai
anti hipertensi dan neuroprotektan.
- Omeprazole 2 x 40 mg sebagai proton pump inhibitor yang berfungsi
menurunkan produksi asam lambung dalam jangka panjang.
- Paracetamol infus 3 x 1000 mg sebagai terapi antipiretik
29
30
DAFTAR PUSTAKA
1. Rumantir CU. Gangguan peredaran darah otak. Pekanbaru: SMF Saraf RSUD
Arifin Achmad/ FK UNRI; 2007.
2. Rumantir CU. Pola penderita stroke di lab/UPF Ilmu Penyakit Saraf Fakultas
Kedokteran Padjadjaran Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung periode 1984-
1985. Laporan Penelitian Pengalaman Belajar Riset Dokter Spesialis Bidang
Ilmu Saraf;1986.
3. Baehr M, Frotscher M. Blood Supply and Vasculer Disorder of The Central
Central System.In :Duus' Topical Diagnosis in Neurology. 4thEdition. New
York. 2005. 443-5
4. Ropper AH, Victor M. Cerebrovasculer disease. In: Adam and Victor’s
principles of neurology seventh edition. New York: Mc Graw-Hill; 2005.
5. Setyopranoto I. Stroke: Gejala dan Penatalaksanaan. CDK 185/Vol.38
no.4/Mei-Juni 2011; hal.247-250
6. Guideline Stroke 2011. Pokdi stroke. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf
Indonesia (PERDOSSI). Jakarta: 2011
7. European Stroke Organization. European Stroke Organization Guidelines 2018
31